CC BY
41
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рецидивы рака яичников:
возможности ультразвуковой диагностики
у
SB.
Ашрафян Л.А.1, 2, Антонова И.Б.1, Алешикова О.И.1, Ивашина С.В.1, Бабаева Н.А.1, Моцкобили Т.А.1, Герфанова Е.В.2
J*
ml
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова», Москва
2
Цель - изучить данные комплексной ультразвуковой диагностики ранних рецидивов рака яичников с учетом двух вариантов заболевания: асцитного и безасцитного.
Материал и методы. Проведено комплексное ультразвуковое исследование 88 пациенткам с рецидивом рака яичников.
Результаты. Любые изменения архитектоники малого таза (утолщение тазовой брюшины, появление жидкости, кистозных или солидных включений), зафиксированные сонографией, должны трактоваться как рецидив заболевания.
Ключевые слова:
рецидив рака яичников, опухолевые очаги, сонография, допплерография
Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. № 1. С. 27-33.
Статья поступила в редакцию: 01.12.2017. Принята в печать: 22.12.2017.
Integrated sonography in the diagnosis of early recurrent ascites and without ascites variants
of ovarian cancer
Ashrafyan L.A12, Antonova I.B.1, 1 Russian Scientific Center of Roentgen Radiology, Moscow
Aleshikova O.I.1, Ivashina S.V.1, 2 V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center
Babaeva N.A.1, Motskobili T.A.1, of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow
Gerfanova E.V.2
Aim - studying research data complex ultrasonic diagnosis of early recurrent cancer based on two options- ascites and without ascites.
Material and methods. 88 patients with recurrent ovarian cancer who underwent sonographic examinations.
Results. Any changes in architectonic pelvis (thickening of the pelvic peritoneum, the appearance of the liquid, the appearance of cystic or solid particles) determined sonography, should be considered as a recurrence of the disease.
Keywords:
recurrent ovarian cancer, the tumor foci, sonography, Doppler
Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training. 2018; (1): 27-33.
Received: 01.12.2017. Accepted: 22.12.2017.
Раннее выявление рецидивов рака яичников (РЯ) и их лечение - одна из самых сложных проблем практической онкогинекологии. Важно отметить, что ведущую роль в этом случае занимают комплексная диагностика и временной интервал между диагностическими обследованиями. Известно, что клинический рецидив заболевания приходится на интервал 3-18 мес после окончания адъювантного лечения. В первую очередь это говорит о том, что у части больных в качестве рецидива мы имеем продолженный рост уже имеющихся опухолевых очагов. Анализируя научные данные последних лет, необходимо отметить, что комплексная ультразвуковая диагностика все же позволяет выявить ранние признаки очагового рецидива в малом тазу. Поиски путей ранней диагностики рецидивов РЯ, на наш взгляд, напрямую связаны с современным пониманием патогенеза этого заболевания. Согласно ему, при РЯ можно дифференцировать 2 патогенетических сценария развития заболевания, которые впоследствии отражаются и на характере рецидива [1]. При одном из них опухолевый процесс изначально представлен множественными очагами, поражающими париетальную и висцеральную брюшину, сальник, обширным выпотом в брюшной (асцит), а иногда и в плевральной (плеврит) полостях. Таким образом, рецидив асцитного варианта РЯ изначально отражает системный опухолевый (мезотелиальный) процесс.
При другом варианте РЯ характер рецидивирования локальный или локально-последовательный (поэтапный), отражающий типичное развитие изначально локализованного опухолевого процесса с последующим лимфогенным, гематогенным или имплантационным вариантом прогрес-сирования.
Таким образом, под термином «ранний рецидив рака яичников» мы понимаем появление асцита в небольшом количестве (около 100-300 мл) или наличие небольших опухолевых очагов (1-2) в зоне малого таза. Трудности выявления рецидивных опухолей связаны с нарушением топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза, спаечным процессом после перенесенного хирургического лечения, а также отсутствием выраженных клинических проявлений заболевания [2]. Своевременная диагностика и терапия рецидивов РЯ способствует увеличению продолжительности жизни больных и существенно улучшает ее качество.
Широко используемое в онкологии ультразвуковое исследование (УЗИ) стало рутинным методом обследования благодаря достоверности получаемых результатов, не-инвазивности, доступности, безопасности и возможности неоднократного применения [3, 8]. В частности к высокотехнологичным современным ультразвуковым методам диагностики относится энергетическая 3D-ангиография. С внедрением данного метода визуализации стали доступны мелкие сосуды с низкими скоростями кровотока. Принципиальное отличие энергетического картирования от других допплеровских методик заключается в том, что в его основе лежит оценка не частотного сдвига, а амплитуды эхосигнала, которая отражает плотность эритроцитов в заданном объеме. Энергетическая
3D-допплерография позволяет в полной мере изучить сосудистый компонент небольших и слабоваскуляризованных опухолей.
Цель настоящего исследования - изучить начальные рецидивные проявления РЯ с использованием комплексной ультразвуковой диагностики.
Материал и методы
Были обследованы 134 пациентки (средний возраст -54,7+1,5 года) с РЯ I-IV степени в различные сроки после окончания комплексного лечения, у 88 (65,7%) больных выявлено прогрессирование заболевания. Асцитные варианты рецидивов составили 33 (37,5%) наблюдения, причем у 19 пациенток наличие асцитической жидкости сочеталось с опухолевыми прикультевыми очагами, на безасцитные варианты рецидивов приходилось 55 (62,5%) наблюдений.
Комплексное УЗИ проводили на ультразвуковых аппаратах GE «Voluson 730 Pro», SaoteMyLab 70.
Результаты
Согласно современным представлениям, при диагностике локальных рецидивов РЯ в малом тазу наибольшую эффективность имеет комплексная ультразвуковая сонография с обязательным энергетическим допплеровским картированием и 3D-ангиографией. Сочетание серой шкалы B-режима и объемной реконструкции обладает рядом важных особенностей: позволяет визуализировать минимальный опухолевый очаг, оценить его структуру и конфигурацию, особенности кровотока и его физические параметры (значимые характеристики опухолевого процесса для определения дальнейшей тактики лечения). Кроме того, сонография остается широко используемым диагностическим методом, многократно воспроизводимым и безопасным, что очень важно при необходимости постоянного динамического мониторинга в течение короткого времени.
Говоря о современной ультразвуковой диагностике при раннем выявлении рецидивов РЯ, мы прежде всего подразумеваем ее диагностическую ценность в установлении начальных рецидивных проявлений в зоне малого таза, что в основном ассоциировано с вариантом безас-цитного рецидива (55 пациенток). Вместе с тем в анализ были включены наблюдения, где асцитный вариант рецидива сочетался с наличием прикультевого опухолевого очага (19 пациенток). Учитывая долю пациенток с без-асцитным вариантом рецидива, у которых возможность и эффективность повторных хирургических вмешательств позволяет увеличить выживаемость на многие годы, мы считаем, что целесообразно усилить это направление исследований, основываясь на возможностях современной сонографии.
В наших исследованиях размер рецидивных опухолевых очагов колебался от 5,0 до 134,0 мм (45,2+30,5 мм), объем образований варьировал от 0,5 до 818,2 см3.
При оценке эхоструктуры рецидивных опухолевых очагов в режиме В-сканирования были выделены 3 типа строения:
I тип - солидный, встречался наиболее часто - 68,8%.
Опухоль обычно имела округлую либо неправильную форму с неровными четкими контурами (рис. 1).
II тип - кистозный (12,5%).
Опухоль преимущественно округлой или неправильной формы с неровными контурами, как правило, с анэхогенной структурой, иногда с перегородками и эхогенными включениями как на перегородках, так и по внутренней поверхности капсулы (рис. 2).
III тип - кистозно-солидный (18,7%).
При данном варианте рецидивной опухоли ее контуры были четкими, иногда неровными; иногда превалировал солидный или кистозный компонент. Солидный компонент, как правило, имел эхопозитивную структуру и неправильную форму, кистозный - зачастую формировал несколько полостей, разных по диаметру и форме (рис. 3).
Характеристика рецидивных опухолей по их контурам представлена на рис. 4.
Из представленных данных следует, что рецидивные опухоли I и III типа в основном характеризуются нечеткостью и неровностью контуров, что мало характерно для опухолей II типа с ровными контурами.
Ориентация на характеристику контуров рецидивного образования не должна стать кардинальной основой для постановки диагноза рецидива РЯ. Любое изменение в малом тазу в ходе динамического мониторинга должно быть основанием для подозрения в отношении рецидива
Рис. 1. Солидная опухоль яичников
РЯ. Именно появление объемного образования, каким бы контуром он не характеризовался, должно стать основанием для постановки вероятностного диагноза рецидива. Надо заметить, что наряду с объемным образованием рецидив РЯ проявляется и в виде других признаков (рис. 5).
И все же самым манифестным признаком остается опухолевый очаг. Однако нельзя оставлять без внимания
ThlO/Quai highl В1384Л/90* Mix20/80
t 3P stalic PD
4
Рис. 2. Кистозная опухоль яичников
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
I тип
II тип
III тип
Рис. 3. Кистозно-солидная опухоль яичников
■ Ровные ■ Неровные ■ Четкие ■ Нечеткие Рис. 4. Характеристика рецидивных очагов по их контурам
120
100
80
60
40
20
Рецидивная опухоль
Свободная жидкость в малом тазу
Утолщения тазовой брюшины
Очаги опухоли в боковых отделах таза
Рис. 5. Изменения в малом тазу при сканировании в В-режиме
70
60
50
40
30
20
10
0
■ Аваскулярная структура ■ Скудная васкуляризация
■ Умеренная васкуляризация ■ Выраженная васкуляризация
Рис. 7. Характер васкуляризации рецидивных опухолей
Рис. 6. Эхограмма в В-режиме. Рецидив рака яичников ШС стадии. Наличие свободной жидкости в прикультевой зоне
Рис. 8. Слабая васкуляризация опухоли
даже малейшие изменения в архитектонике малого таза. Иными словами, любое появление нового признака, до того момента не обозначенное в ходе ультразвукового сканирования, должно быть трактовано в сторону рецидива заболевания. Только так можно надеяться на раннее установление диагноза. И в этом смысле ориентир на толщину брюшины малого таза, скудные признаки жидкости, до того момента отсутствующие, появление объемных образований с нечеткими контурами в боковых отделах таза могут существенно повлиять на диагностический процесс (рис. 6).
При оценке васкуляризации рецидивных опухолей в режиме энергетического допплеровского картирования кровоток регистрировался не во всех наблюдениях, а его интенсивность была различной (рис. 7).
Значительная часть рецидивных опухолевых очагов аваскулярна (56,7%) или имеет скудную васкуляризацию (16,0%) (рис. 8). Умеренная и выраженная васкуляризация
отмечена лишь в 25,3% наблюдений. О чем свидетельствуют эти данные? На наш взгляд, анализ характера васкуляризации - важный компонент оценки функционального состояния рецидивного процесса. При плохой васкуляризации, когда имеется высокий риск ограниченного доступа лекарственных препаратов, сложно надеяться на эффективность химиотерапии. Вместе с тем общеизвестно, что на первых этапах лечения рецидива РЯ чаще всего используется именно она, а возможность более эффективного в данной ситуации хирургического лечения отодвигается на >2-3 мес. Таким образом, сонография приобретает новое звучание. Кроме первичной диагностики информация о характере васкуляризации способна в корне изменить тактические подходы при лечении рецидивных опухолей яичников.
Следующий момент, требующий освещения, - изучение характера васкуляризации в зависимости от ультразвукового типа рецидивных опухолей (рис. 9).
0
Из представленных данных видно, что наихудшие варианты васкуляризации отмечаются при солидных и ки-стозных типах рецидивных опухолей. Вероятно, именно в этих случаях следует чаще прибегать к хирургическому лечению.
При 3D-реконструкции внутриопухолевой сосудистой сети визуализировалось множество хаотично расположенных, прерывистых, неравномерно утолщенных и имеющих штопорообразный ход сосудов (рис. 10).
Мы проанализировали информативность сонографии при рецидивах РЯ (рис. 11).
Анализ нашего материала показывает, что общая информативность сонографии составила 90,9%. Наименьшая информативность при единичных локализациях - 82,4%, чуть выше она при 2-3 локализациях и практически абсолютная при множественных.
Резюмируя этот раздел исследования, необходимо обозначить ряд моментов, позволяющих отнести соно-графию к разряду необходимых и перспективных методов в проблеме рецидива РЯ. Будучи классическим методом мониторинговой диагностики, сонография позволяет ухватить достаточно ранние признаки очагового варианта рецидивав малом тазу и определить перспективу лекарственной терапии или необходимость хирургического вмешательства.
Рис. 9. Характер васкуляризации в зависимости от ультразвуковых типов рецидивных опухолей
Именно в таком контексте мы рассматриваем современную сонографию при диагностике рецидивов РЯ.
Выводы
1. На первых этапах мониторинга РЯ необходимо учитывать вероятность множественных и разнообразных зон
Рис. 10. Рецидив рака яичников. Допплеровское картирование различных участков опухоли
120 100 80 60 40 20
1 локализация
Множественные локализации
2-3 локализации Общие данные
Рис. 11. Информативность сонографии при рецидивах рака яичников
рецидивирования. С наибольшей частотой (64,7%) рецидивы локализуются в прикультевой зоне, в регионарных лимфатических узлах (32,9%) и париетальной брюшине таза (25,0%). Наиболее часто клиническая картина рецидивов проявляется через 3-18 мес после окончания комплексной терапии.
2. При безасцитном варианте рецидивов с наибольшей частотой отмечены одиночные очаги - 60,0%, в то время как при асцитном варианте подобных наблюдений всего 3,0%. В свою очередь частота множественных поражений при безасцитном варианте - 21,8%, при асцитном - 87,9%.
3. Информативность современной сонографии при диагностике рецидивов РЯ составляет 90,8%. По данным сонографии можно выделить 3 типа рецидивных очага в малом тазу: солидный (68,8%), кистозный (12,5%) и кистозно-солидный (18,7%). Значительная часть рецидивных очагов аваскулярна (56,7%) или имеет скудную васкуляризацию (16,0%).
0
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Ашрафян Лев Андреевич - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, директор Института онкогинекологии и маммологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, главный научный сотрудник ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва Е-таН: Levaa2004@yahoo.com
Антонова Ирина Борисовна - доктор медицинских наук, заведующая лабораторией профилактики, ранней диагностики и комбинированного лечения гинекологических заболеваний ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва
Алешикова Ольга Ивановна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории профилактики, ранней диагностики и комбинированного лечения гинекологических заболеваний ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва Е-таН: oLga.aLeshikova@gmaiL.com
Ивашина Светлана Вячеславовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории профилактики, ранней диагностики и комбинированного лечения гинекологических заболеваний ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва
Бабаева Наталья Александровна - доктор медицинских наук, научный сотрудник лаборатории комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний хирургического отдела и науки ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва
Моцкобили Таигули Автандиловна - кандидат медицинских наук, врач отделения комбинированного лечения онкогинеколо-гических заболеваний ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва Герфанова Евгения Викторовна - врач ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
ЛИТЕРАТУРА
1. Ашрафян Л.А. Вероятные патогенетические варианты спорадического рака яичников // Опухоли жен. репродукт. системы. 2012. № 3-4. С. 112-119.
2. Ашрафян Л.А., Киселев В.И. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез). М. : Димитрейд График Групп, 2007. 216 с.
3. Ашрафян Л.А., Киселев В.И., Муйжнек Е.Л. Патогенетическая профилактика рака репродуктивных органов. М. : Молодая гвардия, 2009. 171 с.
4. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И., Бабаева Н.А. и др. Перспективы ранней диагностики рака яичников // Вестн. РНЦРР.
2014 декабрь. № 14. URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v14/papers/ a1eshikova_v14.pdf.
5. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Ивашина С.В., Бабаева Н.А. и др. Молекулярно-биологические и ультразвуковые методы в оценке эффективности лекарственной терапии у больных раком шейки матки и раком яичников // Опухоли жен. репродукт. системы. 2012. № 3-4. С. 120-125.
6. Бакланова Н.С., Коломиец Л.А., Фролова И.Г., Вяткина Н.В. и др. Ультразвуковая семиотика при рецидивах рака яичников после оптимальных циторедуктивных операций // Вопр. онкол. 2014. Т. 60, № 3. С. 323-326.
7. Люстик А.В. Ультразвуковые и молекулярно-биологические критерии ранней диагностики рака яичников : дис. ... канд. мед. наук. М., 2012. С. 50-52.
8. Стецюк Е.Л. Ультразвуковая диагностика рецидивов рака яичников : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008. С. 17-18.
9. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика, диагностические трудности и ошибки. СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2008. С. 8-9.
10. Чекалова М.А. Значение использования УЗТ и ПЭТ при диагностике прогрессирования рака яичников // Сибир. онкол. журн. 2008. № 3. С. 63-64.
11. Domati E. et aL. Анализ обратного изображения и допплеров-ской ультраграфии: техника предоперационной характеристики доброкачественности или злокачественности образований яичников // Акушерство и гинекология. Александрия, Греция. Материалы XIII мирового конгресса WFUMB EUROSON uLtrashaLL. Тезисы. Вена, 26-29.08.2011. С. 39.
12. JeLovac D., Armstrong D.K. Recent progress in the diagnosis and treatment of ovarian cancer // CA Cancer J. CLin. 2011. VoL. 3. P. 183203.
REFERENCES
1. Ashrafyan L.A. Probable pathogenetic variants of sporadic ovarian cancer. OpukhoLi zhenskoy reproduktivnoy sistemy [Tumors of the Female Reproductive System]. 2012; 3-4: 112-9. (in Russian)
2. Ashrafyan L.A., KiseLev V.I. Tumors of the reproductive organs (etiology and pathogenesis). Moscow: Dimitreyd Grafik Grupp, 2007. 216 p. (in Russian)
3. Ashrafyan L.A., KiseLev V.I., Muyzhnek E.L. Pathogenetic prevention of cancer of the reproductive organs. Moscow: MoLodaya gvardiya, 2009. 171 p. (in Russian)
4. Ashrafyan L.A., Antonova I.B., ALeshikova O.I., Babaeva N.A., et aL Prospects for early diagnosis of ovarian cancer. Vestnik Rossiyskogo nauch-nogo tsentra rentgenoradioLogii Minzdrava Rossii [Bulletin of the Russian Research Center of Radiology of the Ministry of Health of Russia]. 2014; 14. URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v14/papers/a1eshikova_v14.pdf. (in Russian)
5. Ashrafyan L.A., Antonova I.B., Ivashina S.V., Babaeva N.A., et aL MoLecuLar-bioLogicaL and ultrasound methods in assessing the effectiveness of drug therapy in patients with cervical cancer and ovarian cancer. OpukhoLi zhenskoy reproduktivnoy sistemy [Tumors of the Female Reproductive System]. 2012; 3-4: 120-5. (in Russian)
6. BakLanova N.S., KoLomiets L.A., FroLova I.G., Vyatkina N.V., et aL. Ultrasonic semiotics for recurrent ovarian cancer after optimaL cytoreductive operations.. Voprosy onkoLogii [OncoLogy Issues]. 2014; 60 (3): 323-6. (in Russian)
7. Lyustik A.V. ULtrasound and moLecuLar-bioLogicaL criteria for earLy diagnosis of ovarian cancer. Diss. Moscow, 2012: 50-2. (in Russian)
8. Stetsyuk E.L. ULtrasound diagnosis of recurrences of ovarian cancer. Diss. Moscow, 2008: 17-8. (in Russian)
9. Khachkuruzov S.G. ULtrasound in gynecoLogy. Symptomatic, diagnostic difficuLties and errors Saint Petersburg: ELBI-SPb, 2008: 8-9. (in Russian)
10. ChekaLova M.A. The importance of using UST and PET in diagnosing the progression of ovarian cancer. Sibirskiy onkoLogicheskiy zhurnaL [Siberian OncoLogy JournaL]. 2008; 3: 63-4. (in Russian)
11. Domati E., et aL. AnaLysis of the reverse image and DoppLer uLtrasound: a technique of preoperative characteristics of benign or maLignant ovarian formations. Obstetrics and gynecoLogy. ALexandria, Greece. MateriaLs of the XIII WorLd Congress WFUMB EUROSON uLtrashaLL. Theses. Vein, 26-29.08.2011: 39. (in Russian)
12. JeLovac D., Armstrong D.K. Recent progress in the diagnosis and treatment of ovarian cancer. CA Cancer J CLin. 2011; 3: 183-203.
