CC BY
4
РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ СМЕРТНОСТИ ПАЦИЕНТОВ В ОДНОМ ИЗ ДИАЛИЗНЫХ ЦЕНТРОВ Г. СТАВРОПОЛЯ ЗА 2019-2021 ГГ. Григорян З.Э.,1 Хачатрян М.В.2
1Григорян Зарине Эдуардовна - кандидат медицинских наук, ассистент, кафедра факультетской терапии; 2Хачатрян Милена Врежевна - студент, лечебный факультет, Ставропольского государственного медицинского университета, г. Ставрополь
Аннотация: в статье анализируется проблема распространенности хронической болезни почек и гемодиализ, как основной метод лечения, а также пути снижения смертности пациентов, находящихся на гемодиализе. Хроническая болезнь почек является не только медицинской проблемой, но и проблемой здравоохранения. Диализ составляет видимую дорогостоящую часть лечения, но это лишь верхушка айсберга. Негативные социально-экономические последствия эпидемии хронической болезни почек намного глубже, чем большие затраты на диализ.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, гемодиализ, кальций-фосфорный обмен, анемия.
RETROSPECTIVE ANALYSIS OF PATIENT MORTALITY IN ONE OF THE DIALYSIS CENTERS IN STAVROPOL FOR 2019-2021 Grigoryan Z.E.1, Khachatryan M.V.2
1Grigoryan Zarine Eduardovna - Candidate of Medical Sciences, Assistant, DEPARTMENT OF FACULTY THERAPY; 2Khachatryan Milena Vrezhevna - student, FACULTY OF MEDICINE, STAVROPOL STATE MEDICAL UNIVERSITY, STAVROPOL
Abstract: the article analyzes the problem of the prevalence of chronic kidney disease and hemodialysis as the main method of treatment, as well as ways to reduce the mortality ofpatients on hemodialysis. Chronic kidney disease is not only a medical problem, but also a public health problem. Dialysis is a visible costly part of the treatment, but this is just the tip of the iceberg. The negative socioeconomic consequences of the chronic kidney disease epidemic go much deeper than the high costs of dialysis.
Keywords: chronic kidney disease, hemodialysis, calcium-phosphorus metabolism, anemia.
УДК 616.61.
Введение. Хронической болезнью почек страдает около 13% людей в мире. Данные одинаковы для стран с высоким уровнем жизни и для развивающихся стран. При этом с каждым годом таких пациентов становится больше на 10%. Хроническая болезнь почек встречается практически так же часто, как гипертония, сахарный диабет, метаболический синдром и ожирение. Те или иные признаки повреждения почек обнаруживают у каждого 10-го пациента. При V стадии хронической болезни почек больным требуется заместительная почечная терапия: гемодиализ или перитонеальный диализ. Во время диализа кровь пропускают через избирательно проницаемую мембрану и удаляют уремические токсины, избыток воды, натрия и калия.
Распространенность хронической болезни почек намного шире, чем показывают диализные регистры. Начальные снижения функции почек неблагоприятно влияют на прогноз жизни, повышает риск сердечнососудистых заболеваний, в результате большинство пациентов не доживает до диализа.
Цель. Анализ некоторых показателей диализного лечения у пациентов, умерших в 2019-2021 годах в одном из центров г. Ставрополя.
Материалы и методы. Для исследования были взяты истории болезни 46 умерших пациентов, находящиеся на гемодиализе в одном из АНМО нефрологических центров города Ставрополя.
Были изучены следующие показатели: средняя междиализная прибавка, адекватность диализа, тип сосудистого доступа, частота тромбозов АВФ\АВ-протеза, длительность диализной процедуры, уровень в крови гемоглобина, паратгормона, кальция, фосфора, альбумина.
Результаты исследования. У больных с терминальной почечной недостаточностью водовыделительная фунция почек нарушена, они находятся в состоянии гипергидратации. Применение гемодиализа предполагает удаление излишней жидкости до «сухого веса»-наименьший вес после диализа, не сопровождающее артериальной гипертензией. В идеале для исключения колебаний артериального давления было бы хорошо, чтобы прибавок веса не было, но это невозможно, т.к. диурез на диализе быстро снижается. Междиализная прибавка веса не должна превышать 4% от веса тела. Лучше - меньше.
Были изучены целевые и фактические показатели средней междиализной прибавки мужчин и женщин за
2019-2021 годы. Целевые показатели не превышали фактические, что соответствует норме. Фактически, смертность от этого показатели в нашем исследовании не зависела.
Как известно, мочевина является основным продуктом азотистого обмена, накапливающийся в организме в большом количестве и легко проникающая через мембрану диализатора. Адекватность гемодиализа или рассматривается как показатель удаления из организма мочевину. Адекватность рассчитывается по формуле Даугирдаса - Kt/V. Индекс показывает какая часть воды, содержащей в организме, очистилась от мочевины. (е-эквидибрированный, log). После подсчета было обнаружено, что в
2020-2021 годах достаточно высокий процент пациентов получали неэффективный диализ [1].
Для эффективного выполнения гемодиализа необходимо создать сосудистый доступ, через который кровь будет перемещаться в диализный аппарат, проходить очищение в диализаторе и возвращаться обратно в организм пациента [2]. Существуют три основных типа сосудистого доступа при гемодиализе. Фистула -это наиболее распространённый тип доступа, при котором производится соустье артерии и вены. Соединение вены и артерии обеспечивает более быстрый поток крови через вену. Вена утолщается и становится заметной и ощущаемой. Это ощущение очень важно, так как означает, что фистула работает правильным образом.
Центральный венозный катетер - являются временным или экстренным способом для проведения диализа, так как увеличивает риск катетер-асоциированных инфекционных осложнений.
Протез — это небольшой кусок пластика, который помещается между артерией и веной, так как собственные вены или отсутствуют или недостаточно сильные для фистулы. Но при этом риск инфицирования по сравнению с фистулой намного больше [3].
Доля процента больных в данном диализным центром с временным сосудистым доступом составляла четверть от всех пациентов, что соответствует общемировым данным.
Для больных, находящихся на диализе, большую опасность представляют тромбозы сосудистого доступа, которые в конечном итоге могут приводить к невозможности дальнейшего проведения гемодиализа и являются причиной высокой летальности. Причинами тромбоза являются как патология артериального русла, путей венозного оттока, так и зоны пункции.
Тромбозы АВФ\АВ-протеза в данном диализном центре встречались довольно редко и были наиболее высоки в 2021 году [4].
Как правило, режим диализа — это три процедуры в неделю, каждая по 4-5 часов. Иногда требуется увеличение частоты или длительности диализа. Более редкие или короткие процедуры диализа могут пагубно отразится на самочувствии пациента и общем состоянии его организма.
Диализная доза в течение последнего месяца жизни исследуемых была достаточная в 2019 и 2021 годах, а в 2020 году каждому 5 пациенту диализная доза была увеличена. Увеличение времени проводится при большом весе (больше 100 кг.), повышенном метаболизме и пациентам, нарушающим диету, что приводит к гипергидратации и гиперкалиемии.
Уменьшение диализного времени возможно при сохранности у пациента остаточной функции почек, при маленьком весе (меньше 40 кг.) и очень пожилым людям с физиологически сниженным метаболизмом
Анемия является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, гнойно-септических у больных на гемодиализе [5]. Нефрогенная анемия встречается в 90% больных на гемодиализе. Решающий вклад в патогенезе играет дефицит выработки эритропоэтина почками. У 10% пациентов, имеющих поликистоз, нефрогенная анемия не встречается, так как при данном заболевании достаточно островков, вырабатывающих эритропоэтин.
В 2019 году и умерших мужчин, и женщин в подавляющем большинстве уровень гемоглобина был ниже целевого. Большая часть умерших женщин 2020 году и в 2021 году имели целевой уровень гемоглобина, около половины умерших мужчины в 2020-2021 г. имели анемию с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л.
При различных заболеваниях почек, протекающих с формированием почечной недостаточности, прогрессирует нарушение кальций-фосфорного обмена-как следствие уменьшение количества нефронов [6]. Компенсаторные механизмы, а в дальнейшем гиперфосфатемия, снижение синтеза витамина Д приводит к ряду изменений включающий снижение всасывания кальция и увеличение паратгормона. При этом диализ играет неблагоприятную роль. Падение кальцитриола приводит к пролиферации клеток паращитовидных желез и вызывает повышение паратгормона и появлению гиперпаратиреоза.
Уровень паратгормона, фосфора у исследуемых и мужчин, и женщин была выше целевого уровня причем у женщин значительно выше паратгормон, а мужчин фосфор. При этом уровень кальция у больных находился на целевом уровне
Низкий уровень альбумина в сыворотке крови является серьезным предиктором смертности. Снижение уровня альбумина может быть вызвана снижением потребления пищи, потерей белка, повышенным катаболизмом. Уровень альбумина у данного контингента больных почти находится на целевом уровне
Выводы. Полученные нами данные на небольшой выборке пациентов, умерших в одном из диализных центров г. Ставрополя выявила основные параметры, вносящие вклад в смертность пациентов на гемодиализе. Это нарушение кальций-фосфорного обмена, анемия и неадекватность диализа, что подтверждает данные, представленные американской ассоциацией нефрологов.
Таким образом, врачам, работающим в гемодиализных центрах необходимо обращать прицельное внимание на данные показатели, что позволит снизить летальность пациентов на гемодиализе.
Список литературы /References
1. Левыкина E.H., Спиридонов В.Н., Суглобова Е.Д., Савченко М.А. К вопросу об определении эффективности сеанса гемодиализа по ионному диализансу // Нефрология. 2010. №3. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/k-voprosu-ob-opredelenii-eifektivnosti-seansa-gemodializa-po-ionnomu-dializansu/ (дата обращения: 23.03.2022)
2. Спирин М.В., Галстян Г.М., Дроков М.Ю., Кузьмина Л.А., Клясова Г.А., Паровичникова Е.Н., Савченко В.Г. Обеспечение центрального венозного доступа при трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток // Гематология и трансфузиология. 2019. №4. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/obespechenie-tsentralnogo-venoznogo-dostupa-pri-transplantatsii-allogennyh-gemopoeticheskih-stvolovyh-kletok/ (дата обращения: 23.03.2022).
3. Михеева Ю.С., Васильев А.Н., Смирнов А.В., Петришин В.Л.Анатомия сосудистого доступа для гемодиализа // Нефрология. 2015. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n7anatomiya-sosudistogo-dostupa-dlya-gemodializa (дата обращения: 23.03.2022).
4. Николаев Евгений Николаевич, Мазайшвили Константин Витальевич, Лобанов Дмитрий Сергеевич, Демина Анна Витальевна, Блохина Анна Владимировна СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ТРОМБОЗА СОСУДИСТОГО ДОСТУПА У БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ // Вестник СурГУ. Медицина. 2019. №3 (41). [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennoe-sostoyanie-problemy-tromboza-sosudistogo-dostupa-u-bolnyh-na-gemodialize/ (дата обращения: 23.03.2022).
5. Шило В.Ю., Денисов А.Ю. Диагностика и лечение нефрогенной анемии у больных на программном гемодиализе: многолетний опыт применения эпоэтина бета // Клиницист. 2006. №2. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https^/cyberleninka.ruarticle/n/diagnostika-i-lechenie-nefrogennoy-anemii-u-bolnyh-na-programmnom-gemodialize-mnogoletniy-opyt-primeneniya-epoetina-beta/ (дата обращения: 24.03.2022).
6. М.Ф. Заривчацкий, С.А. Денисов, А.Б. Дильман, С.А. Блинов. Диагностика и лечение вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, находящихся на программном гемодиализе // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины. 2015. №1. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/diagnostika-i-lechenie-vtorichnogo-giperparatireoza-u-patsientov-nahodyaschihsya-na-programmnom-gemodialize/ (дата обращения: 24.03.2022).
