Ретроперитонеоскопическая резекция простых кист почек Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

статите выявлено выраженное нарушение кровообращения, то лечение целесообразно дополнить трансректальной микроволновой гипертермией. Мы определили значимое улучшение кровотока в простате и устранение СНМП при применении этого метода лечения.

Если причиной СНМП является гиперактивность детрузора, то для его ликвидации достаточно использовать медикаментозную терапию. В нашем исследовании положительный эффект получен от комбинации а-АБ и м-ХЛ. В настоящее время мы проводим оценку эффективности монотерапии каждой из этих групп препаратов в устранении СНМП.

При наличии СССД целесообразно использовать трансректальную микроволновую гипертермию. Мы получили положительный результат в устранении СССД. а также был отмечен положительный эффект от термоте-

рапии и в отдаленном периоде после проведенного лечения.

Заключение

Таким образом, проведенное нами исследование свидетельствует о том, что после ТУРП наряду с оценкой клинических симптомов использование комплексных уродинами-ческих исследований позволяет установить причину СНМП и выбрать рациональную программу лечения в послеоперационном периоде.

Обоснованные по данным литературы соображения о целесообразности и эффективности применения а-адреноблокаторов и м-холинолитиков в сочетании с трансректальной микроволновой гипертермией простаты в проведенном нами исследовании продемонстрировали высокую эффективность и безопасность их применения для устранения СНМП после ТУРП.

Сведения об авторах статьи:

Иващенко Владимир Анатольевич - врач-уролог урологического отделения №3 ГБУЗ ОКБ №3. Адрес: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287. E-mail: V2009@yandex.ru.

Дюсюбаев Анатолий Александрович - к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России. Адрес: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

ЛИТЕРАТУРА

Амдий, Р.Э. Диагностическое и прогностическое значение уродинамических исследований нижних мочевых путей у больных инфравезикальной обструкцией и нарушением сократимости детрузора: дис. ... д-ра мед.наук. - СПб., 2007. - 336 с. Гаджиева З.К. Уродинамические исследования в диагностике и лечении нарушений мочеиспускания: автореф. дис. .д-ра мед. наук. - М., 2009. - 36 с.

Лечение хронического неспецифического уретрита и простатита новыми аппаратами локального теплового воздействия /Б.Н. Жиборев [и др.] // Урология. - 2000. - №3. - С. 37-41.

Локшин, К.Л. Современные возможности медикаментозной терапии при сохранении ирритативных симптомов после ТУР ДГПЖ. Эффективная фармакотерапия/ К.Л. Локшин, М.Р. Тангриберганов, З.К. Гаджиева // Урология и нефрология. - 2012. -№ 1. - С. 24-27.

Послеоперационные урологические осложнения трансуретральных электрохирургических вмешательств на предстательной железе по поводу аденомы / А.Г. Мартов [и др.] //Урология. - 2006. - № 2. - С. 25-31.

Патрикеев, А.А. Медицинская реабилитация больных после трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы: дис. ... канд. мед. наук. - Челябинск, 2005. - 169 с.

Ткачук И.Н. Осложнения трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и пути их профилактики: дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2011. - 166 с.

Guidelines on the Managament of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Bening Prostatic Obstruction (BPO). Update February 2012. / M. Oelke [et al.] // Europian Association of Urology, 2013.

Persistence or recurrence of symptoms after transurethral resection of the prostate: a urodynamic assessment / E.K.Seaman [et al.] // J, Urol. - 1994. - Vol. 152, № 3. - P. 935-937.

1

2.

3

4

5.

6

7.

8.

9

УДК 616.61-003.4

© Д.А. Кисляков, М.Э. Еникеев, Е.В. Шпоть, 2015

Д.А. Кисляков, М.Э. Еникеев, Е.В. Шпоть

РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРОСТЫХ КИСТ ПОЧЕК

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва

В статье представлены результаты 25 ретроперитонеоскопических резекций стенок кист почек, выполненных по поводу крупных, симптоматических простых кист. Также приводятся данные сравнения двух групп наблюдения: первая группа (п=20) - только резекция стенки кисты, вторая группа (п=5) - резекция стенки с подшиванием паранефрального жира к основанию кисты. Возраст пациентов варьировал от 35 до 68 лет. Проводилась оценка эффективности и безопасности применения метода фиксации паранефрального жира к основанию резецированной кисты. Оценку эффективности осуществляли по данным УЗИ через каждые 6 месяцев. Результаты показали, что в период наблюдения от 6 до 24 месяцев рецидив кист составил 8% (2 наблюдения) в группе резекции стенки кисты без подшивания паранефрального жира. У одного из пациентов во время первой операции отмечалось наличие еще одной, рядом расположенной кисты, которая также была резецирована. Среди пациентов группы резекции кисты (п=5) с подшиванием паранефрального жира к основанию кисты в период наблюдения от 6 до 12 месяцев рецидивов не выявлено.

Ключевые слова: простая киста почки, ретроперитонеоскопическая резекция кист почек, декортикация кист.

D.A. Kislyakov, M.E. Enikeev, E.V. Shpot RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC DECORTICATION OF SIMPLE RENAL CYSTS

Twenty five patients underwent retroperitoneoscopic decortication of symptomatic simple renal cysts. A comparison of two groups of observations is presented - the first group (N = 20), only resection of the cyst wall, the second group (N = 5) wall resection with suturing perirenal fat to the base of the cyst. The age of patients ranged from 35 to 68 years. The purposes of this research are to evaluate the effectiveness and safety of the method of fixing the perirenal fat to the base of the cyst. Evaluation of the effectiveness was performed by ultrasound every 6 months. The results showed that during the observation period of 6 to 24 months recurrent rate was 8% (2 cases) in the group of cyst wall resection without suturing perirenal fat. In one case during the first operation the presence of a second small cyst, located next to the cyst, which was also resected was noticed. Among patients in the resection group of the cyst with a fixing stitch perirenal fat to the base of the cyst (N = 5) during the observation period of 6 to 12 months revealed no recurrence.

Key words: simple renal cyst, retroperitoneal laparoscopic simple renal cyst deroofing, retroperitoneal laparoscopic simple renal cyst decortication.

Простая киста почки - доброкачественное, тонкостенное, объемное образование, имеющее фиброзную капсулу и эпителиальную выстилку, развивающееся из паренхимы почки и содержащее, как правило, серозную жидкость.

Простые кисты почек (категории 1 по классификации Во8шак) обычно имеют бессимптомное течение и клинически себя не проявляют. По данным аутопсии в возрасте 50 лет более 50% людей имеют как минимум одну простую кисту почки различного размера [9,10]. Кисты в большинстве случаев локализуются в верхнем и нижнем сегментах почки, причем в нижнем сегменте чаще [2].

Кисты почек, достигая размером более 5 см, могут проявляться клинически: возникают боль в поясничной области на стороне поражения, артериальная гипертензия, воспаление почки, обусловленное компрессией элементов чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), гематурия, а при прогрессировании заболевания -сморщивание почки [6,7]. Подобные симптоматические кисты, как правило, требуют оперативного лечения. Таким образом, кисты почек, превышающие размеры 5 см, принято рассматривать как потенциальный субстрат для того или иного хирургического лечения [3].

Выбор вида хирургического лечения при простых кистах почек претерпел определенную эволюцию - от традиционных открытых забрюшинных оперативных пособий, таких как резекция почки, нефрэктомия и резекция стенок кисты, к пункционным и лапароскопическим вмешательствам.

В настоящее время наиболее распространены следующие виды хирургического лечения кист почек:

1) лапароскопическая трансабдоме-нальная резекция стенки кист почек;

2) лапароскопическая ретроперитоне-оскопическая резекция стенок кист почек;

3) пункция кист под УЗ-контролем (с дренированием или без) с введением или без введения склерозирующего препарата.

Основными критериями оценки эффективности той или иной операции по поводу простых кист почек являются техническая сложность и осложнения оперативного пособия, а также частота рецидивов.

Традиционные открытые оперативные пособия при простых кистах в настоящее время практически не выполняют в связи с трав-матичностью и более длительным послеоперационным периодом в отличие от современных минимально инвазивных методик [1,5].

Пункционные методики, несомненно, имеют ряд преимуществ: местная анестезия, относительная простота выполнения и легкость освоения, сравнительно невысокая стоимость. Тем не менее, несмотря на все преимущества и превентивные противорецидив-ные меры (введение склерозанта и дренирование), пункционные методы имеют высокий (до 30-70%) уровень рецидивирования [12]. Кроме того, при введении склерозанта существует риск развития стриктур мочевых путей [13]. При расположении кисты по передней поверхности почки и в верхнем ее сегменте повышается риск повреждения почки и рядом расположенных органов во время пункции.

Помимо того, пункционная УЗ-методика в 0,05-2% наблюдений не позволяет своевременно диагностировать опухоль в кисте [3].

Таким образом, требовался поиск новых малоинвазивных и высокоэффективных (сопровождающихся минимальным риском рецидивов) хирургических пособий. В этой связи все большее распространение получают лапароскопические методики.

Впервые описание лапароскопической декортикации симптоматических кист почек, преимуществ и недостатков метода представили НиШей и его коллеги в 1992 году [14].

Лапароскопические пособия предполагают возможности трансабдоменального и ре-троперитонеоскопического доступов. Последний обладает преимуществами ввиду меньшей инвазивности, большей простоты выполнения, сравнительно низкого количества осложнений,

возможности выполнения при наличии операций на брюшной полости в анамнезе.

Лапароскопические пособия, обладая преимуществами открытых операций, таких как визуализация и радикализм, вместе с тем являются минимально инвазивными с быстрым периодом реконвалесценции и хорошим косметическим эффектом. Для профилактики рецидивов при лапароскопических пособиях применяются те же приемы и технологии, что и при традиционной открытой хирургии. Это обработка основания кисты моно- или биполярным электродом и склерозантами, такими

как раствор формалина или этилового спирта, электрокоагуляция края резекции стенки кисты, фиксация к основанию кисты паране-фральной или забрюшинной клетчатки, а также «выворачивание» стенок кисты наружу при помощи фиксации последних к капсуле почки для предотвращения втягивания их в рубцовый процесс [7].

Согласно классификации лапароскопических операций по уровню сложности (рис. 1) лапароскопическая резекция стенки простой кисты является относительно простой методикой и составляет от 5 до 7 баллов из 21 [11].

Table 2.8 Scoring or the most frequent laparoscopic operations according to their technical

difficultyr operative risk and degree of attention teach criterion is scored from 1 to 7).

The sum of the three criteria is used to classify each operation according to an increasing level ol difficulty:

E (Easy!. SD (Slightly Difficult], FD (Fairly Difficult!. 0 I Difficult). VO (Very difficult!. ED (Extremely Difficult).

Operations Technique Risk Attention Overall Level ot

score ditliculty

Cryptorchidism (diagnostic) (16) 1 1 1 3 E

Cryptorchidism (therapeutic) (17.1ft) г г 2 4 E

Resection ol conical renal cyst (ZD) 2 2 1 5 Г-

. Resection ol parapeivc renal cyst 2 3 г so , —

Partial nephrectomy (benrqn) (2, 22I 3 3 2/3 ft SD

Nephropexy 3 г 3 В SD

Adrenalectomy (< 0 cm} I23-J6) 3 г э 9 FD

Pelvic lymph node drssection 2 3/4 3 8/9 FD

Colposuspension 4 2/3 3 10 FD

Sacral colpopexy }li 4/Э э 10 FD

Nephrectomy (benlqn disease) (2, 22) 4 4 3 11 FD

Nephro-ureterectcmy (tiansitionat cell carcinoma! I27) 4 4 4 12 D

Adrenalectomy (;■ 6 cm} 120) 4 4 4 12 D

Pyetoplasty (resection sotue) (Z9.30} 6 3 4 13 D

Partial nephrectomy (tumour! {31} 5 4 5 15 VD

Radical nephrectomy (ft! {32-34) 4/5 4/5 4/5 12/15 VD

Retri peritonea lyrflph node dissection S 6 б 17 VD

(RPLNDI (staging) (35-37)

Nephrectomy (Eivmq donor) (3&. 39! 4 7 7 18 tb

RPLND (post-chemotherapy) (35-371 5 1 1 19 ED

Radical prostatectomy (40-4?) 7 5 6/7 18/19 ED

European Association of Lrology. Guidlines on laparo5copy: 2002. Рис. 1. Классификации лапароскопических операций по уровню сложности

Тем не менее, накопив достаточный опыт применения лапароскопических трансаб-доменальных и ретроперитонеальных декортикаций, становиться ясно, что рецидивы случаются и при казалось бы радикально выполненной резекции стенок кисты. Эффективность лапароскопического иссечения кист варьирует, по данным разных авторов, от 86,6 до 100% в период наблюдения 12 месяцев [11].

Основными принципиально разными причинами рецидивов кист считают: 1) секре-тирующий эпителий остающейся стенки кисты; 2) декомпрессия расположенных рядом с основной кистой дополнительных кист, которые получают дополнительный «фактор роста»; 3) ретенционно-воспалительные изменения паренхимы. В эпоху высоких технологий продолжается поиск более совершенных превентивных методик, применение которых позволит оптимизировать эффективность хирургического лечения простых кист почек.

Цель работы - оценить эффективность и безопасность ретроперитонеоскопической

резекции кист почек, а также эффективность фиксации паранефральной жировой клетчатки к основанию резецированной кисты для профилактики рецидива кистообразования.

Материал и методы

За период с 2012 по 2015 гг. проведено хирургическое лечение 25 больных с кистами почек. Всем пациентам выполнена ретропери-тонеоскопическая резекция стенок простых кист (Во8шак). Клиническими проявлениями являлись боль на стороне поражения (п = 3), артериальная гипертензия (п= 8). У 14 больных клинических проявлений не отмечено, однако отмечался прогрессирующий рост размеров кисты. Размеры кист почек варьировали от 65 до 200 мм (в среднем - 87 мм).

Обследование включало УЗИ почек с до-пплерографией и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) (нативное исследование). При допплерографии у 23 (92%) пациентов отмечали признаки нарушения кровоснабжения паренхимы почки, прилежащей к

кисте. Кисты локализовались справа в 11 (44%), слева - в 14 (56%) наблюдениях.

В ходе операции доступ осуществляли в треугольнике Лесгафта-Гринфельта у 20 (80%) пациентов по классической технике с прохождением люмбодорзальной фасции при помощи тупоконечного зажима и пальцевой ревизией забрюшинного пространства. У 5 (20%) пациентов - с использованием оптических троакаров. Формирование забрюшинной полости осуществляли под эндоскопическим контролем с использованием почкообразного баллона-диссектора у 18 (72%) больных и круглого баллона в 7 (28%) наблюдениях. Для поддержания герметичности забрюшинного пространства использовали канюлю Хассона у 24 (96%) больных и структурный баллон в 1 (4%) наблюдении.

Резекцию стенки кисты осуществляли при помощи ультразвукового скальпеля у 24 (96%) больных, в 1 (4%) наблюдении использовали лапароскопические ножницы с монополярной коагуляцией. От края паренхимы отступали на расстояние от 3 до 10 мм.

Рис. 2. Для фиксирующего шва выбирается бессосудистый участок дна кисты

Рис. 3. Фиксация лоскута из паранефральной жировой клетчатки ко дну кисты при помощи одного наводящего шва

В 20 (80%) наблюдениях ограничивались резекцией стенок кисты (группа 1). У 5 (20%) больных с целью профилактики рецидива после иссечения стенок осуществляли фиксацию

лоскута из паранефральной жировой клетчатки к бессосудистым зонам дна кисты при помощи одного наводящего шва (рис. 2,3).

Использовали викрил 3/0 или 5/0 на атравматичной игле. Кровотечения из вен основания кисты во время и после операции не отмечено. Операцию завершали дренированием забрюшинного пространства одним силиконовым дренажем на протяжении 1-2 суток.

Результаты и обсуждение

Среднее время операции составило 54,2 минуты (от 32 до 95 минут). Интраоперацион-ная кровопотеря составила в среднем 15 мл (варьировала от 10 до 50 мл). Значимых интраопе-рационных и послеоперационных осложнений не отмечено. У пациентов с превентивной фиксацией жирового лоскута к дну кисты рецидивов не было. Рецидивы кист по данным УЗИ выявлены у 2-х (8% от общего числа прооперированных) больных из первой группы. У первого пациента рецидив выявлен при обследовании через 6 месяцев после операции, у второго - через 24 месяца.

У первого пациента отмечен рецидив в области первичной локализации кисты (ранее больной перенес лапароскопическую транс-перитонеальную резекцию стенки кисты за 14 месяцев до ретроперитонеоскопического пособия). У второго - рецидив кисты также возник в зоне прежней локализации.

При анализе данного наблюдения отмечено, что интраоперационно в дне первой кисты определялась и была резецирована вторая мелкая (до 10 мм) киста. Размеры рецидивных кист были сравнимы с размерами кист, подвергшихся иссечению.

Выводы

Ретроперитонеоскопическая резекция стенок простых кист почек - эффективный и безопасный способ лечения. Подшивание к бессосудистому участку дна резецированной кисты лоскута из паранефральной клетчатки -безопасная хирургическая манипуляция. Для оценки эффективности и частоты рецидивов при указанной методике требуется большее количество и больший срок наблюдений.

Сведения об авторах статьи:

Кисляков Дмитрий Андреевич - врач-уролог 2 урологического отделения УКБ №2 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. E-mail: dakislyakov@gmail.com. Еникеев Михаил Эликович - д.м.н., доцент, зав. отделением НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. Шпоть Евгений Валерьевич - к.м.н., доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.

ЛИТЕРАТУРА

Laucks SP, Jr, McLachlan MS. Aging and simple cysts of the kidney // Br J Radiol. - 1981. - № 54. - Р. 12-14. Kissane JM. The morphology of renal cyst disease // Perspect Nephrol Hypertens. - 1976. - № 4. - Р. 31-63. Лопаткин, Н.А. Простая киста почки / Н.А. Лопаткин, Е.Б. Мазо. - М.: Медицина, 1982. Руководство по урологии /под ред. Н.А. Лопаткина. - М.: Медицина, 1998.

5. Эндовидеохирургические методы иссечения простых кист почек / З.А. Кадыров [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2010. - №3. - С. 62-65.

6. Атлас лапароскопических операций в урологии/ Степанов В.Н., Кадыров З.А. - М.: Миклош, 2001.

7. Comparison of aspiration-sclerotherapy versus laparoscopic decortication in management of symptomatic simple renal cysts / Q Shao [et al.]// J XraySci Technol. - 2013 - Vol. 21(3). - P. 419-428.

8. Su Li-Ming. laparoscopic renal cyst ablation. In: Gill IS, editor. Textbook of laparoscopic urology. 1st ed. NewYork: Informa Healthcare; - 2006. - Р. 259.

9. Hulbert JC. Laparoscopic management of renal cystic disease. SeminUrol. 1992;10:239-241.

10. Wein AJ, Kavoussi LR Novick AC, Partin AW, Peters CA. Laparoscopic surgery of the kidney. In: Kavouisi LR, Schwartz MJ, Gill IS, editors. eds. Campbell-Walsh Urology. 9th edVol 2 Philadelphia, PA: Saunders; 2007:1759-1818.

11. Dunn MD, Clayman RV. Laparoscopic management of renal cystic disease. World J Urol. 2000;18:272-277.

12. Хирургия мочевых и половых органов и забрюшинного пространства/ под ред. А.Я. Пытеля. - М.: Медгиз, 1959.

13. EAU Guidelines on laparoscopy, 2002.Laparoscopic decortication of hilar renal cysts using LigaSure. Erdem MR, Tepeler A, Gunes M, Silay MS, Akman T, Akcay M, Armagan A, Onol SY. JSLS. - 2014 Apr-Jun;18(2):301-7.

УДК 616.35-002-036.11:616.65]-07 © А.А. Крячко, З.А. Кадыров, М.В. Фаниев, 2015

А.А. Крячко, З.А. Кадыров, М.В. Фаниев КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРЯМОЙ КИШКИ И ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», г. Москва

В статье проанализирована клиническая симптоматика 140 больных с хроническими заболевания прямой кишки и простаты (ХЗППП). Всем больным кроме общеклинического проведено комплексное обследование с целью постановки основного и сопутствующего диагнозов. Установили, что у больных с ХЗППП кроме основных симптомов имеются разнообразные жалобы и симптомы, не характерные для основного заболевания, которые указывают на наличие сочетанных хронических воспалительных заболеваний прямой кишки и предстательной железы. Кроме того, зафиксирован большой процент психоневрологических, сексуальных и общих симптомов, что указывает на страдание этих больных при длительном течении заболевания.

Ключевые слова: хроническая тазовая боль, геморрой, свищ прямой кишки, анальная трещина, хронический простатит, клиническая симптоматика.

A.A. Krjachko, Z.A. Kadyrov, M.V. Faniev CLINICAL SYMPTOMS OF PATIENTS WITH RECTUM

AND PROSTATE CHRONIC DISEASES

The article analyzes clinical symptoms of 140 patients with chronic diseases of rectum and prostate (HDRP). Apart from general, all patients were conducted a comprehensive examination in order to define primary and secondary diagnoses. It was found that besides the main symptoms patients with HDRP had also a variety of complaints and symptoms that are not typical to the underlying disease, which indicated the presence of associated chronic inflammatory rectum and prostate diseases. In addition, a large percentage of neuropsychiatric, sex and general symptoms were registered indicating that these patients suffered during prolonged course of the disease.

Key words: chronic pelvic pain, hemorrhoids, rectal fistula, anal fissure, chronic prostatitis, clinical symptoms.

Хронические заболевания прямой кишки и предстательной железы (ХЗППП) являются самим распространенным заболеваниям у мужчин и им посвящено большое количество научных работ. При этом известно, что последние десятилетия все воспалительные заболевания органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства объединены термином «хроническая тазовая боль» (ХТБ). И они считаются мультидисциплинарной проблемой. В рамках этого диагноза проводится дифференцированный подход к диагностике и лечению [1-3]. Одной из главных причин ХТБ являются хронические заболевания прямой кишки и предстательной железы, которые в их взаимосвязи мало изучены. При этом многие авторы отмечают частое рецидивирование заболеваний прямой кишки и развитие большого количества послеоперационных осложнений,

что заставляет искать новые методы лечения этих заболеваний [3-5]. В этой связи становится актуальным анализ клинической симптоматики больных ХЗППП.

Материал и методы

В настоящей работе нами проанализированы результаты обследования 140 больных ХЗППП мужского пола с анамнезом заболевания более 3-х лет, проходивших обследование и лечение в 3-х медицинских учреждениях за период с 2010 по 2014 гг. Всех пациентов с ХЗППП в зависимости от преобладания основных симптомов и обращения к специалисту с конкретным диагнозом разделили на 4 группы. В I группу включили 61 (43,6%) пациента, страдающего хроническим геморроем (ХГ), во II группу - 55 (39,3)%) пациентов с хроническим простатитом, в III группу - 12 (8,6%) со свищом прямой кишки (СПК) и IV