CC BY
4
DOI: https://doi.org/10.17650/1726-9776-2023-19-3-29-30
C«D]
Рецензия на статью «Острое почечное повреждение и его предикторы при хирургии злокачественных новообразований почки»
Review of the article "Acute kidney injury and its predictors in surgery of malignant kidney tumors"
Повреждение функции при операциях на почке: не все так однозначно
Целью представленного исследования авторы поставили выявление факторов риска развития острого почечного повреждения (ОПП) в раннем послеоперационном периоде у пациентов, подвергнутых оперативному лечению опухолей почки. При этом в анализ авторы включили результаты и радикальной нефрэктомии, и резекции почки, выполненных лапароскопическим доступом, в том числе робот-ассистированно.
Основываясь на полученных результатах, авторы констатировали первый вывод, простой и понятный: после радикальной нефрэктомии развитие ОПП фиксировалось в 6 раз чаще, чем после органосохраняющей операции. Это вполне согласуется с данными ранее опубликованных исследований [1] и просто с формальной логикой.
Не так все однозначно с выводами в отношении рисков ОПП при резекции почки. Стоит отметить, что они сделаны на основе добротной статистической обработки материала. Однако поставленная цель определяет средства исполнения. Опираясь на клиническое определение ОПП КОЮО [2], авторы построили дизайн исследования на анализе дооперационного и ближайшего послеоперационного уровня креатинина плазмы и расчетной скорости клубочковой фильтрации на основе формулы МЭРЭ. Однако этот способ в большой степени определяется конституциональными и метаболическими особенностями и не может корректно учитывать реальный клиренс креатинина в качестве маркера клубочковой фильтрации. Дело в том, что при наличии более или менее нормальной контралатеральной почки уровень креатинина плазмы почти не отражает степень изменения функции оперируемого органа [3]. Оценить таким способом влияние тепловой ишемии возможно у пациентов при резекции единственной почки. Такие наблюдения представляют особую ценность [4, 5]. Однозначно трактовать полученные авторами результаты в отношении использования при резекции общей, посегментной ишемии и безышеми-ческой техники, а также ее «пороговой» продолжительности едва ли представляется возможным.
Для более реальной оценки изменения функции больше подходят проба Реберга-Тареева, основанная на клиренсе эндогенного креатинина, фильтрация цистатина С и элиминация радионуклида при динамической нефросцинтиграфии с 99mTc-DTPA (диэтилентриаминопентаацетат, меченный 99mTc). С использованием этих методов в ранее проведенных исследованиях, в том числе в наших собственных, удалось показать преимущества посегментной и «нулевой» ишемии при лапароскопической резекции в отношении функции пораженной почки [6-8].
Данные разных источников в отношении продолжительности «безопасной» тепловой ишемии существенно разнятся между собой и с результатами представленного исследования, в том числе было показано, что любая длительность ишемии оказывает повреждающее действие на почку [9].
Пожалуй, самым бесспорным фактором развития ОПП как после нефрэктомии, так и после резекции можно считать предсу-ществующую хроническую болезнь почек. Это было показано во многих опубликованных исследованиях [3, 7, 10] и имеет большое практическое значение при выборе тактики и метода лечения новообразований почки.
Влияние размера опухоли на частоту развития ОПП, вероятнее, можно отнести к интерференции других факторов, таких как тип и продолжительность тепловой ишемии, объем кровопотери и др. Так или иначе, риск ОПП в послеоперационном периоде необходимо учитывать при выборе не только метода вмешательства, но порой и медицинской организации.
Д.В. Перлин, д.м.н., профессор
(ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБУЗ «Волгоградский областной уронефрологический центр») D.V. Perlin, MD, PhD, Professor
(Volgograd State Medical University, Ministry of Health of Russia; Volgograd Regional Uronephrology Center)
со cv
JN со
cs
u <
u
со cv
JN CO
BY 4.0
Литература / References _
1. Kim F.J., Rha K.H., Hernandez F. et al. Laparoscopic radical versus partial nephrectomy: assessment of complications. J Urol 2003;170(2 Pt 1):408—11. DOI: 10.1097/01.ju.0000076017.26789.6a
2. Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clin Pract 2012;120(4):179-84. DOI: 10.1159/000339789
3. Funahashi Y., Hattori R., Yamamoto T. et al. Ischemic renal damage after nephron-sparing surgery in patients with normal contralateral kidney. Eur Urol 2009;55(1):209-16. DOI: 10.1016/j.eururo.2008.07.048
4. Lane B.R., Novick A.C., Babineau D. et al. Comparison of laparoscopic and open partial nephrectomy for tumor in a solitary kidney. J Urol 2008;179:847-52. DOI: 10.1016/j.juro.2007.10.050
5. Zabell J., Isharwal S., Dong W. et al. Acute kidney injury after partial nephrectomy of solitary kidneys: impact on long-term stability of renal function. J. Urol 2018;200(6):1295-301. DOI: 10.1016/j.juro.2018.07.042
6. Shao P., Qin C., Yin C. et al. Laparoscopic partial nephrectomy with segmental renal artery clamping: technique and clinical outcomes. Eur Urol 2011;59(5):849-55. DOI: 10.1016/j.eururo.2010.11.037
7. Ng C.K., Gill I.S., Patil M.B. et al. Anatomic renal artery branch microdissection to facilitate zero-ischemia partial nephrectomy. Eur Urol 2012;61(1):67-74. DOI: 10.1016/j.eururo.2011.08.040
8. Перлин Д.В., Александров И.В., Зипунников В.П., Каргин К.А. Лапароскопическая резекция почки с применением локальной ишемии. Урология 2013;(4):69-73.
Perlin D.V., Alexandrov I.V., Zipunnikov V.P., Kargin K.A. Laparoscopic partial nephrectomy using local ischemia. Urologiia = Urology 2013;(4): 69-73. (In Russ.).
9. Thompson R.H., Lane B.R., Lohse C.M. et al. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy. Eur Urol 2010;58(3):340-5. DOI: 10.1016/j.eururo.2010.05.047
10. Flegar L., Groeben C., Koch R. et al. Trends in renal tumor surgery in the United States and Germany between 2006 and 2014: organ preservation rate is improving. Ann Surg Oncol 2020;27(6):1920-8. DOI: 10.1245/s10434-019-08108-x
со cv
JN CO
ев
u <
u
со cv
JN CO
