CC BY
120Основная часть реабсорбция бикарбонат иона происходит в проксимальных канальцах, около 8090%, в толстом сегменте восходящего отдела петли Генле, примерно 10%. В дистальных канальцах и собирательных трубочках реабсорбируется приблизительно 5% бикарбонат иона, но в этих отделах происходит важная часть секреции ионов водорода, которая и отвечает за подкисление или ощелачивания мочи, в отличии от проксимальных канальцев и восходящего сегмента петли Генле, где ионы водорода находятся в постоянном взаимодействии с бикарбонат ионом.
В проксимальном отделе почечных канальцев, а также в толстом отделе восходящей петли Генле в просвет, за счёт системы котранспорта, секрети-руется приблизительно 4400 мэкв/сут иона водорода, а также в просвет этих структур фильтруется 4320 мэкв/сут бикарбонат иона, таким образом создаётся равновесная концентрация этих ионов, избыток ионов водорода обеспечивает выведение нелетучих кислот (примерно 80 мэкв/сут). В случае метаболического алкалоза равновесная концентрация смещается в сторону бикарбонат иона, который в свою очередь не может быть реабсорбирован, ввиду недостатка ионов водорода, при метаболическом ацидозе полностью реабсорбируется бикарбонат ион, а избыток ионов водорода переходит в мочу.
В конечном отделе дистальных канальцев и собирательных трубочках секреция ионов водорода осуществляется за счёт первично активного транспорта, в этих отделах на каждый секретированный ион водорода приходится один реабсорбированный бикарбонат ион.
Заключение:
Таким образом слаженная работа дыхательной и мочевыделительной системы способна поддерживать гомеостаз кислотно-щелочного равновесия в ответ на изменения кислотности крови, быстро реагировать на резкое изменение рН путём выведения или задержки углекислого газа лёгкими, с последующей корректировкой уровня ионов водорода почками, тем самым возвращая систему в пределы нормальных значений.
Список литературы
1. Elsevier1600 John F. Kennedy Blvd.Ste 1800Philadelphia, PA 19103-2899 GUYTON AND HALL TEXTBOOK OF MEDICAL PHYSIOLOGY, FOURTEENTH EDITION ISBN: 978-0-323-59712-8INTERNATIONAL EDITION ISBN: 978-0-32367280-1 Copyright © 2021 by Elsevier, Inc.
2. Extracellular Acid-Base Balance and Ion Transport Between Body Fluid Compartments. Seifter JL, Chang HY.Physiology (Bethesda). 2017 Sep;32(5):367-379. doi: 10.1152/physiol.00007.2017. https://journals.physiology.org/doi/iull/10.1152/phys-iol.00007.2017?rfr_dat=cr_pub++0pub-med&url_ver=Z39.88-
2003&rfr_id=ori%3 Arid%3 Acrossref. org
3. Physiology, Acid Base Balance.Hopkins E, Sanvictores T, Sharma S.2020 Sep 14. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-.PMID: 29939584. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507807
4. The therapeutic importance of acid-base balance. Quade BN, Parker MD, Occhipinti R.Biochem Pharmacol. 2021 Jan;183:114278. doi: 10.1016/j.bcp.2020.114278. Epub 2020 Oct 9.PMID: 33039418 Free PMC article. https://www.sciencedi-rect.com/science/arti-
cle/abs/pii/S0006295220305141?via%3Dihub
РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ГЕРПЕСВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Честных Е.В.,
зав. кафедрой терапевтической стоматологии, к.м.н., доцент, ФГБОУ ВО Тверской государственный медицинский университет МЗ РФ
Курицына И.Ю.,
к.м.н, доцент, кафедра терапевтической стоматологии, ФГБОУ ВО Тверской государственный медицинский университет МЗ РФ
Михайлова С.И.,
ординатор кафедры терапевтической стоматологии, ФГБОУ ВО Тверской государственный медицинский университет МЗ РФ
Сазонова К.А., врач стоматолог-хирург, СП ГБУЗ 2 Теремов Д.Д.,
ординатор кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ, ФГБОУ ВО Тверской государственный медицинский университет МЗ РФ
RECURRENT HERPESVIRUS INFECTION: DIAGNOSIS AND TREATMENT (LITERATURE
REVIEW)
Chestnykh E.,
Head Department of Therapeutic Dentistry, Ph.D., associate professor,
Tver State Medical University Kuritsyna I.,
Ph.D., associate professor, Department of Therapeutic Dentistry,
Tver State Medical University Mikhaylova S.,
Resident at the Department of Therapeutic Dentistry, Tver State Medical University
Sazonova K.,
Dental surgeon, State dental clinic № 2, Tver
Teremov D.
Resident at the Department of Surgical Dentistry, Tver State Medical University
Аннотация
Представлен обзор научной литературы о диагностике и лечении герпетической инфекции полости рта. Приведены современные сведения о распространенности, клинической картине, методах диагностики, и комплексном лечении рецидивирующей формы вируса герпеса. Abstract
A review of the scientific literature on diagnosis and treatment of herpes infection of the oral cavity is presented. Data on the prevalence, clinical picture, methods of diagnosis, and treatment of the recurrent form of the herpes virus.
Ключевые слова: герпесвирусная инфекция, репликация, комплексное лечение. Keywords: herpesvirus infection, replication, complex treatment.
Проблема проявления герпетической инфекции в полости рта и окружающих тканях в настоящее время становится все более актуальной. Инфи-цированность и заболеваемость населения герпесом в общей популяции опережает скорость прироста населения Земли. Около 99% человечества инфицировано одним или несколькими серо-варами вируса простого герпеса [1,2]. По мнению некоторых авторов [3], за последнее десятилетие резко увеличилась частота случаев орофациального герпеса, вызываемого вирусом простого герпеса (ВПГ) 2-го типа. При этом установлено, что 50-70% пациентов имеют антитела к вирусу данного типа, хотя многие из них ни разу не перенесли клинически выраженные симптомы герпеса. Недостаточная диагностика скрытых и атипичных форм приводит к затруднениям при лечении герпесвирусной инфекции [4]. Наряду с диагностическими проблемами существуют определенные преграды в терапии заболевания - лекарственных средств, обеспечивающих полную элиминацию возбудителя из организма, на сегодняшний день просто не существует [5].
Можно выделить несколько классификаций герпесвирусной инфекции, которые отражают различные варианты течения и формы заболевания. Все они учитывают основные виды клинических проявлений герпеса [6]:
1) первичная;
2) рецидивирующая:
а) легкое течение — частота рецидивов 1-2 раза в 3-4 года;
б) средней степени тяжести — частота рецидивов 1-2 раза в год;
в) тяжелое течение — частота рецидивов 4-5 раз в год;
3) бессимптомная.
После первичного инфицирования герпесом человек становится носителем инфекции. Вирус переходит в латентное состояние, которое является обратимым, а пусковым механизмом к реактивации ВПГ-1 могут быть ультрафиолетовое облучение, лихорадка, эмоциональный и гормональный стрессы, перегревание, переохлаждение, сниженный иммунный статус организма, повреждение нервов, а также инфекции верхних дыхательных путей [7, 8, 9, 10, 11]. В исследовании Успенской О. А. и соавт. доказана роль проведения местной анестезии в реактивации хронической герпесвирусной инфекции [12].
В настоящее время для лабораторной диагностики герпесвирусной инфекции используют два основных метода: серологический и молекулярно-биологический [13]. В серологическом методе определяют антитела к ВПГ путем иммунофер-ментного анализа, в молекулярно-биологическом методе выявляют геномную ДНК вируса герпеса методом полимеразной цепной реакции. Наиболее эффективно одновременное использование нескольких методов диагностики [14].
Также с диагностической целью проводят цитологическое исследование мазков-отпечатков морфологических элементов. При этом обнаруживают гигантские многоядерные клетки[15].
Исследования ротовой жидкости пациентов с оральными проявлениями герпеса доказывают наличие у них хронического воспалительного процесса в полости рта. В частности, в ротовой жидкости пациентов наблюдается увеличение содержания лактоферрина в 2 раза (р <0,05) и повышение концентрации секреторного иммуноглобулина А на 212% (р<0,05) [16, 27].
Целью лечения хронической герпетической инфекции должно быть не просто подавление репродукции вируса, а установление надлежащего контроля над патогеном со стороны иммунной системы организма больного [18]. Главным принципом современного лечения герпетической инфекции является комплексность. Исходя из этого, пациентам с простым герпесом челюстно-лицевой области должна назначаться системная и местная терапии [19].
Существует два основных способа назначения противовирусных препаратов: эпизодическое (при купировании обострения герпеса) и пролонгированное. В первом случае препарат назначают курсом на 5-10 дней. По мнению Шульженко А. Е. и соавт. такая терапия предпочтительна для пациентов с редкими обострениями герпесвирусной инфекции [20]. Наибольшая эффективность достигается при начале приема противовирусных средств в продромальном периоде. Пролонгированная схема лечения рекомендована для пациентов с частотой рецидивов более 6 раз в год. При этом пациенты принимают противовирусный препарат ежедневно в течение нескольких месяцев. По данным некоторых авторов такая супрессивная терапия эффективна у 70—80% пациентов [21]. Chi C. и соавт. считают, что длительный пероральный прием противовирусных средств имеет низкую клиническую эффективность в профилактике рецидивов герпе-свирусной инфекции, так же, как и пролонгированное применение местных препаратов [22].
К основным противогерпетическим препаратам с эффективностью, доказанной в рандомизированных клинических исследованиях, относятся препараты из группы аналогов нуклеозидов: ацик-ловир, валацикловир, пенцикловир, ганцикловир [23, 24]. Ацикловир является родоначальником противогерпетических препаратов — блокаторов синтеза вирусной ДНК. Препарат стал «золотым» стандартом в лечении герпесвирусной инфекции, безопасным для людей всех возрастных групп. Однако имеются данные, что у 5-7% пациентов, страдающих рецидивирующей герпетической инфекцией, в процессе лечения развивается резистентность к ацикловиру [19]. К сожалению, при высокой избирательности действия ацикловира его биодоступность при пероральном приеме остается весьма низкой. В связи с этим для достижения желаемого эффекта в клинической практике зачастую приходится назначать достаточно высокие дозы данного препарата. Именно поэтому пероральное использование ацикловира ограничено при лечении тяжелых стадий заболеваний, вызванных вирусами герпеса. Исходя из этого, можно отметить, что
в настоящее время вопрос поиска более совершенного противовирусного средства остается актуальным [25].
Анальгетики, такие как ибупрофен и парацетамол (ацетаминофен), могут уменьшить боль и повышенную температуру. Местные анестезирующие средства, такие как прилокаин, лидокаин, бен-зокаин или тетракаин также могут уменьшить зуд и боль [26].
Примечательно, что содержащийся в чае полифенол - эпигаллокатехин-3-галлат (ЭГКГ) - может оказывать терапевтический эффект при местном применении в сочетании или без ацикловира. Цито-токсические эффекты ВПГ-1 на жизнеспособность эпителиальных клеток полости рта очевидно уменьшались в присутствии ЭГКГ (25 мкг/мл) или/и ацикловира (50 мкг/мл). Также снижались экспрессия вирусного белка, уровень различных киназ и количество вирусной ДНК во время фазы проникновения вируса [27].
Нельзя не отметить роль индукторов интерферона [28] в лечении рецидивирующего герпеса. В отличие препаратов альфа-интерферона, индукторы интерферона не вызывают образование антител, индуцируют длительное образование нескольких видов интерферона (альфа, бета, гамма) в физиологических количествах. В исследовании Лукиных Л. М. и соавт. доказана более высокая эффективность комбинированной терапии (противовирусного препарата «Фамвир» и индуктора интерферона «Кагоцел») в сравнении с ацикловиром при лечении пациентов с диагнозом: «герпетический стоматит», которая позволяет снизить частоту рецидивов и уменьшить длительность обострения [3, 29].
Несмотря на современные тенденции, лечение физиотерапевтическими методами все еще остается актуальным. Камилов Х. П. и соавт. изучали влияние магнито-инфракрасно-лазерного аппарата квантовой терапии «Сагдиана» на лечение хронического рецидивирующего герпетического стоматита. Было выявлено, что при применении аппарата «Сагдиана» частота и тяжесть рецидивов герпесви-русной инфекции снижалась в 1,5-2 раза, а удлинение показателя продолжительности ремиссии в среднем в 1,5-1,8 раза в отличие от больных, у которых данная методика не применялась [30].
Salvatore Crimi и соавт. сообщают об эффективности использования трансдермальной электростимуляции в сочетании с пероральными противовирусными препаратами для лечения герпеса в области губ. Недавно в практику была внедрена низкоинтенсивная лазерная терапия в качестве потенциальной альтернативы лечения вируса простого герпеса без побочных эффектов [26].
В качестве местного лечения herpes labialis подтвердила свое положительное воздействие фо-тобиомодуляция, о чем свидетельствуют работы множества авторов. Фотобиомодуляция - это термин, обозначающий широкий спектр лазерных приложений, использующих низкие плотности энергии и основанных на фотохимических механизмах, при
которых энергия передается внутриклеточным хромофорам митохондрий и компонентам дыхательной цепи. В литературе сообщается о большом количестве работ, показывающих преимущества использования фотобиомодуляции при многих заболеваниях полости рта, таких как рецидивирующий афтозный стоматит, мукозит, герпетические инфекции и др. Данная процедура имеет множество преимуществ: она безболезненна, подходит для людей любого возраста, а также отсутствуют побочные эффекты и противопоказания. Но важное преимущество для многих пациентов - это возможность пациента проводить сеансы фотобиомодуляции самостоятельно посредством специального аппарата, предварительно сделав это под контролем лечащего врача [31, 32].
Eще один метод, основанный на применении света, а точнее фотосенсибилизаторов, - это фотодинамическая терапия. Сенсибилизатор вводится в организм чаще всего внутривенно и накапливается в целевых тканях, клетках. Затем пораженные патологическим процессом ткани облучают светом определенной длины волны, в результате чего в тканях, наполненных сенсибилизатором, происходит некроз и апоптоз, что и способствует устранению очага. Метод является эффективным в лечении многих заболеваний кожи и слизистой оболочки полости рта, в том числе преуспел в симптоматическом лечении вируса простого герпеса [33, 34].
Фотодинамическая терапия и фотобиомодуля-ция часто используются в комбинации с другими методами местного и общего лечения симптомов герпеса и даже друг с другом. Два этих метода благотворно работают в паре, усиливая эффекты друг друга [35,36].
Иранские ученые в своей работе пришли к выводу, что сочетание фотодинамической терапии и диодного лазера приводят к значительному уменьшению вирусных клеток при проведении ПЦР-теста [37], а использование метода фотодинамики в сочетании с аппликациями мази ацикловир является эффективным благодаря своей комплексности и воздействии на все факторы развития симптомов [38].
Таким образом, лечение герпесвирусной инфекции является одной из актуальнейших медицинских проблем, окончательное решение которой еще не найдено. В настоящее время по всему миру ведутся исследования по поиску новых, более совершенных методов лечения герпеса.
Список литературы
1. Mahiet C., Ergani A., Huot N et al. Structural Variability of the Herpes Simplex Virus 1 Genome In Vitro and In Vivo. J Virol 2G12; 8б: 1б: 8592-86G1.
2. Hodge R. A., Field H. J. Antiviral agents for herpes simplex virus. AdvPharmacol. 2G13; б7: 1-38.
3. Спиридонова С. А., Толмачева С. М., Лукиных Л. М. Комплексная терапия хронического рецидивирующего герпетического стоматита. Современные технологии в медицине. 2013; 5: 118121.
4. Шаков И. М. Опоясывающий лишай. Лечащий врач. 2011; 10: 14-15.
5. Казанцева И. А. Острый и рецидивирующий герпетический стоматит у детей. Вестник ВолгГМУ. 2012; 2 (22): 10-16.
6. Шперлинг Н. В., Венгеровский А. И., Шперлинг И. А. Применение циклоферона при ге-нитальном герпесе. СПб. 2010, 60 с.
7. Исаков Д. В., Исаков В. А. Новые аспекты патогенеза простого герпеса. Вестник гематологии. 2016; 4: 23-27.
8. Spruance S. L., Kriesel J. D., Evans T. G., Mc Keough M. B. Susceptibility to herpes labialis following multiple experimental exposures to ultraviolet radiation. Antiviral Res. 1995; 28: 57-67.
9. Stock C., Guillen-Grima F., Mendoza de J. H. et al. Risk factors of herpes simplex type 1 (HSV-1) infection and lifestyle factors associated with HSV-1 manifestations. Eur J Epidemiol. 2001; 17: 885-890.
10. Lorette G., Crochard A., Mimaud V. et al. A survey on the prevalence of orofacial herpes in France: the INSTANT Study. J Am AcadDermatol. 2006; 55: 225-232.
11. Wheeler C. E. Jr. The herpes simplex problem. J Am AcadDermatol. 1988; 1(18): 163-168.
12. Успенская O. A., Спиридонова С. А., Плишкина A. A. Клинические проявления герпес-вирусной инфекции на фоне проведения обезболивания в полости рта. Здоровье и образование в XXI веке. 2016; 2: 60-62.
13. Васильев А. Н., Федорова Н. Е., Климова Р. Р., Адиева А. А. Совершенствование диагностики герпес-вирусных инфекций, Клиническая лабораторная диагностика. 2012; 6: 52-55.
14. Смирнова Д. И., Петруша О. А., Грачева А. В., Волынская Е. А., Зверев В. В., Файзулоев Е. Б. Быстрая диагностика генитального герпеса методом петлевой изотермической амплификации ДНК с флуоресцентной детекцией, Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии (ЖМЭИ). 2019; 6: 40-46.
15. Аксамит Л. А., Цветкова А. А. Заболевания слизистой оболочки рта. Связь с общей патологией. Диагностика. Лечение. Москва: МЕДпресс-ин-форм. 2020. 228 с.
16. Ваневская Е. А., Мандра Ю. В., Базарный В. В. Клинико-лабораторное исследование состояния секреторного иммунитета и стоматологического статуса при герпетическом поражении полости рта, Проблемы стоматологии, 2013, №2, с.26-28.
17. Базарный В. В., Ваневская Е. А., Попова И. Г., Косарева О. В., Мандра Ю. В. Оценка секреторного иммунитета при герпетическом поражении полости рта. Клиническая лабораторная диагностика. 2013; 7: 62-63
18. Sauerbrei А. Optimal management of genital herpes: currentprospectives. Infect Drug Resist. 2016; 9: 129-141.
19. Мандра Ю.В. Современные методы комплексного лечения пациентов с простым герпесом губ. Екатеринбург: Издательский Дом «ТИРАЖ». 2019. 56 с.
20. Шульженко А. Е., Зуйкова И. Н., Щубелко Р. В. Рецидивирующая герпес-вирусная инфекция: стратегия противовирусной терапии, Клиническая дерматология и венерология. 2015; 3: 29-36.
21. Patel R., Alderson S., Geretti A. et al. IUSTI/WHO Europe. European guideline for the management of genital herpes 2010. Int J STD AIDS. 2011; 22(1): 1-10.
22. Chi C., Wang S., Delamere F. M., Wojnarow-ska F., Peters M. C., Kanjirath P. P. Interventions for prevention of herpes simplex labialis (cold sores on the lips). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015; 8.
23. Кускова Т. К., Белова Е. Г. Семейство гер-песвирусов на современном этапе. Лечащий врач. 2004; 5: 611.
24. Казанцева И. А., Морозько Ю. А., Казанцева Н. Н., Лукьяненко А. А., Ставская С. В., Яновская М. Л. Фармакоэпидемиология герпетического гингивостоматита у детей. Вестник ВолгГМУ. 2015; 3 (55): 24-27.
25. Коровина А. Н., Куханова М. К., Кочетков С. Н. Поиск ингибиторов репликации поиск ингибиторов репликации вируса герпеса: вируса герпеса: 30 лет после ацикловира. Biotechnologia acta. 2013; 4: 78-85.
26. Crimi S., Fiorillo L., Bianchi А. et al. Herpes Virus, Oral Clinical Signs and QoL: Systematic Review of Recent Data. Viruses. 2019; 11(5): 463.
27. Ching Yi Wu et al. Effects of epigallocate-chin-3-gallate and acyclovir on herpes simplex virus type 1 infection in oral epithelial cells. Journal of the Formosan Medical Association. 2020; 12: 7-9.
28. Тирская О. И., Молоков В. Д. Герпетическая инфекция в полости рта: современный взгляд на проблему. Вестник СВФУ. 2015; 1: 135-139.
29. Лукиных Л. М., Толмачева С. М., Спиридонова С. А. Оценка эффективности комбинирован-
ного лечения герпетического стоматита противовирусными препаратами «Фамвир» и «Кагоцел». Медицинский альманах. 2012; 5 (24): 223-225.
30. Камилов Х. П., Камалова М. К. Современные подходы в лечении хронического рецидивирующего герпетического стоматита у детей. Достижения науки и образования. 2018; 8: 28-30.
31. Merigo El et al.. Photobiomodulation Therapy in Oral Medicine: A Guide for the Practitioner with Focus on New Possible Protocols. Photobiomodulation, Photomedicine and Laser Surgery. 2019 ;37(11): 669680.
32. Katayoun A. M. Kalhori et al.. Photobiomodulation in Oral Medicine. Photobiomodulation, Photo-medicine and Laser Surgery. 2019; 37(12): 837-861.
33. Lotufo M. A. et al.. Efficacy of photodynamic therapy on the treatment of herpes labialis: A systematic review. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy. 2020; 29: 1536.
34. Selva Lа A. et al. Treatment of herpes labialis by photodynamic therapy: Study protocol clinical trial (SPIRIT compliant). Medicine Baltimore. 2020; 99(12).
35. Roberto S. de A. et al.. Treatment of recurrent herpes of the lower lip skin region with photodynamic therapy and photobiomodulation: case report. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy. 2021 ;33: 2111.
36. Lago N. A. D. et al. Association of antimicrobial photodynamic therapy and photobiomodulation for herpes simplex labialis resolution: Case series. Photo-diagnosis and Photodynamic Therapy. 2020 ;32: 2070.
37. Mahsa Alavi Namvar et al. Effect of photodynamic therapy by 810 and 940 nm diode laser on Herpes Simplex Virus 1: An in vitro study. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy. 2019; 25: 87-91.
38. Müller K. R. et al. Photodynamic therapy and Acyclovir in the treatment of recurrent herpes labialis: A controlled randomized clinical trial. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy. 2021; 33: 2093.
