CC BY
50
УДК 616.381-008.6-07-08
Э.З. ФАТЫХОВА1, С.П. ЯКУПОВА1, Т.Б. СИБГАТУЛЛИН2, И.Л. СЕРДЮК3
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань
2Казанский (Приволжский) федеральный университет, Медико-санитарная часть, г. Казань
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Ретроперитонеальный фиброз — особенности диагностики, возможности терапии
Контактная информация:
Фатыхова Эльза Закариевна — ординатор-ревматолог кафедры госпитальной терапии Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 237-36-18, e-mail: elzafatykhova@mail.ru
Ретроперитонеальный фиброз (РПФ) — редкое фиброзно-воспалительное заболевание, проявляющееся постепенным сдавлением тубулярных структур позадибрюшинного пространства и приводящее к обструкции мочеточников и развитию почечной недостаточности. Различают идиопатический, ведущая роль в развитии которого отводится аутоиммунным механизмам, и вторичный РПФ. Идиопатический может быть ассоциирован с IgG4 подклассом иммуноглобулинов, определение в сыворотке (при необходимости и в тканях) которого необходимо в ходе диагностики заболевания. Многофакторность патогенеза РПФ обуславливает неспецифичность и разнообразие симптомов. Наиболее информативным методом для диагностики и оценки динамики лечения данного заболевания является мультиспиральная КТ (МСКТ) с введением контрастного вещества и МРТ. Вследствие небольшой распространенности заболевания в мире в настоящее время отсутствуют единый стандарт по тактике ведения пациентов с РПФ и четкие критерии ремиссии. Ретроперитоне-альный фиброз имеет высокий процент (72%) рецидивов, поэтому наблюдение за пациентом должно быть пожизненным.
Ключевые слова: ретроперитонеальный фиброз, фиброз, болезнь Ормонда, позадибрюшинный фиброз, IgG4, васкули-ты, иммуносупрессивная терапия.
(Для цитирования: Фатыхова Э.З., Якупова С.П., Сибгатуллин Т.Б., Сердюк И.Л. Ретроперитонеальный фиброз — особенности диагностики, возможности терапии. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 6 (часть 1), С. 23-25) D0I:10.32000/2072-1757-2019-6-23-25
E.Z. FATYKHOVA1, S.P. YAKUPOVA1, T.B. SIBGATULLIN2, I.L. SERDYUK3
1Kazan State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Kazan 2Kazan Federal University, Medical-sanitary Unit, Kazan 3Republican Clinical Hospital of the MH of RT, Kazan
Retroperitoneal fibrosis — diagnostic features, possibilities of therapy
Contact:
Fatykhova E.Z. — resident doctor-rheumatologist of the Department of Hospital Therapy
Address: 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 237-36-18, e-mail: elzafatykhova@mail.ru
Retroperitoneal fibrosis (RPF) is a rare fibro-inflammatory disease that develops around the abdominal aorta and the iliac arteries, and spreads into the adjacent retroperitoneum, where it frequently causes ureteral obstruction and renal failure. There are primary (idiopathic) and secondary retroperitoneal fibroses (RPF). In the development of idiopathic RPF the leading role belongs to autoimmune mechanisms. Idiopathic fibrosis may be associated with an IgG4 subclass of immunoglobulins. IgG4 should be determined not only in serum, but also in tissues. The pathogenesis of the disease is multifactorial, leading to non-specificity and variety of symptoms. The most informative method for the diagnosis and evaluation of the dynamics of treatment is multispiral CT (MSCT) with contrast agent and MRI, RPF which complement each other. There is the lack of standards for the management of patients with RPF and the lack of clear criteria of remission due to the low prevalence of the disease in the world. Retroperitoneal fibrosis has a high percentage (72%) of relapses, thus patients should be followed-up lifelong.
Key words: retroperitoneal fibrosis, fibrosis, Ormond's disease, IgG4, vasculitis, immunosuppressive therapy.
(For citation: Fatykhova E.Z., Yakupova S.P., Sibgatullin T.B., Serdyuk I.L. Retroperitoneal fibrosis — diagnostic features, possibilities of therapy. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 6 (part 1), P. 23-25)
24 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 6 (часть 1) 2019
Ретроперитонеальный фиброз (РПФ, позади-брюшинный фиброз, примочеточниковый фиброз, позадибрюшинная гранулема, болезнь Ормонда) — неспецифическое, негнойное воспаление фи-брозно-жировой ткани, приводящее к постепенному сдавлению тубулярных структур позадибрюшин-ного пространства. В 1905 году французский уролог И. Альбарран сообщил о хирургическом лечении обширного фиброзного забрюшинного процесса, вызывающего обструкцию мочеточника. Однако данную аномалию не признавали заболеванием до 1948 года, пока американский уролог из Балтимора Ормонд не описал 2 клинических случая развития позадибрюшинного фиброза [1].
РПФ — редкая патология, заболеваемость которой составляет 0,1-1,3 случая на 100 000 человек в год, распространенность 1,4 случаев на 100 000 жителей. Обычно диагностируется у пациентов в возрасте от 30 до 60 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины (соотношение 2:1 или 3:1) [2].
Различают первичный (идиопатический) и вторичный РПФ. Первичный РПФ составляет около 60-70%, вторичная форма — от 30 до 40% всех случаев РПФ [3]. Идиопатический бывает IgG4-ассоциированным и IgG4 неассоциированным (изолированным). В развитии идиопатического РПФ отводят роль аутоиммунным механизмам. Есть данные о взаимосвязи болезни Ормонда и других аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, АНЦА-ассоциированный васкулит, системная красная волчанка и псориаз). Позадибрюшинный фиброз может быть также частью мультифокального склероза, состоящий из склерозирующего панкреа-тохолангита, эндокардиального, медиастинального, легочного, перикардиального склероза. Считалось, что в патогенезе РПФ, как хронического периаор-тита, ведущую роль играет реакция организма на антигены, содержащиеся в атеросклеротических бляшках брюшной аорты. Однако данная теория не смогла объяснить взаимосвязь с аутоиммунными и фиброзно-воспалительными заболеваниями других органов и систем. Поэтому на сегодняшний день говорится о многофакторности патогенеза ретро-перитонеального фиброза. Имеются данные о генетической детерминированности идиопатического РПФ и гена НЬА II класса (Н1А^ЯВ1*03), который является фактором риска развития других аутои-мунных заболеваний (системная красная волчанка и сахарный диабет 1 типа). Доказано влияние ин-терлейкинов 4, 6, 10, 13, участвующих в процессе активации В-лимфоцитов и фибробластов, перехода В-лимфоцитов в плазматические клетки [2].
Причинами вторичного РПФ могут быть онкологические заболевания (лимфома, саркома), инфекции (туберкулез, гистоплазмоз, актиномикоз), прием некоторых лекарственных препаратов (бета-блокато-ры, метилдопа, гидралазин, анальгетики), терапия генно-инженерными биологическими препаратами (этанерцепт и инфликсимаб), лучевая терапия, ре-троперитонеальное кровоизлияние, хронические воспалительные заболевания печени, кишечника, поджелудочной железы и женских половых органов, хирургические вмешательства (лимфаденэк-томия, колэктомия, удаление аневризмы аорты), а также воздействие асбеста и табачного дыма [4, 5].
Основные симптомы обусловлены компрессией тубулярных ретроперитонеальных органов, они могут появиться в разные сроки — от 1 месяца до 2 лет [5]. К основным структурам, вовлеченным в
процесс, относятся мочеточники, аорта и нижняя полая вена. Постоянная, тупая боль в боковых областях туловища или нижней части спины — первая жалоба пациентов с РПФ. Боль часто иррадиирует в нижнюю половину живота, пах, гениталии, не зависит от положения тела, кратковременно реагирует на прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Сначала боль односторонняя, но при распространении фиброзного процесса, может быть и двусторонней (в 30% случаев). Боль приобретает спастический характер при вовлечении мочеточников в патологический процесс [6]. Из неспецифических симптомов следует отметить слабость, тошноту, миалгии, потерю веса, повышение температуры, запоры. Также могут развиться гидро- и варикоце-ле, эректильная дисфункция, дизурия, гематурия, артериальная гипертензия (при поражении почечных артерий), отеки нижних конечностей (при сдавлении забрюшинных лимфатических узлов и вен) [1, 7, 8]. Диффузно разрастающаяся рубцовая ткань сначала сдавливает мочеточники (в 80-100% случаях), затем охватывает нижнюю полую вену, аорту и ее главные артерии. Кишечная обструкция, обструкция венозных и артериальных сосудов возникают редко [5].
На ранней стадии заболевания часто отмечают лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличение С-реактивного белка. Трансабдоминальную или тазовую опухоль пальпируют примерно у 30% больных [6]. Во время аускультации в околопупочной области при расширенной аорте выслушивается шум. Из-за неспецифических клинических проявлений и скудных физикальных данных между появлением первых симптомов и постановкой диагноза может пройти большое количество времени (от 2 мес. до 3-5 лет), что приводит к серьезным осложнениям забрюшинного фиброза (мочеточниковая непроходимость с развитием вторичной острой или хронической почечной недостаточности) [1].
В диагностике РПФ используются различные инструментальные методы. Основные принципы диагностики этого заболевания — выявление объемного образования в забрюшинном пространстве и симптомы обструкции мочеточников и сосудов. Так, на внутривенной урографии можно определить наличие гидронефроза с расширенным извилистым верхним сегментом мочеточника, медиальную девиацию мочеточника и наружную компрессию мочеточника. Для постановки диагноза также применяют ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Наиболее информативным методом для диагностики и оценки динамики лечения рПф является мультиспиральная КТ (МСКТ) с введением контрастного вещества и МРТ, которые взаимно дополняют друг друга. МСКТ с введением контрастного препарата позволяет дифференцировать РПФ от аневризмы аорты, выявить вовлечение артерий (нижней брыжеечной, яичковых и позвоночных), почек и мочеточников, исключить увеличение лимфоузлов (при лимфоме). МРТ имеет преимущество перед КТ в дифференциации между воспалительной тканью и зрелым фиброзом [9]. Заключительный клинический диагноз может быть поставлен только на основании данных биопсии, полученных после лапаротомии и операционной биопсии этого образования с последующим иммуногистохимиче-ским исследованием [1].
Для исключения IgG4-ассоциированного РПФ необходимо исследовать уровень IgG4 сыворотки. Повышение IgG4 сыворотки >135 мг/мл (1,35 г/л), а также выявление характерных изменений в биоп-сийном материале (более 10 IgG4+ плазмоцитов в поле зрения при большом увеличении и соотношении IgG4/IgG плазмоцитов в тканях >40%) свидетельствует о достоверном диагнозе IgG4-связанного заболевания. Необходимо учитывать, что 30% пациентов этих пациентов имеют нормальные концентрации в сыворотке крови IgG4. В этом случае наличие характерных патоморфологических изменений даже при нормальном уровне IgG4 позволяет выставить предполагаемое IgG4-ассоциированное заболевание [10].
Дифференциальную диагностику необходимо проводить со злокачественными новообразованиями забрюшинного пространства (забрюшинные саркомы и лимфомы), а также с забрюшинными метастазами карцином. При дифференциальной диагностике необходимо исключить инфекции. В первую очередь, туберкулез, микобактерии которого могли распространиться в забрюшинное пространство из других очагов, но также быть и первичным очагом инфекции. На тазовый актиномикоз следует проверить женщин, использующих в качестве метода контрацепции внутриматочные спирали. Болезнь Такаясу и гигантоклеточный артериит могут вызвать диффузное утолщение аорты и таким образом, имитировать РПФ, однако бездиффузного распространения на забрюшинное пространство и обструкции мочеточников [1, 11, 12].
Вследствие небольшой распространенности заболевания в мире в настоящее время отсутствуют единый стандарт по тактике ведения пациентов с РПФ и четкие критерии ремиссии.
Консервативная терапия зависит от причины развития РПФ. Если РПФ развилось из-за приема лекарственных препаратов, то отмена препарата должна привести к выздоровлению. После подтверждения злокачественности образования лечение проводится в соответствии с типом опухоли. Для РПФ инфекционного генеза должна быть подобрана правильная антибактериальная терапия [5]. Для идиопатического РПФ первой линией терапии являются глюкокортикостероиды (в дозе 1 мг/кг в течение 4 недель с последующим уменьшением дозы до 5-7,5 мг в день в течение 6-9 месяцев) [2]. При условии хорошего ответа на терапию глюкокорти-костероидами, лечение следует продолжать от 6 до 18 месяцев. Имеются данные, что постоянная стероидная терапия в течение 2 лет значительно улучшает состояние пациентов и приводит к регрессу забрюшинного фиброза [12]. По мнению авторов, проанализировавших ретроспективно терапию 155 пациентов с РПФ, исходное высокое СОЭ и более короткий курс лечения глюкокортикоидами являются предикторами рецидива заболевания [14].
При недостаточной неэффективности или невозможности приема глюкокортикостероидов могут быть использованы иммунодепрессанты (микофе-нолата мофетил, метотрексат, азатиоприн, цикло-
фосфамид) в комбинации с глюкокортикоидами или в виде монотерапии. При резистентном рПф предлагаются к лечению ритуксимаб [15] или тоцили-зумаб. При отсутствии эффекта от консервативной терапии часто требуется хирургическое вмешательство (уретеролиз), направленное на высвобождение мочеточников и других структур из плотной соединительной ткани с целью уменьшения их обструкции [2].
После прекращения лечения рекомендуется контролировать течение заболевания с помощью УЗИ почек, СОЭ, СРБ, сывороточного креатинина каждые 3-6 месяцев и МСКТ каждые 6 месяцев в течение первого года, затем лабораторные исследования можно проводить каждые 6-12 месяцев, МСКТ каждые 1-2 года [12]. Ретроперитонеальный фиброз — хроническое, рецидивирующее заболевание (процент рецидивов составляет до 72%) [2], поэтому наблюдение за пациентом должно быть пожизненным [13].
ЛИТЕРАТУРА
1. Vaglio A., Salvarani C., Buzio C. Retroperitoneal fibrosis // Lancet. - 2006. - 367. - P. 241-251.
2. Vaglio A. and Maritati F. Idiopathic Retroperitoneal Fibrosis // J. Am. Soc. Nephrol. - 2016. - 27. - P. 1880-1889.
3. Accorsi Buttini E., Mariatati F., Vaglio A. [18F]-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography and Response to Therapy in idiopathic Retroperitoneal Fibrosis // Eur. Urol. — 2018 Jan. — 73 (1). — P. 145-146.
4. Зипунников В.П., Комаров А.В., Сапожников А.Д. Ретроперитонеальный фиброз // Вестник ВолгГМУ. — 2010. — 4 (36). — C. 7-10.
5. Скрябина Е.Н., Магдеева Н.А., Бадургов И.С. Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда). Клиническое наблюдение // Архивъ внутренней медицины. — 2019. — 9 (2). — C. 140-144.
6. Корниенко В.И., Аль-Шукри С.Х., Люблинская А.А. Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда) // Нефрология. — 2009. — 13 (3). — C. 159-162.
7. Kermani T.A., Crowson C.S., Achenbach S.J., Luthra H.S. Idiopathic retroperitoneal fibrosis: a retrospective review of clinical presentation, treatment, and outcomes // Mayo Clin. Proc. — 2011. — 86. — P. 297-303.
8. Van Bommel E.F., Jansen I., Hendriksz T.R., Aarnoudse A.L. Idiopathic retroperitoneal fibrosis: prospective evaluation of incidence and clinicoradiologic presentation // Medicine (Baltimore). — 2009. — 88. — P. 193-201.
9. Парамонова Т.И., Горностаева О.С., Вдовкин А.В. и др. Идиопатический ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ор-монда) // Диагностическая и интервенционная радиология. —
2012. — 6 (4). — C. 103-111.
10. Сокол Е.В., Васильев В.И. Лечение IgG4-связанного заболевания // Научно-практическая ревматология. — 2016. — 54 (3). — C. 352-360.
11. Cronin C.G., Lohan D.G., Blake M.A., et al. Retroperitoneal fibrosis: a review of clinical features and imaging findings // AJR Am. J. Roentgenol. — 2008. — 191. — P. 423-431.
12. George V., Tammisetti V.S., Surabhi V.R., Shanbhogue A.K. Chronic fibrosing conditions in abdominal imaging // Radiographics. —
2013. — 33. — P. 1053-1080.
13. Engelsgjerd J.S., LaGrange C.A. Retroperitoneal Fibrosis. [Updated 2019 Apr 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan.
14. Zhao J., Li J., Zhang Z. Long-term outcomes and predictors of a large cohort of idiopathic retroperitoneal fibrosis patients: a retrospective study // Scand. J. Rheumatol. — 2019 May. — 48 (3). — P. 239-245.
15. Wallwork R., Wallace Z., Perugino C., et al. Rituximab for idiopathic and IgG4-related retroperitoneal fibrosis // Medicine (Baltimore). — 2018 Oct. — 97 (42). — e12631. doi: 10.1097/ MD.0000000000012631
