CC BY
107
№3-2015
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ ENDOCRINOLOGY
Н.П. АХЕТОВА, Ж. АБЫЛАЙУЛЫ, Ж.А. АКАНОВ
Кафедра эндокринологии КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова
РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
УДК 616.379-008.64
В статье приведены данные ретроспективного исследования исходов беременности и родов у женщин с сахарным диабетом за 2011-2015 гг. по архивным материалам. Научного центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии (НЦАГиП). Проведен математический анализ и сравнение результатов в зависимости от степени компенсации сахарного диабета. Ключевые слова: сахарный диабет, беременность, роды.
Актуальность. Одной из наиболее сложных проблем в эндокринологии и акушерстве является сочетание сахарного диабета (СД) и беременности, ввиду высокого риска перинатальных, акушерских и сосудистых осложнений у матери [1, 2, 3, 4]. Необходимость изучения особенностей течения беременности у женщин с СД диктуется, помимо медицинских причин, высокой социальной и экономической значимостью [5]. Так как лечение осложнений у матери и новорожденных требует значительных материальных затрат.
В настоящее время различные европейские перинатальные центры демонстрируют разные результаты ведения беременности и родов у пациенток с сахарным диабетом [2,6]. Среди причин неудовлетворительных исходов СД у беременных по-прежнему значатся такие явления как: отсутствие планирования беременности и необходимых знаний; отсутствие средств для проведения самоконтроля с достаточной частотой; тяжелые диабетические осложнения; отсутствие комплаенса между врачом и пациентом; гестоз. В связи с чем актуально изучение особенностей течения беременности, влияние осложнений основного заболевания на плод у женщин с сахарным диабетом, для дальнейшего совершенствования методов лечения этой категории больных.
Цель. Провести ретроспективный анализ исходов беременности и родов у женщин с СД типа в зависимости от компенсации углеводного обмена, степени тяжести заболевания, наличия осложнений за период с 2011 года по июль 2015 года на основе медицинской документации НЦАГиП г.Алматы.
Материалы и методы. За время нашего исследования был проведен ретроспективный анализ истории родов из архива НЦАГиП, были отобраны 97 истории родов женщин с сопутствующим заболеванием сахарный диабет за период 2011-2015 гг. Все женщины находились под наблюдением в женских консультациях г Алматы, других областных, районных городов и сел Республики Казахстан и были направлены на родоразрешение в НЦИАГ. Для проведения статистического анализа использовалась программа Microsoft Excel 2007 и программа Statistica. Результаты и обсуждения. Были обследованы женщины от 23 до 42 лет, средний возраст которых составил 31.5 ±5,87 лет. Из них у 54 (54,8%) женщин был диагностирован прегестационный СД 1 типа , у 22 ( 22,6 %)-прегестационный СД 2 типа и беременные с Гестационным диабетом- 21(21,6%) (Рисунок 1).
Рисунок 1- Распределение по
Первичный анализ показал, что наибольший процент пациентов приходится на беременных с СД 1 типа. В основном, все пациентки - 84 (84,54%) находились на интенсифицированной инсулинотерапии, 13 (13,4%) женщин с ГД находились на диетотерапии, и лишь 2 (2,06%) принимали метформин.
м сахарного диабета (%)
Длительность заболевания беременных женщин с сахарным диабетом составила от 1 года до 20 лет, что в среднем составило 5,12±. 4,22 лет.
Среди всех женщин в нащем исследовании у 6(47,4%) женщин - отягощенный акушерский анамнез (ОАА), что свидетельствует о наличии осложнений основного заболевания, недостаточном контроле СД, отсутствии планирования беременности.
№3-2015
Осложнения сахарного диабета были диагностированы у 47 (48,4%) беременных. Средняя длительность заболевания в этой группе составила 7,15±4,31 лет. Соответственно это были, в основном, женщины с СД 1типа- 41(87,2%) и только 6 (12,8%) женщин с СД 2 типа. Все женщины с осложнениями СД находились в стадии декомпенсации сахарного диабета в третьем триместре беременности. Из общего числа женщин с осложнениями диабета выделена подгруппа с таким осложнением, как диабетическая нефропатия, от 1 по 3 стадии по Могенсону. Общее количество женщин в этой группе -19 (19,6%). Ожидаемо, несмотря на более молодой возраст женщин - 28,21±4,66, наблюдался более длительный срок заболевания 8,42±5,2 года (Таблица 1). Срок родоразрешения составил в среднем 34,26±3,23 недели, когда в исследуемой группе - 36,5±2,65 недель. Наблюдалось развитие преэклампсии у 6 (31,5%)
женщин этой подгруппы. Среднее значение новорожденных по шкале АПГАР 5,39±1,65 баллов, что на 0,8 меньше, чем средние значения в общей группе женщин (6,17±1,43). У 32 (33%) женщин из исследумой группы имелось осложнение сахарного диабета - диабетическая полинейропатия нижних конечностей начальной стадии. Средний стаж заболевания составил 7,88±4,46 года, что также на 2,2 года выше средних показателей длительности заболевания сахарного диабета исследуемой групп (Таблица 1).
Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей наблюдалась у 16 (16,5%) женщин из общей группы наблюдения. Средний стаж СД 7,5±3,85 лет. Диабетическая ретинопатия диагностирована у 30 (30,9%) женщин с прегестационным диабетом. Средний стаж сахарного диабета в этой подгруппе 7,7±4,53 лет. (Таблица 1).
Таблица 1 - Осложнения СД, средний возраст пациенток и средний стаж заболевания
Осложнения СД Кол-во беременных Средний возраст беременных Средний стаж Сахарного диабета
Общая группа 97
Диабетическая нефропатия 19(19,6%) 28,21±4,66 8,42±5,2
Диабетическая полинейропатия нижних конечностей 32(33%) 29,59±3,85 7,88±4,46
Диабетическая ангиопатия 16(16,5%) 29,19±6,38 7,5±3,85
Диабетическая ретинопатия 30(30,9%) 28,9±4,56 7,7±4,53
Артериальная гипертензия 45(46,4%) 32,9±5,9 6,3±4,83
Сопутствующая артериальная гипертензия была выявлена у 45 (46,4%) беременных женщин общей группы. Средний возраст женщин в этой подгруппе был ожидаемо выше, чем в основной, и составил 32,9±5,9 лет (Таблица 1). В 13 из 45 случаев развилась преэклампсия, т.е. у 28,9% женщин с сопутствующей артериальной гипертонией. В то время как в основной группе преэклампсия развилась у 19,4% беременных.
Таким образом, проведя ретроспективный анализ историй родов женщин с сахарным диабетом, мы пришли к выводу, что возраст, длительность заболевания, наличие осложнений влияют на течение и исход беременности. Несмотря на проводимую терапию в соответствии со стандартами лечения, принятыми в нашей стране,
большинство женщин с сахарным диабетом находятся в стадии декомпенсации во время беременности. Мы провели более глубокий анализ, чтобы выяснить, какое влияние оказывает стадия компенсации сахарного диабета все женщины разделены на три группы. 1 группа - 43 (44,3%) беременные с сахарным диабетом в стадии декомпенсации, 2-я группа - 40 (41,2%) беременные с сахарным диабетом в стадии субкомпенсации и 3-я группа -14 (14,4%) беременные в стадии компенсации. Возраст женщин во всех группах был сопоставим: 1гр - 31,14±6,49 год, 2 гр - 32,0±5,67, и 3гр. - 31,71±4,55 года. Длительность заболевания была выше в группе декомпенсации в среднем на 2 года. Как и предполагалось, мы увидели различия в уровне HbA1c, сроке родоразрешения и состоянии новорожденных, оцениваемых по шкале АПГАР (Таблица 2).
Таблица 2 - Средние показатели изучаемых данных, в зависимости от стадии компенсации
Стадия компенсации СД M HbA1c(%) М Срок родораз решения (недели) М Апгар (баллы) М вес новорожденного (граммы)
декомпенсация 9,73 35,7 5,63 3334,3
субкомпенсация 6,36 36,9 6 3603,9
компенсация 5,53 37,8 7 3481,9
Срок родоразрешения от 27 до 40 недель (36.5±2,65) по данным общей группы. Если в группе женщин с компенсацией срок родоразрешения и баллы по шкале АПГАР приближены к норме, то во2-1 и 1-й группах наблюдалось, в основном, преждевременное родоразрешение и более низкие баллы по шкале Апгар. Мы провели дисперсионный анализ, чтобы определить существует ли статистически значительная разница между средними показателями АПГАР в трех группах пациентов (компенсация, субкомпенсация и декомпенсация). Дисперсионный анализ ANOVA показал, что существует большая вероятность того, что как минимум в одной группе средний показатель АПГАР отличается от остальных. Значение F-value при df1=2 и df2=94 примерно равно 3,356, что соответствует p-value, находящемуся в диапазоне от 0,01
до 0,05. При этом существует свидетельство того, что средний показатель АПГАР в компенсированной группе значительно выше, чем в декомпенсированной. Односторонний тест разницы между двумя параметрами показал p-value меньше 0,01 (t-value= 3.646 при df=55). Средний уровень HbA1c в 1 группе составил 9,73 % ±2,15, что на 4,2% dвыше среднего показателя в 3-й группе с компенсацией заболевания (5,53 ±0,84). Во 2-й группе средний уровень HbA1c - 6,36% ±0,71, что на 0,83% больше по сравнению с HbA1c компенсированных больных. Процент срочных родов через естественные родовые пути был в 3 раза выше в группе компенсации и составил 14,2%, в то время как в группе декомпенсации - 4,5% случаев (Таблица 3).
№3-2015
Таблица 3 - Способы родоразрешения в исследуемых группах (%).
№ Стадия Срочные роды Кесарево сечение Индуцированные роды Прерывание беременности
1 Декомпенсация 4,6% 77% 16,4% 2%
2 Субкомпенсация 5% 80% 15% -
3 Компенсация 14,2% 71,4% 14,4% -
Сравнив разницу между пропорциями срочных родов у беременных в компенсированной и декомпенсированной группах, мы пришли к выводу, что не смотря на то, что процент срочных родов больше в компенсированной группе примерно на 0.096, данную разницу нельзя назвать статистически значимой (p-value для одностороннего теста
равно 0.1112). м большой процент преждевременного родоразрешения как оперативным путем так и путем проведения индуцированных родов.
Так же мы наблюдали большой процент преждевременного родоразрешения как оперативным путем так и путем проведения индуцированных родов (Рисунок 2).
Рисунок 2 - Преждевременное род
Мы проверили, действительно ли пропорция преждевременных родов у женщин с декомпенсацией сахарного диабета значительно выше, чем аналогичная пропорция у женщин с компенсацией. P-value одностороннего теста, проведенного на основании полученной статистики, оказалось в пределах между 0.05 и 0.025, так что разница является статистически значительной при уровне значимости 5% (t-value= 1.8415 при df=55).
ние и родоразрешение в срок (%).
В результате хронической гипергликемии,
микрососудистых осложнений среди всех женщин исследуемой группы наблюдались такие осложнения беременности, как преэклампсия (ПЭ), многоводие, маловодие и отеки беременных (ОБ) (Рисунок 3). В научной литературе указывается, что частота вышеуказанных осложнений беременности встречается на фоне диабета чаще [2,7, 9,11].
Рисунок 3 - Осложнения беременности (%)
Рассмотрим соотношение осложнений беременности в трех изучаемых группах (Таблица 4).
№3-2015
Таблица 4 - Осложнения беременности в трех группах (%).
Осложнения декомпенсация субкомпенсация компенсация
Преэклампсия 27,9 15 14,2
Многоводие 25,6 17,5 14,2
Маловодие 2,3 2,5 0
Отеки беременных 14 12,5 0
Мы сравнили пропорции беременных с осложнениями в исследуемых группах. Согласно результатам теста, разница между пропорциями беременных с преэклампсией в декомпенсированной и компенсированной группах не является статистически существенной, p-value теста составляет 0.1469. Тот же вывод можно сделать о разнице
между пропорциями беременных с многоводием (p-value= 0.19). Несмотря на то, что разница между количеством осложнений в трех группах статистически не значима, мы продемонстрируем (Рисунок 4), что в группе 1 (декомпенсация) показатели выше, осложнения встречаются чаще, чем в двух других группах.
30 25 20 15 10 5 0
и---г
преэклампсия многоводие
декомпенсация субкомпенсация I компенсация
маловодие
отеки беременных
Рисунок 4 - Соотношение осложнений беременностей в трех группах (%)
В нашем исследовании мы оценивали состояние новорожденных. Младенцы, рожденные от матерей с сахарным диабетом, классифицируются как дети с высоким риском. Возможные риски для плода - это прежде всего
Таблица 5 - Исходы беременностей в трех группах (%).
перинатальная гибель, врожденные пороки развития (ВПР), диабетическая фетопатия (ДФ), респираторный дистресс синдром (РДС) (Таблица 5).
Осложнения новорожденных 1гр. декомпенсации 2 гр. субкомпенсация 3 гр компенсация
Перинатальная смертность 6,9 2,5 0
ВПР 1 5 0
РДС 18,6 12,5 7,1
ДФ 37,2 55 35,7
Мы провели ряд статистических тестов, чтобы сравнить пропорции РДС и ДФ между тремя группами. Тесты на разницу между пропорциями ПС и ВПР не проводились, так как у нас нет необходимого количества наблюдений. Не удалось доказать значительную разницу в пропорциях ДФ ни между субкомпенсированной и компенсированной группами (p-value=0.1075), ни между объединенной декомпенсированной группой (83 человека) и компенсированной группой (p-value=0.242). Статистически существенной разницы в пропорциях РДС между декоменсированной и компенсированной группами также установлено не было (p-value=0.22).
Частота врожденных пороков у детей, рожденных от матерей с диабетом почти в три раза выше, чем в недиабетической популяции [2,3,9]. Учитывая, что органогенез у плода заканчивается к 8-й неделе внутриутробного развития, а повышенная гликемия приводит к нарушению закладки и формированию органов и систем, наиболее важная задача поддерживать нормогликемию с первых дней беременности. Мы можем предположить, что наш анализ не выявил достоверной разницы между количеством осложнений у новорожденных в группах не только по причине малой выборки, но и вследствие того, что в различные периоды беременности от
зачатия до родов уровень глюкозы в крови не
поддерживался на постоянном уровне.
Выводы.
1. Исход беременности и родов зависит от компенсации углеводного обмена, длительности заболевания, наличии осложнений.Большинство беременных с сахарным диабетом находилось в стадии декомпенсации 43%. Неудовлетворительный контороль гликемии наблюдался еще у 40% беременных.
2. Гипергликемия и связанные с ней метаболические нарушения влияют на развитие акушерских и перинатальных осложнений, как преэклампсия, многоводие, отеки беременных
3. Чаще отмечается родоразрешение путем операции кесарева сечения (80%) у матерей с СД 1 типа. В 81,4% случаях при декомпенсации СД предпринимается досрочное родоразрешение.
4. Состояние новорожденных, оцениваемое по АПГАР значительно лучше у женщин с СД в стадии компенсации, что показал односторонний тест на разницу между пропорциями (p-value меньше 0,01). У новорожденных от матерей с СД в стадии декомпенсации чаще отмечается диабетическая фетопатия, респираторный дистресс синдром, диагностируются внутриутробные пороки развития.
№3-2015
Таким образом необходимо отметить, что для женщин с сахарным диабетом обязательно планирование беременности, достижение нормогликемии и поддержание надлежащего гликемического контроля до зачатия и на
протяжении гестации. Проведенный анализ показывает насколько актуальным остаётся вопрос оптимизации средств и методов коррекции СД у беременных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Аметов, А.С. Перспективы лечения сахарного диабета в ближайшие 10 лет / А.С. Аметов / / Русский медицинский журнал. - 2005. - Т. 13. - № 6. - С. 288 - 294.
2 Аржанова, О.Н. Особенности течения беременности и родов при сахарном диабете в современных условиях / О.Н. Аржанова, Н.Г. Кошелева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. - T. LV. - №1. - С. 12 - 16.
3 Евсюкова, И.И. Состояние новорождённых детей в современных условиях лечения их матерей, больных сахарным диабетом / И.И.Евсюкова / / Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. - T. LV. - №1. - С. 12 - 16.
4 Носков, С.М. Сахарный диабет / С.М. Носков. - Ростов н/Д:Феникс: 2007. - 574 с.
5 Ланцева, О.Е. Функциональная инсулинотерапия инсулинозависимого сахарного диабета во время беременности: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01, 14.00.03 / О. Е. Ланцева. - СПб.: 1999. - 23 с.
6 6. Арбатская, Н.Ю. Выбор метода инсулинотерапии у беременных с сахарным диабетом 1 типа / Н.Ю. Арбатская, И.Ю. Демидова, Н.Г.Игнатова, Е.П. Мельникова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - T. LX. - № 3. - С. 37 - 43.
7 Боровик, Н.В. Влияние беременности на микрососудистые осложнения сахарного диабета 1 типа / Н.В. Боровик, В.В. Потин / / Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - T. LX. - № 3. - С. 63 -68.
8 Древаль, А.В. Лечение сахарного диабета и сопутствующих заболеваний / А.В. Древаль. - М.: Эксмо, 2010. - 352 с.
9 Забаровская, З.В. Нарушение углеводородного обмена во время беременности. Часть 1. Гормонально-метаболические изменения при физиологически протекающей беременности. Эндокринологическая помощь и принципы обучения беременных женщин при нарушениях углеводного обмена / З.В. Забаровская. - Минск: БГМУ, 2010. - 142 с.
10 Забаровская, З.В. Нарушение углеводородного обмена во время беременности. Часть 2. Гестационный диабет: этиология, патогенез, клинические особенности, диагностика, лечебная тактика, исходы беременности и родов, последствия для женщины и новорожденного / З.В. Забаровская. - Минск: БГМУ, 2010. - 236 с.
11 Потин, В.В. Сахарный диабет и репродуктивная система женщины / В.В. Потин, Н.В. Боровик, А.В. Тиселько // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. - T. LV. - № 1. - С. 85 - 90.
12 Потин, В.В. Помповая инсулинотерапия сахарного диабета во время беременности / В.В. Потин, А.В. Тиселько, Н.В. Боровик, Е.И.Абашова / / Медицинский академический журнал. - 2008. - T. 8. - № 2. - С. 92 - 99.
13 Pickup, J. Continuous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetes / J. Pickup, H. Keen // BMJ. - 2001. - Vol. 322. - P. 1262 - 1263.
КАН ДИАБЕТ1МЕН АУЫРАТЫН ЭЙЕЛДЕРДЩ ЖУКТ1Л1Г1 МЕН БОСАНУЫНА РЕТРОСПЕКТИВТ1 ТАЛДАУ ЖАСАУ
tywh: Макалада Акушерлш, гинекология жэне перинатология гылыми орталыгыныц (АГж^О) мурагат материалдары бойынша 2011 - 2015 жылдардагы кант диабе^мен ауыратын эйелдердщ жукттп мен босануын ретроспектива зерттеудщ мэлiметтерi кел^ршген. Кант диабетшщ компенсациясы дэрежесше байланысты математикалы; талдау жасалды жэне нэтижелер салыстырылды.
tywh4í сездер: кан диабету жуктШк, босану.
RETROSPECTIVE ANALYSIS OF PREGNANCY AND CHILDBIRTH OUTCOMES IN WOMEN WITH TYPE 1 DIABETES MELLITUS
Resume: The paper presents a retrospective research of pregnancy and childbirth outcomes in women with type I diabetes mellitus for 2011-2015 and based on archive materials of Obstetrics, Gynecology and Perinatology Scientific Center. The statistical analysis of data was conducted and the comparison of results depending on diabetes mellitus compensation level was made. Keywords: type I diabetes, pregnancy
Н.П. АХЕТОВА, Ж. АБЫЛАЙУЛЫ, Ж.А. АКАНОВ
С.Ж. Асфендияров атындагы К,аз¥МУ, эндокринология кафедрасы
N. AKHETOVA, ZH. ABYLAIULY, ZH.AKANOV
Department of Endocrinology, the Kazakh Medical University n.a. S.D.Asfendiyarov
