CC BY
536
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616-036.882.-085.47
DOI: 10.22141/2224-0586.4.75.2016.75827
МАЛЬЦЕВА A.A., МОСЕНЦЕВ Н.Ф., БАЗИАЕНКО A.B., БИААН О.М., КУНИК A.B. ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Анепр, Украина
РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ: современные вопросы дефиниций, клинической картины,
алгоритма диагностики
Резюме. В данной работе представлены определения острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС); повреждающих факторов, предрасполагающих к развитию ОРДС; дефиниций ОРДС; клиническая, рентгенологическая, морфологическая характеристики стадийности ОРДС; диагностический алгоритм с позиций Берлинских дефиниций 2011 года.
Ключевые слова: острый респираторный дистресс-синдром, Берлинские дефиниции.
С момента описания острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) в 1967 году было опубликовано более 20 000 журнальных статей по этиологии, патогенезу, интенсивной терапии ОРДС. В 1994 году Американо-Европейская согласительная конференция (АЕСК) по ОРДС была посвящена определениям, ключевым положениям по этиологии, патогенезу и терапевтическим подходам при ОРДС. Установлено, что ОРДС является синдромом, обусловленным многими факторами риска, которые запускают развитие респираторной недостаточности. ОРДС на итоговом заседании конференции определялся как острое начало дыхательной недостаточности; билатеральные инфильтраты на Ro-грамме, гипоксемия по индексу PaO2/FiO2 < 200 мм рт.ст. при отсутствии гипертен-зии в левом предсердии или ДЗЛК < 18 мм рт.ст. (если измерялось), исключающих кардиогенный отек. Кроме того, гипоксемия по индексу PaO2/ FiO2 < 300 мм рт.ст. определялась как Acute Lung Injury (ALI) — синдром острого легочного повреждения (СОЛП) [1, 2].
По инициативе ESISM, ATS и SCCM в 2011 году в городе Берлине были пересмотрены (ревизирова-ны) определения ОРДС и ключевые вопросы диагностики и интенсивной терапии ОРДС. Согласно берлинским определениям, термин ALI (СОЛП) больше не используется. Согласно новым дефинициям, ОРДС классифицируется как умеренный, среднетяжелый и тяжелый в соответствии со значением PaO2/FiO2. Существенно то, что PaO2/FiO2 теперь рассматривается только в связи с CPAP или PEEP 5 см вод.ст. Берлинские определения ОРДС эмпирически оценивали как предикторы летальности: уровень летальности для mild составляет 27 %, для moderite — 32 %, для severe ARDS — 45 %.
ОРДС классифицируется как умеренный (PaO2/ FiO2 < 300 мм рт.ст. с PEEP или CPAP > 5 см H2O); важно, что респираторный индекс теперь рассматривается лишь в сочетании с PEEP или CPAP > 5 см H2O.
Берлинские дефиниции ОРДС (2011) представлены в табл. 1.
Большое обсервационное исследование LUNGSAFE (The Large Observational Study to Understand the Global Impact of Severe Acute Respiratory Failure) — международное мультицентровое проспективное когортное исследование для оценки частоты развития ОРДС в ОИТ по критериям Berlin Definition у пациентов, подвергавшихся инвазив-ной и неинвазивной МВЛ в течение четырех недель в 2014 году в 459 отделениях интенсивной терапии 50 стран на пяти континентах. Из 29 144 пациентов, поступивших в ОИТ, у 3022 (10,2 %) были критерии ОРДС, у них ОРДС развился в первые 48 часов с респираторной недостаточностью и проведением ин-вазивной МВЛ. Легкая форма ОРДС наблюдалась у 30 % исследуемых, умеренная — у 46,6 %, тяжелая — у 23,4 %. Госпитальная летальность при легкой форме ОРДС составляла 34,9 %, при умеренной — 31,4— 38,5 %, при тяжелой — 41,9-50,4 % [2].
Клинические стадии ОРДС: I стадия — острое легочное повреждение; II стадия — прогрессирование
Адрес для переписки с авторами: Мальцева Л.А. E-mail: [email protected]
© Мальцева Л.А., Мосенцев Н.Ф., Базиленко Д.В.,
Билан О.М., Куник Л.В., 2016 © «Медицина неотложных состояний», 2016 © Заславский А.Ю., 2016
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
дыхательной недостаточности; III стадия — исходы ОРДС: выздоровление, фиброз легких, летальность.
Рентгенологические стадии ОРДС: I стадия — рентгенологические признаки диффузного интер-стициального отека, II стадия — множественные очаговые тени, не сливающиеся между собой, III стадия — сливающиеся очаговые тени, IV стадия — резко сниженная прозрачность легочных полей, множественные сливающиеся очаговые тени.
Морфологические стадии ОРДС: I стадия — ранняя экссудативная (1-5-е сутки), II стадия — фи-бропролиферативная (6—10-е сутки), III стадия — фибротическая (после 10 суток).
Факторы риска ОРДС представлены в табл. 2.
Ургентная постановка диагноза ОРДС независимо от основного заболевания осуществляется на основании диагностических критериев — Берлинских дефиниций [1].
При диагностике ОРДС целесообразно использовать следующий алгоритм:
1. Ответить на вопросы, какие повреждающие факторы (прямые или непрямые) стали причинами ОРДС у пациента. Для этого необходимо проанализировать данные анамнеза, выделить ведущий повреждающий фактор (прямой или непрямой) и время от момента начала действия этого фактора.
2. Исключить другие причины развития дыхательной недостаточности, в том числе шок, тромбоэмболию легочной артерии, патологию органов грудной стенки, внутрибрюшную гипертензию, ожирение, обострение хронических заболеваний легких и неправильный подбор режимов и параметров респираторной поддержки.
3. Проанализировать характер изменений на рентгенограмме (диффузные, очаговые, сливные).
4. При доступности метода и транспортабельности пациента провести компьютерную томографию легких, оценить гомогенное или негомогенное затемнение, участки консолидации и «матового стекла» для оценки ведущего патогенетического механизма и потенциала рекрутабельности альвеол.
5. Оценить соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови и инспираторной фракции кислорода (PaO2/FiO2).
6. Оценить состояние статической податливости респираторной системы, измерив давление инспираторной паузы (плато) Pplat и рассчитав ее по формуле: Cstat = Vt/(Pplat — PEEP), где Cstat — статическая податливость респираторной системы, Vt — дыхательный объем, PEEP — положительное давление в конце выдоха.
7. Измерить внутрибрюшное давление с использованием катетера в мочевом пузыре. Для измерения следует через катетер мочевого пузыря ввести в полость мочевого пузыря 25 мл теплого стерильного раствора, измерить давление в нем, принимая за ноль лонное сочленение. Увеличение давления в мочевом пузыре более 20 см вод.ст. свидетельствует об интраабдоминальной гипертензии, которая приводит к дополнительному коллабированию альвеол.
8. Измерить рост, массу тела и вычислить индекс массы тела.
9. Оценить степень повреждения легких по шкале оценки повреждения легких (Lung Injury Score — LIS).
Шкала оценки повреждения легких представлена в табл. 3.
10. При доступности следует использовать возможный дополнительный мониторинг для оценки рекрутабельности альвеол и оптимизации пара-
Таблица 1. Берлинские дефиниции острого респираторного дистресс-синдрома [1]
Время В течение недели после клинического начала, или возникновение новых респираторных симптомов, или их ухудшение
Рентгенологическая и КТ-картина Билатеральные инфильтраты — не вызванные выпотом, ателектазами долей или легкого, лимфоузлами
Происхождение отека Респираторная недостаточность не объясняется полностью сердечной недостаточностью или избытком жидкости; требуется дополнительное исследование (ЭхоКГ) для исключения гидростатического отека, если нет факторов риска ОРДС
Нарушения оксигенации
Умеренные 200 мм рт.ст. < РаО2ДЮ2 < 300 мм рт.ст. с PEEP или СРАР > 5 см вод.ст.
Средней тяжести 100 мм рт.ст. < РаО2ДЮ2 < 200 мм рт.ст. с РЕЕР > 5 см вод.ст.
Тяжелые РаО2ДЮ2 < 100 мм рт.ст. с РЕЕР > 5 см вод.ст.
Таблица 2. Факторы риска острого респираторного дистресс-синдрома [1, 2]
Прямые Непрямые
Пневмония Сепсис нелегочной локализации
Аспирация желудочного содержимого Тяжелая травма
Ингаляционное повреждение Панкреатиты
Контузия легких Тяжелые ожоги
Легочный васкулит Некардиогенный шок
Лекарственные интоксикации
Множественные трансфузии или TRALI
№ 4 (75) • 2016
www.mif-ua.com,http://emergency.zaslavsky.com.ua
109
Оригинальные исследования / Original Researches
Таблица 3. Шкала оценки повреждения легких (Lung Injury Score — LIS) [4]
Консолидация на рентгенограмме легких Баллы Гипоксемия, мм рт.ст. Баллы
Инфильтратов нет 0 PaO2/FiO2 > 300 0
Инфильтраты в 1 квадранте 1 PaO2/FiO2 225-299 1
Инфильтраты в 2 квадрантах 2 PaO2/FiO2 175-224 2
Инфильтраты в 3 квадрантах 3 PaO2/FiO2 100-174 3
Инфильтраты в 4 квадрантах 4 PaO2/FiO2 < 100 4
РЕЕР, см вод.ст. Баллы Податливость респираторной системы, мл/см вод.ст. Баллы
0-5 0 > 80 0
6-8 1 60-79 1
9-11 2 40-59 2
12-55 3 20-39 3
> 15 4 > 19 4
метров респираторной поддержки: статическую петлю «давление — объем», давление пищевода (и, соответственно, транспульмональное), конечно-экспираторный объем легких (Епё-ехр1гаШгу Lung Volume — EELV), внесосудистую воду легких (Ex-travascular Lung Water — EVLW).
Список литературы
1. Raniery V.M., Rubenfeld D. et al. Acute respiratory distress-syndrome: Berlin definition //JAMA. — 2012. — № 307(23). — P. 2526-2533.
2. Fanelli Vet al. Acute respiratory distress syndrome: New definition, current and future therapeutic options // J. Thorac. Dis. — 2013. — 5(3). — P. 326-334.
3. Bellani G, Laffey J.G., Pham T., Brochard L. et al. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries // JAMA. — 2016. — Vol. 315, № 8. — P. 788-800.
4. Грицай А.И., Ярошецкий А.И. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. — М., 2015. — 38 с.
Получено 05.02.16 ■
Мальцева Л.О., Мосенцев М.Ф., Базиленко А.В., Блан О.М., КункЛ.В. АЗ «Ан1пропетровсыка мелична акалем1я МОЗ Укра'ни», м. Ан1про, Укра'на
РЕСШРАТОРНИЙ ДИСТРЕС-СИНДРОМ: сучаси питания дефшщш, клШчноТ картини, алгоритму д1агностики
Резюме. У данш робот надаш визначення гостро- носи ГРДС; дiагностичний алгоритм з позицш Берлш-го рестраторного дистрес-синдрому (ГРДС); фактс^в, ських дефшщш 2011 року.
що сприяють розвитку ГРДС; дефшщш ГРДС; ктшчна, Ключовi слова: гострий рестраторний дистрес-син-рентгенолопчна, морфолопчна характеристики стадш- дром, Берлшсьы дефшщп.
Maltseva L.O., MosentsevM.F., Bazylenko D.V., Bilan O.M., KunikL.V.
State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Healthcare of Ukraine», Dnipro, Ukraine
RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME: Current Issues of Definitions, Clinical Presentation, Diagnostic Algorithm
Summary. This paper presents the definitions of acute re- stages; diagnostic algorithm from the perspectives of Berlin spiratory distress syndrome (ARDS); damaging factors pre- definitions 2011.
disposing to the development of ARDS; definitions of ARDS; Key words: acute respiratory distress syndrome, Berlin defini-clinical, radiological, morphological characteristics of ARDS tions.
