CC BY
15
УДК 616.34-007.272
Климентов М.Н. кандидат медицинских наук доцент кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Российская Федерация Удмуртская Республика, г. Ижевск
Капустина Ю.Л. студент 4 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Российская Федерация Удмуртская Республика, г. Ижевск
Радченко П. А. студент 6 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Российская Федерация Удмуртская Республика, г. Ижевск Klimentov M.N. Candidate of Medical Sciences
Associate Professor, Department of Faculty Surgery FSBEI of HE ""Izhevsk State Medical Academy" Russian Federation Udmurt Republic, Izhevsk Kapustina Y.L. 4th year student of the medical faculty FSBEI of HE ""Izhevsk State Medical Academy" Russian Federation Udmurt Republic, Izhevsk Radchenko P.A. 6th year student of the medical faculty FSBEI of HE ""Izhevsk State Medical Academy"" Russian Federation Udmurt Republic, Izhevsk
РЕЦЕДИВНЫЙ НЕПОЛНЫЙ ЗАВОРОТ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ, ЧАСТИЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (КЛИНИЧЕКОЕ
НАБЛЮДЕНИЕ). RECURRENT INCOMPLET TURNOVER OF THE SIGMOUS INTESTINUM, PARTIAL INTESTINAL POPULARITY (CLINICAL
OBSERVATION).
Аннотация: В данной статье рассмотрено клиническое наблюдение пациента находившегося на стационарном лечении в колонопроктологическом отделении БУЗ Удмуртской Республики «Первой республиканской клинической больнице» г. Ижевска с диагнозом «Повторный подострый заворот сигмовидной кишки, кишечная непроходимость».
Annotation: This article describes the clinical observation of a patient who was hospitalized in the colonoproctology department of the URMR UDmurt Republic "First Republican Clinical Hospital" in Izhevsk with a diagnosis of "Recurrent subacute torsion of the sigmoid colon, intestinal obstruction ". Ключевые слова: Заворот кишок, странгуляционная кишечная непроходимость, перитонит, колонопроктология.
Key words: Inversion of intestines, strangulated intestinal obstruction, peritonitis, colonoproctology.
Заворот кишок (volvulus) - состояние развивающаяся вследствие перекрута петли кишки вокруг брыжеечной оси с возникновением странгуляционной непроходимости.
Историческая справка. Заворот сигмовидной кишки (volvulussigmatis), впервые описанный в 1836 году австрийским патологоанатомом Карлом фон Рокитанским, представляет собой наиболее частую причину странгуляционной кишечной непроходимости.
Большая заслуга в развитии знаний о диагностике и лечении кишечной непроходимости принадлежит нашему соотечественнику Вернеру Германовичу Цеге фон Мантейфелю. Развивая взгляды Э.К. Валя, он ввел в практику патогенетическую классификацию этого заболевания (странгуляционный и обтурационный илеус). Описал характерный признак заворота сигмовидной кишки: с помощью клизмы можно ввести только 1-2 стакана воды (не более 600 мл), которая быстро вытекает без примеси кала и без отхождения газов. Этот признак известен сейчас как симптом Цеге-Мантейфеля или проба Цеге-Мантейфеля. Он автор первой отечественной монографии по непроходимости: Цеге-Мантейфель В.Г. Непроходимость кишок. Санкт-Петербург 1913.
Чаще всего происходит заворот тонкой и сигмовидной кишок. Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда кишка имеет собственную брыжейку или общую с брыжейкой тонкой кишки.
В нормальных условиях петли кишечника совершают значительные по объему движения и нередко делают повороты от 90 до 180°, не вызывая каких-либо патологических нарушений. При перекручивании кишки более
чем на 180° происходит перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Возникают кровоизлияния и некроз стенки кишки с последующим развитием перитонита. По степени перекрута заворот кишок можно разделить на не полный (900-1800), полный (1800-360°). По клиническому течению: острый и подострый. По частоте: многократный (рецидивирующий).
Причины заворота сигмовидной кишки.
1. Врожденная или приобретенная чрезмерно длинная брыжейка кишки, мальротация, долихосигма, долихоколон, мегасигма, мегеколон.
2. Рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера. Завороту способствует рубцовое сморщивание корня брыжейки сигмовидной кишки при мезосигмоидите. Следствием этого является сближение петель кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу «двустволки»). При усилении перистальтических сокращений или переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к непроходимости.
3. Алиментарные факторы. Длительное голодание с последующим приемом большого количества пищи. Даже вне приема пищи в кишечнике сохраняется определенная перистальтика. При длительном голодании петли кишечника спадаются и становятся более подвижными. Если после этого принять большое количество пищи, она спровоцирует чрезвычайно сильную моторную активность кишечника, в результате чего может возникнуть заворот. Резкое похудание с исчезновением жировых прослоек между листками брыжейки. Регулярное переедание приводит к переполнению петель кишечника, стимулируя усиленную перистальтическую активность, что повышает риск заворота одной или нескольких кишечных петель. Неправильное питание. Грубая, плохо переработанная пища, а также пища, богатая растительной клетчаткой, более выражено стимулирует моторику кишечника. Если регулярно питаться такой пищей, риск заворота кишок значительно возрастает (особенно на фоне других предрасполагающих факторов).
4. Частые и длительные запоры могут способствовать завороту сигмовидной ободочной кишки (что характерно для пожилых людей).
5. Повышение внутрибрюшного давления. Резкое повышение внутрибрюшного давления (при травме, при резком поднятии тяжести и так далее) может привести к смещению различных отделов кишечника друг относительно друга, в результате чего может возникнуть заворот.
6. Кишечные инфекции и интоксикации значительно усиливают моторику кишечника, что в сочетании с длительным голоданием, частыми рвотами и поносами повышает риск заворота.
Заворот сигмовидной кишки может протекать остро или подостро. Острый заворот сигмовидной кишки проявляется схваткообразными болями. Боли
носят такой же характер, как и при других формах странгуляционной непроходимости - они возникают внезапно, интенсивные, локализуются обычно в нижних отделах левой половине живота. Рвота рефлекторная из-за болей, однократная или двукратная. При этой форме заворота кишок некроз кишки происходит очень быстро, перитонит развивается в первые часы заболевания.
Подострая форма заворота сигмовидной кишки развертывается постепенно, протекает легче. Чаще всего пациенты обращаются за медицинской помощью через несколько дней от начала заболевания, предъявляя жалобы на рецидивирующие боли, вздутие живота, не отхождение или задержку газов. Почему возникает подострая форма заворота сигмовидной кишки? Причина в неполном завороте до 1800, в этом случае просвет кишки полностью или частично обтурируется, но не происходит сдавления сосудов брыжейки.
Ведущим симптомом является задержка газов и стула. Живот резко вздут. Метеоризм быстро прогрессирует. Разобраться в нём легче вначале заболевания, до наступления полного общего перерастяжения "огромного" живота газами, когда, несмотря на большие размеры это ещё местный метеоризм. Максимум вздутия может находиться в разных местах: по середине живота, над пупком, в надчревной и подвздошной области, в виде песочных часов, в левой подвздошной области. Самое главное, что живот деформирован, неравномерно вздут, характерен с-м "косого живота",описанный Буайе, когда вздутие, приводящее к его ассиметрии, располагается по направлению от правого подреберья через пупок к левой подвздошной ости.
В 1889 г. профессор хирургии Дерптского университета Эдуард фон Валь дал знаменитое описание заворота тонкой кишки, которое можно применить к любому виду механической кишечной непроходимости, особенно к завороту сигмовидной кишки: "Зона, имеющая вид свода, ограниченная, резистентная и в особенности с заметной перистальтикой - это обычно расширенная кишечная петля, место и причина непроходимости". Положительный симптом Валя - кроме видимой асимметрии («косой живот, кособокость»), включает: пальпируемую переполненную кишечную петлю, видимую глазом перистальтику, слышимый при перкуссии высокий тимпанит.
Если при завороте слепой кишки описан положительный симптом Шимана — Данса - западение правой подвздошной области, то при завороте сигмовидной кишки западение отмечается в левой подвздошной области. Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. В связи с этим у больных затрудненное дыхание и нарушается сердечная деятельность.
При ректальном исследовании определяется расширенная и пустая ампула прямой кишки - симптом «Обуховской больницы».
Симптом Кивуля - признак непроходимости при завороте сигмовидной кишки - в растянутой и раздутой сигмовидной кишке определяется металлическая звучность.
Положительный симптом Цеге фон Мантейфеля - при постановке сифонной клизмы вся введенная жидкость (300-500мл) быстро вытекает из прямой кишки, не содержит примесей кала и газы.
При обзорной рентгеноскопии живота видна резко раздутая газами сигмовидная кишка, которая занимает почти всю брюшную полость и дает характерный симптом «светлого живота», на фоне которого видны 1—2 чаши Кпойбера с длинными уровнями жидкости (рис.№1).
Рис.1. Обзорная рентгенография брюшной полости. Лечение при завороте сигмовидной кишки. В. Г. Цеге-Мантейфель в 1890 г. выполнил первую резекцию «черной сигмы» в России (при завороте сигмовидной кишки). Он произвел резекцию всей измененной части кишки, оставшиеся концы зашил наглухо, а на поперечную ободочную кишку наложил стому. Больная выздоровела. Такой вариант может быть применен в тех случаях, когда приходится удалять всю сигмовидную ободочную кишку и для выведения проксимального конца надо или мобилизовать левую половину ободочной кишки или зашить проксимальный конец и наложить трансверзостому. Он был убежденным сторонником раннего оперативного вмешательства при непроходимости. При заворотах сигмовидной кишки необходима экстренная операция, так как консервативные методы лечения не эффективны. Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (detorsю - деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При нежизнеспособности кишки показана ее резекция. Резекцию производят по общим правилам, принятым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника. С целью профилактики рецидива заболевания
при заворотах слепой и сигмовидной кишки возможна их фиксация к брюшной стенке.
При завороте кишки на 180-270° нарушается преимущественно венозный кровоток и некроз развивается через 1-2 часа. При завороте на 360° и более нарушается преимущественно артериальный кровоток и некроз развивается через 4-6 часов.
Мы наблюдали 3 пациентов с подострым заворотом сигмовидной кишки с развитием кишечной непроходимости.
1. Больной А. 16 лет, четырехкратно был оперирован в различных хирургических отделениях городских больниц с клиникой заворота сигмовидной кишки, выполнялась деторсия и пациент выписывался домой. Ему было предложено оперативное лечение в плановом порядке. Выполнена резекция сигмовидной кишки с анастомозом «конец в конец». Послеоперационный период без осложнений.
2. Больной К. 42 лет, поступил из районной больницы с клиникой толстокишечной непроходимости. Во время операции обнаружен заворот сигмовидной кишки на 1800, кишка жизнеспособна, выполнена резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана. Через 6 месяцев выполнена реконструктивно-восстановительная операция, наложен анастомоз «конец в конец». Послеоперационный период без осложнений.
3. Описываем клиническое наблюдение у пациента с повторным подострым заворотом сигмовидной кишки с клиникой кишечной непроходимости. Больной Н., 51 год, направлен в проктологическое отделение 1 РКБ с диагнозом «Болезнь Гиршпрунга. Кишечная непроходимость». При поступлении жалобы на вздутие живота, урчание, не отхождение газов и кала, умеренные боли в левой подвздошной области, слабость, недомогание. Рос и развивался без особенностей. Семейный анамнез не отягощен. Стул до момента появления жалоб регулярный, 1 -2 в сутки, оформленный.
В конце августа 2018 года стал отмечать вздутие живота, затрудненное отхождение газов и кала в течение 3-х дней. После приема 2-х стаканов отвара травы сенны, был обильный жидкий стул. В последующем стул стал регулярным, но неустойчивым. Появилось чувство дискомфорта в животе, периодически вздутие живота. За медицинской помощью не обращался. Через 2 месяца (24.10.2018) вновь вздуло живот, не стали отходить газы и кал. На следующий день работники предприятия проходили диспансерный осмотр. Хирург при осмотре выявила картину кишечной непроходимости и госпитализировал пациента в ЦРБ, где с подозрением на обтурационную непроходимость поперечно-ободочной кишки была выполнена операция по экстренным показаниям. Срединным разрезом вскрыта брюшная полость, в брюшной полости до 300 мл сукровичного выпота, сигмовидная кишка длинной до 70 см, диаметром до 25 см, обнаружен заворот ее на 1800, стенки кишки утолщены до 0,5 см. Ободочная кишка раздута до 10 см, стенки кишки тонкие. Другой патологии не выявлено. После расправления заворота,
выполнена трансанальная интубация сигмовидной кишки газоотводной трубкой, удалено большое количество воздуха и жидкого кала. Толстая кишка спалась. Брюшная полость ушита. Газоотводная трубка удалена на 3-е сутки. На 10 сутки в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение, при этом отмечал периодическое вздутие живота, жидкий стул, слабость. Через 2 недели после выписки, вздутие живота стало нарастать, стал отмечать урчание в животе, не отхождение газов и кала, умеренные боли в левой подвздошной области, слабость, недомогание. Направлен на консультативный прием к колопроктологу в 1 РКБ с диагнозом «Болезнь Гиршпрунга? Состояние после операции по поводу толстокишечной непроходимости».
19.11.18. госпитализирован в проктологическое отделение 1 РКБ с клинической картиной кишечной непроходимости. Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Пульс - 88 в мин, АД - 140/90 мм рт. ст., ЧДД - 16 в мин.
Живот ассиметричной формы за счет раздутой петли кишки,передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, положительные симптомы Валя, левая подвздошная область запавшая. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Отмечается умеренная болезненность по ходу раздутой кишки. При пальцевом исследовании прямой кишки патологических изменений не выявлено. Ампула прямой кишки не содержит содержимого. Газы периодически отходят в небольшом количестве, так же отмечает отхождение газов после очистительных клизм.Со слов больного диурез снижен.
Назначена обзорная рентгенография и предоперационная подготовка,
Рис.2 Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
С диагнозом: «Повторный подострый заворот сигмовидной кишки, кишечная непроходимость» больному предложено оперативное лечение. Согласию на операцию получено. Во время операции обнаружена раздутая сигмовидная кишка, заворот сигмовидной кишки на 1800 (рис.3).
Рис.3 Заворот сигмовидной кишки на 1800.
После выполнения деторсии, обнаружено выраженное рубцовое сморщивание корня брыжейки сигмовидной кишки, сигмовидная кишка длинной до 80 см, с утолщенной стенкой, расширена до 15 см, жизнеспособна. Решено выполнить резекцию сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка мобилизована, резецирована, наложен анастомоз «конец в конец». После ушивания брюшной полости выполнена дивульсия сфинктера. Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Выводы: Таким образом, пациентам, страдающим данной патологией показано только оперативное лечение, с последующим наблюдением у хирурга и терапевта по месту медицинского обслуживания. Целью, которого является оценка функциональных результатов лечения, а также выявление и коррекция поздних послеоперационных осложнений. Контрольные осмотры осуществляются 1 раз в 3 месяца в течение первого года, в последующем 1 раз в год. Должны включать не только клинический осмотр, но проведение рентгенологических методов исследования желудочно-кишечного тракта (ирригоскопия и пассаж бария по ЖКТ).
Использованные источники:
1. Национальные клинические рекомендации « Острая неопухолевая кишечная непроходимость». Российское общество хирургов 2015г.
2. Воробьев Г.И., Жученко А.П., Ачкасов С.И., Бирюков О.М. Болезнь Гиршпрунга у взрослых: 25- летний опыт клиники. Актуальные вопросы колопроктологии. Самара, 2003, 414 С.
3. Пахомова Г.В. Ярцев П.А, Гуляев А.А. и соавт. Совершенствование методов лечения кишечной непроходимости // Омский научный вестник. -Март 2004 - С. 99- 102
УДК 616.342-002
Климентов М.Н. кандидат медицинских наук доцент кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Российская Федерация Удмуртская Республика, г. Ижевск
Капустина Ю.Л. студент 4 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Российская Федерация Удмуртская Республика, г. Ижевск
Радченко П. А. студент 6 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Российская Федерация Удмуртская Республика, г. Ижевск Klimentov M.N. Candidate of Medical Sciences Associate Professor, Department of Faculty Surgery FSBEI of HE ""Izhevsk State Medical Academy"" Russian Federation Udmurt Republic, Izhevsk Kapustina Y.L. 4th year student of the medical faculty FSBEI of HE ""Izhevsk State Medical Academy" Russian Federation Udmurt Republic, Izhevsk Radchenko P.A. 6th year student of the medical faculty FSBEI of HE ""Izhevsk State Medical Academy" Russian Federation
