CC BY
22
Рецензии монографических изданий, аннотации
© БЛАГОДАТСКИИ М.Д- -УДК 616.883.1-001(049.3)
РЕЦЕНЗИЯ НА КНИГУ “КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ”.
Под редакцией акад. А.Н. Коновалова, проф. А.А. Потапова, проф. Л.Б. Лихтермана. - Москва: Антидор, 1998. - Т.1. - 550с.
М.Д. Благодатский.
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ А.А. Майбо-рода, кафедра нейрохирургии, зав. - проф. М.Д. Благодатский)
На рубеже III тысячелетия в истории российской нейрохирургии произошло знаменательное событие - вышел в свет 1 том Клинического руководства по черепно-мозговой травме. Фундаментальный труд объемом 70 печатных листов, высоким уровнем полиграфии - впечатляет. Необходимость, целесообразность и актуальность этого издания очевидны. За прошедшие 2 десятилетия с момента издания основополагающего российского "Руководства по нейротравматологии” (Медицина, М., 1978) поток принципиально новых знаний
о травматической болезни головного мозга коренным образом изменил многие традиционные представления об основах этой самой частой нейрохирургической патологии. Прямая визуализация травматических повреждений головного мозга дала неизвестные ранее качественные и количественные характеристики патоморфологических проявлений и естественно вызвала необходимость создания современных, унифицированных классификационных построений и обоснования новых подходов в консервативной и хирургической тактике нейрохирурга.
Рецензируемое издание в полной мере разрешает возникшие проблемы отечественной нейрохирургии, ибо оно аккумулирует многолетние исследования института нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, многих нейрохирургических центров России, проблемной комиссии “Нейротравматология 0,9”, и сегодня, без преувеличения, является российской энциклопедией по черепномозговой травме. Высокоэрудированный большой авторский коллектив создал капитальный труд, который повседневно необходим практическим врачам, научным сотрудникам, преподавателям ВУЗов и факультетов повышения квалификации, он равно востребован высококвалифицированными специалистами - нейрохирургами и обучающейся молодежью. В этом видится основной смысл и значение изданного I тома Руководства, состоящего из 21, органически между собой свя-
занных единым методологическим подходом, глав.
Глава 1 освещает историю учения о травмах головы и трепанации черепа. Она содержит много интересной, уникальной информации по этим вопросам и отражает эволюцию врачебных взглядов на протяжении всех периодов цивилизации.
Глава 11 является основополагающей для 1 тома настоящего Руководства. Именно эта глава определяет основы современной методологии понимания сути и сущности патологии головного мозга при его повреждениях. Основные авторы и редакторы главы, ведущие специалисты по нейротравме института нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко - Л.Б. Лихтерман и А.А. Потапов привлекли более 20 авторитетных отечественных нейрохирургов и блестяще справились с обоснованием современных принципов классификационных построений по всем параметрам разграничения сложной патологии головного мозга при че-репно-мозговой травме. В этой стержневой главе
1 тома обращает на себя внимание академичность стиля, отточенность формулировок и изящность слога.
Главным достоинством изложения следует признать приведенную авторами стройную систему корреляции клинических проявлений, патоморфологических изменений и КТ признаков при всех формах повреждения головного мозга, на всех этапах течения болезненного процесса в разных возрастных группах и сочетаниях с повреждениями других органов и систем.
Принципиально важным в классификационных построениях следует считать обоснованное авторами деление черепно-мозговой травмы на первичную и вторичную. Интерес для практического здравоохранения представляет оригинальная классификация сочетанной черепно-мозговой травмы и раздел главы о травматических повреждениях зрительного нерва. Однако обращает на себя внимание расхождение рекомендаций Руко-
водства с приказом министра здравоохранения СССР №643 от 12 августа 1988г. по профилю отделения для госпитализации пострадавших с сочетанной травмой.
Несколько обедняет главу отсутствие раздела по родовой травме, дефектам черепа у детей (так называемые “растущие переломы”) и особенностям течения черепно-мозговой травмы у больных с интраарахноидальными кистами.
Представляется завышенным, указанный в главе, процент сотрясения головного мозга и травматической (посттравматической) эпилепсии. Нельзя согласиться с использованием устаревшего термина “генуинная эпилепсия” и диагнозом: “Состояние после операции”.
В приведенных примерных формулировках клинического диагноза не во всех случаях соблюдена последовательность построения^ что противоречит положению самих авторов: ...“на первое место ставят внутричерепные повреждения”.
Глава 111 представлена данными об эпидемиологии черепно-мозговой травмы и ее последствий. Основные положения главы базируются на огромном фактическом материале многих регионов страны. Разработанные авторами оригинальные предложения для внесения изменений в МКБ имеют важное значение для теории и практики здравоохранения, а главное для проведения дальнейших эпидемиологических исследований и естественно для совершенствования лечебной помощи и развитии сети нейрохирургических стационаров.
Глава IV содержит современные данные о биомеханике и основных звеньях патогенеза че-репно-мозговой травмы. Обращает на себя внимание оригинальное и четкое изложение вариантов механического воздействия на покровные ткани черепа, кости, сосуды и головной мозг и соответственно современное обоснование происхождения очаговых и диффузных повреждений головного мозга и включение в патологический процесс целого каскада вторичных реакций, каждая из которых изложена в контексте общей картины патогенеза с определением места и роли конкретного звена и механизма его патогенного действия. При всей значимости излагаемых вариантов патогенеза представляется наиболее целесообразным их рассмотрение после главы о патоморфологии черепно-мозговой травмы.
Глава V содержит обобщенные материалы по патоморфологии черепно-мозговых повреждений с использованием обширной литературы и солидного пагоморфологического материала института нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. Полнота и глубина изложения проблемы сочетается с иллюстрацией большим числом снимков от цветного изображения макропрепаратов до электронномикроскопических фотографий, которые наглядно и убедительно демонстрируют патологию головного мозга его оболочек и черепных нервов в разные периоды течения травматической болезни головного мозга, ее осложнений и последствий. Но-
вые данные о патоморфологии диффузных повреждений головного мозга, апоптозе нейронов и патологии системы ликворообращения значительно расширяют понимание роли структурных изменений в возникновении, развитии, течении и исходе клинической симптоматики. Впечатляет последовательность и глубина изложения этого чрезвычайно сложного раздела патологии головного мозга.
Между тем, обращает на себя внимание отсутствие в главе данных о внутричерепных эмпиемах, интрацеребральных и интраарахноидальных кистах, порэнцефалии и проляпсах головного мозга. Нельзя согласиться с мнением автора о редком повреждении VII и VIII черепных нервов. Клинический опыт свидетельствует об обратном.
Глава VI возвращает нас, как справедливо отмечает автор ее Л.Б. Лихтерман, к вечным клиническим истинам, к неврологическим истокам диагностики. Глава написана живым языком высокоэрудированного невролога и освещает все аспекты неврологических расстройств с детальной трактовкой известных симптомов и синдромов. Заслуживает большого внимания представленная автором объективизация выраженности каждого симптома по степени градации и клинической ( диагностической) значимости. Эта глава многие годы будет служить руководством для неврологического исследования больных с черепномозговой травмой.
Главы У11-Х1, а также XVII и XVIII освещают частные вопросы, касающиеся психопатологии, нейропсихологического, офтальмо- и отоневроло-гического исследования, биохимических, бактериологических, иммунологических и электрофи-зиологических методов в диагностике и клинике черепно-мозговых повреждений. Изложенные в этих главах важные разделы клиники и диагностики в рамках проблемы черепно-мозговой травмы адресованы узким специалистам принимающим совместно с нейрохирургом повседневно участие в разрешении сложных вопросов комплексного диагностического процесса на всех этапах течения болезненного процесса головного мозга при его травме, а также последствиях и осложнениях.
Глава XIII представляет особый интерес для практического здравоохранения, так как посвящена чрезвычайно важной и актуальной теме - ультразвуковой диагностике черепно-мозговых повреждений. Ультразвук прочно вошел в диагностический комплекс черепно-мозговых повреждений. Общеизвестно значение Эхо - энцефалоскопии в диагностике аксиального смещения большого мозга при травме. Обычно это первое инст-рументально-диагностическое действие, проводимое нейрохирургом в приемном покое. На этом основании представлялось более рациональным началом главы XIII видеть раздел по методике и семиотике Эхо-энцефалосконии.
Ультрасонография (нейросонография) в изложении авторов этого раздела представлена мето-
дикой “транскраниальной ультрасонографии”, претендующей на роль “идеальной” диагностической тактики. Метод действительно имеет несомненные достоинства, хотя по объему информативности значительно уступает КТ и МРТ. Тем не менее, этот метод занимает достойное место в возрастной группе от 0 до 15 лет, и не имеет конкурентов у новорожденных и детей первого года жизни, когда проведение КТ и МРТ сопряжено с известными трудностями. Особое значение приобретает использование этого метода у подростков в регионах, где нет аппаратов КТ и МРТ, а также в работе санитарной авиации. В перспективе дальнейшего совершенствования аппаратов УЗ безусловно расширится область применения транскраниальных исследований УС. Однако уже и сегодня ультрасонография заняла важную нишу в до-, интра-, и послеоперационной диагностике и мониторинге мозговых повреждений. Этим актуальным вопросам посвящена солидная отечественная и зарубежная литература. К сожалению, в рецензируемой главе об этом важном аспекте УС лишь вскользь упоминается.
Несомненно очень нужный для практики раздел этой главы представляет метод неинвазивного исследования интра- и экстракраниальных сосудов мозга для оценки артериального и венозного кровотока и внутричерепной гипертензии -транскраниальная допплерография.
Глава XIV об основах тепловидения и радиометрии в диагностике черепно-мозговых повреждений представляет интерес для науки и возможного в будущем усовершенствования. Однако в условиях оказания ургентной помощи использование данных методик мало приемлемо и обременительно для больного. Зато радионуклеидная диагностика (глава XV) находит в практической работе нейрохирурга все более широкое применение для диагностики фистул, арахноидальных кист, скрытой ликвореи, определения вида гидроцефалии, а также оценки эффективности дренажных и шунтирующих систем. Чрезвычайная целесообразность и высокая информативность этого метода диагностики убедительно обоснована и иллюстрирована высокоинформативными снимками.
Современные возможности одновременного исследования морфологии и функции поврежденного мозга в остром и отдаленном периодах мето-
дом позитроно-эмиссионной томографии представлены в главе XVI. Однако многообещающий метод в силу известных причин имеет сегодня весьма ограниченной применение.
Фундаментальные основы современной диагностики черепно-мозговых повреждений изложены в XIX и XX главах Руководства. Методики прижизненной визуализации нормальной и патологической анатомии головного мозга при его травматических повреждениях затмили в этих главах рутинные методы лучевой диагностики. Это и не удивительно, так как именно на основе КТ и МРТ сформулированы новейшие положения данного Руководства по классификации, патогенезу и неврологической картине каждой клинической формы повреждения головного мозга. Общий объем материала обеих глав, четкость изложения, глубина интерпретации в сочетании с высоким качеством богатого набора иллюстраций составляет золотой фонд 1 тома,что в сочетании с конкретными рекомендациями, безусловно, долгие годы будет служить основой для учебного процесса и базой анализа данных КТ и МРТ в практическом здравоохранении. Следует отметить, что весьма скромное место незаслуженно занимают разделы краниографии и ангиографии.
И, наконец, последняя XXI глава освещает все известные методы нейрохирургической диагностики, являющиеся необходимым атрибутом любого нейрохирургического отделения. Наряду с общепринятыми методами хирургической диагностики, в последнем разделе главы изложены основы диагностической оперативной эндокраниоско-пии - метода из разряда высоких технологий, новых возможностей визуализации внутричерепной патологии. Однако интерес к методу требует изучения вопросов целесообразности и границ его применения.
Подводя итог анализу I тома “Клинического руководства по черепно-мозговой травме”, можно заключить, что нейрохирургическая служба РФ получила своевременное, высокоинформативное настольное издание для повседневной клинической работы, педагогического процесса и научных исследований. Следует поздравить творческий коллектив с большой удачей и пожелать успешного завершения работы по изданию II и III томов Руководства.
Clinical Guidance on Craniocerebral Injury
The author Acad. A.N. Konovalov, Prof. A.A. Potapov, Prof. L.B. Lixterman
