CC BY
11
Российский
онкологический
конгресс
Нейроонкология
РЕЦИДИВЫ ГЛИОМ: ПОВТОРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ МЕТОДОМ ПРОТОННОЙ ТЕРАПИИ
Авторы: К.Б. Гордон1, И.А. Гулидов1, К.Е. Медведева1, А.В. Семенов 1, Д.В. Гоголин1, О. Г. Лепилина1, С.Н. Корякин1, О.Ю. Голованова 1, С.С. Дюженко1, С.А. Иванов1, А.Д. Каприн2
Место работы: 1. МРНЦ имени А. Ф. Цыба — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Обнинск; 2. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва Эл. почта: dr_gordon@yahoo.com
Цель: Оценка эффективности и токсичности протонной терапии у пациентов с рецидивами глиальных опухолей, ранее получавших курс лучевой терапии. Материалы и методы: В анализ включены результаты лечения 44 пациентов с рецидивами глиальных опухолей головного мозга методом протонной терапии, проведенной в МРНЦ им. А. Ф. Цыба с февраля 2016 г. по декабрь 2019 г. В исследовании принимали участие больные > 18 лет с рецидивами глиом, ранее получавшие лучевую терапию в рамках программ первичного лечения. Всем пациентам для верификации рецидива, а в последующем для контуринга и планирования протонной терапии, была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионное исследование с 18Р-тирозином или 11С-метионином. Средний уровень накопления аминокислот (SUV) составил 4,05 [1,7-6,1]. У семи пациентов (15,9%) первично были диагностированы глиомы низкой степени злокачественности (G I-II, LGG), у 9 пациентов (20,4%) — анапластическая астроцитома (GIII, AA) и у 28 пациентов (63,7%) выявлена глиобластома (GIV, GBM). Медиана интервала времени с момента предшествующего облучения составила 28,0 месяцев [10-173]. Протонная терапия проводилась на комплексе «Прометеус» активным сканирующим пучком, в режимах по 2,0 и 3,0 Гр-экв за фракцию, со средней EQD2 протонов (a/b = 10) 55,0 Гр-экв [46-61,75]. Медиана возраста пациентов составила 43 года, медиана общего соматического состояния по шкале Карнов-ского — 70 баллов. Медиана объема облучения составила 62,7 см3, с медианой покрытия D95-96,7%. Медиана суммарной биологической эквивалентной дозы (BED, a/b = 3) за все курсы облучения составила 190 Гр-экв [170-214]. Острые и поздние лучевые реакции были зарегистрированы и оценены в соответствии с критериями шкалы RTOG/EORTC. Системная противоопухолевая терапия была проведена в 86,9% случаев, в соответствии с рекомендациями консилиума, после завершения протонной терапии. Результаты: Медиана общей выживаемость (ОВ) составила 12 месяцев, при медиане наблюдения в 16 месяцев [2-39]. При этом 1-летняя и 2-летняя ОВ составили 49,6% и 35,1 % соответственно. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 9 месяцев, 1 и 2-летняя — 30,5 % и 10,2 % соответственно. У 20 пациентов (74,0 %) был диагностирован рецидив в области мишени, также
у 5 пациентов (18,5%) имелось прогрессирование вне полей облучения, а у 2 пациентов (7,4 %) наблюдались как местный рецидив, так и отдаленное прогрессирование. На момент проведения анализа 26 пациентов скончались, при этом 5 больных умерли от причин, не ассоциированных с опухолью (19,2 %), также 4 (15,4 %) — от токсичности, связанной с химиотерапией.
Переносимость протонного лечения была удовлетворительной, перерывов в лечении отмечено не было. Острые лучевые реакции была локальными, и представлены алопецией (n = 14) и радиоэпидермитом в области входных полей облучения, 1-2 степени (n = 29). Мы не наблюдали усиление выраженности неврологического дефицита, если таковой ранее был у пациента. Значимые пост-радиационные осложнения (некроз) были отмечены только в 3 случаях (6,8 %). Нейрокогнитивные нарушения были зарегистрированы у 4 больных, которые не влияли на качество жизни по оценке самих пациентов. По результатам корреляционного анализа связи гистологии первичной опухоли, ее резектабельности, уровня SUV рецидивной глиомы, параметров облучения или возраста пациентов и результатов лечения был выявлен только 1 фактор (первичный морфологический диагноз, p = 0,005), который имел статистически значимое влияние на ОВ. Заключение: Лечение рецидивов глиом мозга является сложной проблемой нейроонкологии, с крайне лимитированными лечебными опциями. Повторная операция возможна только у пациентов в удовлетворительном соматическом состоянии, а только также в тех случаях, когда рецидив расположен в функционально незначимых структурах головного мозга. Даже с учетом последних успехов в разработке противоопухолевых лекарственных средств, стоит отметить, что значимого прогресса в химиотерапии глиальных опухолей на текущий момент нет. Применение иммунной терапии также крайне ограничено в силу выраженного иммуносупрессивного характера глиом,а также частым использованием кортикостероидов. Также стоит отметить, что длительное применение химиотерапии у данной группы пациентов может приводить к тяжелой системной токсичности, в том числе и к летальным исходам. Повторное облучение опухолей головного мозга исторически проводится крайне редко в виду ожидаемых высоких рисков постлучевых осложнений. Установлено, через 1 год после предшествующего облучения восстанавливается только до 50% толерантности нервной ткани. В этой связи относительно безопасная суммарная доза за два курса при повторном облучении на стандартных фотонных ускорителях невелика, и составляла около 40 Гр. Современные технологии лучевой терапии и диагностики позволяют значительно расширить диапазон терапевтических возможностей, за счет точной визуализации, в том числе и биологического объема рецидивов глиом, и высокопрецизионного облучения. Несмотря на возрастающий интерес к повторному облучения, этот вид лечения на линейных ускорителях наряду с эффективностью, сопряжен с высоким уровнем локальной токсичности.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Российское общество клинической онкологии
том / vol. 10 № 3s1 • 2020
MALIGNANT TUMOURS
Russian Society of Clinical Oncology
ТЕЗИСЫ ПОСТЕРНЫХ ДОКЛАДОВ И ПРИНЯТЫЕ К ПУБЛИКАЦИИ
Неироонкология
Особенности пучка протонов, а именно минимальное облучение окружающих мишень области за счет пика Брэгга, позволяют значительно улучшить результаты лечения. При использовании активного сканирующего пучка протонов удается существенно сократить лучевое воздействие на окружающие мишень нормальные ткани, и как следствие появляется возможность эскалации дозы с ожидаемым повышением терапевтической эффективности. Наше исследование также демонстрирует высокий профиль безопасности протонной терапии:частота радионекрозов составила 6,8%, при этом не отмечено иных негативных эффектов, за исключением локальной острой токсичности 1 степени. Медиана суммарной дозы при этом составила 55 Гр-экв, а кумулятивная доза — 190 Гр, что заметно превышает дозы, применяемые при аналогичном лечении на фотонных ускорителях.
Однолетняя общая выживаемость по данным представленного анализа составила практически 50 %, а двухлетний рубеж наблюдения пережили более 1/3 больных. При этом стоит отметить, что ряд летальных случаев (9 из 26) был ассоциирован не с прогрессированием глиомы или же с осложнениями системной противоопухолевой терапии. По данным нашего исследования, использование современной протонной терапии сканирующим пучком позволяет минимизировать риски осложнений при облучении рецидивных глиом, при этом появляются возможности эскалации дозы повторного облучения, что отражается в повышении его эффективности. Молекулярные изображения (позитронно-эмиссионная томография с аминокислотами) дает возможность точнее, чем МРТ, определить биологический объем мишени облучения, тем самым снижая риски локального рецидива.
Дальнейшие проспективные исследования с набором большего количества пациентов, а также в комбинации с лекарственными противоопухолевыми агентами необходимы.
ОСОБЕННОСТИ ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Авторы: К. С. Яшин12, И.А. Медяник12, А.В. Морев1, А.Ю. Ермолаев 1, Е.А. Тарарова2, С. В. Гамаюнов2, Н.Н. Карякин 1
Место работы: 1. ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород; 2. ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», Нижний Новгород Эл. почта: jashinmed@gmail.com
Цель работы: Провести анализ первичной диагностики и лечения пациентов с опухолями головного мозга. Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ лечения 147 пациента с новообразованиями головного мозга, которые проходили обследование и лечение в лечебных учреждениях Нижегородской области в период с 2000 по 2017 гг. В исследование вошло 58 мужчин и 89 женщин, медиана возраста составила 53 [41; 60] лет. Пациенты были
разделены на три группы согласно гистологическому диагнозу: (1) астроцитомы низкой степени злокачественности Grade I-II — LGG (n = 37); (2) злокачественные астроцитомы Grade III-IV — HGG (n = 64); (3) менингиомы (n = 46). По каждому пациенту была собрана информация относительно времени начала заболевания, первых симптомов, обращения пациента ко врачу (невролог, врач скорой медицинской помощи, нейрохирург, другие), выполнения МРТ, КТ и оперативного вмешательства. Статистическая обработка данных выполнялась с помощью пакета программа Statistica 10. Количественные данные представлены в виде Me [Q1; Q3], где Me — медиана, [Q1; Q3] — значения 25-го и 75-го процентилей распределения. Результаты: В ходе работы были проанализированы различные аспекты диагностики в предоперационном периоде. Были выделены факторы, влияющие на диагностику и зависящие от пациентов и к работы первичного диагностического звена.
Обращаемость пациентов. Обращаемость за медицинской помощью при появлении первых симптомов в группах не отличалась и варьировала от 72,9 до 79,6 %. Пациенты были осмотрены специалистами первичного звена в группе LGG в течение 5 [0; 19] дней, в группе HGG — 3 [0; 14] дней, в группе менингиом — 6 [1; 36] дней после появления первого симптома. Специфические жалобы, такие как эпилептический приступ, парез в конечностях, заставляли обращаться за медицинской помощью сразу. Так среди тех, у кого первым симптомом был эпилептический приступ за ко врачу обратились 85,3%, парез в конечности — 86,6%. В тоже время только 29 % пациентов (54 % в группе LGG), у которых первым симптомом была головная боль, за медицинской помощью обратились только при нарастании симптоматики. Неспецифические жалобы возникли у 27,9% пациентов, из них сразу за медицинской помощью обратились 75,6% пациентов.
Также реже незамедлительно обращались ко врачу пациенты более молодого возраста. При сравнении групп пациентов с ранним и позднем обращением медиана возраста составила соответственно 53 [41; 60,6] и 38 [30,5; 47,5] лет, р = 0,01. Часть пациентов самостоятельно выполняет МРТ в случае появлении симптомов или при отсутствие назначения врачом первичного звена, в группах LGG, HGG и менингиом она составила 13,5%, 15,6% и 21,6 % соответственно.
Диагностика опухолей головного мозга на этапе первичного медицинского звена. Чаще всего первичный осмотр пациентов, сбор анамнеза и желоб проводили неврологи и врачи скорой медицинской помощи. 37,4% пациентам, после обращения к врачу проводилось консервативное лечение, на МРТ пациенты не были направлены. В группахLGG и HGG удельный вес пациентов составил соответственно 24,3 % и 39 %, лечение проводилось в течение 15 [9; 20] и14 [8; 20] дней, ухудшение состояния на фоне проводимого лечения было отмечено у 33,3% и 60% соответственно. На амбулаторном этапе пациентам по направлению врачей МРТ головного мозга от момента появления первых
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Российское общество клинической онкологии
том / vol. 10 №3s1 • 2020
MALIGNANT TUMOURS
Russian Society of Clinical Oncology
