CC BY
15
РЕЦИДИВНИИ БРОНХ1Т У Д1ТЕИ
УДК 616.233-002-036.87-053.2
B.1. Чергтець,
C.1.1льченко
Днтропетровська державна медична академiя
кафедра пропедевтики дитячих хвороб з курсом сестринсько'1 справи
Ключовi слова: бронхт
рецидивний, dimu
Key words: recurrent bronchitis,
children
Резюме. В статье изложены взгляды авторов на вопросы диагностики, особенности течения и прогноз рецидивирующих бронхитов у детей. Высказано мнение, что рецидивирующий бронхит - возрастная бронхопатия, которая гетерогенна по составу и потому может иметь разные варианты развития. Среди них: ликвидация по мере взросления, трансформация в бронхиальную астму, формирование хронического бронхита. Обсуждена роль отдельных факторов, которые могут определять течение и исход заболевания. Приводятся диагностические критерии клинической трансформации рецидивирующего бронхита в бронхиальную астму и хронический бронхит. Статья имеет практическую направленность и служит целям повышения качества диспансерного наблюдения детей с рецидивирующим бронхитом. Summary. Authors' opinion on diagnostic, features of clinical course, and prognosis of recurrent bronchitis in children are presented in the article. It was advanced an opinion that recurrent bronchitis is age-related heterogenic bronchopathy with different ways of development: disappearance during life, transformation into bronchial asthma, chronic bronchitis formation are among then. The role of definite factors which may define clinical course and outcome was discussed. Diagnostic criteria of clinical transformation of recurrent bronchitis into bronchial asthma and chronic bronchitis are presented. The article has practical orientation and serves the purpose of improvement of medical care quality in children with recurrent bronchitis.
Рецидивний бронх^ (РБ) е частим захво-рюванням серед дтей i дiагностуеться майже у третини пащенпв, що знаходяться на диспансерному облшу з приводу хрошчних неспеци-фiчних захворювань дихально! системи. За даними статистичних дослщжень, воно вияв-ляеться бшьш шж у 3% дтей дошкшьного вшу i 1% школярiв [7].
Як самостшне захворювання, що мае сво! власш, вщмшш вщ шших захворювань дихально! системи критерп дiагностики, РБ було вперше офщшно представлено в угрупованн класифшацш хрошчних неспецифiчних захворювань бронхолегенево! системи у дтей, яке було схвалено та прийнято до практичного вико-ристання Пленумом педiатрiв СРСР у 1981 рощ [4]. Тод^ шсля активного обговорення проблеми широким загалом педiатрiв, було визначено, що РБ е захворюванням, яке характеризуеться ви-никненням у дитини не менше 3-4 бронхтв на рш протягом двох роюв, схильнютю цих бронхтв до затяжного (бшьше двох тижшв) пере-б^у, вщсутшстю клiнiчно виражено! обструкци бронхiв при його загостреннях.
Незважаючи на тривалий час практичного використання дiагнозу педiатрами, единого по-гляду на природу РБ не склалося, i тому розу-мiння патогенезу захворювання, як воно вщо-
бражене в публшащях окремих авторiв, мае значш i суттевi вiдмiнностi. Так, частиною до-слiдникiв РБ розглядаеться i вивчаеться як дебют хрошчного бронхiту [2, 10], iншими - з позицш можливостi формування бронхiально! астми (БА) [1,3,9].
Для кращого розумшня проблем дiагностики та реабiлiтацi! хворих на РБ на сучасному еташ корисним може виявитись аналiз ситуаци щодо дiагностики неспецифiчних бронхолегеневих захворювань у дтей в цшому, яка склалась до прийняття !х класифiкацi! зразка 1981 року. Тодi для дiагностики неспецифiчних захворювань бронхолегенево! системи у дггей найбiльш часто використовувався тепер лшвщований як не-доцiльний дiагноз „хрошчна пневмошя". За популярною в той час класифшащею Борисова-Гавалова такий дiагноз встановлювався багатьом дгам, i його практичне використання перед-бачало розумiння патолопчного процесу в ди-хальнiй системi дитини як стадiйного. Такi уявлення та практична вщсутнють результатiв бронхолопчних та iнших об'ективних дослiд-жень у той час неминуче вели до затушовування рiзницi мiж особливостями перебiгу, проявами та прогнозом тепер загальновизнаних i реально юнуючих окремих нозологiчних форм захворювань. Тобто, юнувала ситуацiя, яка дозволяла
шд маскою дiагнозу „хрошчна пневмошя" перебувати в його рамках рiзним неспецифiчним захворюванням дихально! системи. Пiсля вилу-чення iз збiрного дiагнозу „хрошчна пневмошя" окремих, чiтко окреслених форм захворювань (вади розвитку, ураження легешв при системних захворюваннях, затяжнi сегментарш процеси i т.iн.) там залишились пацieнти iз захворю-ваннями, виникнення яких ще не було щен-тифiковане з позицiй патогенезу, але якi характе-ризувались однieю спшьною рисою - мали виражену схильшсть до частих затяжних брон-хтв. Саме цi пацieнти згодом склали групу пацieнтiв, яку об'еднав у собi клiнiчний дiагноз РБ.
Чи виявилась ця група хворих однорщною? Певно, що нi. Досвiд роботи з дтми, що мають РБ, шдтверджуе саме цю точку зору. Разом iз тим клiнiчно, особливо в дебют захворювання, дуже важко визначити особливосп морфо-функцюнально! основи патолопчного процесу, якi б дозволили впевнено скласти прогноз його перебк-у.
Катамнестичш дослiдження, проведенi за дгтьми з РБ, показали, що клшчна симптоматика в динамiцi перебiгу захворювання може змшю-ватись у трьох основних напрямках.
Виявилось, що найчастше спостерiгаeться самолiквiдацiя симптомiв захворювання з часом. У бшьшосп дiтей таю змши вiдбуваються при досягненнi ними 7-9^чного вiку, тобто вiку, коли легеш дитини досягають свое! морфо-лопчно! i фiзiологiчноl зрiлостi. Якщо цей про-цес затримуеться - видужання вiдбуваеться шз-нiше.
В шшо! частини хворих видужання не вщбуваеться, а спостерiгаеться трансформацiя РБ бронх^ в астматичний бронхiт (АБ) чи БА [1,3,9]. За нашими даними, такий перехщ з часом вщбуваеться у 15,2% хворих на РБ i схильшсть до змш у такому напрямку виявляють д^и, у яких в перiод ремюи за допомогою методiв функцюнально! дiагностики виявляеться неспе-цифiчна бронхiальна гшерчутливють та прихо-ваний бронхоспазм. Мае також значення спад-кова схильшсть дитини до астми [8,9].
Ще одна частина хворих на РБ - це дгти, яю продовжують хвор^и i пiсля досягнення ними вшу, коли в нормi наступае анатомо^зюлопчна зрiлiсть бронхолегеневих структур. З часом таю пащенти набувають ушх клiнiчних ознак, необхiдних для дiагностики у них хронiчного бронхiту (ХБ).
Фактори патогенезу, яю у хворих на РБ зумовлюють формування ХБ, остаточно не
визначеш. G шдстави вважати, що важливе значення при цьому мае тривалий вплив на бронхолегеневу систему дитини рiзноманiтних несприятливих факторiв зовнiшнього середо-вища. Помiчена, наприклад, шкiдливiсть палiння та пасивного палшня дiтей та пiдлiткiв [7]. Вивчення ж конкретних механiзмiв негативного впливу факторiв зовнiшнього середовища, яю сприяють формуванню ХБ у дггей з РБ (у тому чи^ в дитячому вiцi), ще тшьки розпочато [6]. Потенцiйно важливу роль у цьому вщношенш можуть вщгравати такi iнфекцiйнi захворювання, як юр, кашлюк, тяжкi форми ресшраторних вiрусних iнфекцiй, а також забруднення атмосфе-ри токсичними речовинами. Не виключено, що iснуе i генетична схильшсть до такого варiанту трансформаци РБ, але !! реалiзацiя значною мiрою визначаеться впливом зовнiшнiх пато-генiв. Конкретнi патофiзiологiчнi механiзми ре-алiзацil генетично! схильностi до формування ХБ у дтей не встановлеш. Можливо також, що такому переб^у подiй е супутньою патологiя: вогнища хрошчно! шфекци в ЛОР-органах, носшня патогенно! флори на слизових дихальних шляхiв (Helicobacter pylori), тривалi пповга-мiнози, розлади харчування, гiпокiнезiя. На наш погляд, негативний вплив того чи шшого патогену значною мiрою визначаеться ступенем вшово! зрiлостi бронхолегеневих структур у перюд його дп. Тому е пiдстави вважати, що патогенез формування ХБ у хворих на РБ хоча i мае комплексний характер, але майже завжди мае виражену iндивiдуальнiсть.
Для збереження високо! культури дiагностики рiзних форм неспецифiчних захворювань легенiв у дiтей важливо вiдрiзняти стадiйнiсть розвитку ХБ у частини пащенив, хворих на РБ, вщ закономiрноl стадiйностi змiн у бронхах при захворюваннях, патогенез яких безпосередньо передбачае виникнення стшкого запального процесу в нижшх дихальних шляхах. Це стосуеться таких захворювань, як вади розвитку легешв i бронхiв iз порушенням !х саногенетично! здат-ностi, легеневi форми муковiсцидозу, первиннi форми iмунодефiцитних сташв, дефiцит а1-аптитрипсину, стiйкi порушення вегетативного забезпечення дихання з боку центрально! нерво-во! системи i т.п. Бронхiти, що розвиваються на такому фош, е „вторинними" ХБ. 1х клiнiчна реестрацiя повинна обов'язково передбачати дiагностику первинного захворювання. Тобто, клшчна дiагностика у дитини хрошчного брон-хiту повинна розглядатись не як остаточний дiагноз, а як синдром захворювання, яке потрiб-но щентифшувати. З цiе! причини введення в
09/ Том XIV/ 4
5
перелш хрошчних неспецифiчних захворювань у дiтей дiагнозу ХБ у розумшш його первинно! природи не ильки недоцiльне, а i шюдливе. Практичне використання дiагнозу ХБ, як окремо! нозолопчно! одиницi, неминуче привело б до тих же наслщюв, що i застосування дiагнозу „хро-нiчна пневмошя" за класифiкацieю Борисова-Гавалова 25-30 рокiв тому - тобто, до попршення культури дiагностики неспецифiчних захворювань органiв дихання. Це сприяло б виникненню ситуаци, при якiй дiагноз ХБ (як первинного захворювання) встановлювався б дггям i3 схожими за клшкою, але рiзними за природою захворюваннями дихально! системи, в результатi чого коректна !х реабiлiтацiя стала неможливою.
Клiнiчно дiагностований у дитини ХБ повинен бути зрозумшим лшарю з позицiй патогенезу свого виникнення. В результат поглибленого обстеження дитини лшарю необхiдно визна-читись у питанш про те, чи е цей бронхiт одним iз проявiв ще не дiагностованого iншого захворювання, чи вш - наслщок трансформаци РБ в умовах тривало! ди агресивних факторiв зов-шшнього середовища на функцiонально i мор-фологiчно незрiлу дихальну систему дитини. Тобто, для педiатра первинний ХБ (bronchitis suigeneris) у дитини - це нонсенс. Виникнення такого „надбаного" ХБ повинно розглядатись як негативний результат погано керовано! медико-сощально! реабштаци хворо! на РБ дитини. Трансформащя РБ у ХБ повинна розглядатись як негативний наслщок низького за яюстю лшу-вання загострень, неефективно! та недостатньо! реабiлiтацi! в перюд ремiсi!, неквалiфiкованого диспансерного нагляду за хворим у цшому.
Таким чином, визначаючи пiдходи дитячих пульмонолопв до органiзацi! диспансерного нагляду за дтми з РБ, слiд наголосити на тому, що це захворювання на початковому еташ свого юнування ще не мае ч^ких ктшчних ознак, якi б дозволяли прогнозувати особливостi його подальшого перебiгу. Разом iз тим, перебiг РБ у катамнезi може змiнювати свою симптоматику за трьома основними напрямками: самолшвщу-ватись зi збереженням схильностi до гострих рестраторних захворювань чи без не!; трансфор-муватись у АБ чи БА; перейти на яюсно шшу основу iснування з формуванням морфолопчних та клiнiчних ознак, характерних для дiагнозу ХБ.
Видужання хворих на РБ дiтей е найбшьш частим варiантом його перебiгу. Як правило, воно е результатом ефективно! реабштаци дiтей, завдяки чому були створеш сприятливi умови для досягнення бронхами свое! морфо-фун-кцiонально! зршосн. Такий результат виникае на
тл зменшення iнфекцiйного iндексу, своечасно! санацi! вогнищ iнфекцi! в ЛОР-органах, забез-печення дитини рацiональним харчуванням, при вщсутносн анемi! та гiповiтамiнозiв, сприятли-вих умов зовнiшнього середовища, оргашзаци здорового способу життя в цшому.
Трансформащя РБ в АБ та БА е варiантом його несприятливого перебпу, який спосте-рпаеться у 15% хворих. По суп - це реалiзацiя спадково! схильносп до цих захворювань, яка також повинна бути керованою. Таю пащенти потребують ранньо! дiагностики свое! схильносп i тому повиннi обстежуватись досвщченими спецiалiстами. Дiагностично найбiльш вагомою ознакою схильносп частини хворих на РБ до формування АБ та БА е неспецифiчна брон-х1альна гшерчутливють (пiдвищене бронхiальне реагування на неспецифiчнi подразники). I! дiаг-ностика в перюд ремюи РБ е серйозним попередженням про можливють розвитку у цих хворих БА. Прогностичне значення мае i дiаг-ностика у хворих на РБ "прихованого бронхо-спазму", який виявляеться засобами функцю-нально! дiагностики. Виявлений в анамнезi алергiчний дiатез чи iншi прояви нелегенево! локалiзацi! пiдвищують ризик трансформаци РБ в БА. Хворi, у яких перебiг РБ вiдбуваеться на фош бронхiально! гiперчутливостi i супровод-жуеться клiнiчними проявами атопi!, потребують цшеспрямованого обстеження в алерголога, створення навколо дитини такого мшроктмату, при якому вплив шфекцшних чинникiв, емо-цiйних стресiв, iнших несприятливих факторiв зовнiшнього середовища буде зведено до мш-муму.
Формування у дтей з РБ ХБ зараз активно вивчаеться [6]. Трансформацiя РБ у ХБ - це ще один варiант його несприятливого перебпу. Головним критерiем, що свiдчить про перехщ РБ у ХБ, е свщчення про появу в стiнках бронхiв хворого стiйких морфологiчних змiн, яю не дозволять !м звiльнитись вщ постiйного запального процесу. Клшчною ознакою тако! транс-формацi! е те, що запальний процес у бронхах не може лшвщуватись з часом без застосування лшувальних засобiв. У таких випадках актив-шсть запального процесу в бронхах набувае схильносп легко вщновлюватись пiсля припи-нення терапi!. Морфологiчнi змiни, що свщчать про трансформацiю РБ у ХБ, тдтверджуються бронхологiчними даними, результатами бюпсш, рентгенологiчними та функцiональними методами дослщжень.
При проведеннi диференцшно! дiагностики та визначеннi вiдмiнностей мiж РБ та ХБ необхiдне
чте розумшня того, що в основi РБ лежить вiкова, (фiзiологiчна) бронхопапя, а в основi ХБ - стшю морфологiчнi змiни бронхолегенево! системи. Виникнення останнiх суттево зменшуе резерв функцюнально! адаптацi! дихально! системи до рiзного роду патогенiв i створюе умови для розвитку хрошчного запалення в бронхах. Тому вiдповiдь на питання: що пер-винне, ХБ чи стшю морфологiчнi змiни в бронхолегеневш системi, може бути лише одшею - стiйкi морфологiчнi змши.
Формування стiйких морфологiчних змiн у бронхолегеневш системi дiтей з РБ може виникати з рiзних причин. При цьому кшьюсть епiзодiв загострення РБ не виступае як головна причина його трансформацн в ХБ. Адже рецидиви запального процесу в бронхах при РБ, по сут^ е патофiзiологiчними реакцiями у виглядi перiодичних напружень функцюналь-ного стану бронхiальних структур без суттевих порушень !х морфологи. Значно бшьшу роль вiдiграють фактори, яю не тiльки активують запалення, а ще й активно руйнують клiтини. Глибокий цитолiз у стшщ бронхiв (особливо в структурах, вщповщальних за регенерацiю) може суттево гальмувати вiдновлення пошкоджених тканин i тому приводити до морфолопчно! перебудови в слизовш, в т.ч. шляхом замщення утворених дефектiв сполучною тканиною. До таких пошкоджень бронхiв можуть бути вщне-
сенi глибокi токсичнi ураження бронхiв, опiки, некротичнi бактерiальнi бронх^и, загострення, викликанi вiрусами кору або паличкою кашлюка. Тобто, трансформацiя РБ у ХБ - не законо-мiрнiсть, але для не! необхщний такий варiант загострення, при якому руйнуеться нормальна структура бронхiально! стшки i унеможли-влюеться !! повне вщновлення [5]. Для складання прогнозу щодо перебiгу РБ на цей факт слщ звертати особливу увагу при вивченш анамнезу захворювання.
Фактори, що додатково сприяють такому переходу, можуть бути як внутршшми, так i зовнiшнiми. До перших можуть бути вщнесеш всi стани дитячого оргашзму, якi зменшують загальну резистентшсть до агресивних факторiв зовнiшнього середовища. Серед них можна назвати гшо- та авiтамiнози, неякiсне харчу-вання, хронiчнi iнтоксикацi!, рiзнi види порушень бшкового, вуглеводного та ттдного обмiнiв, рiзноманiтнi супутнi захворювання. До зовшшшх можна вiднести пряму дда на бронхи активного та пасивного тютюнопалшня, повiтря, забрудненого шкiдливими викидами промисло-вих пiдприемств, токсичну дда випаровувань шсля використання фарб та лаюв у примiщеннях тривалого перебування дтей, несприятливий гiгiенiчний стан мшро^мату постiйного житла тощо.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Болезни органов дыхания у детей: Руководство для врачей / Рачинский С.В., Таточенко В.К., Артамонов Р.Г. и др.; под ред. С.В. Рачинского, В.К.Таточенко - М.: Медицина, 1987.- C.26-33.
2. Больбот Ю.К. Рецидивний бронхи у дггей (мехашзми формування, еколопчш аспекти, реабш-тацiя, прогноз): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - К., 1996.- 40с.
3. Бронхиты у детей / Рачинский С.В., Таточенко В.К., Артамонов Р.Г. и др. - Л.: Медицина, 1978. - C. 14-24.
4. Группировка хронических неспецифических заболеваний лёгких у детей // Педiатрия. - 1981. -№1. - С.7-9.
5. Дука Е.Д., Ильченко С.И. О правомочности диагноза хронический обструктивной болезни лёгких в детском возрасте // Перинатолопя i педiатрiя. -2008. -№1. - С.68-71.
6. Сучасш тдходи до дiагностики профшактики рецидивуючих i хронiчних бронхтв у дiтей / Ан-типкш Ю.Г., Арабська Л.П., CMipHOBa Л.А. та iH. -Ки!в: 2003. - 123 с.
7. Таточенко В.К. Популярная пульмонология детского возраста. - М.: Здоровье, 1998. - 121с.
8. ЧергшецьВ.1. Клшко-функцюнальна характеристика неспецифiчноi бронхiальноi гiперчутливостi у дггей, хворих на бронхiальну астму: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - К., 2001.- 36 с.
9. Чергшець В.1. Чувствительность бронхов к гистамину и состояние бронхиальной проходимости при рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Киев, 1983. - 21с.
10. Хронические неспецифические заболевания лёгких у детей / Под ред. К.Ф. Ширяевой - Л.: Медицина, 1978. - 216с.
♦
09/ Том XIV/ 4
7
