CC BY
27
© И.Р. Аглуллин, И.Р. Сафин, Д.В. Рукавишников, А.Ю. Родионова, 2015
УДК 616.71-006.6-08
РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ ДЛЯ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ ЭНДОПРОТЕЗА COMPRESS SYSTEM (ПЕРВЫЙ ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В РОССИИ)
И.Р. Аглуллин12, И.Р. Сафин12, Д.В. Рукавишников1, А.Ю. Родионова1
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
2Приволжский филиал ФГБУ «Российский онкологический научный центр» им Н.Н. Блохина РАМН, г. Казань
ЕNDOPROSTHETIC REVISION WITH USE OF THE SYSTEM FOR INTRAMEDULLARY FIXATION OF THE ENDOPROSTHESIS COMPRESS SYSTEM (THE FIRST CLINICAL EXPERIENCE IN RUSSIA)
I.R. Aglullin^ I.R. Safin4 D.V. Rukavishnikov1, A.Yu. Rodionova1
1Tatarstan Cancer Center, Kazan
2Volga Region branch of RCRC named after N.N. Blokhin of the RAMS, Kazan
Сафин Ильдар Рафаилевич — кандидат медицинских наук, врач-онколог абдоминального отделения 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-903-343-38-37, e-mail: [email protected] Safin I.R. — PhD, oncologist of the Abdominal Department
29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. +7-903-343-38-37, e-mail: [email protected]
Реферат. Резекция костей с эндопротезированием крупных суставов является методом выбора при опухолях и опухолепо-добных заболеваниях костей. В более чем 80% случаев первичных и метастатических опухолях костей, при современном комплексном подходе в лечении, возможно выполнение органосохранного вмешательства в объеме резекции кости с эндопротезированием сустава. Однако частота ревизионных вмешательств по поводу различных осложнений составляет от 5 до 50% по данным разных источников. Сложность выполнения ревизионных вмешательств зачастую обусловлена дефицитом неизмененной костной ткани, мягких тканей, инфицированием ложа эндопротеза. Ключевые слова: реэндопротезирование, перипротезный перелом, интрамедуллярная фиксация.
Abstract. The bone resection with endoprosthetic replacement of large joints is the method of choice for tumors and tumor-like diseases of the bones. In more than 80% of cases of primary and metastatic bone tumors, with modern integrated approach to treatment that may be running conservative intervention in the amount of bone resection with endoprosthetic replacement. However, the frequency of endoprosthetic revision for the various complications ranges from 5 to 50% according to different sources. The difficulty of performing the endoprosthetic revision often due to a lack of unmodified bone tissue, soft tissue, infection lodge of the endoprosthesis.
Key words: endoprosthetic revision, fracture of the bone around the prosthesis, intramedullary fixation.
Первичные новообразования костей составляют 1,5-2% от всех встречающихся опухолей человека. Доброкачественные опухоли костей встречаются в 2-2,5 раза чаще злокачественных. В структуре самой костной патологии метастатические опухоли встречаются в 35-40 раз чаще, чем первичные опухоли костей [4].
Пациенты с данной патологией требуют высокотехнологичного лечения и мультидисциплинарного подхода [3]. В настоящее время приоритетным на-
правлением хирургии опухолей и опухолеподоб-ных заболеваний костей является органосохранное лечение. Резекция костей с эндопротезированием крупных суставов является основным методом оперативного вмешательства по поводу злокачественных первичных опухолей костей, а в ряде случаев (рецидив, значительный по протяженности очаг деструкции кости) при доброкачественных опухолях и опухолеподобных заболеваниях костей, метастатическом поражении трубчатых костей. К потенциальным
недостаткам данного оперативного вмешательства можно отнести: постепенный износ компонентов эндопротеза, риск инфицирования ложа эндопро-теза, возможность реакции тканей, окружающих эн-допротез, на наличие инородного тела (остеопороз прилежащей костной ткани, металлоз). Частота ревизионных вмешательств при эндопротезировании суставов по поводу опухолей составляет от 5 до 50% [1, 8]. Поводом для ревизионного эндопротезирова-ния являются следующие осложнения: 1) инфекция ложа эндопротеза, 2) асептическая нестабильность эндопротеза (расшатывание ножек эндопротеза), 3) разрушение конструкции эндопротеза, 4) пери-протезный перелом.
Органосохранные вмешательства по поводу опухолей с замещением дефекта кости эндопротезом стали широко выполняться только в течение последних 25-30 лет [6, 7]. В настоящее время в клиническую практику внедрены наиболее современные модульные конструкции [5]. Наиболее часто в онкоортопе-дии используются модульные системы различных фирм. Модульные системы для эндопротезирования являются оптимальным вариантом и при ревизионных вмешательствах: они позволяют по максимуму снизить риск развития асептической нестабильности в послеоперационном периоде, произвести вмешательство с максимальным сохранением витальной костной ткани, реконструировать любой по протяженности дефект кости. Совершенствование конструкций эндопротезов идет в сторону улучшения и создания новых систем фиксации, изменения состава компонентов эндопротеза [2]. Несмотря на совершенствование систем для эндопротезирования и методик операций, частота послеоперационных осложнений при онкологическом эндопротезировании остается высокой [1].
Материалы и методы
С 2011 по 2014 годы в условиях онкологического отделения № 3 ГАУЗ РКОД МЗ РТ пролечено 75 пациентов с опухолями и опухолеподобными заболеваниями костей. Из них органосохранное оперативное вмешательство в объеме резекции кости с замещением дефекта эндопротезом было произведено 35 пациентам. Всем пациентам выполнялось оперативное вмешательство с замещением дефекта кости модульными эндопротезами производства фирмы «BЮMET». Отмечены следующие осложнения: свищ п/о рубца (1 пациентка), перипротезный перелом
Рис. 1. Перипротезный перелом левой бедренной кости
(3 пациента). Прогрессирование заболевания выявлено у 4 пациентов. Двум пациентам с перипротез-ными переломами плечевой и большеберцовой кости было выполнено наложение сиркляжного шва с хорошим функциональным результатом. Пациенту с перипротезным переломом бедренной кости (после эндопротезирования коленного сустава) выполнено реэндопротезирование с использованием системы интрамедуллярной фиксации онкологических эндопротезов производства компании «BIOMET». У данного пациента было невозможно реэндопротезирование с имплантацией эндопротеза со стандартной ножкой цементной фиксации.
Система «BIOMET» Compress, в отличие от других модульных систем, обеспечивает фиксацию эндо-протеза без использования интрамедуллярных ножек или иных способов внутриканальной фиксации, что обеспечивает предупреждение развития асептической нестабильности протеза и предупреждение развития остеопороза костной ткани прилежащей к компонентам протеза.
Рис. 2. Имплантированный якорный компонент, фиксируемый поперечными пинами
Клинический пример. Пациент К., 27 лет. Диагноз: Аневризмальная киста дистального отдела левой бедренной кости. Состояние после оперативного лечения (2009, 2010, 2011 г.). В 2011 году по поводу рецидива аневризмальной костной кисты пациенту была произведена резекция дистального отдела бедренной кости с эндопротезированием коленного сустава модульным эндопротезом с цементной фиксацией ножек эндопротеза (модульный эндопротез фирмы «BIOMET», система OSS). Пациент находился под диспансерным наблюдением. Вес пациента на момент последнего операционного вмешательства составлял 80 кг, в течение полугода после операции увеличился до 106 кг. В течение трех последующих лет пациент передвигался с полной нагрузкой на оперированную конечность. В апреле 2014 г. после падения из положения стоя на оперированную конечность рентгенологически было диагностировано проседание конструкции, интрамедуллярная ее миграция проксимально и перипротезный перелом (рис. 1.) Учитывая миграцию эндопротеза проксимально, выход ножки эндопротеза за пределы костномозгового канала на значительном протяжении, решено произвести одноэтапное реэндопротезиро-вание с установкой системы интрамедуллярной фиксации онкологических эндопротезов производства компании «BIOMET» - Compress System.
Оперативное вмешательство производилось под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких и предварительной установкой перидурального катетера. Визуализация сустава была осуществлена классическим медиальным парапателлярным доступом. Был проведен демонтаж ранее установленной конструкции (удалена интрамедуллярная ножка и удлиняющий диафизарный модуль), а также выпол-
Рис. 3. Определение размера шпинделя
нен более глубокий дистальный опил измененной кортикальной кости с выраженными зонами разрежения. Далее интрамедуллярными риммерами был разработан костный канал бедренной кости. Следующим этапом была имплантация якорного компонента системы Compress. Фиксация якоря осуществлялась бикортикально, посредством пяти поперечных пинов (рис. 2). Следует отметить, что имплантация якоря является одним из значимых этапов операции, поскольку точное формирование отверстий под фиксирующие пины определяет последующую стабильность всей системы. Следующим шагом следовало определение размера будущего антиротационного компонента (шпинделя). Размер подбирался таким образом, чтобы обод шпинделя выступал за края кортикального слоя бедренной кости (рис. 3). При размещении шпинделя на тракционном стержне якорного компонента необходимо достижение плотного контакта с опилом кости для стабильной биологической фиксации (рис. 4). При помощи антиторсионного ключа обеспечивается неподвижность шпинделя, после чего проводится имплантация гайки посредством размещения ее на тракционном стержне якоря (рис. 5). При затягивании гайки приводятся в действие компрессионные силы, вырабатываемые тарельчатой пружиной, которая располагается в антиротационном компоненте. Таким образом, обеспечивается действие встречно направленных сил, которое проявляется в гипертрофии костной ткани (рис. 6). После этого проводится пробное вправление с использованием примерочных компонентов. На данном этапе был определен размер удлиняющего диафизарного модуля, который требовалось установить взамен удаленного (9 см). Далее была произведена имплантация соединяющего адаптора и сборка конструкции (рис. 7). Ком-
Рис. 4. Имплантация шпинделя
поненты систем OSS и Compress совмещаются путем заклинивания на конусе (по типу конуса Морзе) с последующей фиксацией винтами. На заключительном этапе операции была произведена обработка раны растворами антисептиков, установка дренажной системы и ушивание раны. Послеоперационный период протекал гладко. На 9 сутки пациент активизирован с ограничением нагрузки на оперированную конечность. Период наблюдение за пациентом составляет 6 месяцев (рис. 8). Пациент пользуется опорной тростью при ходьбе.
Выводы
1. Наиболее оптимальными для реконструкции дефекта являются модульные системы эндопротези-рования дефектов костной ткани различной локализации и протяженности.
2. Принцип действия системы «BIOMET» Compress основан на том, что компоненты эндопротеза оказывают компрессионное действие на опил кости, что способствует усиленной остеоинтеграции, обеспечивая тем самым стабильность при выполнении органо-сохраняющей реконструкции.
3. Применение системы возможно как в случаях первичного эндопротезирования, при невозможности имплантации интрамедуллярных ножек стандартной длины, так и при ревизии цементных и бесцементных эндопротезов (в том числе онкологических), независимо от длины витальной кости.
Литература
1. Алиев М.Д. Осложнения при эндопротезирова-нии больных с опухолями костей / М.Д. Алиев, В.А. Соколовский, Н.В. Дмитриева и соавт. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2003. — № 2 (доп. 1). — С. 35—39.
Рис. 5. Антиротационная стабилизация шпинделя
Рис. 6. Механизм действия системы Compress
Рис. 8. Рентгенограмма установленной конструкции
2. Трапезников Н.Н., Алиев М.Д., Соколовский В.А. и соавт. Использование новых материалов и технологий при эндопротезировании больных с опухолями костей. В кн.: Первый интернациональный симпозиум пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. — М., 1997. — C. 84
3. Чиссов В.И., Алиев М.Д., Семиглазов В.Ф. и др. Сберегательные и органосохраняющие операции при злокачественных опухолях костей и мягких тканей. Пособие для врачей. — Санкт-Петербург, 2004 г.
4. Fechner R.E. Tumors of The Bones and Joints / R.E. Fechner, S.E. Mills // Bethesda, Maryland. — 1993. — P. 170—177.
5. Hardes J., Roeller Y., Gosheger G. et al. Modular endoprosthetic replacement with megaprosthesis — an analysis of complication. Abstracts. // 12th ISOLS, Brazil. — 2003. — P. 138.
6. Malawer M.M. Prosthetic survival and clinical results with use of large - segment replacements in the treatment of high — grade bone sarcomas / M.M. Malawer, L.B. Chou // J. Bone Joint Surg. — 1995. — Vol. 77A. — P. 1178—1182.
7. Muschler G.F. A custom distal femoral prosthesis for reconstruction of large defects following wide excision for sarcoma: results and prognostic factors / G.F. Muschler, M.J. Levine, K. Ihara, J.C. Otis, J.M. Lane, A.H. Burstein, J.H. Healey // Orthopedics. — 1995. — 18 (6). — P. 527—538.
8. Myers G.J. The long - term results of endoprosthetic replacements of the proximal tibia for bone tumors / G.J. Myers, A.T. Abudu, S.R. Carter et al. // J. Bone Joint Surg. — 2007. — Vol. 89 (12). — P. 1632—1627.
