Ретроспективный анализ результатов селективного портосистемного шунтирования у Больных с портальной гипертензией

Назыров Феруз Гафурович; Девятов Андрей Васильевич; Бабаджанов Азам Хасанович; Раимов Салохиддин Абдуллаевич; Байбеков Ренат Равильевич; Нигматуллин Эльнар Ильдарович

литература

1. Пневмоцистная пневмония в сочетании с туберкулезом как первые клинические проявления на поздних стадиях ВИЧ-инфекции / Т.Н. Ермак, Н.Г. Литвинова, Э.Р Самитова [и др.] // Терапевтический архив. — 2005. — № 11. — С.21—23.

2. Пневмоцистная пневмония, туберкулез легких и их сочетание у Больных ВИЧ-инфекцией / Т.Н. Ермак,

Н.Г Литвинова, Э.Р. Самитова [и др.[ // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2008. — № 3. — С.31 —34.

3. Клеточная Биология легких в норме и патологии: руководство для врачей / под ред. В.В. Ерохина, Л.К. Романовой. — М.: Медицина, 2000. — 496 с.: ил.

4. Лепеха, Л.Н. Пневмоцистоз легкого в эксперименте и клинике / Л.Н. Лепеха, Т.Г Бархина, Ю.Г Пархоменко // Архив патологии. — 1998. — № 5. — С.46—52.

5. Михайловский, А.М. Патоморфология туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (по данным аутопсий) / А.М. Михайловский // Туберкулез с лекарственной устойчивостью к МБТ у Больных ВИЧ-инфекцией: материалы Ill Всерос. науч.-практ. конф. — Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2009. — С.68—69.

6. Михайловский, А.М. Особенности клинико-морфологических проявлений туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией в Оренбургской области: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Михайловский Алексей Модество-вич. — М., 2011. — 27 с.

7. Самитова, Э.Р. Случай сочетания пневмоцистной пневмонии с диссеминированным туберкулезом легких у Больного ВИЧ-инфекцией / Э.Р Самитова, А.К. Токмалаев, ТН. Ермак // Вестник РУДН. — 2006. — № 1. — С.81—83.

8. Current Epidemiology of Pneumonia / A. Morris, J.D. Lundren, H. Masur [et al.] // Emerg. Infect. Dis. — 2004. — Vol. 10(10). — P1713—1720.

references

1. Pnevmocistnaya pnevmoniya v sochetanii s tuberkulezom kak pervye klinicheskie proyavleniya na pozdnih stadiyah VlCH-infekcii [P.C. pneumonia in a combination with

tuberculosis as the first clinical displays at late stages of a HIV-infection] / T.N. Ermak, N.G. Litvinova, E.R. Samitova [i dr.] // Terapevticheskii arhiv [Therapeutic Archives]. — 2005. — № 11. — S.21—23.

2. Pnevmocistnaya pnevmoniya, tuberkulez legkih i ih sochetanie u bol'nyh VlCH-infekciei [P.C. pneumonia, tuberculosis of lungs and their combination at sick of a HIV-infection] / T.N. Ermak, N.G. Litvinova, E.R. Samitova [i dr.[ // Epidemiologiya i infekcionnye bolezni. — 2008. — № 3. — S.31—34.

3. Kletochnaya biologiya legkih v norme i patologii: rukovodstvo dlya vrachei [Cellular biology of lungs in norm and a pathology] / pod red. V.V. Erohina, L.K. Romanovoi. — M.: Medicina, 2000. — 496 s.: il.

4. Lepeha, L.N. Pnevmocistoz legkogo v eksperimente i klinike [Lung pneumocystosis in experiment and clinic] / L.N. Lepeha, T.G. Barhina, Yu.G. Parhomenko // Arhiv patologii. — 1998. — № 5. — S.46—52.

5. Mihailovskii, A.M. Patomorfologiya tuberkuleza na pozdnih stadiyah VlCH-infekcii (po dannym autopsii) [Pathology of Tuberculosis in the later stages of HIV infection (according to autopsy)] / A.M. Mihailovskii // Tuberkulez s lekarstvennoi ustoichivost'yu k MBT u bol'nyh VlCH-infekciei: materialy Ill Vseros. nauch.-prakt. konf. — Tver': OOO «Izdatel'stvo «Triada», 2009. — S.68—69.

6. Mihailovskii, A.M. Osobennosti kliniko-morfologicheskih proyavlenii tuberkuleza, sochetannogo s VlCH-infekciei v Orenburgskoi oblasti [Features of kliniko-morphological displays of a tuberculosis, combined with a HlV-infection in the Orenburg region]: avtoref. dis. ... kand. med. nauk / Mihailovskii Aleksei Modestvovich. — M., 2011. — 27 s.

7. Samitova, E.R. Sluchai sochetaniya pnevmocistnoi pnevmonii s disseminirovannym tuberkulezom legkih u bol'nogo VlCH-infekciei [Combination case of P.C. pneumonia with a lung tuberculosis at sick of a HlV-infection] / E.R. Samitova, A.K. Tokmalaev, T.N. Ermak // Vestnik RUDN. — 2006. — № 1. — S.81—83.

8. Current Epidemiology of Pneumonia / A. Morris,

J.D. Lundren, H. Masur [et al.] // Emerg. Infect. Dis. — 2004. — Vol. 10(10). — P1713—1720.

ретроспективный анализ результатов селективного портосистемного шунтирования у больных с портальной гипертензией

ФЕРУЗ ГАФУРОВИЧ НАЗЫРОВ, док. мед. наук, профессор, директор Республиканского специализированного центра

хирургии им. акад. В. Вахидова, Ташкент, Узбекистан, тел. 8-371-233-49-09, e-mail: cs75@mail.ru

АНДРЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ ДЕВЯТОВ, докт. мед. наук, профессор, главный научный сотрудник отделения хирургии

портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны Республиканского специализированного центра хирургии

им. акад. В. Вахидова, Ташкент, Узбекистан, тел. 8-371-277-06-17, e-mail: avdevyatov1777@gmail.com

АЗАМ ХАСАНОВИЧ БАБАДЖАНОВ, канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения хирургии портальной

гипертензии и панкреатодуоденальной зоны Республиканского специализированного центра хирургии

им. акад. В.Вахидова, Ташкент, Узбекистан, тел. 8-371-277-06-7, e-mail: azam747@mail.ru

сАлОХиддиН Абдуллаевич раимов, стажер-исследователь, соискатель отделения хирургии портальной

гипертензии и панкреатодуоденальной зоны Республиканского специализированного центра хирургии

им. акад. В. Вахидова, Ташкент, Узбекистан, тел. 8-371-277-06-17, e-mail: cs75@mail.ru

рЕНАт рАВильЕВиЧ БАйБЕкОВ, младший научный сотрудник отделения хирургии портальной гипертензии

и панкреатодуоденальной зоны Республиканского специализированного центра хирургии им. акад. В. Вахидова,

Ташкент, Узбекистан, тел. 8-371-277-06-17, e-mail: renat.baybekov@gmail.com

ЭльНАр ильдАрОВиЧ Нигматуллин, резидент магистратуры двухлетнего обучения Ташкентской медицинской академии, Ташкент, Узбекистан, тел. 8-371-277-06-17, e-mail:etoyaek@mail.ru

Реферат. Цель исследования — проанализировать результаты селективного портосистемного шунтирования (ПСШ) у Больных с портальной гипертензией (ПГ). Материал и методы. Проведен анализ в 3 группах исследования: 1-я группа — этап внедрения, который охватил период с 1976 по 1992 г.; 2-я группа — этап формирования

32

оригинальные исследования

вестник современной клинической медицины 2015 Том 8, вып. 2

специализированного подразделения хирургии ПГ в РСЦХ (1992—1998 гг.); 3-я группа — этап совершенствования методики наложения дистального спленоренального анастомоза (ДСРА) и расширение показаний к этому типу шунтирования (1998—2014 гг.). В исследование включено 396 Больных с ПГ, которым за указанные периоды произведено наложение ДСРА. Результаты и их обсуждение. Частота развития печеночной недостаточности и энцефалопатии на этапе внедрения ПСШ достигала 25 и 33,3% соответственно, в дальнейшем после стандартизации показаний к ДСРА их частота снизилась до 14,3 и 17,1%, а в настоящий период развивается в 5,1% случаев, клинические признаки энцефалопатии выявлены у 10,9% пациентов. Частота кровотечений на фоне функционирующего ДСРА установлена у 16 из 23 пациентов с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ). Нарастание асцита составило в среднем в общей группе Больных с ДСРА 11,3% случаев. В зависимости от хронологического периода частота этого осложнения снизилась с 20,8% в первый период до 10,1% в третий период. Развитие тромбоза селективного шунта в ближайший послеоперационный период составило 1,8%, кровотечение из ВРВПЖ — 4,7% случаев. Заключение. В зависимости от особенностей сосудистой трансформации селезеночной вены, ДСРА в настоящий период является доминирующим и выполняется более чем в 50% случаев, причем для старшей возрастной группы или в условиях низкого компенсаторного резерва гепатоцитов на фоне цирроза печени (ЦП) этот тип шунтирования остается приоритетным, а порой и единственным способом декомпрессии воротного бассейна.

Ключевые слова: цирроз печени, портальная гипертензия, портосистемное шунтирование, дистальный спленоренальный анастомоз, кровотечение из ВРВПЖ.

retrospective analysis of the results of selective portosystemic shunts in patients with portal hypertension

FERUZ G. NAZYROV, D.Med.Sci., Professor, Director of the Acad. V.Vakhidov Republican Specialized Center of Surgery, Tashkent, Uzbekistan, tel. 8-371-233-49-09, e-mail: cs75@mail.ru

ANDREY V. DEVYATOV, D.Med.Sci., Professor, Chief researcher at the Department of surgery of portal hypertension and pancreatoduodenal zone of the Acad. V.Vakhidov Republican Specialized Center of Surgery, Tashkent, Uzbekistan, tel. 8-371-277-06-17, e-mail: avdevyatov1777@gmail.com

AZAM KH. BABADZHANOV, C.Med.Sci., senior research fellow at the Department of surgery of portal hypertension and pancreatoduodenal zone of the Acad. V.Vakhidov Republican Specialized Center of Surgery, Tashkent, Uzbekistan, tel. 8-371-277-06-17, e-mail: azam747@mail.ru

SALOKHIDDIN A. RAiMOV, trainee researcher, applicant at the Department of surgery of portal hypertension

and pancreatoduodenal zone of the Acad. V.Vakhidov Republican Specialized Center of Surgery, Tashkent, Uzbekistan,

tel. 8-371-277-06-17, e-mail: cs75@mail.ru

Renat г. BAYBEKOV, junior researcher at the Department of surgery of portal hypertension and pancreatoduodenal zone of the Acad. V.Vakhidov Republican Specialized Center of Surgery, Tashkent, Uzbekistan, tel. 8-371-277-06-17, e-mail: renat.baybekov@gmail.com

ELNAR i. NIGMATuLLIN, master of the second year of the Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan, tel. 8-371-277-06-17, e-mail: etoyaek@mail.ru

Abstract. Aim — to analyze the results of selective portosystemic shunt In patients with portal hypertension. Material and methods. Analysis is carried out in three study groups: the first group — the implementation phase, which covered the period from 1976 to 1992; the second group — a step of forming a specialized unit of surgery of PH in RSCS (1992—1998); the third group — stage of improvement techniques of DSRS and expanding indications for this type of bypass (1998—2014). The study included 396 patients with PH, whom were performed DSRS, for the periods indicated. Results and discussion. The incidence of hepatic failure and encephalopathy in the implementation phase of PSSH reached 25% and 33,3%, respectively, in the future, after standardization indications for DSRS its frequency decreased to 14,3% and 17,1%, while in the present period developed in 5,1% of cases and the clinical signs of encephalopathy in 10,9% of patients. The frequency of bleeding against the backdrop of a functioning DSRS established in 16 out of 23 of our patients with bleeding from esophageal varices. The growth of ascites averaged a total group of patients with DSRS — in 11,3% of cases. Depending on the chronological period, the frequency of this complication has decreased from 20,8% in the first period to 10,1% in the third period. Selective shunt thrombosis in the immediate postoperative period was 1,8%, bleeding from esophageal varices — 4,7% of cases. Conclusion. Depending on the characteristics of the vascular transformation of splenic vein DSRS in the present period is dominant and performed in more than 50% of cases, and for the older age group or a low compensatory allowance hepatocytes against a background of cirrhosis of the liver, this type of bypass surgery remains a priority, and sometimes and the only way to decompress of portal pool.

Key words: liver cirrhosis, portal hypertension, portosystemic shunts, the distal splenorenal shunt, bleeding from esophageal varices.

Развитие современной гепатологии позволило вывести хирургические вмешательства при циррозе печени (ЦП) с портальной гипертензией (ПГ) в разряд приоритетных направлений. За последние два десятилетия шагом к конструктивному решению этой проблемы стало широкое внедрение в ряде стран трансплантации печени [9, 10, 11]. В отсут-

ствие возможности и условий для трансплантации печени риск развития кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) обусловливает необходимость проведения профилактических мер, среди которых декомпрессивные вмешательства остаются в ряду приоритетных операций [3, 5].

вестник современной клинической медицины 2015 Том 8, вып. 2

оригинальные исследования

33

Распределение больных по типам шунтирования

Т а б л и ц а 1

Этапы наблюдения Центральные ПСШ дсра Другие селективные Всего

Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во %

1976—1992 гг. 97 77,60 24 19,20 4 3,20 125 13,89

1992—1998 гг. 108 73,97 35 23,97 3 2,05 146 16,22

1998—2014 гг. 292 46,42 337 53,58 0 0,00 629 69,89

Всего 497 55,22 396 44,00 7 0,78 900 100,00

Дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА) является одним из наиболее оптимальных видов портосистемного шунтирования (ПСШ) с достаточной декомпрессией воротного бассейна, как правило, не приводящей к выраженной энцефалопатии и способствующей адекватной профилактике кровотечений из ВРВПЖ [4, 7, 8]. Этот вариант селективного шунтирования, максимально сохраняя воротное кровоснабжение органа, предупреждает значительное нарушение функции печени, так как декомпрессии подвергается только гастролие-нальная зона портальной системы, а остаточное портальное давление направлено на поддержание сохраненного уровня воротного кровотока. Конечно, селективный декомпрессивный эффект обусловливает и снижение частоты постшунтовых осложнений, так как анастомоз позволяет миновать печень только части портальной крови и соответственно токсических веществ.

Однако, несмотря на позитивность многих исследований, остается ряд спорных вопросов касательно этого типа шунтирования. Так, селективная декомпрессия не всегда обусловливает адекватное снижение портального давления, о чем свидетельствуют данные по частоте рецидивов кровотечений из ВРВПЖ в ближайший постшунтовой период, достигающая 8,3—21,0% [1, 12]. С другой стороны, ряд авторов в отдаленные сроки после ДСРА сообщают о высокой частоте развития полной депортализации воротного кровотока, что может быть связано с постепенной гемодинамической перестройкой в сторону наложенного шунта. Особое значение отводится вопросам вариантной топографо-анатомической трансформации селезеночной вены в условиях ПГ и ее зависимости от возрастных и антропометрических особенностей, при которых нередко, в частности в старшей возрастной группе, возникают сложности для наложения ДСРА [2, 6].

Материал и методы. Обобщая итоги опыта выполнения ДСРА, мы представляем результаты этих вмешательств в различные периоды развития хирургии ПГ в нашей стране. Анализ проведен в трех группах исследования: 1-я группа — этап внедрения ПСШ, который охватил период с 1976 по 1992 г.; 2-я группа — этап формирования специализированного подразделения хирургии ПГ в РСЦХ (1992—1998 гг.); 3-я группа — этап совершенствования методики наложения ДСРА и расширение показаний к этому типу шунтирования (прецизионная техника, ограничение сброса по оригинальной методике при выраженном расширении селезеночной вены; 1998—2014 гг.). В исследование включено 396 Больных ПГ, которым за указанные периоды проведено наложение ДСРА.

Средний возраст Больных составил (27,4±11,4) года, мужчин — 251 (63,5%), женщин — 145 (36,5%).

Результаты и их обсуждение. На этапе внедрения ПСШ удельный вес ДСРА составлял всего 19,2% (24 из 125 всех ПСШ), в остальных случаях в подавляющем большинстве были наложены центральные виды анастомозов (табл. 1).

Во 2-й период доля ДСРА несколько возросла и составила 24,0% (35 из 146). Следует отметить, что в этот период основными показаниями к ДСРА были варикозное расширение вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) 2-й степени без перенесенного кровотечения в анамнезе с отсутствующим или маловыраженным асцитическим синдромом. Эти показания были сформированы в связи с селективным типом шунтирования при ДСРА, после которого риск остаточного высокого портального давления был на порядок выше, чем при центральной декомпрессии и соответственно с большей частотой отмечались кровотечения из ВРВПЖ и нарастание асцита. Настоящий период характеризуется доминированием селективных анастомозов, доля которых достигла 50,2% (252 из 502), причем за последние 5 лет еще увеличилась до 56,0%. Это связано с несколькими факторами.

Во-первых, многолетний опыт позволил значительно повысить технические особенности наложения ПСШ, а с внедрением прецизионной техники вывести этот тип операций на качественно новый уровень.

Во-вторых, внедрение оригинальной технологии ограничения портокавального сброса при помощи ограничительной манжеты, проведенной поверх сосуда, позволило применять эту методику не только при центральной декомпрессии, но и при значительном расширении селезеночной вены при формировании ДСРА, так как наложение широкой камеры анастомоза уже в раннем послеоперационном периоде приводило к быстрой декомпрессии лиенального бассейна, снижению скорости кровотока по анастомозу и соответственно высокому риску тромбоза (рис. 1, 2). С другой стороны, в случае сохранения кровотока в отдаленный период такие шунты усугубляются развитием полной депортализации кровотока по воротной вене и соответственно высоким риском прогрессирующей печеночной недостаточности.

В-третьих, развитие фармацевтики, в частности внедрение в комплекс лечения специфических ге-патопротективных препаратов, позволило улучшить качество адъювантной консервативной терапии. Современные терапевтические возможности значительно расширили показания к выполнению шун-

34

оригинальные исследования

вестник современной клинической медицины 2015 Том 8, вып. 2

Рис. 1. Расширение селезеночной вены в условиях портальной гипертензии

Рис. 2. Дистальный спленоренальный анастомоз с ограничительной манжетой

тирующих операций, причем это касается не только поддержания компенсированного функционального статуса гепатоцитов и соответственно профилактики или лечения печеночной недостаточности и энцефалопатии, но и лечения других осложнений ЦП. Например, применение специфических гипотензивных средств для снижения портального давления в системе воротной вены (p-блокаторы). Также особое значение отводится возможностям коррекции отечноасцитического синдрома, в частности применению препаратов, поддерживающих интраваскулярное коллоидно-онкотическое давление (заменители компонентов крови, 20% раствор альбумина).

Учитывая вышеизложенное, в настоящий период ДСРА можно отнести к универсальным типам шунтирования, который может быть выполнен не только по приведенным раньше ограниченным показаниям. При наличии оптимальных условий для этого типа анастомоза, включающих ангиоархитектонику селезеночной и левой почечной вен, отсутствие выраженной активности цирротического процесса и наличие (даже минимального) компенсаторного функционального резерва гепатоцитов, независимо от возраста пациентов и декомпенсации ПГ по геморрагическому типу,

этот вариант шунтирования может быть приоритетным в выборе способа декомпрессии.

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями в наших наблюдениях были печеночная недостаточность и энцефалопатия. Если рассматривать показатели активации цирротического процесса в хронологическом порядке, то, конечно, в группе больных, оперированных на этапе внедрения отмечена самая высокая степень активации синдромов цитолиза и холестаза, что связано с освоением методики и включением в эту группу пациентов функционального класса «с» по Child-Pugh. Начиная с 1992 г. показания к выполнению ПСШ были пересмотрены, но при этом оставался высокий риск развития острой почечной недостаточности (ОПН) и почечной эклампсии (ПЭ). И только в период с 1998 г., когда показания были строго стандартизированы и разработаны специфические схемы консервативной терапии, достигнуты наиболее низкие показатели активации синдромов цитолиза и холестаза.

При контрольном радионуклидном исследовании печени изучено нарастание дефицита общего печеночного кровотока (ОПК) на фоне достигнутой декомпрессии. У больных всех групп наблюдалось

вестник современной клинической медицины 2015 Том 8, вып. 2

оригинальные исследования

35

умеренное, но достоверное снижение показателя ОПК (р<0,05). Так, если исходно воротный кровоток на фоне внутрипеченочного блока был снижен на 19,3—20,4%, то в ближайший период после ДСРА, за счет его селективности, дефицит ОПК увеличился только до 28,2—29,1 %. На фоне селективного типа шунтирования частота развития печеночной недостаточности и энцефалопатии была несколько ниже, чем при центральных вариантах. При этом если на этапе внедрения ПСШ частота указанных осложнений достигала 25 и 33,3% соответственно, то в дальнейшем после стандартизации показаний к ДСРА их частота снизилась до 14,3 и 17,1%, а в настоящий период на фоне возможностей консервативной терапии и строго индивидуализированного подхода к этому типу шунтирования печеночная недостаточность развивается в 5,1% случаев, а клинические признаки энцефалопатии наблюдаются у 10,9% пациентов.

Однако селективный шунт, в отличие от центральной декомпрессии, повышает риск развития или прогрессирования отечно-асцитического синдрома, а также кровотечения из ВРВПЖ, что можно объяснить остаточным высоким портальным давлением. Этот факт убедительно подтверждает высокая частота кровотечений на фоне функционирующего ДСРА, установленного у 16 из 23 наших пациентов с кровотечением из ВРВПЖ. Нарастание асцита выявлено в среднем в общей группе Больных с ДСРА в 11,3% случаев. В зависимости от хронологического периода частота этого осложнения снизилась с 20,8% в 1-й период до 10,1% в 3-й период. Сводная частота развития тромбоза селективного шунта в ближайший послеоперационный период составила 1,8%, кровотечения из ВРВПЖ — 4,7% случаев. При этом в настоящий период эти осложнения наблюдаются заметно реже — 1,8% (против 8,3% на этапе внедрения) и 4,7% (против 16,7% на этапе внедрения) (табл. 2).

Консервативные мероприятия по остановке кровотечений из ВРВПЖ у Больных после ДСРА оказались неэффективными в 47,8% случаев (на 23 кровотечения произведено 11 разобщающих гастроэзофагеальный венозный коллектор операций), тогда как после центральных анастомозов — только у 7 из 26 (26,9%) пациентов. Этот негативный факт подчеркивает уязвимость селективного ДСРА и соответственно требует проведения более широкого спектра специфических послеоперационных консервативных мероприятий, в частности пролонгированной профилактической гастропротективной терапии, назначения p-блокаторов и т.д.

Соответственно осложнениям летальность в группах исследования распределилась следующим образом. На этапе внедрения частота фатальных исходов достигала 33,3% (8 из 24 пациентов), в период с 1992 по 1998 г. — 8,6% (3 из 35), тогда как в настоящий период частота летальности снизилась до 3,5% (12 из 337). Это объясняется детализацией показаний к ДСРА, которые зависят от возрастного фактора, степени риска развития геморрагического синдрома, особенностей ангиоархитектоники портального бассейна. Этому же способствовало внедрение в практику разработанного в 1998 г. способа ограничения портокавального сброса и более широкого использования терапевтической поддержки.

Основными фатальными осложнениями были явления печеночной недостаточности, на долю которой в структуре летальности приходилось 69,5% случаев (16 из 23), остальную группу составили тромбоз анастомоза с кровотечением из ВРВПЖ. В сроки через 2—3 мес после ПСШ Больным выполнялось контрольное эндоскопическое исследование для оценки эффективности декомпрессии. Главным критерием эффективности ПСШ является регресс ВРВПЖ (табл. 3).

Т а б л и ц а 2

Частота специфических постшунтровых осложнений

Осложнение 1976—1991 гг. 1992—1998 гг. 1999—2014 гг. Всего

Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Печеночная недостаточность 6 25,0 5 14,3 17 5,1 28 7,1

Энцефалопатия 8 33,3 6 17,1 37 10,9 51 12,8

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Нарастание асцита 5 20,8 6 17,1 34 10,1 45 11,3

Тромбоз анастомоза 2 8,3 2 5,7 6 1,8 10 2,5

Кровотечение из ВРВПЖ 4 16,7 3 8,6 16 4,7 23 5,8

Т а б л и ц а 3

Динамика ВРВПЖ у больных после ПСШ

Показатель Парциальное центральное шунтирование (п=40) Селективное шунтирование (п=126)

до операции, % после операции, % до операции, % после операции, %

Степень расширения Нет — 2,50 — 1,59

вен пищевода, % Усиление — 10,00 — 4,76

Спавшиеся — 22,50 — 7,14

1 степень 7,50 37,50 12,70 33,33

II степень 47,50 22,50 57,94 39,68

Ш степень 45,00 5,00 29,37 13,49

36

оригинальные исследования

вестник современной клинической медицины 2015 Том 8, вып. 2

В подавляющем большинстве случаев после ПСШ наступила регрессия ВРВПЖ. При этом в группе после ДСРА регресс ВРВПЖ был менее выражен, чем при центральных анастомозах. Так, хороший декомпрессивный эффект (ВРВПЖ I степени, спавшиеся или усиление венозного рисунка) получен в группе с центральным парциальным шунтированием у 72,5% пациентов, тогда как после ДСРА в сроки до 3 мес этот показатель составил только 46,8%.

Многолетний опыт позволил провести объективный анализ общей выживаемости после ДСРА. С этой целью в отдаленном периоде прослежено 160 Больных. В сроки до 1 года после операции летальность составила 12,5%, в свою очередь, 140 пациентов (87,5%) прожили более 1 года. Среди пациентов (140), наблюдавшихся в сроки от 1 года до 3 лет летальность составила 15% (21 Больной из 140), в сроки от 3 до 5 лет летальности не отмечено. Из 63 пациентов, переживших рубеж 5-летней выживаемости и оставшихся в поле наблюдения, умерло 5 пациентов (7,9%). Соответственно если высчитывать долю выживших в каждый временной интервал, то показатели выживаемости распределятся следующим образом: до 1 года — 87,5%; в сроки до 3 лет — 85%, в период до 5 лет и более 5 лет доля выживших составила 82,1%. Однако если рассчитывать долю выживших по методу Каплана — Мейера из общей группы Больных (160), то показатели составят: до 1 года — 87,5%; до 3 лет — 74,4%; до 5 лет — 74,4%; более 5 лет — 71,3%, что более наглядно демонстрирует реальную картину общей кривой выживаемости. Высокая частота летальности среди пациентов с ЦП, перенесших ДСРА, отмечена в сроки до 3 лет наблюдения, что относит данный период к наиболее критическому. В то же время из трех Больных, преодолевших 18-летний рубеж после ДСРА, двое продолжают жить, а одна пациентка 62 лет умерла через 19 лет в возрасте 81 года от сопутствующих заболеваний. Сравнение кривых выживаемости в различные периоды наблюдения показали, что 5-летний рубеж преодолели всего 40% пациентов, оперированных на этапе внедрения ПСШ против 78% пациентов, которым ДСРА выполнялся по стандартизированным показаниям. Этот показатель выживаемости не изменяется почти 7 лет.

Таким образом, ДСРА позволяет, с одной стороны, снизить риск кровотечений из ВРВПЖ, а с другой — за счет селективной декомпрессии создать максимальные условия для сохранения остаточного гепатопортального кровотока и соответственно уменьшить частоту печеночной недостаточности. Внедренные оригинальные технологии и детализированный подход позволили снизить частоту летальности в ближайший послеоперационный период у этой категории Больных до 5,2%. Послеоперационное динамическое наблюдение с включением обязательных курсов гепатопротек-тивной терапии на фоне отсутствия риска развития геморрагического синдрома позволили преодолеть 5-летний рубеж выживаемости более чем 70% пациентов.

Заключение. Основной целью селективного ДСРА является дренирование гастролиенального

венозного бассейна, опасного с точки зрения возможного кровотечения и возможностью сохранения гепатопортального кровообращения в портомезентериальной системе на высоком уровне.

Накопленный опыт позволил расширить показания к выполнению ДСРА. В зависимости от особенностей сосудистой трансформации селезеночной вены ДСРА в настоящий период является доминирующим и выполняется более чем в 50% случаев, причем для старшей возрастной группы или в условиях низкого компенсаторного резерва гепатоцитов на фоне ЦП этот тип шунтирования остается приоритетным, а порой и единственным способом декомпрессии воротного бассейна. Внедрение оригинальной технологии ограничения портокавального сброса при помощи ограничительной манжеты позволило применять эту методику не только при центральной декомпрессии, но и при значительном расширении селезеночной вены при формировании ДСРА. Ранее это считалось противопоказанием к формированию такого типа шунтирования с вынужденной широкой камерой анастомоза, так как помимо возможной депортали-зации обусловливало обвальное снижение скорости кровотока по анастомозу с развитием тромбоза уже в раннем послеоперационном периоде.

Относительные противопоказания в виде высокого остаточного портального давления и соответственно риска кровотечения из ВРВПЖ даже на фоне функционирующего шунта, а также нарастания асцитического синдрома, характерных для ближайшего периода после селективной декомпрессии, могут Быть нивелированы включением в комплекс лечения специфических терапевтических мероприятий. Современные лечебно-профилактические возможности позволяют усилить декомпрессивный эффект для первичной адекватной профилактики кровотечений из ВРВПЖ, а также успешно корригировать отечно-асцитический синдром.

литература

1. Назыров, Ф.Г. Отдаленные результаты дистального спленоренального анастомоза у Больных циррозом печени / Ф.Г. Назыров, А.В. Девятов, Р.Д. Ибадов // Анналы хирургической гепатологии. — 2007. — № 4. — С.36—41.

2. Туракулов, А.Б. Хирургические аспекты синдрома спленомегалии у Больных циррозом печени: дис. ... канд. мед. наук / А.Б. Туракулов. — Ташкент, 2006. — 126 с.

3. Регуляция циркуляции крови при хирургической коррекции портальной гипертензии / Ю.Н. Шанин, Б.Н. Котив, В.Н. Цыган, В.И. Ионцев // Военный медицинский журнал. — 2011. — № 332(3). — С.29—34.

4. Warren—Zeppa distal splenorenal shunts: a 34-year experience / A.S. Livingstone, L.G. Koniaris, E.A. Perez [et al.] // Ann. Surg. — 2006. — Vol. 243(6). — P884— 892.

5. Orloff, M.J. Fifty-three years' experience with randomized clinical trials of emergency portacaval shunt for bleeding esophageal varices in Cirrhosis: 1958—2011 / M.J. Orloff // JAMA Surg. — 2014. — Vol. 149(2). — P155—69.

6. Rare, spontaneous trans-splenic shunt and intra-splenic collaterals with attendant splenic artery aneurysms in an adult patient with compensated cirrhosis and portal hypertension / C.A. Philips, L. Anand, K.N. Kumar [et al.]

вестник современной клинической медицины 2015 Том 8, вып. 2

оригинальные исследования

37

// Gastroenterol Rep. (Oxf). — 2014. — VoI. 9. — pii: gou047.

7. A 10 year experience of shunt surgery for esophagogastric varices in a single center in Japan / Y Sato, H. Oya,

S. Yamamoto [et al.] // Hepatogastroenterology. — 2011. — VoI. 58(106). — R444—452.

8. Sharma, N. Portal hypertension: A critical appraisal of shunt procedures with emphasis on distal splenorenal shunt in children / N. Sharma, M. Bajpai, A. Kumar [et al.] // J. Indian. Assoc. Pediatr Surg. — 2014. — VoI. 19(2). — P.80—84.

9. Congenital hepatic fibrosis with extra-hepatic porto-systemic shunt and hepatopulmonary syndrome successfully managed with living related liver transplantation /

S. Taneja, Manavwadhawan, S. Gupta [et al.] // Trop. Gastroenterol. — 2014. — VoI. 35(2). — P.116—118.

10. Rationale for the potential use of mesenchymal stromal cells in liver transplantation / M. Vandermeulen, C. Gregoire, A. Briquet [et al.] // World J. Gastroenterol. — 2014. — VoI. 28, № 20(44). — P.16418—16432.

11. Nonalcoholic Steatohepatitis is the Second Leading Etiology of Liver Disease Among Adults Awaiting Liver Transplantation in the U.S. / R.J. Wong, M. Aguilar, R. Cheung [et al.] // Gastroenterology. — 2014. — VoI. S0016—5085(14). — P.1474—1477.

12. Effects of portaazygous disconnection, portocaval shunt and selective shunts on experimental ratliver cirrhosis / X.B. Xu, J.X. Cai, J.H. Dong [et al.] // Zhonghua Gan. Zang. Bing Za Zhi. — 2005. — VoI. 13(2). — P.113—116.

references

1. Nazyrov, F.G. Otdalennye rezul'taty distal'nogo splenorenal'nogo anastomoza u bol'nyh cirrozom pecheni [Long-term results of distal splenorenal anastomosis in patients with cirrhosis] / F.G. Nazyrov, A.V. Devyatov, R.A. Ibadov // Annaly hirurgicheskoi gepatologii [Annals of Surgical Hepatology]. — 2007. — № 4. — S.36—41.

2. Turakulov, A.B. Hirurgicheskie aspekty sindroma splenomegalii u bol'nyh cirrozom pecheni [Surgical aspects of the syndrome of splenomegaly in patients with cirrhosis]: dis. ... kand. med. nauk / A.B. Turakulov. — Tashkent, 2006. — 126 s.

3. Regulyaciya cirkulyacii krovi pri hirurgicheskoi korrekcii portal'noi gipertenzii [Regulation of blood circulation in the

surgical correction of portal hypertension] / Yu.N. Shanin, B.N. Kotiv, V.N. Cygan, V.l. loncev // Voennyi medicinskii zhurnal [Military Medical Journal]. — 2011. — № 332(3). — S.29—34.

4. Warren—Zeppa distal splenorenal shunts: a 34-year experience / A.S. Livingstone, L.G. Koniaris, E.A. Perez [et al.] // Ann. Surg. — 2006. — VoI. 243(6). — P.884— 892.

5. Orloff, M.J. Fifty-three years' experience with randomized clinical trials of emergency portacaval shunt for bleeding esophageal varices in Cirrhosis: 1958—2011 / M.J. Orloff // JAMA Surg. — 2014. — VoI. 149(2). — P.155—69.

6. Rare, spontaneous trans-splenic shunt and intra-splenic collaterals with attendant splenic artery aneurysms in an adult patient with compensated cirrhosis and portal hypertension / C.A. Philips, L. Anand, K.N. Kumar [et al.] // Gastroenterol Rep. (Oxf). — 2014. — VoI. 9. — pii: gou047.

7. A 10 year experience of shunt surgery for esophagogastric varices in a single center in Japan / Y Sato, H. Oya,

S. Yamamoto [et al.] // Hepatogastroenterology. — 2011. — VoI. 58(106). — P.444—452.

8. Sharma, N. Portal hypertension: A critical appraisal of shunt procedures with emphasis on distal splenorenal shunt in children / N. Sharma, M. Bajpai, A. Kumar [et al.] // J. Indian. Assoc. Pediatr Surg. — 2014. — VoI. 19(2). — p.80—84.

9. Congenital hepatic fibrosis with extra-hepatic porto-systemic shunt and hepatopulmonary syndrome successfully managed with living related liver transplantation / S. Taneja, Manavwadhawan, S. Gupta [et al.] // Trop. Gastroenterol. — 2014. — VoI. 35(2). — p.116—118.

10. Rationale for the potential use of mesenchymal stromal cells in liver transplantation / M. Vandermeulen, C. Gregoire, A. Briquet [et al.] // World J. Gastroenterol. — 2014. — VoI. 28, № 20(44). — p.16418—16432.

11. Nonalcoholic Steatohepatitis is the Second Leading Etiology of Liver Disease Among Adults Awaiting Liver Transplantation in the U.S. / R.J. Wong, M. Aguilar, R. Cheung [et al.] // Gastroenterology. — 2014. — VoI. S0016—5085(14). — p.1474—1477.

12. Effects of portaazygous disconnection, portocaval shunt and selective shunts on experimental ratliver cirrhosis / X.B. Xu, J.X. Cai, J.H. Dong [et al.] // Zhonghua Gan. Zang. Bing Za Zhi. — 2005. — VoI. 13(2). — p.113—116.

эндоваскулярная реваскуляризация тотальных окклюзий почечных артерий у пациентов с ишемической болезнью почек

АЙДАР ЗАйТУНОВИЧ ШАРАФЕЕВ. докт. мед. наук, зав. кафедрой кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, зав. отделением ангиографических и рентгенооперационных исследований ГАУЗ РКБ № 2 МЗ РТ, e-mail: aidarch@mail.ru АЙРАТ ФАЙЗЕЛГАЯНОВИЧ ХАЛИРАХМАНОВ, врач отделения ангиографических и рентгенооперационных исследований ГАУЗ РКБ № 2 МЗ РТ, тел. 8-929-722-33-34, e-mail:ai.bolit@mail.ru

АЛЕКСАНДР ВИКТОРОВИЧ ПОСТНИКОВ, врач-хирург ангиографического кабинета отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГАУЗ РКБ МЗ РТ, тел. 8-960-048-11-98, e-mail: sasha-postnikov@mail.ru Булат мАРсОВИч ШАРАФутдИНОВ, врач отделения ангиографии и рентгенооперационных исследований ГАУЗ РКБ № 2 МЗ РТ, тел. 8-927-404-24-99, e-mail: bulaty555@mail.ru

Тимур РЕНАТОВИч хабибулаев, врач-хирург ангиографического кабинета отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГАУЗ РКБ МЗ РТ, тел. 8-917-255-30-48, e-mail: tim3048@mail.ru АйдАР ВАкИЛОВИч БАГАутдИНОВ, врач отдела магнитно-резонансной томографии ГАУЗ РКБ № 2 МЗ РТ, тел. 8-937-611-19-29, e-mail: mammolog1985@mail.ru

Реферат. Цель исследования — оценить эффект эндоваскулярной реваскуляризации тотальных окклюзий почечных артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБП) в ближайшем и отдаленном периодах. Материал и методы. Было проведено комплексное обследование 15 пациентов с тотальными окклюзиями

38

оригинальные исследования

вестник современной клинической медицины 2015 Том 8, вып. 2

Retrospective analysis of the results of selective portosystemic shunts in patients with portal hypertension

Текст научной работы на тему «Ретроспективный анализ результатов селективного портосистемного шунтирования у Больных с портальной гипертензией»