Рецидивирующий герпес как триггерный фактор вагинального дисбиоза. "Виросепт" - новый подход к лечению Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

рецидивирующим герпес

КАК ТРиГГЕРНЫЙ ФАКТОР ВАГиНАЛЬНОГО ДиСБМОЗА. «ВиРОСЕПТ» — НОВЫЙ ПОДХОД к лечению

и. Н. Зуйкова, А. Е. Шульженко; Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства, г. Москва;

В. Н. Кузьмин, кафедра репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ, г. Москва;

А. В. Панченко, кафедра пропедевтики внутренних болезней л.ф. ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова

С проявлениями герпетической инфекции в настоящее время приходится сталкиваться врачам многих специальностей. По данным сероэпидемических исследований, инфицированность населения вирусом простого герпеса составляет 95%. Герпетическая инфекция занимает одно из ведущих мест среди вирусных заболеваний человека в связи с повсеместной распространенностью вируса и способности к пожизненной персистенции у человека после первичного заражения. Вирус простого герпеса проникает в организм при непосредственном контакте через слизистые оболочки и кожные покровы. После внедрения вирус захватывается нервными окончаниями и переносится в нервные клетки дорзальных ганглиев.

При герпетической инфекции может поражаться любой участок кожи и слизистых оболочек. Типичной локализацией простого герпеса является кожа лица: окружность рта, особенно углы, красная кайма губ, крылья носа; несколько реже поражаются кожа щек, ушных раковин, лба, век. Нередко наблюдаются высыпания элементов герпеса на коже гениталий, ягодиц, бедер, поясницы, пальцев рук; возможна и другая локализация.

Начальные проявления простого герпеса могут возникнуть в любом возрасте, однако чаще первичный герпес наблюдается у детей и лиц молодого возраста через 2—4 недели после контакта с вирусом. При первичном эпизоде характерной является значительная интенсивность клинических проявлений, острое начало воспалительного процесса, большая площадь высыпаний. Возникновение кожных поражений сопровождается ухудшением общего самочувствия с повышением температуры тела, головной и мышечной болью, слабостью.

Первичный эпизод генитального герпеса обычно возникает после интимного контакта с инфицированным лицом. Инкубационный период длится в среднем 1—3 недели. У женщин чаще всего поражаются половые губы, вход во влагалище, устье мочеиспускательного канала, но могут возникать и экстрагенитальные поражения промежности, перианальной области, бедер и ягодиц, причем у 70 — 90% женщин диагностируется цервицит. Первичный герпетический вульвовагинит характеризуется развитием выраженного отека и гиперемии больших и малых половых губ влагалища, области промежности. На фоне гиперемии появляются сгруппированные пузырьки. После их вскрытия образуются мокнущие эрозии, часть из них постепенно сливается между собой, и образуются неглубокие болезненные язвочки. Эрозивно-язвенные дефекты эпителизируются с образованием пигментных пятен.

www.akvarel2002.ru

У мужчин в воспалительный процесс обычно вовлекается головка, крайняя плоть, кожа полового члена, мошонки, реже — внутренней поверхности бедер и ягодиц.

Рецидивы простого герпеса возникают с разной частотой — от 1 —2 раз в год до нескольких эпизодов в месяц. Если редкие рецидивы простого герпеса на лице и губах вызывают неудобство и раздражение, то частый, иногда непрерывно рецидивирующий, особенно генитальный герпес может просто разрушить жизнь человека. У 30— 50% больных с рецидивирующим генитальным герпесом имеются различные нарушения со стороны психоэмоциональной сферы: депрессия (50% больных), ограничение контактов (53%), снижение либидо (35%), сексуальная абстиненция (10%), пониженная работоспособность (40%), суицидальные мысли (10%) (Bierman S. M., 1978).

По данным Института иммунологии, до 79,5% обратившихся к ним пациентов страдали генитальной формой герпеса или сочетанием генитальной и лабиальной форм (рис. 1).

Провоцирующими факторами рецидивов часто служат другие инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, а также длительные переохлаждения,

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ

ШИНИИ1

шя

% от общего количества обратившихся пациентов

37,5%

Ацикловир + Виросепт

Ацикловир

2,3 дня

0,5

1,5

2,5

3,5

Рис. 2. Сроки купирования местных симптомов герпеса при применении «ВИРОСЕПТА» в сравнении с обычной терапией

■ Лабиальная форма

■ [енитальная форма

Сочетания лабиальной и генитальной форм

Рис. 1. Распределение форм простого

герпеса среди обратившихся больных, %

УФ-облучение, психические или физические стрессы, острые дисфункции или циклические изменения гормонального статуса (менструации).

В настоящее время для лечения герпеса используется противовирусная химиотерапия, иммунотерапия и комбинация этих методов в зависимости от фазы и тяжести течения заболевания. Однако их применение не предупреждает рецидивов и не уменьшает частоту обострений герпес-вирусной инфекции. Кроме того, в последние годы появилось большое количество штаммов вируса герпеса, которые оказались частично или полностью устойчивыми к противогерпесным средствам. В связи с этим при рецидивирующей герпес-вирусной инфекции большинство авторов рекомендуют использовать комплексные схемы лечения, включающие применение иммуномодуляторов, интерферона, поливитаминов, антиоксидантов и др. Однако эти схемы трудновыполнимы и не всегда приносят удовлетворительные результаты.

В этой связи представляет интерес опыт применения крема «ВИРОСЕПТ» как противогерпес-ного средства, имеющего способность уменьшать частоту рецидивов простого герпеса лабиальной и генитальной локализации.

«ВИРОСЕПТ» имеет отличия от других противовирусных препаратов. Так, воздействие на вирус герпеса происходит за счет антисептических компонентов крема. С одной стороны, к антисептикам не развивается

резистентность, а, с другой стороны, их применение позволяет подавлять присоединившуюся вторичную бактериальную инфекцию, которая определяет длительность заживления герпетических высыпаний (желто-зеленые корки, нагноившиеся пузырьки на коже лица и губ). Присутствующая в «ВИРОСЕПТЕ» салициловая кислота дает возможность размягчить и отслоить пораженную часть эпидермиса — пузырьки, корки. Это, в отличие от стандартных противовирусных средств, дает возможность применять «ВИРОСЕПТ» как на ранних, так и на поздних стадиях развития высыпаний. Окись цинка обладает подсушивающим действием, а ускоренному заживлению эрозий способствуют облепиховое масло и метилурацил.

Наружное назначение противовирусных препаратов при герпес-вирусной инфекции кожи и слизистых оболочек необходимо даже на фоне назначения системных препаратов для уменьшения клинических проявлений в очаге поражения, ускорения эпителизации и сокращения длительности выделения вируса из очага.

Критериями оценки эффективности лечения являлись: время достижения полного выздоровления (полная реэпителизация); время, необходимое для образования корочек; продолжительность местных симптомов (боль, зуд, жжение).

Изучение динамики местных симптомов на фоне проведения терапии показало (по данным Института иммунологии ФМБА), что их купирование происходит наиболее эффективно при применении местной терапии кремом «ВИРОСЕПТ» в сочетании с системной терапией: в среднем на 39,13% быстрее, чем у пациентов, получавших только ацикловир. При этом эффективность применения «ВИРОСЕПТА» повышалась при более раннем назначении препарата и не зависела от локализации высыпаний (рис. 2).

Образование корочек также наблюдалось на 25% раньше у пациентов, получавших местную и перораль-ную терапию, по сравнению с группой, получавшей терапию ацикловиром. На фоне применения «ВИРОСЕПТА» пациенты отмечали ускорение процесса перехода пузырьковой стадии в стадию образования корочки по сравнению с ранее протекавшими рецидивами. Период полной реэпите-лизации (полного отпадения корочек) у пациентов, находящихся на комплексном лечении кремом «ВИРОСЕПТ» и ацикловиром, наступал на 15,5% быстрее, чем на фоне стандартной терапии ацикловиром (рис. 3).

Такое значительное ускорение исчезновения субъективных проявлений обострения (боль, зуд и жжение) было связано с тем, что эти симптомы вызваны не только вирусом герпеса, но и воспалением, вызванным присоединившейся вторичной бактериальной инфекцией, на которую обычные противовирусные средства не действуют. Ускоренное заживление высыпаний связано с регенерирующим действием облепихового масла и метилурацила.

У большинства больных, применявших «ВИРОСЕПТ», отмечено уменьшение раздражительности, улучшение настроения в период обострения, что можно объяснить

Ацикловир Виросепт+

■ Начало эп. ■ Полная эп.

Рис. 3. Сроки эпителизации у больных с герпес-вирусной инфекцией после применения «ВИРОСЕПТА» в сравнении со стандартной терапией, дни

0

2

3

быстрым уменьшением интенсивности местных симптомов при обострении.

Оценка эффективности «ВИРО-СЕПТА» при рецидивирующем ге-нитальном герпесе была проведена на кафедре репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ, г. Москва. Отмечено, что использование «ВИ-РОСЕПТА» для лечения рецидивирующего генитального герпеса уже в течение 2—3 дней практически полностью устраняло отек, боль и гиперемию в области высыпаний, более чем в 15 раз сокращая интенсивность зуда и жжения. В то же время применение стандартной схемы лечения с использованием противовирусного препарата ацикловир в таблетках по стандартной схеме только в 3 раза сокращало отек и в 2 раза — площадь гиперемии. Применение ацикловира в течение 4-х суток более чем в 4 раза уменьшало интенсивность боли в области наружных половых органов, при этом слабо уменьшая зуд и жжение в области высыпаний (рис. 4, 5).

В то же время применение «ВИРО-СЕПТА» в те же сроки практически полностью убирало объективные (гиперемия, отек) и субъективные (боль, зуд и жжение) симптомы обострения герпес-вирусной инфекции.

По нашему мнению, быстрое исчезновение клинических симптомов заболевания, по сравнению со стандартной противогерпесной терапией в данном исследовании, связано с тем, что их интенсивность в значительной степени связана не только с герпес-вирусной инфекцией, но и с воспалением, вызванным активацией

Таблица 1

Отек [иперемия

I Исход ■ Ацикловир ■ Виросепт

Рис. 4. Изменение объективных клинических симптомов (отек и гиперемия влагалища) при применении «ВИРОСЕПТА»

Основные экзогенные и эндогенные триггерные факторы формирования дисбиоза влагалища (С. В. Рищук, А. А. Малышева)

Триггерные факторы формирования дисбиоза влагалища

Экзогенные факторы

Эндогенные факторы

• Терапия антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, противовирусными, противогрибковыми препаратами

• Лучевая терапия

• Частые и чрезмерные влагалищные спринцевания (изменение рН влагалищной среды и ухудшение аффинности рецепторов к лактозе)

• Беспорядочные половые связи с большим количеством сексуальных партнеров (воздействие спермы и смегмы на облигатную флору)

• Инфицирование возбудителями половых инфекций

• Пороки развития и анатомические деформации после разрывов при родах и хирургических вмешательств

• Инородные тела во влагалище и матке: тампоны, диафрагмы, маточные кольца, внутриматочные средства, спермициды

• Воздействие разных химических и физических факторов

• Дефекты питания (белковое и витаминное голодание)

• Стрессы

30% 25% 20%

15% 10%

Боль Зуд Жжение

I Исход ■ Ацикловир ■ Виросепт

Рис. 5. Изменение субъективных клинических симптомов (боль, зуд, жжение) при применении «ВИРОСЕПТА»

www.akvarel2002.ru

• Эндокринопатии и гормональные изменения при половом созревании, беременности, после родов и абортов

• Нарушения в системе общего и местного иммунитета

• Нарушение соотношения облигатной и факультативной микрофлоры (анаэробная экспрессия)

• Снижение удельного веса перекись водорода продуцирующих лактобацилл вагинального секрета (снижение их колонизационной резистентности)

• Желудочно-кишечный тракт в качестве резервуара микроорганизмов, ассоциированных с дисбиозом влагалища

(не исключается влияние токсинов факультативной микрофлоры кишечника)

• Нарушение целостности и/или атрофия участков эпителия слизистой оболочки влагалища

сапрофитной и условно патогенной микрофлоры, на которую противовирусные химиотерапевтические средства не оказывают влияния. Ряд инфекционных заболеваний влагалища имеют сходную с герпес-вирусной инфекцией симптоматику. В частности, это бактериальный вагиноз, которым страдает, по данным различных авторов, от 30 до 80% женщин (Мальцева Л. И., МФВТ №8, окт. 2014, с. 10). Проявляется это состояние теми же объективными и субъективными симптомами: боль, зуд, жжение, дизурические расстройства, отек и гиперемия. Вирус герпеса запускает механизм вагинального дисбиоза (табл. 1).

По данным Е. А. Олюниной с соавторами, при исследовании

40% 35%

вагинального отделяемого у 226 женщин в возрасте 18—50 лет с жалобами на выделения и неприятные ощущения во влагалище было показано, что у преобладающего большинства женщин с жалобами на дискомфорт во влагалище диагностирован дис-биоз, характеризующийся ассоциацией условно патогенных микроорганизмов, среди которых явно преобладают микоплазмы («Дисбиоз-ассоциированные микроорганизмы у женщин репродуктивного возраста», Terra Medica №2/2014, с. 66).

Согласно данным С. В. Рищука и А. А. Малышевой, облигатная эндогенная микрофлора обладает чрезвычайно важным свойством — колонизационной резистентностью, что придает стабильность нормальной микрофлоре, реализуя ее микробо-цидные и фунгицидные свойства. Одним из механизмов колонизационной резистентности является индукция иммунного ответа по отношению к патогенным микроорганизмам, в том числе по отношению к вирусам герпеса (Коршунов Н. М., Володин Н. Н., Ефимов Б. А. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах: Уч. пособие. — М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999; Бухарин О. В., Валышев А. В., Гильмутдинова Ф. Г. Экология микроорганизмов человека. — Екатеринбург: УрО РАН, 2006). Таким образом, именно нормализация микрофлоры половых путей обеспечивает иммунный ответ по отношению к вирусам

37

35

5%

0

ГИНЕКОЛОГИЯ

ШИНИИ1

ffiVI

герпеса, предотвращая рецидивы герпес-вирусной инфекции. При оценке факторов, приводящих к дисбио-зу влагалища (см. табл. 1), бросается в глаза, что на первом месте среди экзогенных факторов стоит терапия антибиотиками, противовирусными, противогрибковыми препаратами. Таким образом, не только вирус герпеса, но и сама стандартная схема терапии обострения герпес-вирусной инфекции противовирусными препаратами может являться пусковым (триггерным) фактором, провоцирующим или поддерживающим дисби-оз влагалища, что, в свою очередь, поддерживает клиническую симптоматику заболевания. Активация микрофлоры в данном исследовании подтверждалась микробиологическими исследованиями и повышенным содержанием лейкоцитов в мазке из половых путей. Применение «ВИРОСЕПТА» в течение месяца приводило к уменьшению лейкоцитов в мазках в три раза, а в течение 3-х месяцев — снижало лейкоцитоз практически в 5 раз (рис. 6).

Снижение уровня лейкоцитов, возможно, связано с нормализацией вагинального микробиота, самостоятельно подавляющего развитие условно патогенной микрофлоры. Процесс восстановления микрофлоры длительный, поэтому требуется применять «ВИРОСЕПТ» на протяжении не менее трех месяцев.

Важным положительным эффектом при применении «ВИРОСЕПТА» является его способность уменьшать частоту рецидивов герпеса. Так, его применение в течение 3 месяцев привело к значительному сокращению

Исход

2 мес. лечения

3 мес. лечения

I

Виросепт

Ацикловир

Рис. 6. Изменение содержания лейкоцитов в мазке у пациенток, применявших «ВИРОСЕПТ»

частоты рецидивов генитального герпеса по сравнению со стандартной терапией ацикловиром (рис. 7).

Таким образом, использование крема «ВИРОСЕПТ» в комплексной терапии пациентов с хронической рецидивирующей герпес-вирусной инфекцией является эффективным способом уменьшения клинических проявлений в фазе обострения.

Раннее назначение крема «ВИРО-СЕПТ» в период рецидива способствует более быстрой реэпителизации и уменьшению продолжительности местных симптомов, что определяет возможность его эффективного применения в комплексной терапии пациентов с рецидивирующей герпес-вирусной инфекцией различной локализации. В стратегии местной терапии рецидивирующего простого герпеса крем «ВИРОСЕПТ» может назначаться при первых симптомах

■ Рецидивы и отсутствие эффекта Выздоровления

Рис. 7. Оценка клинической эффективности лечения генитального герпеса кремом «ВИРОСЕПТ» в течение трех месяцев лечения

обострения в составе комплексной терапии, что предотвращает развитие более тяжелой клиники рецидива. Подавление местных очагов инфекции и предупреждение инфекционных заболеваний может иметь большее значение для предупреждения рецидивов герпес-вирусной инфекции, чем применение иммуностимулирующих и иммуномоду-лирующих средств. Вирус герпеса, как и терапия противовирусными средствами, запускает механизм вагинального дисбиоза. Это может приводить к сохранению сходной с герпес-вирусной инфекцией клинической симптоматики даже при подавлении вируса в очаге поражения. Устранение объективных и субъективных симптомов при применении «ВИРОСЕПТА» в данном случае можно связать с нормализацией местного биоценоза.

ПРОИЗВОДСТВО ООО «ИНФАРМА 2000» ТЕЛ.: (495) 729-49-55, 220-76-45 WWW.INPHARMA2000.Ra

60

80

55%

95%

ожирение —

ГЛОБАЛЬНАЯ УГРОЗА БЕРЕМЕННОСТИ

В. А. Буштырев, И. О. Буштырева, Н. В. Землянская, М. С. Приходько;

ГБУ РО «Перинатальный центр»; ГБОУ ВПО «РостГМУ» МЗ РФ; г. Ростов-на-Дону

Ожирение в настоящее время — международная эпидемия с ее самой высокой распространенностью в развитых странах. Постоянно растущие темпы распространения ожирения во всем мире, а также связанная с ожирением повышенная заболеваемость и смертность сделали его одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения, причем все большее внимание привлекает ожирение беременных. Это побудило Всемирную организацию

здравоохранения (ВОЗ) объявить ожирение одной из глобальных угроз здоровью (WHO, 2002). Многие страны Восточной Европы, в том числе Россия, входят в число самых неблагополучных по распространенности ожирения европейских стран. Особенно быстрыми темпами ожирение распространяется в Восточной Европе среди женщин, в том числе детородного возраста (WHO, 2006). Ожирение — одна из распространенных форм нарушения жирового обмена. В России,