CC BY
45
УДК 617.735 - 053.32(470.53)
Киреева Г.Н., Панова И.Е., Червоняк И.А., Тагиева Е.П.
Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск Челябинская областная детская клиническая больница E-mail: [email protected]
РЕТИНОПАТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ: ПРОБЛЕМА И ПУТИ ЕЕ РЕШЕНИЯ
В статье представлена модель организации офтальмологической помощи детям группы риска по ретинопатии недоношенных (РН) в Челябинской области. Обозначены основные статистические показатели заболеваемости ретинопатией недоношенных в регионе. Предложена этап-ность мероприятий, позволяющая обеспечить раннюю диагностику, своевременное лечение и снижение частоты инвалидизирующих стадий заболевания.
Ключевые слова: ретинопатия недоношенных, Челябинская область, организация офтальмологической помощи.
Актуальность
Современные перинатальные технологии выхаживания новорожденных позволяют сохранять жизни все большему числу детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Однако функциональная и анатомическая незрелость органов и систем маловесных младенцев создает высокий риск инвалидизации среди них, в том числе за счет ретинопатии недоношенных. В связи с переходом РФ в 2012 г. на международные критерии живорождения (масса тела при рождении от 500 г и гестационный возраст от 22 нед.) следует ожидать увеличения заболеваемости РН, в том числе тяжелых её форм.
В Челябинской области, как и в целом по РФ, наблюдается увеличение доли выживших глубоко недоношенных детей, при этом показатель преждевременных родов в области остается относительно стабильным, составляет 4,9%-5,6% от общего их числа. В 2011-2013 гг. выживаемость детей с массой тела 500-1499 г составила 73,2%, 76,0% и 75,8% соответственно. Доля выживших детей с массой тела 500-999 г при рождении увеличилась вдвое - с 28,6% в 2011 г. до 61,2% в 2013 г. [2].
В связи с этим вопросы оптимизации этапной офтальмологической помощи недоношенным младенцам в Челябинской области является актуальными.
Цель
Совершенствование оказания офтальмологической помощи детям с ретинопатией недоношенных в Челябинской области на основе внедрения организационно-диагностических и лечебных мероприятий.
Материалы и методы
Изучение состояния проблемы ретинопатии недоношенных в Челябинской области проведено на основе анализа данных офтальмологических осмотров 3714 недоношенных детей группы риска (срок гестации менее 35 недель, вес при рождении менее 2000 г), осмотренных в офтальмологическом отделении ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» в период 2009 г. - 2013 г. Гестационный возраст младенцев при рождении составлял 25-35 недель (средний -30,9±2,4 недели), масса тела при рождении 625-2000 гр. (средняя - 1567±402 гр.), из них мальчиков 55,5% (2061 ребенок), девочек 44,5% (1653 ребенка).
Первичное офтальмологическое обследование детей группы риска включало визуальный осмотр, прямую и обратную офтальмоскопию с использованием широкоугольных линз 14, 22 и 28 диоптрии и выполнялось в отделениях выхаживания недоношенных. При наличии показаний к дальнейшему мониторингу состояния сетчатки и/или лечению наблюдение проводилось в офтальмологическом отделении. Осмотры глазного дна осуществлялись с помощью ретинальной педиатрической камеры Сат II. Частота их определялась состоянием сетчатки и стадией РН, динамическое наблюдение велось до завершения васкуляризации, достижения ребенком постконцептуального возраста 40-42 недели или полного регресса активной РН. При выявлении «пороговых» стадий заболевания, с учетом рекомендаций ЕТИОР Grоup 2003, лечение проводилось в течение 72 часов с примене-
нием лазерного аппарата «Ellex Integre» (США), длина волны 532 нм. Лазерхирурги-ческое лечение выполнялось методом прямой контактной транспупиллярной лазерной коагуляции аваскулярных зон сетчатки под севоф-люрановым ларенгиально-масочным наркозом в положении ребенка на боку с использованием линзы Майнстера.
Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы «BIOSTAT».
Результаты и обсуждение
В октябре 2008г. на базе крупного многопрофильного медицинского учреждения ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» организовано офтальмологическое отделение, оснащенное на 98% в соответствии с порядком оказания медицинской помощи детям при заболевании глаз, в том числе детям с РН. Наличие в учреждении специализированной неона-тологической и анестезиологической службы палат интенсивной терапии в структуре отделения патологии новорожденных позволяет оказывать необходимую помощь на различных этапах выхаживания, вести адекватное наблюдение за соматическим состоянием ребенка в послеоперационном периоде, а также обеспечивать анестезиологическое пособие во время оперативных вмешательств. Всё вышеперечисленное создало условия для оказания помощи младенцам с РН на современном уровне.
Следующим этапом организации офтальмологической помощи недоношенным детям стало издание приказа №104 от 02.02.2010 г. Министерства здравоохранения Челябинской области регламентирующего маршрутизацию пациентов.
Кроме этого отделение является клинической базой кафедры офтальмологии факультета постдипломного образования ГБУ ВПО «Южно-Уральского государственного медицинского университета», где с 2009 г. по 2013 г. было подготовлено 157 врачей-офтальмологов, обученных оказанию консультативно-диагностической офтальмологической помощи недоношенным детям.
К моменту открытия отделения на диспансерном учете состояло 105 пациентов с последствиями РН. Анализ диспансерных карт показал, что к категории слепых и слабовидящих относятся 24 ребенка (22,9%).
За период работы отделения с 2009 по 2013 гг. активная РН различных стадий выявлена у 1441 младенца (2874 глаза), что составило 38,8% от общего числа осмотренных детей. Средний срок гестации детей с РН составил 29,5±2,1 недель, средний вес - 1374±358 г.
В группах мальчиков и девочек статистически значимых различий по частоте встречаемости РН не выявлено. Среди мальчиков заболевание диагностировано в 38,0% (783 ребенка), среди девочек - в 40,2% (665 детей).
Мы проанализировали частоту встречаемости активной РН в зависимости от степени недоношенности ребенка, данные представлены на рис. 1.1.
Согласно представленным результатам ретинопатия недоношенных выявляется тем чаще, чем более недоношенным является ребенок (р < 0,05), достигая максимального пика у детей с гестационным возрастом менее 29 недель и весом менее 1000 г на момент рождения. Полученные данные подтверждают тесную корреляционную связь между частотой возникновения РН и степенью недоношенности младенца, и согласуется данными других многочисленных исследований [1], [3], [4], [5], [6].
Распределение частоты встречаемости РН в зависимости от стадий среди общего числа детей группы риска, а также среди детей с РН отражено на рис. 1.2. и 1.3.
Согласно представленным данным большая часть (75,4%) выявленной ретинопатии недоношенных приходится на её начальные стадии. РН III стадии была диагностирована у 7,1% детей группы риска или 18,3% детей с РН. Задняя агрессивная форма РН выявлена у 55 пациентов, что составило 1,5% от всех детей группы риска или 3,8% среди детей с РН.
За период наблюдения IV стадия РН диагностирована у 22 детей на 41 глазу (0,6% от общего количества глаз или 1,5% от числа глаз с РН), V стадии РН - у 15 детей на 26 глазах (0,4% от общего числа глаз или 1,0% от числа глаз с РН). В общей сложности IV и V стадии заболевания были установлены у 2,5% детей с РН. Выявление терминальных стадий заболевания обусловлено исходно тяжелым соматическим состоянием младенцев и, как следствие, невозможностью их транспортировки из отдаленных территорий в областной центр для оказания своевременной лечебно-диагностичес-
«Новые технологии микрохирургии глаза»
кой помощи. Отметим, что по статистическим данным 2009 г. РН IV и V стадии была диагностирована у 15,5% детей с РН.
К 40-42 неделе гестации частичный или полный самопроизвольный регресс заболевания имел место в 76,5% случаев. Лазерхирур-гическое лечение по поводу пороговых стадий заболевания проведено у 338 детей, что составило 9,1% от общего числа детей группы риска или 23,5% от числа детей с РН. Гестационный возраст младенцев на момент рождения колебался от 25 до 33 недель (средний 29,0±1,1 нед.), масса тела при рождении составляла 750-2080 г (средняя 1183±321 г). Постконцептуальный возраст младенцев на момент проведения ЛК колебался в пределах 34-40 недель (средний 36,4±1,4 нед.). Показаниями к лечению в 81,0% случаев являлась пороговая РН III стадии, в 8,3% случаев - РН II стадии с локализацией процесса во II зоне глазного дна и симптомом «плюс» - болезни, задняя агрессивная РН - в 16,3%.
При динамическом наблюдении в течение первого месяца после лазерной коагуляции признаки стабилизации и дальнейшего регресса заболевания зарегистрированы в 89,1% случаев. У 10,9% детей, несмотря на проведенное лечение, наблюдалось прогрессирование процесса, что вело к формированию рубцовых изменений 3, 4 степени, стойко снижающих зрительные функции либо к рубцовым изменениям 5 стадии с тотальной воронкообразной трак-ционной отслойкой сетчатки.
Обобщая данные по частоте развития различных стадий РН и эффективности проводимого лазерхирургического лечения, за период работы офтальмологического отделения слепота и слабовидение в результате ретинопатии недоношенных развилась у 2,0% среди всех детей группы риска или у 5,1% среди детей с РН.
Выводы
1. Создание модели организации офтальмологической помощи недоношенным детям в
Недоношенность Недоношенность Недоношенность Недоношенность IV степени III степени II степени I степени
Рисунок 1.1. Частота выявления активной РН в зависимости от степени недоношенности
Рисунок 1.2. Распределение по стадиям среди общего числа детей группы риска
Рисунок 1.3. Распределение по стадиям среди детей с РН
Челябинской области на основе работы отделения офтальмологии, интегрированного в этапную систему оказания помощи недоношенным детям, расположенного на базе многопрофильного медицинского детского учреждения, позволяет обеспечить маршрутизацию пациентов, раннюю диагностику и своевременное лечение ретинопатии недоношенных.
2. Ретинопатия недоношенных в Челябинской области выявляется у 38,8% детей группы
риска (срок гестации менее 35 недель, вес при рождении менее 2000 г), «пороговая» РН, требующая проведения лазерхирургического вмешательства развивается в 23,5% случаев.
3. Итогами внедрения модели организации офтальмологической помощи недоношенным детям в Челябинской области явилось снижение частоты слепоты и слабовидения в результате РН с 22,9% до 5,1%, при этом частота слепоты у детей группы риска составила 2,0%.
3.10.2014
Список литературы:
1. Катаргина, Л.А. Ретинопатия недоношенных у детей с массой тела при рождении менее 1000 г / Л.А. Катаргина, П.П. Скрипец // Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных: Материалы симп. - М., 2000. - С. 42-45.
2. Основные статистические показатели акушерско-гинекологической службы Челябинской области по итогам 2013 года: информационный сборник / Под ред.В.В. Сахаровой. - Челябинск: Министерство Здрвоохранения Челябинской области, 2014.
3. Сайдашева, Э.И. Ретинопатия недоношенных детей / Э.И. Сайдашева, М.Т. Азнабаев, Э.Н. Ахмадеева.- Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2000. - 180 с.
4. Эффективность выявления и профилактического лечения ретинопатии недоношенных / А.В. Хватова [и др.] // Вестн. офтальмологии. - 2000. - №5. - С. 34-37.
5. Lermann, V.L. The prevalence of retinopathy of prematurity in very low birth weight newborn infants / V.L. Lermann, J.B. Fortes Filho, R.S. Procianoy // J Pediatr (Rio J). - 2006, Jan-Feb. - 82(1). - P. 27-32.
6. Onofrey, C.B. The outcome of retinopathy of prematurity: screening for retinopathy of prematurity using an outcome predictive program / C.B. Onofrey, WJ. Feuer, J.T. Flynn // Ophthalmology. - 2001. - Vol. 108, №1. - Р. 27-34.
Сведения об авторах:
Киреева Галина Николаевна, главный врач Челябинской областной детской клинической больницы
Панова Ирина Евгеньевна, заведующий кафедрой офтальмологии Челябинской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России,
доктор медицинских наук, профессор
Червоняк Ирина Александровна, аспирант кафедры офтальмологии Челябинской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России
Тагиева Екатерина Петровна, заведующая отделением офтальмологии Челябинской областной детской клинической больницы, кандидат медицинских наук
г. Челябинск, ул.Блюхера, 42А, е-mail: [email protected]
