CC BY
31
I. ДИАГНОСТИКА
УДК 616.351-006.6-056-005
РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ
Баймухамбетов Ж.Ж., Сексенбаев Д.С., Керимов Р.А.
Южно-казахстанская государственная фармацевтическая академия, г. Шымкент Областная клиническая больница г. Шымкент
Ключевые слова
рак толстой и прямой кишки, полип, колоректальная область.
Аннотация
По данным Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии рак толстой и прямой кишки занимает пятое место в структуре онкологических заболеваний Казахстана. В 80% случаев колоректальному раку предшествуют полипы. Согласно нашему исследованию каждый третий полип диагностируется уже на стадии злокачественной трансформации. Это мы связываем с двумя аспектами - диагностическим (несовершенство программы диагностики) и морально-этическим («ложный стыд» пациентов).
Жуан жэне тузу ¡шектщ полиптердш ауруларына ретроспектив™ анализы
Баймукамбетов Ж.Ж., Сексенбаев Д.С., Керимов Р.А.
Оцтустк К,азак,стан мемлекеттк фармацевтика академиясы, Шымкент к,. Облыстык, клиникалык, ауруханасы, Шымкент к.
Туйш сездер
буйен жэне тузу ¡шектщ рагы, шел ауруы, колоректалдыщ жер.
Ацдатпа
Ток, жэне т1к ¡шек обыру Онклогия жэне радиологиясыныщ институттыщ Казак, гылыми зерттеуI мэл!метке сэйкес онкология Казакстан ауруларын курылымдагы бес1нш1 орында орналасады. 2,5 мындаганы казакстандыктар б±л диагноз туралы жыл сайын тущгыш рет билед1. Канныщ аздыгы жэне ЭШЖнщ жогарлаумен ток жэне т1к ¡шек обыру аурыларында жи1 кездесед1, немен полип аурыларын-да. Т1к жэне жуан ¡шектщ онкология ауру-сыркаулары ен жогары б1здщ зерттеулерлерге сэйкес атап вт1лген аудан мен калалар: Байдибек ауданы, ТYркIстан жэне Шымкент калалар.
Retrospective analysis of precancerous condition in the colon and rectum
Baimukhambetov Z.Z., Seksenbaev D.S., Kerimov R.A.
Southern Kazakhstan State Pharmaceutical Academy, Shymkent Regional Southern-Kazakhstan Hospital, Shymkent
Keywords
cancer of the colon and rectum, polyps, colorectal area.
Abstract
According to the Kazakh Research Institute of Oncology and Radiology the colorectal cancer takes fifth place in the structure of oncology diseases in Kazakhstan. Annually 2.5 thousand of kazakhstani citizens find out about this diagnosis at the first time. The colic and rectum cancer is caused by polyps in 80 per cent of cases. According to our study, an anemia and an increased erythrocyte sedimentation rate are more frequently noticed in the patients with colorectal cancer than in the patients with polyps of the same location. The medial age of patients with cancer is higher than the average one of patients with polyps. According to our research, the highest incidence of rectum and colic cancer is found in Baidibek district, and in cities of Turkestan and Shymkent.
Актуальность
В последние годы в большинстве стран мира наблюдается рост заболеваемости раком коло-ректальной локализации. Согласно данным Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии, ежегодно более 2,5 тысячи казахстанцев впервые узнает о наличии у себя этого диагноза. Это в среднем 210 новых случаев на каждый месяц [1].
Удручающая статистика связана с несовершенством ранней диагностики раковых заболеваний, начинающихся в большинстве случаев с аденоматозных полипов - наиболее распространенной предраковой патологией колоректальной области [2]. Она в 80% случаев предшествует онкологии прямой и толстой кишки[4]. Данное обстоятельство подчеркивает необходимость усовершенствования скрининга этого недуга не только в Казахстане, но и во всем мире. Согласно государственной Программы развития онкологической помощи в Республике Казахстан, скрининг должен основываться на максимально раннем выявлении, как самих раковых заболеваний, так и предраковых образований[3].
Проблемы раннего выявления полипов колоректальной локализации мы видим в двух аспектах: в диагностическом и в морально-этическом.
На сегодняшний день существует широкий ассортимент методов диагностики полипов прямой и толстой кишки: эндоскопический, рентгенологический, бензидиновая проба на скрытую кровь, иммуноферментное определение гемоглобина в кале, иммуноферментные копрологи-ческие, молекулярно-генетические, виртуальная колонография, капсульная эндоскопия и др. [4,6].
Однако многие из них имеют барьеры для применения в скрининге. Например, колоноско-пию, несмотря на высокие показатели чувствительности и специфичности, сложно применить как метод для массовых исследований в силу инвазивности и необходимости проведения специальной подготовки пациента к исследованию. Рентгенологический метод неинформативен при полипах малых размеров и также требует предварительной подготовки обследуемого.
Благодаря данным научных исследований, показывающих, что в 89% случаев полипам сопутствует скрытое кровотечение [7], широкое распространение получили методы определения гемоглобина в кале для скрининга предраковых и раковых новообразований колоректальной области.
В середине 20 века был разработан гемо-культтест (дРОБТ), именуемый также гваяковой реакцией, пробой Вебера. Чуть позже появилась
более специфичная и чувствительная модификация этого теста - реакция Грегерсена (бензидиновая проба). Однако, несмотря на то, что данный метод, согласно рандомизированным исследованиям, способствовал повышению качества раннего выявления онкологии прямой и толстой кишки в ряде стран [8], чувствительность его остается невысокой - 30% при злокачественных новообразованиях, 15% при полипах [9]. Более того, данная реакция неспецифична к гемоглобину человека: она способна реагировать на гемоглобин мясной пищи, а также на соединения растительного происхождения и некоторые железосодержащие препараты. Поэтому тест при своей небольшой чувствительности требует еще и специальной подготовки пациента.
Однако недавно было предложено иммуноферментное определение гемоглобина человека в кале (iFOBT). Этот метод лишен слабых сторон бензидиновой пробы. Ведь iFOBT реагирует только на гемоглобин человека. За счет чего обладает высокой специфичностью - 95% при чувствительности в 77,7% для онкологических образований колоректальной области (для полипов 54%) [10]. Более того, для проведения iFOBT нет необходимости в специальной подготовке пациента.
Метод определения комплекса гаптоглобин-гемоглобина человека (Hnb/Hp) в кале обладает большей чувствительностью к аденоматозным полипам, чем iFOBT - 76% против 54% - при специфичности в 96% [11]. Данный метод также не требует соблюдения специальной диеты перед исследованием.
К сожалению, в Казахстане из всех проб на скрытую кровь в кале применяется только бензидиновая проба. Иммуноферментное определение гемоглобина, определение комплекса гап-тоглобин-гемоглобин в кале еще не внедрены в диагностическую программу.
В 2010 году для диагностики семейного полипоза в работе Захаржевской Н.Б. и соавт. был предложен метод выявления гена APC в кале пациентов [12]. Данный метод в настоящее время в Казахстане также не применяется. Хотя он может быть внедрен при выполнении Программы скрининга онкологических заболеваний.
Раскрывая содержание морально-этического аспекта, становится очевидным, что с другой стороны огромным препятствием в выявлении полипов толстого и прямого кишечника является не только несовершенство программы диагностических мероприятий, но и особое отношение населения к патологии данной локализации. Это связано с банальным стеснением, так называемый «ложный стыд». В большинстве случаев больные обращаются к колопроктологу только в
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 1-2013
13
Диаграмма 1.
Гистологические заключения биопсийного материала (в %)
крайних, в запущенных случаях. Лишь мизерная часть пациентов приходит за помощью в тот момент, когда их начинают беспокоить начальные симптомы полипа.
По нашему мнению, в преодолении данного препятствия большую роль могут сыграть скри-нинговые неинвазивные методы диагностики (тест iFOBT, определение в кале комплекса гап-тоглобин-гемоглобин и гена APC), с помощью которых можно проводить массовые исследования, более доступные и удобные для населения.
Наиболее эффективным методом лечения полипов колоректальной локализации является эндоскопическая полипэктомия. Она показана при полипах различной формы на выраженной ножке, мелкие полипы (до 0,5 см) могут быть коагулированы^].
Две патологии - колоректальные полипы и их злокачественное перерождение - неразрывно связаны друг с другом. Поэтому, для получения полноценной картины закономерностей проявления и распространения предраковых заболеваний в популяции ЮКО был проведен ретроспективный анализ среди пациентов двух групп (первая группа - раковые заболевания, вторая - предраковые).
Цели
Оценить своевременность выявления коло-ректальных полипов (предраковой патологии) на примере Областной Клинической больницы г. Шымкент.
Изучить особенности предраковых заболеваний колоректальной локализации и закономерности их злокачественной трансформации на примере больных, поступивших в Областную клиническую больницу и Областной онкологический диспансер г. Шымкент.
Материалы и методы
На первом этапе нами проанализированы результаты 324 колоноскопических биопсий, произведенным больным в возрасте от 18 до 75 лет на протяжении 2011 - 2012 годов. Подавляющее большинство исследованных приходится на возрастную группу от 39 до 60 лет - 70% всех обратившихся. Из них 157 женщин (48%), 167 мужчин (52%).
На втором этапе нами был проведен ретроспективный анализ 70 историй болезней Областного Онкологического диспансера и 57 Областной клинической больницы г. Шымкент за 2010-2012 годы. Из 127 исследуемых 63 пациента оказались мужского пола, 64 - женского. Самая многочисленная возрастная группа среди пациентов онкологического профиля от 50 до 87 лет (43 из 70 больных), среди больных с предраковыми заболеваниями от 35 до 50 лет (27 из 57 больных).
Пациенты онкологического диспансера вошли в 1-ую группу, пациенты областной клинической больницы - во 2-ую.
Результаты
Анализ гистологических заключений показал, что из 324 биопсий на долю аденоматозного полипа пришлось 204 случая, на колоректальный рак 88 случаев, на ворсинчатый полип 28 случаев, болезнь Крона 4.
Больные с гистологически подтвержденным колоректальным раком направлялись в онкоди-спансер.
В ходе второго этапа исследования мы выяснили, что среди больных 1-ой группы анемия развивалась в 66% (46 из 70 больных) случаев. Из них анемия легкой степени тяжести (ниже нормы, но выше 90 г/л) составляла 70% (32 из
46 больных анемией), анемия средней степени (70-90г/л) составляла 25% (12 из 46), анемия тяжелой степени (ниже 70 г/л) - 5% (2 случая на 46). Во 2-ой группе анемия отмечалась в 17% случаев (9 больных из 57), из них 7 случая пришлось на анемию легкой степени тяжести и 2 случая на анемию средней степени тяжести (см. диаграмма - 2).
Скорость оседания эритроцитов в первой группе оказалась выше нормы у 32 пациентов из 70 (46%). Увеличение СОЭ у больных 2-ой группы отмечалось в 7%.
При анализе больных 1-ой группы по половому признаку оказалось, что женщины среди всех больных составляют 49% (34 из 70 больных), мужчины - 52% (36 из 70). Среди больных 2-ой группы женщины и мужчины оказались в равных соотношениях.
Пациенты 1-ой группы в возрастной категории от 50 до 87 лет составили 73% от общего количества пациентов (50 из 70), лица от 33 до 50 лет составили 27% (19 из 70). Пациенты с полипами в возрастной группе от 35 до 50 лет составили 60% (30 из 50).
В структуре гистологических заключений пациентов 1-ой группы аденокарциномы различной степени дифференцировки составили 82,5% (57 из 70 пациентов), коллоидный рак - 10% (7 из 70), перстневидно-клеточный рак 5% (4 из 70), недифференцированный рак 2,5% (2 из 70) (см. диаграмма-2).
В структуре госпитализаций в Областной онкологический диспансер на долю г. Шымкент приходится 41%, Туркестан - 17%, Сайрамский район 14,8 %, Байдибекский, Мактааральский, Сарыагашсккий, Тюлькубасский, Толебийский
районы по 4,3%, г. Кентау и Отырарский район по 2,1 %. После проведения стандартизации выяснилось, что самая высокая заболеваемость наблюдается в Байдибекском районе, далее в порядке убывания следуют города Туркестан и Шымкент. В областную клиническую больницу с полипами прямой и толстой кишки 57% больных обратилось с г. Шымкент, 17% с г. Туркестан, 10% с Сайрамского района, 7% с г. Кентау, 9% с остальных районов.
Выводы
Из диаграммы -1 видно, что злокачественные новообразования в структуре проведенных биопсий занимают 27 %. То есть практически каждый третий пациент с полипом диагностируется уже на стадии злокачественного роста. Необходимо принять во внимание то, что с учетом состояния современной медицины, эта часть пациентов могла бы быть своевременно диагностирована и благополучно пролечена.
Выявленные изменения показателей крови (более высокая частота анемии и повышения СОЭ у больных колоректальным раком) и возрастные особенности (средний возраст больных 1-ой группы оказался значительно старше такового 2-ой группы) могут служить дополнительными критериями для диагностики озлакочест-вления у пациентов с полипами. Сравнительно высокие показатели заболеваемости колорек-тальным раком в Байдибекском районе, городах Туркестан и Шымкент говорят о том, что в указанных населенных пунктах необходимо провести дополнительные скрининговые и эпидемиологические исследования.
Диаграмма - 2.
Уровни гемоглобина среди пациентов 1-ой и 2-ой групп (ось ординат - количество пациентов).
БУИЕТШ ОР Б^йЕРУ Ш КАЕАКНБТАЫ № 1-2013
15
Литература
1. Ромазанов, А. К стандартам мировой медицины / А. Ромазанов // Казахстанская правда. - 2012. - 9 нояб. - С. 5
2. Рубцов, В.С. Ранее выявление и эндоскопическое удаление колоректальных полипов / В.С. Рубцов, Ю.В. Чалык // Колопроктология. - 2011. - №3 (37).
- С. 85.
3. Республика Казахстан. Министерство здравоохранения. Программа развития онкологической помощи в Республике Казахстан на 2012-2016 годы : постановление Правительства Республики Казахстан от 29 марта 2012 года № 366 / Министерство здравоохранения // Каз-НИИОиР. - 2012. - С. 17.
4. Стрижаков, Г.Н. Возможности современных технологий лечения ранних форм колоректального рака и его профилактики / Г.Н. Стрижаков [ и др.] // IV международная конференция российской школы колоректальной хирургии: тез. докл. - Москва, 2010.
- С. 48.
5. Баймухамбетов, Ж.Ж. Диагностика и лечение полипов ободочной кишки: Информационный листок / Ж.Ж. Баймухам-бетов [и др.] - Шымкент : ЮжКаз-ЦНТИ, 2004. - 7 с.
6. Gregory H Enders. Colonic Polyps [Электронный ресурс]: Medscape Reference: Медицинский портал
References
1. Romazanov A. By the standards of world medicine. A. Romazanov. Kazakhstanskaya pravda. - 2012. - Nov 9. - p. 5
2. Rubtsov V.S. Early detection and endoscopic removal of colorectal polyps. V.S. Rubtsov, Yu.V. Chalyk. Coloproctology. - 2011. - №3 (37). - P. 85.
3. The Republic of Kazakhstan. Ministry of Health care. Development program of cancer care in the Republic of Kazakhstan for 2012-2016: Resolution of the Government of the Republic of Kazakhstan on March 29, 2012 № 366. Ministry of Health care. KazNIIOiR. - 2012. - P. 17.
4. Strizhakov G.N. The possibilities of modern technologies of treatment of early forms of colorectal cancer and its prevention. G.N. Strizhakov [et al.]. IV International Conference of the Russian school Colorectal Surgery: Proc. rep. - Moscow, 2010. - p. 48.
5. Baimukhambetov Zh.Zh. Diagnosis and treatment of colon polyps: Factsheet. Zh.Zh. Baimukhambetov [et al.] - Shymkent: YuzhKazTsNTI, 2004. - 7.
6. Gregory H Enders. Colonic Polyps [electronic resource]: Medscape Reference: Medical portal. ed. Julian Katz. - URL: http://emedicine.
/ ред. Julian Katz. - URL: http://emedicine.med-scape.com/article/172674-workup#showall (дата 21.06.2012)
7. Юхтин, В.И. Полипы желудочно-кишечного тракта / В.И. Юхтин. - М.: Медицина, 1978. - 70 с.
8. Letsou G. et al. Screening for colorectal neoplasms. A comparison of the fecal occult blood test and endoscopic examination // Dis Colon Rectum. - 1987. - №30. - P. 839-43
9. Lieberman D.A. et al. One-Time Screening Colorectal Cancer with Combined Fecal Occult-Blood Testing and Examination of the Distal Colon // The New England Journal of Medicine. - 2001. № 345. - P. 555-560.
10. http://www.proctolog.ru/diseases_23_polips.htm
11. Schirrmacher S. et al. Faecal hemoglobin-haptoglo-bin complex tests Fecal occult blood test in diagnosis of infl ammatory bowel disease, colorectal cancer and adenoma. Congress of clinical chemistry and laboratory medicine. 2003.08-10.10. - Aachen. - P 4.54
12. Захаржевская Н.Б., Костин П.А., Генерозов Э.В., Чернышов С.В. Неинвазивный метод анализа генетических маркеров рака толстой кишки в образцах кала. Колопроктология - 2010, № 1. С. 30-36.
medscape.com/article/172674-workup#showall (date 21.06.2012)
7. Yukhtina V.I. Polyps of the gastrointestinal tract. V.I. Yukhtina. - M.: Medicine, 1978. - 70 p.
8. Letsou G. et al. Screening for colorectal neoplasms. A comparison of the fecal occult blood test and endoscopic examination. Dis Colon Rectum. - 1987.
- №30. - P. 839-43
9. Lieberman D.A. et al. One-Time Screening Colorectal Cancer with Combined Fecal Occult-Blood Testing and Examination of the Distal Colon. The New England Journal of Medicine. - 2001. № 345. - P. 555-560.
10. http://www.proctolog.ru/diseases_23_polips.htm
11. Schirrmacher S. et al. Faecal hemoglobin-haptoglobin complex tests Fecal occult blood test in diagnosis of inflammatory bowel disease, colorectal cancer and adenoma. Congress of clinical chemistry and laboratory medicine. 2003.08-10.10. - Aachen.
- P 4.54
12.Zakharzhevskaya N.B., Kostin P.A., Generozov E.V., Chernyshev S.V. A non-invasive method for the analysis of genetic markers of colon cancer in stool samples. Coloproctology - 2010, № 1. pp 30-36.
