CC BY
53
№ 3 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.61-002.3:616.62-003.7]-089-072.1
РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ОБСТРУКТИВНЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ НА ФОНЕ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
А. И. Неймарк1. А. А. Вершинина2, В. П. Рублевский2, Е. В. Ильинская2, Л. Н. Захарова2
1ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Барнаул) 2МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1 (г. Новокузнецк)
С 2011 по 2013 год на базе урологических отделений МБЛПУ «ГКБ № 1» г. Новокузнецка было прооперировано 39 человек по поводу обструктивного пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни. Температура тела нормализовалась в 1-2-е сутки послеоперационного периода у 37-ми человек (95 %). Показатели общего анализа крови нормализовались в сроки от 1-х до 9-х суток, среднее значение 2,3 дня. За время наблюдения в стационаре лейкоцитурия исчезла у 30-ти пациентов (77 %). Среднее число послеоперационных койко-дней — 8. Ретроперитонеоскопический метод оперативного вмешательства позволяет удалить конкремент и восстановить отток мочи из почки.
Ключевые слова: ретроперитонеоскопический, мочекаменная болезнь, обструктивный пиелонефрит.
Неймарк Александр Израилевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и нефрологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 40-47-41, e-mail: urologagmu@mail.ru
Вершинина Алена Александровна — врач-уролог отделения урологии 2 МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1», г. Новокузнецк, рабочий телефон: 8 (3843) 79-64-60, e-mail: alenavershinina@yandex.ru
Рублевский Вячеслав Павлович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, урологии, эндоскопии НГИУВ, врач-уролог отделения урологии 2 МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1», г. Новокузнецк, рабочий телефон: 8 (3843) 79-64-60
Ильинская Елена Викторовна — кандидат медицинских наук, заведующий отделением урологии 2 МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1», г. Новокузнецк, рабочий телефон: 8 (3843) 79-64-60
Захарова Лариса Николаевна — врач-уролог отделения урологии 1 МБЛПУ «Городская
клиническая больница № 1», г. Новокузнецк, рабочий телефон: 8 (3843) 79-64-28
Введение. Мочекаменная болезнь — одно из наиболее распространенных урологических заболеваний. Грозным ее осложнением является обструктивный пиелонефрит, на долю которого приходится 84 % от общего количества случаев острого воспаления почек [3].
Первейшей задачей в лечении данной категории больных является восстановление оттока мочи из пораженной почки с дальнейшим проведением антибактериальной и инфузионной терапии [2]. В настоящее время существует два метода срочной декомпрессии при обструкции верхних мочевых путей: ретроградная установка стента или катетера и чрезкожная пункционная нефростомия [4]. Ретро- и антеградная литотрипсия недопустимы из-за высокого риска развития септических осложнений на фоне возможного возникновения форникального рефлюкса. Удаление камня производится после купирования воспалительного процесса в почке. Однако сама процедура катетеризации почки тоже может вызвать развитие бактериемического шока [2].
Ретроперитонеоскопический метод удаления конкрементов не ведет к повышению давления в полостной системе почки, соответственно не происходит выброса бактериальных токсинов в кровяное русло. Удаление камня и восстановление оттока мочи из почки происходит одновременно во время операции [1]. Всегда есть возможность осмотреть паренхиму почки, при необходимости выполнить декапсуляцию, вскрытие абсцессов. Все это позволяет провести радикальное лечение пациентов в первые сутки заболевания без предварительного восстановления оттока мочи из пораженной почки. Также показаниями к этому методу оперативного вмешательства служат анатомические особенности мочевых путей, не позволяющие проведение катетеризации или стентирования почки, отсутствие технической возможности для проведения чрезкожной пункционной нефростомии.
Материалы и методы. С 2011 по 2013 год на базе урологических отделений МБЛПУ «ГКБ № 1» г. Новокузнецка было прооперировано 39 человек с острым обструктивным пиелонефритом на фоне мочекаменной болезни. Из них — 26 (67 %) мужчин, 13 (33 %) женщин. Возраст пациентов варьировался от 23 до 87 лет, средний показатель — 49 лет. С камнями верхнего и среднего отделов мочеточников пролечено 35 пациента (90 %), с камнями лоханочно-мочеточникова сегмента — 4 человека (10 %). Размер камней составлял от 8 до 17 мм, среднее значение 10 мм. Все конкременты были рентгенпозитивные. У всех пациентов было зафиксировано повышение температуры тела, показатели варьировались от 37,4 до 39,4 °С, среднее значение — 37,6 °С. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ наблюдалось у 100 % больных. Лейкоцитурия выявлена у 20-ти пациентов (51 %). При бактериологическом исследовании мочи выделены Escherichia coli, Enterococcus faecalis. У 15-ти человек (38 %) в биохимическом анализе крови было выявлено повышение уровня мочевины (от 9,3 до 15,1 ммоль/л) и креатинина (от 123 до 260 мкмоль/л). Оперативные вмешательства проводились на 1-2-е сутки. Время операций от 30 до 100 минут, средний показатель — 65 минут. Кровопотеря при ретроперитонеоскопических операциях составляет от 10 до 60 мл.
Все пациенты получали антибактериальное и инфузионное лечение до и после операции. Антибактериальная терапия проводилась цефалоспоринами III поколения, препараты
вводились внутримышечно 5-7 дней.
Под эндотрахеальной анестезией в положении больного на боку вводится первый троакар по среднеключичной линии, подается СО2 и создается первичная полость движениями оптической трубки. Этот этап операции является основополагающим, если полость будет сформирована недостаточная, то дальнейшая визуализация и манипуляция инструментами будут затруднены. После достаточной мобилизации брюшины и обнажения поперечной мышцы живота под контролем камеры устанавливаются два эндопорта по переднеключичной линии в подреберье и над подвздошной костью. У пациентов с ожирением и необходимостью работы на лоханке мы устанавливали последний порт (над подвздошной костью) несколько выше, этот прием позволят «удлинить» инструмент. При необходимости рядом с первым портом устанавливается троакар для ретрактора. Брюшина отслаивается медиально, выделяется поясничная мышца, вскрывается фасция Герота. Паранефральная клетчатка приподнимается точно вдоль фасции по поясничной мышце и оттесняется медиально, обнажается мочеточник на границе верхней и средней трети. Далее вверх по нему находятся лоханка, почка. Ориентирами служат поясничная мышца, фасция Герота. В большинстве случаев в паранефральной клетчатке был отек, повышенная кровоточивость тканей, инфильтрация в парауретеральной клетчатке над камнем. После вскрытия мочеточника, лоханки в ряде случаев была получена мутная моча. При ревизии паренхимы почки ни в одном случае апостем, карбункулов, абсцессов выявлено не было. На мочеточник, лоханку накладывались 1-2 шва викрилом 3-0. Операции заканчивались дренированием забрюшинного пространства.
Результаты. Успешно закончились 39 операций (100 %), конверсий не было. Температура тела нормализовалась на 1-е сутки у 28-ми пациентов (72 %), на 2-е сутки у 9-ти человек (23 %). У 2-х пациентов (5 %) сохранялось повышение температуры тела до фебрильных цифр 4 суток после операции, на фоне проводимого лечения воспалительный процесс в почке купирован консервативно, оперативное лечение не потребовалось. Нормализация показателей общего анализа крови произошла в сроки от 1-х до 9-ти суток, среднее значение 2,3 дня. За время наблюдения в стационаре уровень лейкоцитов в общем анализе мочи нормализовался у 30-ти пациентов (77 %). Показатели мочевины и креатинина пришли в норму на 1-4-е сутки послеоперационного периода. Срок стояния страхового дренажа в забрюшинном пространстве составил от 2-х до 10-ти суток, средний показатель — 4,7 суток. Среднее число послеоперационных койко-дней — 8. Швы снимались на 6-е сутки после операции.
Выводы. Ретроперитонеоскопические операции являются современным способом лечения урологических пациентов. Метод позволяет незамедлительно и радикально оперировать больных с острым обструктивным пиелонефритом на фоне стояния крупных камней в верхнем или среднем отделах мочеточника без предварительного дренирования полостной системы почки. Также к достоинствам этого метода относится малая травматизация тканей, меньшее использование анальгетиков (наркотические анальгетики вовсе не требовались), минимальное количество послеоперационных осложнений, возможность осмотра паренхимы почки с иссечением гнойников, выполнением декапсуляции, косметический эффект, отсутствие дренажей в почке, которые являются дополнительными «входными воротами» для внутрибольничной инфекции. Короткий период пребывания в стационаре, ранний возврат к трудовой деятельности говорят о социально-экономической значимости данного метода оперативного вмешательства.
Для выполнения ретроперитонеоскопических операций необходимы эндовидеохирургическая стойка и минимальный набор лапароскопических инструментов, а также образовательная база для урологов.
Список литературы
1. Антонов А. В. Лечение крупных камней верхних отделов мочеточников / А. В. Антонов, Ж. П. Авазханов // Материалы XIII конгресса Российского общества урологов, Москва 6-8 ноября 2013 года. - М., 2013. - С. 472-473.
2. Вайнберг З. С. Неотложная урология / З. С. Вайнберг. — М. : Московский рабочий, 1997. - 206 с.
3. Синякова Л. А. Антибактериальная терапия острого пиелонефрита / Л. А. Синякова // Рус. мед. журн. — 2004. — Т. 11 (18). — С. 1002-1006.
4. Мочекаменная болезнь, рекомендации Европейской ассоциации урологов / C. Türk (председатель), T. Knoll (вице-председатель), A. Petrik, K. Sarica, M. Straub, C. Seitz ; пер. О. В. Антонова ; науч. ред. Н. А. Григорьев. — 2011. — 97 с.
RETROPERITONEOSСOPIC SURGERIES
IN TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE OBSTRUCTIVE PYELONEPHRITIS AGAINST UROLITHIASIS
A. I. Neymark1. A. A. Vershinina2. V. P. Rublevsky2. E. V. Ilyinskaya2. L. N. Zakharova2
1SBEIHPE «Altai State Medical University of Ministry of Health» (Barnaul c.) 2MBTPE «City clinical hospital № 1» (Novokuznetsk c.)
From 2011 to 2013 39 patients were operated on obstructive pyelonephritis against an urolithiasis on the basis of urology departments of Novokuznetsk MBTPE «City clinical hospital № 1». Body temperature was normalized on the 1-2nd days of the postoperative period at 37 people (95%). Indicators of the general blood test were normalized in terms from 1 till 9th days, average — 2,3 days. During hospital observation leukocyturia was successfully treated at 30 patients (77%). Average postoperative days of patients in hospital are 8. The retroperitoneoscopic method of operative measure allows to remove concrement and to restore urine outflow from a kidney.
Keywords: retroperitoneoscopic, urolithiasis, obstructive pyelonephritis.
About authors:
Neymark Alexander Izrailevich — doctor of medical science, professor, head of urology and nephrology chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (3852) 40-47-41, e-mail: urologagmu@mail.ru
Vershinina Alena Aleksandrovna — urologist of urological unit № 2 at MBTPE «City clinical hospital № 1», Novokuznetsk, office phone: 8 (3843) 79-64-60, e-mail: alenavershinina@yandex.ru
Rublevsky Vyacheslav Pavlovich — candidate of medical science, assistant professor of surgery, urology and endoscopy at NSUADT, urologist of urological unit № 2 at MBTPE «City clinical hospital № 1», Novokuznetsk, office phone: 8 (3843) 79-64-60
Ilyinskaya Elena Viktorovna — candidate of medical science, head of urological unit № 2 at MBTPE «City clinical hospital № 1», office phone: 8 (3843) 79-64-60
Zakharova Larisa Nikolaevna — urologist of urological unit № 2 at MBTPE «City clinical hospital № 1», Novokuznetsk, office phone: 8 (3843) 79-64-28
List of the Literature:
1. Antonov A. V. Treatment of large stones of the top departments of ureters / A. V. Antonov, Z. P. Avazkhanov // Materials XIII of the congress of the Russian society of urologists, Moscow on November 6-8, 2013. — M, 2013. — P. 472-473.
2. Weinberg Z. S. Urgent urology / Z. S. Weinberg. — M.: Moscow worker, 1997. — 206 P.
3. Sinyakova L. A. Antibacterial therapy of acute pyelonephritis / L. A. Sinyakova // Russian
medical journal. - 2004. - V. 11 (18). - P. 1002-1006. 4. Urolithiasis, references of the European association urologists / C. Türk (chairman), T. Knoll (vice-chairman), A. Petrik, K. Sarica, M. Straub, C. Seitz; translation by O. V. Antonov; scient. editor N. A. Grigoryev. — 2011 . — 97 P.
