CC BY
20УДК 616.073.48+618.1:616.831.45
DOI http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.1307190
В. Ю. Постоленко1, Д.С. Барковський1, Н. М. Пааешвт2, В. В. Лазуренко3
РЕТРОСПЕКТИВНИЙ АНАЛ1З РЕПРОДУКТИВНО1 ФУНКЦП Ж1НОК З ГЕН1ТАЛЬНИМ ЕНДОМЕТР1ОЗОМ ТА ПАТОЛОГ1СЮ ЩИТОПОД1БНО1 ЗАЛОЗИ
1Запорiзький державний медичний ушверситет, 2Харк1вський клiнiчний обласний перинатальний центр, 3Харк1вський нацiональний медичний ушверситет
Summary. Postolenko V. Yu., Barkovsky D. E., Pasiyeshvili N. M., Lazurenko V. V. RETROSPECTIVE ANALYSIS OF THE REPRODUCTIVE FUNCTION OF WOMEN WITH GENITAL ENDOMETRIOSIS AND PATHOLOGY OF THE THYROID GLAND. -
Zaporozhskiy State Medical University, Kharkov Clinical Regional Centre for Perinatology, Kharkov National Medical University; e-mail: [email protected]. The objective: to conduct an analysis of the reproductive function of women with genital endometriosis and pathology of the thyroid gland (TG). A retrospective study of 342 cases of endometriosis in women with TG pathology was performed, including 106 patients with endometriosis and hypothyroidism, 92 women with endometriosis and diffuse toxic goiter (ToG), 112 patients with endometriosis and autoimmune thyroiditis. The group of comparison included 32 women with endometriosis. The control group consisted of 30 women without genital and extragenital pathology. The negative influence of the TG pathology (especially hypothyroidism) on the reproductive function of women with endometriosis has been proved. Genital infection aggravates the flow of endometriosis and reduces the effectiveness of its treatment in women with pathology of the TG.
Key words: endometriosis, adenomyosis, hypothyroidism, reproductive function, pathology of the thyroid gland.
Реферат. Постоленко В. Ю., Барковський Д. Е., Пасиешвили Н. М., Лазуренко В. В. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИН С ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ И ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Цель исследования: проанализировать репродуктивную функцию женщин с генитальным эндометриозом и патологией щитовидной железы (ЩЖ). Выполнено ретроспективное исследование 342 случаев эндометриоза у женщин с патологией ЩЖ, среди них - 106 пациенток с эндометриозом и гипотиреозом, 92 женщины с эндометриозом и диффузным токсическим зобом (ДТЗ), 112 больных с эндометриозом и аутоиммунным тиреоидитом. В группу сравнения вошли 32 женщины с эндометриозом. Контрольную группу составили 30 женщин, которые не имели генитальной и экстрагенитальной патологии. В результате исследования доказано негативное влияние патологии щитовидной железы (особенно гипотиреоза) на репродуктивную функцию женщин с эндометриозом. Генитальная инфекция отягощает течение эндометриоза и снижает эффективность его лечения у женщин с патологией ЩЖ.
Ключевые слова: эндометриоз, аденомиоз, гипотиреоз, репродуктивная функция, патология щитовидной железы.
Реферат. Постоленко В. Ю., Барковський Д. £., Пааешвш Н. М., Лазуренко В. В. РЕТРОСПЕКТИВНИЙ АНАЛ1З РЕПРОДУКТИВНО1 ФУНКЦП Ж1НОК З ГЕН1ТАЛЬНИМ ЕНДОМЕТР1ОЗОМ ТА ПАТОЛОГ1СЮ ЩИТОПОД1БНО1 ЗАЛОЗИ. - Мета дослщження: провести аналiз репродуктивно! функцп жшок з гештальним ендометрюзом та патолопею щитоподiбноi залози (ЩЗ). Виконано ретроспективне
© Постоленко В. Ю., Барковський Д. £., Пасешвш Н. М., Лазуренко В. В.
дослвдження 342 випадшв ендометрюза у жшок з патолопею ЩЗ, серед них - 106 пащенток з ендометрюзом та гшотиреозом, ендометрюзом та авто1мунним тиреощтом. До групи пор1вняння увшшли 32 ж1нки з ендометрюзом. Контрольну групу склали 30 ж1нок, яш не мали гениально!,' та екстрагештально1 патологи. В результата дослщження доведений негативний вплив патологи щитопод1бно1 залози (особливо гшотиреоза) на репродуктивну функцш ж1нок з ендометрюзом. Генггальна шфекщя обтяжуе плин ендометрюзу та знижуе ефектившсть його лшування у жшок з патолопею щитопод1бно1 залози.
Ключовi слова: ендометрюз, аденомюз, гшотиреоз, репродуктивна функщя, патолопя щитопод1бно1 залози.
В сучасних умовах визначаеться тенденщя до тдвищення розповсюдженоста гениального ендометрюзу (ГЕ) майже в 1,5-2 рази, особливо серед жшок репродуктивного в1ку, який значно знижуе яшсть ïx життя [1]. Актуальшсть проблеми ГЕ пов'язана з виразним порушенням репродуктивноï функцп - його частота в структур! причин безплщдя складае 25-35% [3, 7]. 1снуюч1 на сучасному еташ фактори розвитку безплщдя при ГЕ в1др1зняються мультифактор1альн1стю та носять суперечливий характер при збереженому двофазному менструальному цикт та прохщних маткових трубах. Використання метод1в комбшованого л1кування дозволяють в1дновити репродуктивну функц1ю т1льки в 30-53% випадшв [1, 2].
В останш роки прид1ляеться особлива увага проблем1 сполучено1 патологiï репродуктивно1 системи жшки та захворювань щитоподiбноï залози (ЩЗ) в зв'язку зi зростанням ендокринного безплiддя на тлi преопатш. Захворювання ЩЗ - найбiльш часта ендокринна патологiя в ж1нок репродуктивного в^. ЩЗ - один з важливих органiв нейроендокринноï системи, який здшснюе значний вплив на репродуктивну функцш. За даними ряду авторiв дисфункцiя ЩЗ стае причиною порушень статевого дозрiвання, менструального циклу, безплщдя, невиношування вагiтностi, патологiï плода та новонародженого. В свою чергу стан репродуктивно1' системи впливае на ЩЗ, що п1дтверджуеться змiнами ïï функцп при ваптносп, лактацiï, доброяк1сних пухлинах та гiперпластичниx процесах ж1ночих статевих оргашв. Доведений взаемозв'язок м1ж гормонами ЩЗ та репродуктивною функцiею жшки за рахунок единих меxанiзмiв ïï регуляцп (ЛГ, ФСГ, пролактин, ТТГ). Крiм того, естрогени (ендогеннi та екзогенш) стимулюють продукцiю тироксiнзв'язуючого глобулiну (ТСГ) в печiнцi, який приймае участь в зв'язуваннi вiльниx форм тироксину (Т4) та трийодтиронiну (Т3). Також ведомо, що тиреоïднi гормони стимулюють синтез в печшщ глобулша, який зв'язуе статевi гормони, змши якого можуть призвести до порушень менструально)! та репродуктивноï функцiï' жшки [2, 5, 6].
При розгляданш проблеми порушень репродуктивно].' функцiï велику увагу привертають автоiмуннi захворювання (автоiмунний тiреоiдiт), який е причиною порушень функцп ЩЗ (гшотиреоз,тиреотоксикоз) у жшок репродуктивного вшу. Частота гшотиреозу (Г) коливаеться вiд 2 до 20%. За етюлопею гiпотиреоз розподiляеться на первинний та вторинний. Первинний Г - це захворювання, при якому рiвнi Т3 та Т4 знижуються внаслiдок ураження тканини ЩЗ. Вторинний Г розвиваеться в результата недостатньоï' стимуляцiï ЩЗ ТТГ. За плином розрiзняють клшчно виразний Г, при якому спостертаеться п1двищення ТТГ та зниження Т4, та субклiнiчний, який характеризуеться зростанням рiвня ТТГ на тлi нормального рiвня вiльного Т4 [5, 6].
Особливе мюце в структурi захворювань ЩЗ займае автоiмунний тиреоiдiт (А1Т), який е найбiльш частою причиною первинного гшотиреозу. А1Т - це генетичне автоiмунне захворювання в патогенезi якого приймають участь клiтиннi та гуморальш компоненти iмунноï вiдповiдi, що в результата призводить до утворення антитш до рiзниx компонентiв ЩЗ. У жшок репродуктивного вшу найб№ш часто дiагностують первинний гiпотиреоз внаслщок деструкцiï ЩЗ, обумовлений А1Т [5, 6].
Незважаючи на численнi науковi досл1дження роль захворювань ЩЖ в патогенезi ендометрiозу та ïx вплив на репродуктивну функцш хворих дотепер недостатньо вивчена та потребуе подальших дослщжень.
Метою даного етапу дослвдження стало проведення аналiзу репродуктивноï функцп жшок з гешальним ендометрiозом та патолопею ЩЗ.
Матерiали та методи. Для досягнення встановлено1' мети було проведено ретроспективне дослвдження 342 випадк1в ендометрюза у жшок з патолопею ЩЗ (основна група). Дослщження проведено за результатами арх1вних даних (2011-2018р.р.) Харк1вського ктшчного обласного перинатального центру. Проанал1зоваш анамнез життя та анамнез хвороби, результати ультразвукового, доплерометричного, гормонального, 1мунолог1чного обстеження, шфекцшного мониторингу, репродуктивно1 функци, заключения МРТ у ж1нок з ендометрюзом та патолопею ЩЗ. Для уточнения впливу ендометрюзу та патологи щитопод1бно1 залози на репродуктивну функщю ж1нки ва пащентки були розподшеш на наступш клгшчт групи. Першу групу склали пащентки з ендометрюзом та гшотиреозом (106 пащенток), другу - жшки з ендометрюзом та дифузним токсичним зобом (ДТЗ) (92 пащентки), третю - з ендометрюзом та авто1мунним тиреоïдiтом (112 пацiентки). До групи порiвняння увiйшли 32 жшки з ендометрюзом. Контрольну групу склали 30 жшок, як не мали генiтальноï' та екстрагенiтальноï' патологи. Статистична обробка отриманих результатiв здiйснювалася за допомогою програми „Statistica".
Результати дослiдження та ïx обговорення. Середнiй вiк обстежених в основнш групi склав 30,5+2,9 рошв, в групi порiвияния - 31,3+3,6 рошв, в контрольнiй груш -27,9+2,4 роки.
У пащенток з ендометрюзом менархе становив 13,1+1.2 рошв, в основнш груш -13,8+2,3 роки, причому найбшьш тзне менархе вiдмiчалося при сполученнi ендометрюзу матки з гшотиреозом (14,2+1.5 роки), в контрольнш груш - 12,6+1,7рошв.
Порушення менструального циклу у виглядi альгодисменоре1 мали 284 (83%) жшок основно1 групи, 25 (78%) групи порiвняння i 3 (10%) контрольно1 групи. Гiперполiменорея вiдмiчалася у 10 (33,3%) групи порiвняння та 101 (29%) пащенток основно1 групи. Мажучi кров'янi видiления до або тсля менструацiï спостерiгалися у 21 (66%) жшок з ендометрюзом та у 216 (63%) основно1 групи.
Масталпя за 2 тижня до менструацп визначалася у 26 (81%) групи порiвняння та 259 (76%) основно1 групи, в контрольнiй - 5 (16,7%).
Ранш статевi стосунки вiдмiчали 39 (11,4%) основно1 групи, 3 (9,4%) - групи порiвняння, 3 (10%) - контрольно1 групи.
Гештальш iнфекцiï були визначенi у 51 (14,9%) основно1 групи, 6 (18,8%) групи порiвняння. Звертало на себе увагу високий вiдсоток вiрусного ураження ж1нок з генiтальним ендометрiозом, зокрема ВПГ вiдмiчався майже у кожно1 друго1 ж1нки, ЦМВ - у кожно1 четвертое У хворих з аденомюзом на тлi гiпотиреозу була виявлена висока частота рецидивуючо1 герпетично1 iнфекцiï (в 3,5 разiв часпше, нiж в контрольнiй групi), у кожно1 друго1 жiнки визначенi хрошчш запальнi захворювання генiталiй, викликанi умовно-патогенною флорою. Запальнi захворювання, яш передаються статевим шляхом (уреаплазмоз, хламщоз, мiкоплазмоз) визначенi у 43 (40,6%) жшок з гшотиреозом, 22(24%) - з дифузним токсичним зобом, 34 (30,3%) - з А1Т. Також у жшок з ендометрюзом на rai гшотиреозу визначена висока захворюванють шфекцшного генезу, особливо в пубертатному вщ з формуванням в подальшому хронiчних вогнищ iнфекцiï (хронiчний тонзилгг - 74 (69,8%), хронiчний гастродуоденгг - 26 (24,5%). Крiм того визначена висока загально соматична захворюванють - вегето-судинна дистошя за гшотошчним типом (38,5%), за гiпертонiчним (17,8%), що спiвпадае з даними шших дослiджень [8].
Звертае увагу на себе той факт, що у хворих на аденомюз та гшотиреоз мале мюце носiйство умовно патогенно1 флори та вiрусноï iнфекцiï, тому при 1ФА до в1дпов1дного збудника Ig M були вiдсутнi, а Ig G булi вiрогiдно тдвищеними в 2-4 рази, що вказувало на напруження гуморального iмунiтету та недоцшьшсть антибактерiальноï та противiрусноï терапп.
Самовiльнi викиднi в анамнезi мали 4 (12,5%) жшки з групи порiвняння, 78 (22,8%) основнох* групи, з них 41 (38,7%) - з гшотиреозом, 23 (20,5%) - з А1Т, 14 (15,2%) - з ДтЗ.
Безплщдя - 217 (63,5%) основно1' групи, переважно у жшок з гшотиреозом (46,2%), 11 (34,3%) - в груш порiвняння. Серед пащенток з ендометрюзом на rai захворювань ЩЗ первинне безплщдя спостерталося у 139 (40,7%), вторинне - у 78 (22,8%).
Ультразвукове дослщження визначило ендометрiоз яечник1в у 148 (43,3%), ендометрюз матки (аденомюз) - у 194 (56,7%) жшок основно1 групи. Дифузний аденомiоз виявлено у 118 (60,8%), вузловий - у 76 (39,2%). Допплерометричне дослщження оргаиiв малого тазу виявило порушення кровотоку в маткових артерiях (тдвищення iндексу
резистентносп та систоло^астоличного спiввiдношення на 12% та 21% ввдповщно).
У жшок з ендометрiозом яeчникiв МРТ виявило вогнища ендометрiозу ввд 5 до 30 мм в дiаметрi, при аденомiозi визначено збiльшення розмiрiв матки, особливо передньо-заднього (симптом кругло1 матки) [4]. Структура мiометрiя мала значну кiлькiсть нечiтко окреслених ппоштенсивних дрiбних дiлянок неправильно! форми. Об'ем матки в основнiй групi дорiвнював - 79,2±2,8см3, в контрольнiй груш - 47,9±2.5см3 (р<0.05). Середнiй передньо-заднш розмiр в основнiй групi складав 6.4±0.5см, в контрольнiй - 3,9±0,3см (р<0.05). Коефiцieнт спiввiдношення товщини передньо1' i задньо1' стiнок матки склав -0.68±0.02, в контролi - 0.93±0.03 (р<0.05).
У хворих на ендометрюз середня концентрацiя ФСГ перевищувала в 1,8 рази середнiй рiвень гормону у здорових жiнок та склала 9.72+0.8 мМО/мл. При сполученш патологй' щитоподiбноï залози та ендометрюзу цей показник дорiвнював 8,6±0,9 мМО/мл. Середнiй рiвень базально1 секрецiï ЛГ у хворих з ендометрiозом перевищував показники контролю та дорiвнював 7,1±0,3мМО/мл, а при гiпотиреозi - 6,2±0,1мМО/мл. Високий вiдсоток безплщдя зумовлений змшами рiвня естрадiолу у ж1нок з аденомюзом на тлi патологiï щитоподiбноï залози (1,51+0.3пг/мл). Онкомаркер Са-125, який мае тенденцiю до шдвищення при ендометрюз^ був вище при сполученш патологи (48,3±9,1МО/мл).
При вивченнi клггинного та гуморального iмунiтету було визначено зниження концентрацiï CD3 лiмфоцитiв (1.09+0.2х109/л), CD4 та СД08. Змiст В-Ммфоципв та концентрацiя NК-клiтин, IL-1, IL-10, TNF були пiдвищенi, ИЬ-6 та IL-8 були зменшенi. Персистенцiя умовно-патогенно1' та вiрусноï iнфекцiï у хворих на аденомюз в сполученнi з ппотиреозом сприяе накопиченню прозапальних цитошшв (IL-1b був пiдвищений в 8,3 рази, а TNFa - в 2,8 разiв), що вказуе на важливу роль запальних факторiв в розвитку аденомiозу.
При дослiдженнi системи гемостазу (судинно-тромбоцитарна та плазмова ланки) визначена гшерагрегащя тромбоцитiв, з активащею плазмово1' ланки гемостазу (гiперфiбрiногенемiя, поява маркерiв хронiчного ДВС-синдрому - продукпв дегiдратацiï фiбрiну). Змiни коагуляцiй них властивостей кров^ 1'х вплив на стшку судин призводять до гемодинашчних порушень в органах малого тазу.
Таким чином, ендометрюз i, особливо, аденомюз, вщноситься до полюистемного захворювання автоiмунноï природи. Предрасполагающим фактором до його розвитку можна ввднести порушення детоксикацiï органiзму, коли персистуюча умовно-патогенна та вiрусна iнфекцiя сприяе накопиченню автоантитш та прозапальних цитокiнiв, порушуе основнi параметри гемостазу (коагулюючи властивосп кровi, гемодинамiку органiв малого тазу, iмунний статус).
Рецидиви ендометрiозу вщзначалися тiльки пiсля гормонально1' терапй' в iнтервалi вiд 6 мiсяцiв до 2 рошв у 113 хворих 35%), частота настання вагiтностi тсля гормонотерапй' спостерiгалася у 48 (14%) жшок.
Таким чином, у жшок з ендометрюзом найбшьш частою патолопею був А1Т, але найбiльш негативно на репродуктивну функцш впливав ппотиреоз на тлi аденомiозу.
Найбiльш часто при аденомiозi зустрiчалася iнфекцiйна патолопя, яка могла привести до ппотиреозу, або навпаки, що вказуе на знижеш захиснi можливостi органiзму жшки i шдтверджено результатами iмунологiчного дослщження.
Можливою причиною недостатньо1' ефективностi юнуючих методiв комбiнованого лiкування ГЕ е iмунологiчна залежнiсть захворювання автоiмунноï природи з виразною активацiею В-клiтинноï ланки iмунiтету.
Генiтальний ендометрiоз вiдноситься до полюистемного захворювання автоiмунноï природи. Сприяючим до його розвитку фактором може бути вроджене порушення системи детоксикацп органiзму, внаслвдок чого персистуюча умовно-патогенна та вiрусна iнфекцiя сприяе накопиченню прозапальних цитошшв, яш порушуть параметри гомеостазу коагулюючи властивостей кров^ гемодинашку малого тазу, iмунний статус. Стан iмунореактивностi залежить вiд подовженостi захворювання, але не залежить ввд ступеня поширеностi при ендометрiозi, при аденомiозi - як вiд подовженостi захворювання так i поширеносл розповсюдження (вузлова, дифузна). Гормональна терап1я дозволяе вилшувати безплщдя у 29,6% хворих з НГЕ та 15,6% - з ВЕ. Частота настання ваптносп залежить при ВЕ як ввд групи гормонального препарату так i ввд ступеня розповсюдженостi захворювання, а ефективнють гормонотерапй' залежить вiд стану iмунореактивностi
оргашзму пащентки. При наявност альгодисменоре! та диспареуни в сполучент з первинним або вторинним безплвддям необхiднa рання дiaгностикa ендометрiозy за допомогою ультразвукового дослщження, МРТ, в комплексне обстеження повинно входити доплерометричне дослвдження кровотоку в судинах матки, визначення iмyнологiчних та гемостaзiологiчних пaрaметрiв.
Висновки:
1. Серед захворювань щитоподiбноl залози у пащенток з ендометрiозом нaйбiльш вражаючу дiю на репродуктивну функцш мае гшотиреоз. Враховуючи негативний вплив преопатш на репродуктивну фyнкцiю ж1нки доцшьно включати оцiнкy функцй' ЩЗ в алгоритм обстеження жшок з ендометрюзом, особливо aденомiозом.
2. Генiтaльнa шфекщя обтяжуе плин ендометрiозy та знижуе ефективнiсть його лiкyвaння у жшок з пaтологiею щитоподiбноl залози.
Лггература:
1. Адамян Л.В., Салимова Д.Ф., Кондратович Л.М. Патогенетические аспекты эндометриоз-ассоциированного бесплодия // Проблемы репродукции.-2015.-21(6).-С.90-96.
2. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению/ Под ред..Г.Т.Сухих, Т.А.Назаренко.- M: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 784 с.
3. Гнип 1.П. Ошгашзащя дiaгностики i лiкyвaння аденомюзу та порушень репродуктивно! функцй' [Текст]: автореф. дис....канд.мед.наук : 14.01.01 / I. П. Гнип; Нац. мед. акад.. тсля диплом. освгги iм.. П.Л.Шупика. - Ки!в, 2016. - 19 с.
4. Носенко О. М., Оразов М. Р., Котюга О. М. Магштно-резонансна томогрaфiя при aденомiозi // Збiрник наукових праць асощацп aкyшерiв-гiнекологiв Укра!ни.- Ки1'в: ТОВ „Видавництво „ЮСТОН". - 2016. - Випуск 2 (38). - С.314 - 319.
5. Перминова С. Г. Бесплодие и гипотиреоз //Проблемы женского здоровья. - 2008. -Т.3. - №2. - С. 65 - 75.
6. Щербаков А.Ю., Маликова Т. А., Шаповал Д. Н. Роль тиреоидных гормонов в функционировании репродуктивной системы женщин //Шжнародний медичний журнал. -2018. - №1. - С.51-54.
7. Ярмолинская М. И., Дурнева Е. И. Современные возможности реализации репродуктивной функцыии у больных с глубоким инфильтративным эндометриозом // Журнал акушерства и женских болезней. - 2017. - Т. 66. - №1. - С. 77 - 81.
8. McLeod BS. Epidemiology of endometriosis: an assessment of risk factors./ BS McLeod, MG Retzloff // Clin Obstet Gynecol. - 2010. - Vol.53(2). - P. 389 - 396.
References:
1. Adamian LV., et al. Pathogenic aspects of endometriosis - associated unfertility // Problems Reproduction. - 2015. - 21(6) - P. 90 - 96.
2. Unfertile marriage: modern approaches to diagnosis and treatmennt / Ed. GT Sukhikh, rANazarenko.- M.: GOETAR-Media, 2010. - 784 с.
3. Gnip IP. Optimization of diagnosis and treatment of adenomiosis and disturbances if reproductive function: Synopsis of candidate thesis on medicine : 14.01.01 / IP. Gnip; National Med. Academy post-graduate Education named after PL Shchupik..- Kiev, 2016. -19 p.
4. Nosenko O. М., et al. МЯТ at adenomiosis // Collection of scientific works of Ukrainian association for obstetricians and gynecologists.- Kiev: YUSTON.- 2016.- Iss. 2 (38). - 2016. - P. 314 - 319.
5. Perminova SG. Infertility and hypothyrosis // Problems of female health. - 2008.-Vol. 3.- № 2. - P.65 -75.
6. Shcherbakov АТа et al. Role of thyroid hormones and functioning of reproductive system of womwn // Int. Med J. - 2018. - №1. - P.51 - 54.
7. Yarmolinskaya MI., et al. Modern posiibilities oof realization of reproductive function in patients with deep infiltrate endometriosis //J Obstetrics & female diseases. - 2017. - Vol. 66. - № 1. - P. 77 - 81.
8. McLeod BS. Epidemiology of endometriosis: an assessment of risk factors./ BS McLeod, MG Retzloff//Clin Obstet Gynecol.-2010.-Vol.53(2)-P.389-396.
Робота надшшла в редакщю 10.04.2018 року.
Рекомендована до друку на заадант редакцшно! колеги тсля рецензування
