CC BY
50
МММ
ш
Рецензии
Рецензия на монографию Ю.И. Денисова-Никольского, С.П. Миронова, Н.П. Омельяненко, И.В. Матвейчука «Актуальные проблемы теоретической и клинической остеоартрологии»
Р.В. Деев
Выход в свет современного иллюстрированного издания, [М., ОАО «Типография «Новости», 2005) посвященного значимым проблемам фундаментальной и практической медицины всегда является неординарным событием. Хорошим подтверждением этому стала рецензируемая монография, написанная авторитетными специалистами в области как классической, так и клинической морфологии тканей и органов опорно-двигательного аппарата ведущих научных и лечебных учреждений страны - Научно-исследовательского и учебно-методического центра биомедицинских технологий и ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова».
Отличительной особенностью этого труда, помимо великолепной полиграфии, стало то, что он включает результаты многолетних исследований биологии и патологии скелетных тканей. Выраженная клиническая направленность излагаемого материала не только не нивелирует морфофункциональные особенности, описанные в книге, но и подчеркивает их приоритетное значение для современной ортопедической клиники. Широта взглядов и комплексный подход позволили авторам включить в монографию раздел, посвященный культивированию клеток-предшественников скелетных тканей, перспективам их клинического использования в клеточной трансплантологии и тканевой инженерии.
11 глав, на которые разбит материал монографии, изложены на 336 страницах. Материал сгруппирован таким образом, что в логической последовательности знакомит читателя с морфофункциональными характеристиками скелетных тканей и формируемых ими органов, патологии, которая наиболее часто развивается в них - остеопорозом и остеоартрозом. Авторы уделяют большое внимание фундаментальным аспектам рассматриваемых проблем, материал излагается на молекулярном - биохимическом уровнях. Впечатляет большое количество наглядных иллюстраций. Избран удачный принцип компоновки рисунков - одно и то же описываемое положение представляется читателю при помощи нескольких способов морфологической визуализации - световой микроскопии, электронной трансмиссионной и сканирующей микроскопий, макрофотографии, различных лучевых методик. Всего в монографии 264 микрофотографий, фотографий биологических объектов и рентгенограмм, из них 75 - световых микрофотографий, 84 и 17 микрофотографий, полученных с помощью сканирующего [СЭМ) и трансмиссионного электронного микроскопа соответственно, 21 макрофотография, 18 рентгенограмм, 11 и 5 магнитнорезонансных и компьютерных томограмм, а также 33 рисунка [схемы и графики). Значительно облегчает понимание излагаемых фактов, особенно из области молекулярной биологии скелетных тканей и их биомеханики, простые, но информативные схемы.
ГЛАВА 1. Морфофункциональные характеристики кости как органа. В ней изложены основные принципы строения костей, приведена использующаяся в остеологии терминология, представлены современные взгляды на эмбриональный и постнатальный гистогенез костей. В главе наглядно продемонстрированы этапы возрастных изменений
архитектоники, казалось бы, статичных структур - трабекул губчатого вещества позвонков, ребер. Удачные электронные [СЭМ) микрофотограммы демонстрируют различия в их остеоархитектонике в различные периоды жизни. Обращено внимание читателя на то, что кость является не только элементом скелета, но и важным органом минерального гомеостаза. В обобщенном виде изложен материал о структурно-функциональных особенностях периоста и эндоста.
Вместе с тем, вызывает вопрос, почему авторы приняли решение открывать повествование о костях, начиная с органного уровня организации, переходя к клеточному и тканевому только во второй главе. Очевидно, такой подход, более удобен для понимания материала именно клиницистами, которым во многом адресован этот труд.
ГЛАВА 2. Костная ткань. Структурно-функциональная характеристика ее основных компонентов. Этот раздел начинается с описания общих закономерностей организации межклеточного вещества соединительных тканей. Далее дается характеристика основным клеточным дифферонам костной ткани - остеобластическому и остеокластическо-му. В схеме на странице 48 представлена структурно-функциональная характеристика костной ткани, при этом авторы приводят три типа костных тканей - пластинчатую, ретикулофиброзную и грубоволокнистую. Следует отметить, что два последних термина в большинстве руководств по гистологии рассматриваются как синонимы, из текста главы не становится ясным, чем вызвано такое подразделение.
В этой же главе авторы формулируют собственное определение костной ткани: «минерализованная плотная оформленная соединительная ткань с организованной ассоциацией специализированных клеточных элементов, упорядоченной волокнистой основой и внеклеточным интерстициальным пространством, представленным сложной системой сообщающихся между собой каналов». Нельзя не отметить, что оно достаточно громоздко. «Оформленность» соединительной ткани уже подразумевает упорядоченность волокнистой основы любой соединительной ткани. Кроме того, это определение может сбить читателя с правильного понимания классификации соединительных тканей, в которой, помимо прочих видов, выделяются «плотные соединительные ткани» - оформленная и неоформленная, а также «скелетные», к которым относятся хрящевая и костная.
Глава богато иллюстрирована. Особенно удачны и наглядны иллюстративные развороты на страницах 52, 53, 55, 60 и 61, 63, где показаны одни и те же элементы -клетки, остеоны - с использованием различных методов микроскопирования. Вместе с тем, нужно отметить явную неудачу с препаратом под номером 2.8в - изображение микропрепарата плохо сфокусировано, что может быть обусловлено достаточно большим увеличением - *1000 раз. Кроме того, остеокласт на нем лишен классических морфологических проявлений морфофункциональной активности - гофрированного края, эрозионной лакуны. Остается сожалеть, что в этот раздел не вошли прекрасные
I I I I I I
Рецензии
■ ■ ИППЛ
электронные [СЭМ] микрофотограммы остеокластов, представленные авторским коллективом в более ранних работах [например, Руководство по остеопорозу. Под ред. Л.И. Беневоленской. - М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003], их включение кажется уместным не только потому, что они украсили бы излагаемый материал, но и дали наглядное представление об ультраструктуре остеокластов и маркерах их активности - эрозионных лакунах, кроме того, это могло бы послужить хорошим «мостиком» к положениям следующей главы.
Завершают раздел результаты новейших исследований межклеточного матрикса с использованием электронной микроскопии, что, несомненно, обогащает наши знания о биологии костной ткани.
ГЛАВА 3. Процесс костного ремоделирования. В данной части изложены основные положения, в соответствии с которыми происходит ремоделирование или физиологическая регенерация костной ткани на основе ставшей уже классической модели, предложенной H.M. Frost [1963]. К сожалению, исчерпывающий текстовый материал не проиллюстрирован в достаточной степени, что, помогло бы читателю представить и понять достаточно сложный механизм клеточных междифферонных коопераций, которые происходят в костной ткани.
ГЛАВА 4. Биохимия костной и хрящевой тканей.
В этом разделе на современном уровне приведена характеристика волокнистого и аморфного компонентов межклеточного вещества скелетных тканей. Авторы уделили внимание описанию таких веществ, которые часто остаются вне поля зрения исследователей костной ткани - гликоген, липиды, лимонная кислота и др. Несколько усложняет восприятие материала изложение биохимии хрящевой ткани вплоть до обстоятельного рассказа о ее морфофункциональной организации.
ГЛАВА 5. Физико-механические характеристики кости. В главе приведен взгляд на кость как на природный композит, отличающийся уникальными физико-механическими свойствами. Произведен биомеханический анализ компактного и губчатого веществ; дана характеристика системы внутрикостных пространств с позиции механики разрушения. Эти данные могут быть положены в основу разработки современных способов профилактики хронической микродеструкции костной ткани.
ГЛАВА 6. Костный мозг. Этот раздел требует особого рассмотрения, так как редко в научной остеологической литературе приходится сталкиваться с комплексным взглядом на совокупность «кость-костный мозг» как на систему, функционирующую в ряде случаев сопряженным образом. В главе изложены сведения об эмбриогенезе костного мозга, возрастной морфофункциональной динамике. Авторы уделили большое внимание различным популяциям клеток костного мозга, особенно стромальным клеткам, как потенциальному камбию скелетных тканей, который может быть использован не только для характеристики состояния костной ткани, прогноза ее регенерации, но и как лечебный инструмент в руках врача.
Указано, что основы учения об остеогенных клетках костного мозга - производных его стромы - были заложены еще А.А. Максимовым в начале XX века и продолжены в 70-80 гг. благодаря работам А.Я. Фриденштейна и И.Л. Черткова - в России, M. Owen - в Англии, M. Tavassoli - в США.
Особое внимание уделено использованию этих клеток и их производных в клинической практике. Авторами были проведены простые, но очень показательные эксперименты по изучению пролиферативного потенциала стромальных клеток методом культивирования от различных пациентов -с идиопатическим остеопорозом, множественной экзостоз-ной хондродисплазией. Полученные данные сопоставлены с показателями эффективности клонирования стромальных
клеток в норме. Так, при множественной экзостозной хонд-родисплазии эффективность клонирования стромальных клеток, то есть их прлолиферативный потенциал, значительно повышен, что in vivo проявляется быстрым ростом и малигнизацией экзостозов. При остеопорозе выявлена противоположная закономерность, что может быть использовано в качестве дифференциально-диагностического критерия при определении системного остеопороза.
Не обошли авторы вниманием и возможность использования данных клеток для оптимизации репаративной регенерации. Приведена методика получения культуры таких клеток и результаты их использования при лечении дефектов костной ткани в эксперименте. В качестве модели дефекта послужила лучевая кость кролика с тотальным дефектом протяженностью 1 см. В качестве иллюстраций приведены микрофотографии гистотопограмм, гистологические срезы и рентгенограмма, выполненные в ходе эксперимента. Также глава содержит уникальные электронные [СЭМ] микрофотографии стромальных клеток костного мозга в культуре. Полученные результаты, по мнению авторов, подтверждают возможность дифференцировки пересаженных стромаль-ных клеток в клетки костной ткани и без носителя-подложки. Выводы, сделанные авторами представляются спорными, во всяком случае, на основе приведенных иллюстраций. Так, рентгенограмму на стр. 180 [рис. 6.5в на подписи - 6.5г) можно трактовать как сформированный ложный сустав. На гистотопограмме области дефекта отчетливо отмечаются сформированные костные замыкательные пластинки со стороны костномозговых каналов, а межотломковая зона заполнена гиалиновой хрящевой тканью. Вышеуказанные признаки могут свидетельствовать об отсутствии стабильной фиксации костных отломков. Изучать в этих параметрах состояния реципиентного ложа влияние трансплантированных клеток представляется не совсем целесообразным, а выводы недостаточно обоснованными.
Данный раздел, несомненно, найдет отклик не только у морфологов-остеологов, клиницистов - травматологов-ортопедов, но и у специалистов формирующейся отрасли медицины клеточной трансплантологии и тканевой инженерии.
І І І І І
ш
Рецензии
ГЛАВА 7. Хрящевая ткань. В данной главе изложены основные положения о морфофункциональной организации хрящевой ткани. План изложения материала соответствует таковому в разделе, посвященном костной ткани. Текст снабжен подборкой электронных микрофотографий, демонстрирующих особенности ультраструктуры хондроци-тов, пространственную организацию хрящевого коллагена. Особенно наглядны иллюстративные развороты на страницах 192, 193, которые позволяют сопоставить изображения, полученные при просвечивающей и сканирующей электронной микроскопии. На страницах 196, 197 и 198 представлены цветные иллюстрации, дающие представления о различиях в организации головки бедренной кости у подростка и в зрелом возрасте, достаточно наглядно визуализированы изменения хрящевого матрикса, субхондральной кости и морфофункционального состояния костного мозга.
В ГЛАВЕ 8 «Клиническая анатомия (рентгенанатомия) кости» изложены необходимые сведения об основных канонах рентгенанатомии скелета, сроках окостенения костей. На стр. 213 приведена наглядная рентгенологическая динамика состояния костей кисти у людей различных возрастов. В главе имеются весьма наглядные сопоставления данных КТ и МРТ с макрофотографиями препаратов тазобедренного сустава. Материалы данной главы являются необходимыми не только в практике врачей клиницистов - травматологов-ортопедов, ревматологов, они будут полезны и специалистам-анатомам, антропологам.
ГЛАВА 9. Репаративная костная регенерация. В этой прекрасно иллюстрированной главе изложены основные этапы восстановительной регенерации костной ткани как после переломов, так и после формирования дефектов кости, причем основное внимание уделено формированию и ремоделированию дистракционного регенерата. Излишне говорить, что на основе описанных закономерностей базируются методы лечения данной патологии. Ценность изложенным материалам придает тот факт, что в их основе лежат результаты собственных исследований. Некоторое сожаление вызывает то, что при изготовлении препаратов для световой микроскопии авторы использовали лишь рутинную окраску гематоксилином и эозином. Однако, данный недостаток компенсируется демонстрацией просветленных препаратов с заливкой сосудистого русла тушь-желатино-вой смесью, поистине уникальных электронных микрофотограмм, полученных при помощи СЭМ. Визуализированы элементы дистракционных регенератов - остеогенные клетки, синтезирующие компоненты волокнистого матрикса, первичные остеобласты в межбалочных пространствах [особенно наглядно сопоставление этой иллюстрации на стр. 246 со световой микрофотографией), ретикулофиброзная костная ткань, ассоциации остеобластов вокруг сосудов, формирующиеся остеоны и др.
Вызывает некоторое удивление, что при написании этой главы авторы целиком полагались на собственные исследования и работы своей научной школы, оставив незамеченными результаты других исследовательских центров, что отрицательно сказалось на полноте анализа полученных данных и многогранности списка литературы.
ГЛАВА 10. Структурно-функциональные изменения костной ткани при различных формах первичного ос-теопороза и их влияние на риск переломов. Данная глава посвящена вопросам клинической патогистологии и морфо-
метрической диагностике остеопороза. По своей сути она представляет собой квинтэссенцию «Руководства по остео-порозу», в написании которого авторы принимали участие ранее. Вызывает сожаление, что рисунок на стр. 281, демонстрирующий схему трепан-биопсии из крыла подвздошной кости, не будучи оригинальным, не сопровожден ссылкой на первоисточник. Кроме того, в подписи к рисунку 10.5 на стр. 288, очевидно, допущена досадная опечатка, данный препарат окрашен не гематоксилином и эозином.
ГЛАВА 11. Остеоартроз. Структурная характеристика и клинические проявления.
В разделе даны представления об эпидемиологии остеоартроза, морфофункциональным основам, клинике. Наглядно продемонстрирована тяжесть дегенерации суставных поверхностей, причем, следуя выбранному принципу, на стр. 308, 309, 312-315 чередуются макрофотографии, световые микрофотограммы и электронограммы. Подобное представление материала является пионерским не только в морфологической и патоморфологической научной литературе, но и в клинической.
Таким образом, авторитетный авторский коллектив обобщил солидный материал в рамках одной монографии, создал труд, которым принес ощутимую пользу нескольким категориям специалистов - морфологам, клеточным технологам, травматолоам-ортопедам, ревматологам. Безусловно, материалы монографии должны быть взяты на вооружение как преподавателями различных кафедр, так и студентами медицинских ВУЗов. Не случайно монография рекомендована к изданию решением Научного совета РАМН и Минздрава России по медицинской биотехнологии, секции ОМБН РАМН по медицинским биотехнологиям, Ученого совета НИЦ БМТ, Ученого совета ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова».
Выход в свет этой монографии следует признать абсолютно своевременным, ведь период с 2000 по 2010 годы объявлено ВОЗ Всемирным десятилетием костей и суставов. Имеющиеся меткие недостатки носят дискутабельный характер и не снижают качество излагаемых сведений. Отрадно, что и в нашей стране создан труд, который по уровню представленного материала смело можно назвать подлинной энциклопедией скелетных тканей.
