CC BY
0
doi: 10.18484/2305-0047.2023.5.374
Е.П. БУРЛЕВА 1, A.B. ПЕШКОВ 2, С.А. ТЮРИН 2, С.М. БЕЛЕНЦОВ 3, \Щ) М.А. МАТВЕЕВА 2, М.Е. ОНОХИНА 1, И.О. ОСЕЕВ 1
РЕЦИДИВЫ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: СТРУКТУРА И ТАКТИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ (СТАРТОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ ',
МЦ «Олмед» 2, МЦ «АигиоЛайн» 3, г. Екатеринбург, Российская Федерация
Цель. Анализ структуры рецидивов варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) и хирургической тактики их лечения.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ медицинской документации двух флебо-логических центров с 2020 г. по 2013г. Выявлено 566 случаев рецидива ВБНК у 504 пациентов (женщин 78,8%; мужчин — 21,2%; средний возраст — 44,5 лет). Выделены 2 группы: 1) в 285 случаях первым вмешательством в бассейне БПВ была флебэктомия (ФЭ)\стриппинг; 2) в 245 — эндовазальные термоабляционные вмешательства (ЭВТВ) (РЧО — 103, ЭВЛК-142). При анализе материала опирались на новую классификацию рецидивов ВБНК (ESVS guidelines, 2022).
Результаты. Рецидивы заболевания после ЭВТВ выявлены в 271 случае (7,4%): после ЭВЛК 159 (9,5%), после РЧО — 112 (5,6%). Процент рецидивов после флебэктомий составил 10,4%.
При анализе структуры рецидивов процент технических и тактических ошибок после ЭВТВ — 2,2%, после ФЭ — 1,6%. Основная часть рецидивов была связана с прогрессированием ВБНК и неоваскуляриза-цией на бедре. Новые вертикальные перетоки на бедре после ФЭ зарегистрированы в 169 случаях (57,3%), после ЭВТВ в 77 (28,4%). В группе ЭВТВ значимая доля рецидивов приходится на горизонтальный сброс — 102 (37,6%), в группе ФЭ — 65 (22,0%). Рецидивы, связанные с изменениями в бассейне МПВ: после ЭВТВ — 11,8%, после ФЭ — 10,4%. При сравнительном анализе результатов ЭВЛК и РЧО разница была только в проценте врачебных ошибок (соответственно 2,5% против 1,6%). Повторные вмешательства (n=370) производили при наличии у пациентов веноспецифических жалоб, рецидиве варикозного синдрома, наличии новых рефлюксов в крупных притоках с дренированием в реканализованную БПВ либо в другую венозную структуру. Использовали ЭВЛК и различные варианты склеротерапии. При наблюдении в течение 1 года осложнений и дополнительных вмешательств не было, окклюзия целевых вен достигнута.
Заключение. Независимо от вида хирургического вмешательства на стволе БПВ ВБНК рецидивирует примерно у 10% пациентов. Патологические механизмы перестройки венозного русла конечности после флебэктомии\стриппинга и ЭВТВ различны. Применение миниинвазивных эндовазальных вмешательств является оправданной тактикой лечения рецидивов ВБНК.
Ключевые слова: варикозная болезнь нижних конечностей, эндовазальная лазерная коагуляция, радиочастотная абляция,флебэктомия\стриппинг, рецидивы, классификация, тактика
Objective. Analysis of the structure of recurrences of varicose veins (VV) of the lower extremities and surgical tactics of their treatment.
Material and methods. A retrospective analysis of the medical documentation of two phlebological centers during the period from 2020 to 2013 was carried out. 566 cases of recurrent VV in 504 patients were detected (78.8% of women; 21.2% of men; average age — 44.5 years). 2 groups were formed. In the 1st group - 285 cases, the first intervention in the GSV basin was phlebectomy (FE)\stripping; in the 2nd group — 245 — endovasal thermal ablation interventions (EVTI) (RFQ-103, EVLC — 142). The analysis of the material was based on a new classification of VV recurrences (ESVS guidelines, 2022).
Results. The recurrences of the disease after EVTI were detected in 271 cases (7.4%): 159 cases after EVLC (9.5%), 112 cases after RFQ (5.6%). The percentage of recurrences after phlebectomies was 10.4%. According to the analysis of the structure of recurrences, the percentage of technical and tactical errors after EVTI was 2.2%, after FE — 1.6%. The main part of recurrences was associated with the progression of VV and neovascularization on the thigh. New vertical overflows on the thigh were registered in 169 cases (57.3%) after FE and in 77 cases after EVTI (28.4%). In the EVTI group, a significant part of recurrences accrues to horizontal reflux — 102 cases (37.6%), in the FE group — 65 cases (22.0%). Recurrences associated with changes in the SSV basin: after EVTI — 11.8%, after FE — 10.4%. In a comparative analysis of the results of EVLC and RFQ, the difference was only in the percentage of medical errors (2.5% vs. 1.6%, respectively). Reinterventions (n=370) were performed in patients with venospecific complaints, recurrence of varicose syndrome, the presence of new refluxes in large tributaries with drainage into recanalized GSV or into another venous structures. EVLC and different variants of sclerotherapy were used. During 1-year observation, there were no complications or additional interventions, occlusion of the target veins was achieved.
Conclusion. Regardless of the type of surgical intervention on the stem of GSV, VV recurs in about 10% of patients. The pathological mechanisms of restructuring of the venous bed of the limb after phlebectomy \ stripping and EVTI were different. The use of minimally invasive endovasal interventions was a justified tactic for the treatment of recurrent VV.
Keywords: varicose veins of the lower extremities, endovasal laser coagulation, radiofrequency ablation, phlebectomy\stripping, rernrrences, classification, tactics
Novosti Khirurgii. 2023 Sep-Oct; Vol 31 (5): 374-382 The articles published under CC BY NC-ND license
Lower Limb Varicose Vein Recurrences: Structure and Tactical Decisions (a start-up study) E.P. Burleva, А.У. Peshkov, S.A. Tyurin, S.M. Belentsov M.A. Matveeva, ¿S^fr".
M.E. Onokhina, I.O. Oseev
Научная новизна статьи
Впервые представлен материал о рецидивах варикозной болезни нижних конечностей после флебэктомий (стриппинга) и термоаблативных вмешательств. Структуру рецидивов в обеих группах изучали в соответствии с новой европейской классификацией. Выявлено, что механизмы рецидива ВЛНК после стриппинг- и эн-довазальных вмешательств различны. Стратегия лечения рецидивов заключается в минимизации повторных вмешательств. Тактика включала подбор индивидуального комплекса пункционных эндовазальных методик в зависимости от клинических и ультразвуковых данных.
What this paper adds
For the first time, the report on relapses of varicose veins of the lower extremities (LVL) after phlebectomies (stripping) and thermoablative interventions was presented. The structure of relapses in both groups was studied in accordance with the new European classification. It was revealed that the mechanisms of recurrence of VVLE after stripping and endovasal interventions are different. The strategy for treating relapses is to minimize repeated interventions. The tactics included the selection of an individual set of puncture endovasal techniques depending on clinical and ultrasound data.
Введение
Особенностью хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК) является непредсказуемость результата в долгосрочном периоде наблюдения. Рецидив заболевания после традиционных флебэктомий, по данным различных исследований, наблюдается в 20-80% случаев. Рецидивы ВБНК считаются одной из сложных и дорогостоящих проблем в сосудистой хирургии [1-3].
Актуальность вопросов, входящих в эту проблему, с годами не снижается, несмотря на улучшение предоперационной диагностики и внедрение высокотехнологичных эндоваску-лярных вмешательств. Эту тенденцию отражает публикационная активность авторов, которая, по данным системы Pub Med возросла в 1,5 раза в период 2012-2022 гг. по сравнению с периодом 2002-2012 гг. Публикации пред-ставляютнакопленный флебологами разных стран большой клинический материал по 3,5 и 7-летнему наблюдению за пациентами, перенесшими эндовазальные вмешательства. обычной практикой зарубежных исследований является сравнительный анализ результатов эндова-зальных процедур между собой и сравнение их с результатами флебэктомий (стриппинга). при знакомстве с этими работами отмечается противоречивость результатов, что связано с различиями в дизайне и разными конечными точками данных исследований.
Так, L. Rasmussen et. al. в 2011 году опубликовали проспективное контролируемое
исследование(п=580) по сравнению эффективности применения в бассейне большой подкожной вены (БПВ) четырех методик: эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) (980 нм и 1470 нм), радиочастотной облитерации (РЧО) (CF), стриппинга и ЭХО-склероте-рапии (ЭХО-СТ). Через 1 год частота сохранения рефлюкса на бедре была наибольшей при ЭХО-СТ - 16,3%, наименьшей - при РЧО -4,8%, при стриппинге и ЭВЛК - по 5,8% [4].
Через 3 года выявлено, что реканализация ствола Бпв и иные варианты вертикального рефлюкса были практически равны в трех группах: ЭВЛК - 7,0%; РЧО - 6,8%; стриппинг -6,5%; а в группе ЭХО-СТ в 4 раза выше - 26,4%. Частота рецидивов ВБНК была наибольшей после ЭХО-СТ - 31,6%, после стриппинга -15,5%, после РЧО она составила 11,1%, после ЭВЛК - 12,5% [5].
Через 5 лет эти же авторы имели следующие результаты. Рефлюкс по стволу БПВ зарегистрирован после РЧО, ЭВЛК, ЭХО-СТ и стриппинга соответственно в 5,8%, 6,8%, 31,5% и 6,3% случаев, и рецидивы варикозного синдрома в 18,7%, 38,6%, 31,7 и 34,6% случаев [6].
Таким образом, рандомизированное клиническое исследование (РКИ) датских флебологов, которое может считаться эталонным, указало, что ВБнК прогрессирует вне зависимости от применяемого метода хирургического лечения, и подчеркнуло большую надежность РЧО.
Напротив, Hamann SAS et al. (2017) провели мета-анализ 12 исследований (п=1395), сравнили 5-летние результаты практически
тех же методик: ЭВЛК (в т.ч. ЭВЛК + высокое лигирование БПВ), стриппинг и ЭХО-СТ. Оказалось, что через 5 лет частота рецидива реф-люкса через сафено-бедренное соустье (СФС) была ниже всего после стриппинга (12%), по сравнению с ЭВЛК (22%) и ЭХО-СТ (29%). причем, авторы не смогли прокомментировать свои результаты [7].
В последнем Кохрановском обзоре были обобщены данные 24 РКИ (51335 пациентов) и проведено сравнение эффективности всех известных методов лечения ВБНК в системеБПВ. приведены результаты 7 методик лечения: стриппинга, ЭВЛК, РЧО, эндовазальной облитерации паром (endo venous steam ablation-EVSA), ЭХО-СТ, механохимической абляции (mechano chemical ablation — МОСА) и облитерации цианокрилатным клеем (VemSeal).
В заключение обзора было указано, что технический успех был сопоставим между большинством методов и не было обнаружено никаких доказательств разницы в частоте рецидивов (при относительно большей надежности РЧО). Авторы обзора считают, что его выводы ограничены небольшим количеством исследований для каждого сравнения [8].
По следам этих и многих других РКИ ESVS в своем последнем согласительном документе предлагает для единообразия выполняемых исследований новую, более структурированную классификацию рецидивов ВБНК [9].
В отечественной периодике вопросу рецидива ВБНК после эндовазальных процедурпо-ка не уделяется должного внимания. Оценке эффективности современных вмешательств и их отдаленным результатам, а также оптимизации тактики при рецидивах посвящены лишь единичные работы российских авторов [10,11].
Цель. Анализ структуры рецидивов варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) и хирургической тактики их лечения.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ элек-
тронной базы данных двух крупных флеболо-гических центров города за 8 лет (2020-2013 гг). Выявлено 566 случаев рецидива ВБНК у 504 пациентов. Среди пациентов женщин было 446 (78,8%), мужчин - 120 (21,2%). Средний возраст — 44,5 [26; 56] года.
Пациенты имели в анамнезе флебэктомию (стриппинг) либо ЭВТВ (РЧО/ЭВЛК) по поводу ВБНК в бассейне БПВ, классы ХЗВ 2-6. У всех пациентов в прошлом коррекция вертикального патологического рефлюкса по стволу БПВ была выполнена в пределах бедра (в соответствии с российскими клиническими рекомендациями). В 76,8 % случаев в дополнение были произведены вмешательства на перфорантных венах, в преобладающем большинстве случаев в зоне Коккета.
При обращении по поводу рецидивов ВБНК пациенты имели следующие классы ХЗВ: С2 — 342 случая (60,4%), С3 — 157 ( 27,7%), С4 — 39 (6,9%), С5 — 24 (4,2%), С6 — 4 случая (0,6%).
общая характеристика пациентов представлена в таблице 1.
При анализе баз центров выяснено, что всего за эти годы ЭВТВ выполнены в 3650 случаях (ЭВЛК — 1671, РЧО — 1979), стриппинг — в 576. При выполнении ЭВЛК использовались лазерные аппараты Азор и ЛАМИ с длиной волны 1540 и 1940 нм (линейная плотность энергии не менее 80 Дж/см), световоды — торцевой и радиальный (50/50). РЧО выполнялась с использованием генератора VNUS и катетеров ClosureFast. При ЭВТВ проводилась тумесцент-ная анестезия раствором 0,125% лидокаина.
Режим послеоперационной компрессии: чулки 2 класса в течение 3 суток круглосуточно, далее в течение месяца в дневное время. После ЭВТВ всем пациентам проводилась склероте-рапия варикозных притоков.
инвагинационный стриппинг до колена был этапом стандартной флебэктомии, перед ним выполняли кроссэктомию, а после — мини-инвазивное удаление варикозных вен из небольших разрезов (по Коккету) или из проколов (по Мюллеру).
При анализе материала опирались на новую
Таблица 1
Общая характеристика пациентов с рецидивами ВБНК
ФЭ эвлк РЧО
N пациентов / N случаев 259/285 142 /159 103 / 112
N билатеральных рецидивов 27 17 9
Возраст 57 [22 ; 72] 53 [17 ; 75] 51 [18 ; 76]
N мужчин1 30 27 23
Классы С2 - С32 89 91 87
Классы С4 - С62 11 9 13
Б БПВ в зоне СФС (1-я операция), мм 11,5[10 ; 15]3 11, 2 [8 ; 12] 10,9 [9 ; 12]
Примечание: 1 — % от числа пациентов; 2 — % от числа случаев; 3 — диаметр рассчитан у пациентов, оперированных в МЦ.
классификацию рецидивов ВБНК (ESVSguide-lines, 2022) [9]. Всем пациентам с рецидивами выполнялось ультразвуковое ангиосканирование на аппаратах SIUI Apogee 5800, MindrayDC 55, MindrayDC 8. Рефлюкс оценивали при продольном сканировании вены в режиме ЦДК (с фильтром скорости от 3,4-5,0 см/с). Реже, в некоторых случаях (когда рефлюкс не бесконечный и ограничен по времени, когда окрашивание просвета при ЦДК неудовлетворительное или не окрашивается вообще при широком диаметре вены и др.), — с помощью доплерографии.
В 370 случаях рецидива ВБНК была выполнена ликвидация новых патологических рефлюксов. Для коррекции использовали ЭВЛК и различные варианты склеротерапии. Склеро-терапию проводили 1-2 % раствором тетрадецил сульфата натрия в модификации Tessari.
статистическая обработка проводилась при помощи программ Excel для Windows XP, MedCalc® (version 11.4.2.0., Mariakerke, Belgium).
Результаты
Рецидивы заболевания после ЭВТВ выявлены в 271 случае (7,4%). Из них рецидивов после ЭВЛК было 159 (9,5%), и после РЧО -112 (5,6%). Рецидивы ВБНК после флебэк-томий найдены в 295 случаях. Удельный вес этих рецидивов вычислить не удалось, т.к. 80% пациентов первично были оперированы в других медицинских учреждениях. Процент рецидивов после флебэктомий, проведенных в наших центрах, составил 10,4%.
Ранжирование рецидивов после флебэкто-мий и после ЭВтВ в соответствии с классификацией приведено в таблице 2.
Анализ таблицы показал, что процент технических и тактических ошибок в обеих группах был малым. В группе ЭВтВ - 2,2% (6 пациентов: реканализация БПВ — 2, сброс по
СФС — 3, невыявленный второй ствол БПВ — 1); в группе флебэктомий — 1,6% (4 пациента со сбросом по СФС).
Обращает внимание, что в обеих группах преобладает доля рецидивов в зоне оперативного удаления ствола, т.е. на бедре. В группе флебэктомий соотношение рецидивов бедро/ голень составило 3,8/1; в группе ЭВТВ — 1,5/1.
В группе флебэктомий лидирующее положение занимают рецидивы, связанные с появление новых вертикальных перетоков — 169 (57,3%), тогда как в группе ЭВТВ такая причина встретилась в два раза реже — 77 (28,4%) случаев.
Напротив, в группе ЭВТВ значимая доля рецидивов приходится на горизонтальный сброс (перфораторы на бедре и на голени) — 102 (37,6%) случая. В группе флебэктомий таких случаев было 65 (22,0%). Причем доля перфо-рантных вен на бедре была в два раза большей, чем на голени.
Удельный вес рецидивов, связанных с изменениями в бассейне малой подкожной вены, был практически одинаковым: после флебэктомий - 32 (10,4%); в группе ЭВТВ - 32 (11,8%).
В таблицу не вошли сведения о несостоятельности резидуального ствола на голени. Число этих пациентов составило в группе флебэктомий 60 человек (20,3%) и в группе ЭВТВ - 74 (27,4%).
Заслуживает внимания тот факт, что сроки обращения пациентов за повторной хирургической помощью были разными: в группе ЭВТВ -в среднем 4,7 года, в группе флебэктомий — в среднем 12,3 года.
Нарастания класса ХЗВ при рецидивах не зарегистрировано. В 101 случае выявлено снижение класса ХЗВ СЕАР при рецидиве. Так, произошло изменение класса С3 до С2 (п=99), С6 до класса С5 (п=2). Пациенты, пришедшие с трофической язвой (п=4), в прошлом также были оперированы по поводу ВБНК класса С6 ХЗВ.
Структура рецидивов после флебэктомий и ЭВТВ
таблица 2
Рецидивы Флебэктомия ЭВТВ
(n=295) (n= 27i)
Рецидив в системе БПВ на бедре ассоциированный с
— новыми перетоками 1б9 (57,3%) 77 (28,4%)
— новыми перфорантными венами 44 (14,9%) б7 (24,7%)
— сбросом в зоне СФС 4 (i,3%) 3 (i,i%)
— неоваскулогенезом в зоне сафено-феморального соустья (СФС) i (0,3%) 2 (0,74%)
— невыявленным двойным стволом 0 i (0,37%)
— реканализацией ствола БПВ 0 2 (0,74 %)
Рецидив на голени, ассоциированный с
— новыми перетоками 24 (8,i %) 52 (19,2%)
— новыми перфорантными венами 21 (7,1%) 35 (12,9%)
Несостоятельность малой подкожной вены (МПВ) 32 (10,4%) 32 (ii,8%)
Таблица 3 демонстрирует структуру рецидивов после ЭВЛК и РЧО отдельно.
Практически по всем пунктам таблицы цифры, отражающие причину рецидивов, статистически неразличимы между собой. однако, в подгруппе ЭВЛК зарегистрировано 2 случая полной реканализации ствола БПВ. Поэтому процент технических и тактических ошибок после ЭВЛК составил 2,5%, а после РЧО — 1,6%.
Всем пациентам предложена хирургическая коррекция найденных изменений, 196 человек предпочли лечиться консервативно. 370 пациентов, которые кроме варикозного синдрома имели субъективную симптоматику различной степени выраженности, были подвергнуты хирургическим процедурам и манипуляциям (таблица 4).
Повторные вмешательства осуществлялись после тщательного ультразвукового дуплексного сканирования венозного русла конечности. Стратегией лечения принята минимизация повторного вмешательства. тактика определялась результатами клинического и ультразвукового исследования. При наличии у пациента ве-носпецифических жалоб, появлении вновь варикозного синдрома, подтверждении наличия новых рефлюксов в крупных притоках с дренированием в реканализованную БПВ
либо в другую венозную структуру ему предлагалась одна из пункционных технологий под УЗИ-контролем. Выбор метода, как это видно из таблицы 4, определялся калибром вен и особенностями рефлюкса.
Во всех случаях достигнуты окклюзия целевых вен и устранение рефлюкса. Наблюдение за пациентами длилось в течение 1 года, осложнений не было, и дополнительных вмешательств не понадобилось.
Обсуждение
Проведенное исследование было стартовым и предусматривало общий анализ большой базы данных. исследование имело ряд ограничений, оно было нерандомизированным, анализу были подвергнуты электронные базы двух МЦ, которые пополнялись только при обращениях пациентов за медицинской помощью. Поэтому полученные цифры могут быть заниженными от их истинного уровня. так, общий процент рецидивов после ЭВТВ составил 7,4%, что значимо ниже приводимого в литературе [6, 12, 13].
Такую разницу можно объяснить целым рядом обстоятельств: различиями дизайна и аппаратуры, а также особенностями ведения послеоперационного периода в наших МЦ. В
Структура рецидивов после ЭВЛК и РЧО
Таблица 3
Рецидивы ЭВЛК (п=159) РЧО (п= 112)
Рецидив в системе БПВ на бедре, ассоциированный с
— новыми перетоками 41 (25,8%) 36 (32,1%)
— новыми перфорантными венами 41 (25,8%) 26 (23,2%)
— сбросом в зоне СФС 2 (1,3%) 1 (0,9%)
— неоваскулогенезом в зоне СФС 1 (0,65%) 1 (0,9%)
— невыявленным двойным стволом 0 1 (0.9%)
— реканализацией ствола БПВ 2 (1,3%)
Рецидив на голени, ассоциированный с
— новыми перетоками 33 (20,7%) 19 (17,0 %)
— новыми перфорантными венами 20 (12,5%) 15 (13,4%)
Несостоятельность МПВ 19 (11,9%) 13 (11,6 %)
Таблица 4
Мини-инвазивные методы, использованные для лечения рецидивов
Метод Причина рецидива Диаметр п
сосуда
ЭВЛК Реканализация по стволу БПВ 2
Рефлюкс по стволу МПВ 4
Перетоки на бедре >5 мм 11
Перфорантные вены >3,5 мм 13
ЭХО-СТ Перетоки на бедре <5 мм 187
Перетоки на голени <4 мм 64
Несостоятельный резидуальный ствол БПВ <4 мм 9
ЭВЛК + ЭХО-СТ Перфорантные вены, связанные с несостоятельными притоками <3,5мм 23
Компрессионная СТ Перетоки на голени <3 мм 57
послеоперационный период активный клинический и ультразвуковой контроль в МЦ осуществляется в течение полугода. При выявлении ультразвукового рецидива рефлюкса повторная процедура по его ликвидации осуществляется бесплатно.
Несмотря на ограничения исследования, нами были получены некоторые интересные данные, которые можно в дальнейшем изучать углубленно.
Так, в подгруппе ЭВЛК процент рецидивов был практически в 2 раза выше,чем в подгруппе РЧО (соответственно 9,5% и 5,6%). Полученные результаты совпадают с выводами исследований, которые посвящены сравнению этих методик [4-6, 8]. Имея значительный опыт работы, мы можем объективно утверждать, что такая разница может быть связана с тем, что процедура ЭВЛК, в отличие от РЧО, более оператор-зависимой. Неоднократное применение световода при ЭВЛК может вести к его микроповреждениям и трудностям поддержания должного уровня ЛПЭ. Кроме того, разные механизмы воздействия на вену (при РЧО непосредственное повреждение стенки, а при ЭВЛК — опосредованное) могут обусловливать более надежные отдаленные результаты при РЧО. Успешность РЧО подтверждена последним метаанализом, в который были включены 36 исследований (7404 пациента), где частота рецидивов и реканализаций составила соответственно 7% и 3% [14].
Интересны данные по структуре рецидивов. Согласительный документ REVAS обсуждает четыре основные группы причин возникновения рецидива варикозных вен: тактическая ошибка, техническая ошибка, прогрессирование заболевания и неоваскуляризация [15].
Количество тактических и технических ошибок в нашем исследовании сравнительно невелико: после ФЭ — 1,6%,после ЭВТВ — 2,2%. В подгруппе РЧО процент таких ошибок был в
I,5 раза меньше, чем в подгруппе ЭВЛК.
Основная часть рецидивов в приведенном
материале была связана с прогрессированием ВБНК и с неоваскуляризацией.Можно согласится с мнением Brake M. et al. (2013) [16], что к прогрессированию заболевания относятся те варианты рецидивов, которые связаны с поражением бассейна МПВ после вмешательств на БПВ (в группе ФЭ - 10,4%, в группе ЭВТВ -
II,8%). Однако с уверенностью утверждать, что все остальные перетоки связаны только с неова-скуляризацией, не представляется возможным.
В данной работе нами получены схожие с предыдущим исследованием, выполненном на другом материале, результаты [17]. Основная
часть рецидивов была связана с появлением вертикальных и горизонтальных перетоков в зоне ликвидации ствола БПВ, т.е. на бедре (в группе ФЭ - 72,2%, в группе ЭВТВ - 53,1%). Мы полагаем, что причиной этого может быть неликвидированная гиперволемия, связанная с функциональной недостаточностью клапанов глубокой венозной системы бедра и включением коллатерального подкожного русла в механизмы дренирования избыточных объемов венозной крови.
Перестройка венозного русла в группах происходит по разным сценариям: в группе ФЭ появляются медиальные и латеральные вертикальные перетоки на бедре и на голени с дренированием в резидуальный ствол. Причем в этой группе подчас не визуализируется связь перетоков с зоной сФс.
В группе ЭВТВ, прежде всего, нарастает перфорантный сброс на бедре в притоки ликвидированного ствола, а на голени - в резиду-альный ствол и его притоки.
Эти результаты частично совпадают с итогами исследований Flessenkamper I. et al. (2016) [12] и Winokur R.S. et al. (2016) [18], которые также считают, что патологические механизмы перестройки венозного русла после ФЭ и ЭВЛК БПВ различны.
Данный аспект кажется наиболее привлекательным для дальнейшего изучения, т.к. патофизиология таких вариантов перестройки не до конца ясна.
Отрицать роль неоваскулогенеза при развитии рецидивов ВБНК также неверно. Опубликованные патогистологические исследования показывают, что после механических повреждений подкожной вены запускаются процессы ангиогенеза на всем протяжении поврежденного участка вены [19, 20].
После ЭВТВ обнаружены процессы неова-скуляризации, которые идут внутри облитери-рованной вены. Это артерио-венозные соустья, образованные из множества мелких сосудов, непосредственно прилегающих к пораженным сегментам вен [21].
Brake M. et al. (2013) [16] приводят данные, что при использовании дуплексного ультразвукового исследования неоваскуляризация наблюдается в 25-94% случаев рецидивов варикозных вен. Авторы подчеркивают, что неова-скуляризация после эндотермической абляции встречается реже.
Заключение
Независимо от вида хирургического вмешательства на стволе БПВ варикозная болезнь
рецидивирует примерно у 10% пациентов в сроки от 4 до 15 лет. Рецидивы после ЭВТВ так же, как и после выполнения флебэктомии, в большей части случаев связаны с появлением новых перетоков и перфорантных вен на бедре. Однако в группе пациентов после флебэктомий удельный вес новых вертикальных перетоков на бедре в два раза выше, чем в группе после ЭВТВ.
Патологические механизмы перестройки венозного русла конечности после флебэктомии (стриппинга) и ЭВТВ различны, что требует дальнейшего углубленного изучения. Приме -нение высокотехнологичных мини-инвазивных эндовазальных вмешательств с использованием ультразвуковой навигации является оправданной тактикой лечения рецидивов ВБНК.
Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов
Работа выполнялась в соответствии с планом научных исследований уральского государственного медицинского университета. Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекарственных препаратов авторы не получали.
Конфликт интересов
Авторы заявляют, что конфликт интересов отсутствует.
Этические аспекты
Одобрения комитета по этике не требовалось.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kostas T, Ioannou CV, Touloupakis E, Daskalaki E, Giannoukas AD, Tsetis D, Katsamouris AN. Recurrent varicose veins after surgery: a new appraisal of a common and complexproblem in vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004 Mar;27(3):275-82. doi: 10.1016/j.ejvs.2003.12.006
2. Winterborn RJ, Foy C, Earnshaw JJ. Causes of varicose vein recurrence: late results of a randomized controlled trial of stripping the long saphenous vein. J Vasc Surg. 2004 0ct;40(4):634-39. doi: 10.1016/j. jvs.2004.07.003
3. Золотухин ИА, Андрияшкин АВ, Кириенко АИ. Рецидив варикозной болезни нижних конечностей: понятие, диагностика и причины патологии. Ангиология и Сосудистая Хирургия. 2007;13(2):129-32. https:// www.angiolsurgery.org/magazine/2007/2/19.htm.
4. Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, Eklof B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping
for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2011 Aug;98(8):1079-87. doi: 10.1002/bjs.7555
5. Rasmussen L, Lawaetz M, Serup J, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, Eklof B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy, and surgical stripping for great saphenous varicose veins with 3-year follow-up. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2013 0ct;1(4):349-56. doi: 10.1016/j.jvsv.2013.04.008
6. Lawaetz M, Serup J, Lawaetz B, Bjoern L, Blemings A, Eklof B, Rasmussen L. Comparison of endovenous ablation techniques, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Extended 5-year follow-up of a RCT. Int Angiol. 2017 Jun;36(3):281-88. doi: 10.23736/S0392-9590.17.03827-5
7. Hamann SAS, Giang J, De Maeseneer MGR, Nijsten TEC, van den Bos RR. Editor's choice - five year results of great saphenous vein treatment: a meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017 Dec;54(6):760-70. doi: 10.1016/j.ejvs.2017.08.034
8. Whing J, Nandhra S, Nesbitt C, Stansby G. Interventions for great saphenous vein incompetence. Cochrane Database SystRev. 2021 Aug 11;8(8):CD005624. doi: 10.1002/14651858.CD005624.pub4
9. De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, Baekgaard N, Black S, Blomgren L, Giannoukas A, Gohel M, de Graaf R, Hamel-Desnos C, Jawien A, Jaworucka-Kaczorowska A, Lattimer CR, Mosti G, Noppeney T, van Rijn MJ, Stansby G, Esvs Guidelines Committee, Kolh P, Bastos Goncalves F, Chakfe N, Coscas R, de Borst GJ, Dias NV, HinchlifTe RJ, Koncar IB, Lindholt JS, Trimarchi S, Tulamo R, Twine CP, Vermassen F, Wanhainen A, Document Reviewers, Bjorck M, Labropoulos N, Lurie F, Mansilha A, Nyamekye IK, Ramirez 0rtega M, Ulloa JH, Urbanek T, van Rij AM, Vuylsteke ME. Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 Feb;63(2):184-67. doi: 10.1016/j.ejvs.2021.12.024
10. Зубрицкий ВФ, Чернооков АИ, Кузнецов МР, Кандыба СИ, Долгов СИ, Атаян АА, Рамазанов АА, Шадыжева ТИ. Оптимизация хирургической тактики лечения пациентов с рецидивами варикозной болезни нижних конечностей. РМЖ. Мед Обозрение. 2023;7(4):225-31. doi: 10.32364/2587-68212023-7-4-225-231
11. Чернооков АИ, Рамишвили ВШ, Долгов СИ, Николаев АМ, Атаян АА, Белых ЕН. Современная стратегия лечения больных с рецидивами варикозной болезни после эндовазальных вмешательств. Мед Новости Грузии. 2021;313(4):26-33. https:// geomednews.com/ru/v313-april-2021.html
12. Flessen^mper I, Hartmann M, Hartmann K, Stenger D, Roll S. Endovenous laser ablation with and without high ligation compared to high ligation and stripping for treatment of great saphenous varicose veins: Results of a multicentre randomised controlled trial with up to 6 years follow-up. Phlebology. 2016 Feb;31(1):23-33. doi: 10.1177/0268355514555547
13. 0'Donnell TF, Balk EM, Dermody M, Tangney E, Iafrati MD. Recurrence of varicose veins after endovenous ablation of the great saphenous vein in randomized trials. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2016 Jan;4(1):97-105. doi: 10.1016/j.jvsv.2014.11.004
14. Karimian M, Tardeh Z, Mohammadi Y, Tardeh S. Efficacy of radiofrequency ablation (RFA) in the
treatment of varicose veins: a systematic review and meta-analysis. Indian J Surg. 2022;85(2):56-62. doi: 10.1007/s12262-022-03613-y
15. Perrin MR, Labropoulos N, Leon LR Jr. Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS). J Vasc Surg. 2006 Feb;43(2):327-34; discussion 334. doi: 10.1016/j.jvs.2005.10.053
16. Brake M, Lim CS, Shepherd AC, Shalhoub J, Davies AH. Pathogenesis and etiology of recurrent varicose veins. J Vasc Surg. 2013 Mar;57(3):860-68. doi: 10.1016/j.jvs.2012.10.102
17. Бурлева ЕП, Тюрин СА, Пешков АВ. Стриппинг vs эндовазальные термоаблационные вмешательства при варикозной болезни: 5-летние клинико-гемодинамические результаты рандомизированного исследования. Хирург. 2022;(9):28-40. doi: 10.33920/ med-15-2205-04
18. Winokur RS, Khilnani NM, Min RJ. Recurrence patterns after endovenous laser treatment of saphenous vein reflux. Phlebology. 2016 Aug;31(7):496-500. doi: 10.1177/0268355515596288
19. Glass GM. Neovascularization in recurrence of the varicose great saphenous vein following transection. Phlebology. 1987;2(2):81-91. doi: 10.1177/026835558700200205
20. Mouton W, Heim D, Janzen J. Neovascularization of saphenous veins. J Vasc Bras. 2019 May 7;18:e20190030. doi: 10.1590/1677-5449.190030
21. Labropoulos N, Bhatti A, Leon L, Borge M, Rodriguez H, Kalman P. Neovascularization after great saphenous vein ablation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006 Feb;31(2):219-22. doi: 10.1016/j.ejvs.2005.06.030
REFERENCES
1. Kostas T, Ioannou CV, Touloupakis E, Daskalaki E, Giannoukas AD, Tsetis D, Katsamouris AN. Recurrent varicose veins after surgery: a new appraisal of a common and complexproblem in vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004 Mar;27(3):275-82. doi: 10.1016/j.ejvs.2003.12.006
2. Winterborn RJ, Foy C, Earnshaw JJ. Causes of varicose vein recurrence: late results of a randomized controlled trial of stripping the long saphenous vein. J Vasc Surg. 2004 0ct;40(4):634-39. doi: 10.1016/j. jvs.2004.07.003
3. Zolotuhin IA, Andrijashkin AV, Kirienko AI. Recidiv varikoznoj bolezni nizhnih konechnostej: ponjatie, diagnostika i prichiny patologii. Angiologija i Sosudistaja Hirurgija. 2007;13(2):129-32. https://www. angiolsurgery.org/magazine/2007/2/19.htm (In Russ)
4. Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, Eklof B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2011 Aug;98(8):1079-87. doi: 10.1002/bjs.7555
5. Rasmussen L, Lawaetz M, Serup J, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, Eklof B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy, and surgical stripping for great saphenous varicose veins with 3-year follow-up. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2013 0ct;1(4):349-56. doi: 10.1016/j.jvsv.2013.04.008
6. Lawaetz M, Serup J, Lawaetz B, Bjoern L, Blemings A, Eklof B, Rasmussen L. Comparison of endovenous ablation techniques, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose
veins. Extended 5-year follow-up of a RCT. Int Angiol. 2017 Jun;36(3):281-88. doi: 10.23736/S0392-9590.17.03827-5
7. Hamann SAS, Giang J, De Maeseneer MGR, Nijsten TEC, van den Bos RR. Editor's choice - five year results of great saphenous vein treatment: a metaanalysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017 Dec;54(6):760-70. doi: 10.1016/j.ejvs.2017.08.034
8. Whing J, Nandhra S, Nesbitt C, Stansby G. Interventions for great saphenous vein incompetence. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Aug 11;8(8):CD005624. doi: 10.1002/14651858.CD005624.pub4
9. De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, Baekgaard N, Black S, Blomgren L, Giannoukas A, Gohel M, de Graaf R, Hamel-Desnos C, Jawien A, Jaworucka-Kaczorowska A, Lattimer CR, Mosti G, Noppeney T, van Rijn MJ, Stansby G, Esvs Guidelines Committee, Kolh P, Bastos Goncalves F, Chakfe N, Coscas R, de Borst GJ, Dias NV, Hinchliffe RJ, Koncar IB, Lindholt JS, Trimarchi S, Tulamo R, Twine CP, Vermassen F, Wanhainen A, Document Reviewers, Björck M, Labropoulos N, Lurie F, Mansilha A, Nyamekye IK, Ramirez Ortega M, Ulloa JH, Urbanek T, van Rij AM, Vuylsteke ME. Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 Feb;63(2):184-67. doi: 10.1016/j.ejvs.2021.12.024
10. Zubritskiy VF, Chernookov AI, Kuznetsov MR, Kandyba SI, Dolgov SI, Atayan AA, Ramazanov AA, Shadyzheva TI. Surgical tactics optimization for the treatment of patients with relapses of lower limb varicose veins RMZhh. Med Obozrenie. 2023;7(4):225-31. doi: 10.32364/2587-6821-2023-7-4-225-231 (In Russ)
11. Chernookov AI, Ramishvili VSh, Dolgov SI, Nikolaev AM, Ataian AA, Belykh EN. Sovremennaia strategiia lecheniia bol'nykh s retsidivami varikoznoi bolezni posle endovazal'nykh vmeshatel'stv. MedNovosti Gruzii. 2021;313(4):26-33. https://geomednews.com/ ru/v313-april-2021.html (In Russ)
12. Flessenkgmper I, Hartmann M, Hartmann K, Stenger D, Roll S. Endovenous laser ablation with and without high ligation compared to high ligation and stripping for treatment of great saphenous varicose veins: Results of a multicentre randomised controlled trial with up to 6 years follow-up. Phlebology. 2016 Feb;31(1):23-33. doi: 10.1177/0268355514555547
13. O'Donnell TF, Balk EM, Dermody M, Tangney E, Iafrati MD. Recurrence of varicose veins after endovenous ablation of the great saphenous vein in randomized trials. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2016 Jan;4(1):97-105. doi: 10.1016/j.jvsv.2014.11.004
14. Karimian M, Tardeh Z, Mohammadi Y, Tardeh S. Efficacy of radiofrequency ablation (RFA) in the treatment of varicose veins: a systematic review and meta-analysis. Indian J Surg. 2022;85(2):56-62. doi: 10.1007/s12262-022-03613-y
15. Perrin MR, Labropoulos N, Leon LR Jr. Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS). J Vasc Surg. 2006 Feb;43(2):327-34; discussion 334. doi: 10.1016/j.jvs.2005.10.053
16. Brake M, Lim CS, Shepherd AC, Shalhoub J, Davies AH. Pathogenesis and etiology of recurrent varicose veins. J Vasc Surg. 2013 Mar;57(3):860-68. doi: 10.1016/j.jvs.2012.10.102
17. Burleva EP, Tiurin SA, Peshkov AV. Ctripping
vs endovazal'nye termoablatsionnye vmeshatel'stva pri varikoznoi bolezni: 5-letnie kliniko-gemodinamicheskie rezul'taty randomizirovannogo issledovaniia. Khirurg.2022;(9):28-40. doi: 10.33920/med-15-2205-04 (In Russ.)
18. Winokur RS, Khilnani NM, Min RJ. Recurrence patterns after endovenous laser treatment of saphenous vein reflux. Phlebology. 2016 Aug;31(7):496-500. doi: 10.1177/0268355515596288
19. Glass GM. Neovascularization in recurrence Адрес для корреспонденции
620102, Российская Федерация,
г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 189,
МАУ ГКБ № 40
Тел: 8 912 600 300 8.
e-mail: e.p.burleva@gmail.com
Бурлевой Елене Павловне
Сведения об авторах
Бурлева Елена Павловна, д.м.н., профессор кафедры хирургии, эндоскопии и колопроктологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет», сердечно-сосудистый хирург, профессор, заслуженный врач РФ, г. Екатеринбург, Российская Федерация. http:// orcid.org/ 0000-0003-1817-9937 Пешков Андрей Владимирович, к.м.н., сердечно-сосудистый хирург, главный врач сети медицинских центров «Олмед», г. Екатеринбург, Российская Федерация.
http:// orcid.org/ 0000-0002-9246-0463 Тюрин Сергей Анатольевич, к.м.н., сердечно-сосудистый хирург, главный врач МЦ «Олмед», г. Екатеринбург, Российская Федерация. https://orcid.org/0000-0001-5125-4295 Беленцов Сергей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, врач-хирург сердечно-сосудистый, МЦ «АнгиоЛайн», г. Екатеринбург, Российская Федерация.
https://orcid.org/0000-0002-3742-8954 Матвеева Марина Александровна, врач — сердечнососудистый хирург МЦ «Олмед», г. Екатеринбург, Российская Федерация. https://orcid.org/0009-0009-6184-872X Онохина Маргарита Евгеньевна, клинический ординатор кафедры хирургии, эндоскопии и коло-проктологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет», г. Екатеринбург, Российская Федерация. https://orcid.org/0000-0003-4912-7996 Осеев Илья Олегович, студент лечебно-профилактического факультета ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет», г. Екатеринбург, Российская Федерация. https://orcid.org/0009-0000-1720-4649
Информация о статье
Поступила 10 сентября 2023 г. Принята в печать 25 марта 2024 г. Доступна на сайте 5 апреля 2024 г.
of the varicose great saphenous vein following transection. Phlebology. 1987;2(2):81-91. doi: 10.1177/026835558700200205
20. Mouton W, Heim D, Janzen J. Neovascularization of saphenous veins. J Vasc Bras. 2019 May 7;18:e20190030. doi: 10.1590/1677-5449.190030
21. Labropoulos N, Bhatti A, Leon L, Borge M, Rodriguez H, Kalman P. Neovascularization after great saphenous vein ablation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006 Feb;31(2):219-22. doi: 10.1016/j.ejvs.2005.06.030
Address for correspondence
620102, Russian Federation, Ekaterinburg, Volgogradskaya st, 189, MAU GKB No. 40 Tel: 8 912 600 300 8. e-mail: e.p.burleva@gmail.com Burleva Elena Pavlovna
Information about the authors
Burleva Elena P., MD, Professor of the Department of Surgery, Endoscopy and Coloproctology of the Ural State Medical University, Cardiovascular Surgeon, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Yekaterinburg, Russian Federation. http://orcid.org/ 0000-0003-1817-9937 Peshkov Andrey V., PhD, Cardiovascular Surgeon, Chief Physician of the Olmed Network of Medical Centers, Yekaterinburg, Russian Federation. http://orcid.org/ 0000-0002-9246-0463 Tyurin Sergey A., PhD, Cardiovascular Surgeon, Chief Physician of the Olmed MC, Yekaterinburg, Russian Federation.
https://orcid.org/0000-0001-5125-4295 Belentsov Sergey M., MD, Professor, Cardiovascular Surgeon at the AngioLine MC, Yekaterinburg, Russian Federation.
https://orcid.org/0000-0002-3742-8954
Matveeva Marina A., Cardiovascular Surgeon MC
«Olmed», Ekaterinburg, Russian Federation.
https://orcid.org/0009-0009-6184-872X
Onokhina Margarita E., Clinical Resident of the
Department of Surgery, Endoscopy and Coloproctology,
Ural State Medical University.
https://orcid.org/0000-0003-4912-7996
Oseev Ilya O., Student of the Faculty of Treatment and
Prevention of the Federal State Budgetary Educational
Institution of Higher Education "Ural State Medical
University", Ekaterinburg, Russian Federation.
https://orcid.org/0009-0000-1720-4649
Article history
Arrived: 10 September 2023 Accepted for publication: 25 March 2024 Available online: 5 April 2024
