CC BY
80
дерева, степень кислородозависимости, восстанавливались самостоятельная экспекто-рация и физическая активность. На этом этапе пациентов переводили в общее отделение.
Таким образом, экспираторный стеноз трахеи можно рассматривать как обострение ХОБЛ тяжёлой степени, а его клинико-эндоскопическое регрессирование считать ранним признаком затихания обострения хронического обструктивного процесса в лёгких. Вместе с тем экспираторный стеноз может быть проявлением субклинического варианта трахеохондромаляции, которая манифестирует во время обострения тяжёлой хронической обструктивной болезни лёгких.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лохвицкий С.В. Регионарные функции легких. — Алма-Ата. — 1975. — С. 149-151.
2. Лукомский Г.И., Овчинников А.А. Эндоскопия в пульмонологии / В кн.: Руководство по клинической эндоскопии /Под ред. акад. В.С. Савельев., В.М. Буяно-ва, Г.И Лукомского. — М.: Медицина,1985.— С. 348-468.
3. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. — М.: Медицина, 1982. — 399 с.
4. Респираторная медицина. Руководство / Под ред. А.Г. Чучалина в 2-х томах — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
5. Филиппенко П.С., Кучмаева Т.Б., Попов С.П. Клиническая картина экспираторного стеноза трахеи и его влияние на прогрессирующее течение бронхолёгочной патологии // Клин. мед. — 2006. — №9. —С. 22-24.
6. Lemoine J.M. Les bronchites chronigues // Branches. — 1965 — Vol.15, №2 — P. 129-142.
7. Tamura Y, Sakatani K, Yamakoshi N. et al. A case of severe COPD associated with tra-cheobronchial stenosis, treated with non-invasive positive pressure ventilation // Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. — 2008. — Vol.46, №11. — P. 915-920.
УДК 616.8-009.836: 612.284.2: 615.816
РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ ВО СНЕ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ
Алексей Вячеславович Маркин1*, Татьяна Ивановна Мартыненко2, Яков Наумович Шойхет1
'Алтайский государственный медицинский университет, 2городская больница №5, г. Барнаул
Реферат
Дана оценка эффективности аппаратного лечения (СРАР-терапии) у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне. Многократное уменьшение индекса апноэ/гипопноэ приводит к увеличению уровня насыщения крови кислородом во время сна. Продемонстрировано положительное влияние долгосрочной СРАР-терапии на клинические, инструментальные показатели тяжести заболевания и качество жизни.
Ключевые слова: апноэ во сне, СРАР-терапия, полисомнография, ожирение, артериальная гипертензия, респираторная поддержка, качество жизни.
RESPIRATORY SUPPORT IN PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA
SYNDROME AT HOME
A.V. Markin1*, T.I. Martynenko2, Y.N. Shoikhet1
1Altaysky State Medical University, 2City Hospital № 5, Barnaul city
Summary
Given was the efficacy of the apparatus-based treatment (CPAP therapy) in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Multiple reduction of the apnea/hypopnea index leads to an increase in oxygen saturation levels during sleep. Demonstrated was the positive impact of the long-term CPAP therapy on clinical and instrumental indicators of disease severity and quality of life.
Key words: sleep apnea, CPAP therapy, polysomnography, obesity, arterial hypertension, respiratory support, quality of life.
Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) характеризуется повторяющимися эпизодами обструктивного апноэ и ги-попноэ продолжительностью 10 секунд и более, последующими кратковременными
* Автор для переписки: markinal@inbox.ru 154
эпизодами десатурации гемоглобина (ги-поксемии) и бессознательными реакциями пробуждения, регистрируемыми на электроэнцефалограмме. Для постановки диагноза требуется 5 и более респираторных событий в час (апноэ, гипопноэ или связанных с дыхательными усилиями реакциями пробуж-
дения). Распространенность СОАС составляет 4% среди мужчин и 2% среди женщин. Предрасполагающими факторами являются ожирение, врожденные или приобретенные дефекты челюстно-лицевой области и шеи, менопауза, эндокринные нарушения. В последние годы опубликованы результаты ряда крупных проспективных исследований, которые показали увеличение заболеваемости и смертности от патологии кровообращения у пациентов с нелеченным СОАС [9, 10, 11]. J.M. Marin et al. [9] провели 10-летнее наблюдение и получили достоверное 3-кратное увеличение фатальных (смерть от инфаркта миокарда или инсульта) осложнений и 4-5-кратное увеличение нефатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с нелеченным тяжелым СОАС по сравнению со здоровыми добровольцами. Примечательно, что у пациентов, получавших СРАР-те-рапию по поводу СОАС, частота осложнений практически не отличалась от таковой у здоровых добровольцев. Отечественными и зарубежными исследователями выявлено достоверное снижение качества жизни у больных с СОАС по многим показателям — физической активности, эмоциональному состоянию и социальной функции [2, 4, 5]. Появились данные о значительном улучшении качества жизни на фоне проведения долгосрочного аппаратного лечения (СРАР-терапии) у пациентов с СОАС [8].
Целью нашего исследования являлась оценка эффективности долгосрочной СРАР-терапии у пациентов с СОАС.
Под нашим наблюдением находились 29 пациентов с СОАС в возрасте от 27 до 77 лет, получавших СРАР-терапию более 2 лет. Среди них было 27 мужчин и 2 женщины. Индекс апноэ/гипопноэ ИАГ (количество эпизодов апноэ и гипопноэ в среднем за час) составлял 60,3±24,3. Избыточная сонливость оценивалась в баллах по шкале Epworth Sleepiness Scale (ESS) [6] — 14,0±5,0. У всех пациентов на момент обследования имело место ожирение. Артериальная ги-пертензия диагностирована у 24 (82,8%) больных, ишемическая болезнь сердца — у 9 (31,0%), нарушения ритма и проводимости — у 11 (37,9%). Острый инфаркт миокарда перенесли 3 (10,3%) пациента, острое нарушение мозгового кровообращения — 2 (6,8%). Сахарный диабет 2-го типа выявлен у 4 (13,8%) больных, гипотиреоз — у 2 (6,8%). Факты регулярного засыпания за рулем автомобиля подтвердили 10 (34,5%) человек, в одном (3,5%) случае завершившегося дорож-
но-транспортным происшествием.
С целью определение вида и характера расстройств дыхания во время сна, регистрации индекса апноэ/гипопноэ проводились полисомнография (ПСГ) и кардио-респираторный мониторинг (КРМ) на оборудовании Embla N7000 (Medcare). Среди 29 пациентов легкая форма СОАС (ИАГ от 5 до 14,9 в час) наблюдалась у 3 (10,3%), среднетяжелая (от 15 до 29,9) — у 4 (13,8%) и тяжелая (> 30 в час) — у 22 (75,9%).
Качество жизни (КЖ) пациентов определялось с помощью опросника SF-36, оценивались 36 показателей, сгруппированных в 8 основных шкал (доменов): общее здоровье (General Health — GH), физическая активность (Physical Functioning — PF), роль физических (Role-Physical — RP) и эмоциональных (Role-Emotional — RE) проблем в ограничении жизнедеятельности, социальная активность (Social Functioning — SF), объем субъективных болевых ощущений и влияние их на способность заниматься повседневной деятельностью (Bodily Pain — BP), жизнеспособность (Vitality — VT) и психическое здоровье (Mental Health — MH).
Для лечения СОАС использовалась СРАР-терапия (одноуровневая вентиляция легких) — метод, основанный на создании непрерывного положительного давления в дыхательных путях (Continue Positive Airway Pressure), подаваемого пациенту посредством носовых или носоротовых масок. Показанием к назначению СРАР-терапии являлись ИАГ >15 или от 5 до 15 в час при наличии симптомов дневной сонливости, нарушений когнитивных функций, бессонницы или документированной артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, эпизодов нарушения мозгового кровообращения в анамнезе.
Назначение лечения требовало проведения пробной ночи для подбора параметров респираторной поддержки, в первую очередь, уровня лечебного давления и для оценки комплайентности больного. Для СРАР-терапии использовали автоматические приборы Somnobalance (Weinmann) и AutoSet Spirit (ResMed). СРАР-терапия назначалась во время ночного сна с комфортным давлением от 5 до 8 см вод. ст., максимальным давлением — от 13 до 16 см вод. ст. У 18 (62,1%) пациентов использовались носовые маски, у 11 (37,9%) — носо-ротовые. Выбор маски зависел от уровня давления СРАР и наличия нарушения носового дыхания. Клинические проявления СОАС, показате-
Рис. 1. Изменение показателей качества жизни на фоне СРАР-терапии. *р<0,05.
ли КЖ, ИАГ, ночной десатурации крови и лечебный уровень СРАР анализировали через 2 недели, 6 месяцев, 1 и 2 года.
На фоне СРАР-терапии произошло снижение ИАГ в среднем с 60,3±4,3 до 5,2±0,8 (р<0,001) уже в ходе первой ночи тестирования. Таким образом, определялся «эффект первой ночи», сохранявшийся на протяжении всего периода использования аппарата. В течение первой ночи СРАР-терапии произошло повышение минимального уровня насыщения крови кислородом ^а02 мин). в ночной период с 72,4±2,1 до 87,3±0,7% (р<0,001) и среднего уровня насыщения крови кислородом ^а02 сред.) в ночной период с 88,7±1,2 до 94,7±0,4% (р<0,01). Лечебное давление составляло при тестировании СРАР 13,6±0,5 см вод. ст. Через 6 месяцев СРАР-терапии оно снизилось до 13,1±0,7 см вод. ст. (р>0,05), через один год — до 11,8±0,5 (р>0,05), через 2 года — до 10,9±0,4 (р<0,01). Дневная сонливость уменьшилась с 14,0±1,0 до 3,2±0,7 (р<0,001) балла уже через 2 недели лечения.
Положительная динамика КЖ на фоне СРАР-терапии отмечалась по большинству доменов опросника SF-36 уже к 6-му месяцу лечения. Показатели общего здоровья улучшились с 26,4±3,6 до 63,6±6,0% (р<0,001), физическая активность увеличилась с 47,2±4,2 до 71,4±6,5% (р<0,05) от максимально возможного уровня. Физические и эмоциональные проблемы стали меньше влиять на повседневную деятельность, показатели RP и RE улучшились с 8,7±0,9 до 77,6±8,4% (р<0,001) и с 22,8±5,4 до 83,5±9,2% (р<0,001) соответственно. Социальная активность увеличилась с 49,4±3,3 до 85,7±7,1% (р<0,001). Было отмечено снижение влияния боли на повседневную деятельность: 71,6±6,4% исходно против 90,8±5,4% (р<0,05) через один 156
год СРАР-терапии. В ходе лечения произошел рост жизнеспособности с 26,2±4,4 до 59,7±7,3% (р<0,001) и домена «Психическое здоровье» с 44,5±3,5 до 68,4±7,8% (р<0,01) через 6 месяцев. Показатели сохраняли достигнутые значения в течение всего периода наблюдения (рис. 1).
У 20 (83,3%) из 24 пациентов с СОАС, имеющих артериальную гипертензию, АД приблизилось к нормальным показателям уже через 6 месяцев лечения. Отмечалось отсутствие гипертонических кризов, сократился объем медикаментозной терапии. Эффект стабилизации АД сохранялся на протяжении последующих 2 лет наблюдения. Масса тела уменьшилась за весь период период наблюдения в среднем со 116,8±5,2 до 98,8±3,8 кг (р<0,05). В это время пациенты не применяли каких-либо специфических методов снижения массы тела, придерживались обычной диеты. К положительным эффектам СРАР-терапии можно отнести уменьшение частоты респираторных инфекций у 10 (38,5%) пациентов, а также улучшение половой функции у 5 (45,5%) из 11 страдавших импотенцией.
Из нежелательных явлений СРАР-тера-пии были отмечены сухость слизистых оболочек в 3 (11,5%) случаях, дискомфорт от маски и раздражение кожи в 3 (11,5%) и утечка из-под маски воздушно-кислородной смеси — в 3 (11,5%), которые были легко устранены путем диспозиции или выбора другого типа маски. На переносимость СРАР-терапии нежелательные явления не повлияли.
Таким образом, СРАР-терапия уже в первую ночь позволила нормализовать основные нарушения, характерные для СОАС. Многократное уменьшение индекса апноэ/ гипопноэ приводит к увеличению уровня насыщения крови кислородом во время
сна. К краткосрочным эффектам СРАР-те-рапии можно отнести уменьшение степени дневной сонливости. Устранение эпизодов апноэ и гипопноэ как пускового фактора циклической ночной гипоксемии, хронического стресса и грубой фрагментации сна ведет к восстановлению нормальной структуры сна и прекращению дневной сонливости [5]. Сонливость по шкале ESS с исходных 14,0 уменьшилась до 3,2 балла через 2 недели лечения (p<0,001), что может стать хорошим профилактическим фактором дорожно-транспортного травматизма и социальной опасности лиц с СОАС.
Ежегодное снижения потребности в лечении свидетельствует о долгосрочных эффектах СРАР-терапии — устранении коллапса верхних дыхательных путей за счет уменьшения отека слизистой ротоглотки и массы тела. О положительном влиянии длительной СРАР-терапии свидетельствуют стабилизация АД у 20 (83,3%) больных с артериальной гипертензией уже через 6 месяцев лечения и уменьшение массы тела со 116,8±5,2 до 98,8±3,8 кг (p<0,05) через 2 года лечения. Полученные результаты согласуются с данными H. Becker et al., показавших снижение систолического, диастолическо-го и среднего АД на фоне СРАР-терапии [3] и A. Jaguaribe et al. — влияние последней на механизмы ожирения и метаболического синдрома [6]. Особенно эффективна СРАР-терапия при артериальной гипертензии, резистентной к медикаментозной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вейн А.М., Елигулашвили Т.С., Полуэктов М.Г. Синдром апноэ во сне. — М.: Эйдос Медиа, 2002.
2. Медведский Е.А., Алексеева Е.В. Качество жизни у больных с соматической патологией и синдромом об-структивного апноэ-гипопноэ сна // Уральский мед. ж. — 2007. — № 8(36). — С. 13-17.
3. Becker H.F., Jerrentrup A., Ploch T. et al. Effect of nasal continuous positive airway pressure treatment on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea // Circulation. — 2003. — Vol.107. — P. 68 -73.
4. DAmbrosio С, Bowman T, Mohsenin V. Quality of Life in Patients with Obstructive Sleep Apnea // Chest. — 1999. — Vol. 115. — P.123-129.
5. Gonsalves M, Paiva T, Ramos E. еt al. Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Sleepiness, and Quality of Life // Chest. — 2004. — Vol.125. — Р. 2091-2096.
6. Jaguaribe A., Ribeiro C, Barbosa C. et al. Effects of Nasal Continuous Positive Airway Pressure Treatment on Oxidative Stress and Adiponectin Levels in Obese Patients with Obstructive Sleep Apnea // Respiration. — 2010. — Vol.79 (5). — P. 370-376.
7. John M. A new method of measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale // Sleep. — 1991. — Vol.14. — P. 540-545.
8. Lloberes P., Marti S., Sampol G. at al. Predictive Factors of Quality-of-Life Improvement and Continuous Positive Airway Pressure Use in Patients With Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome. Study at 1 Year // Chest. — 2004. — Vol. 126. — P. 1241-1247.
9. Marin J., Carrizo S., Vicente E. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypop-noea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study // Lancet. — 2005. — Vol. 365. — P. 1046-1053.
10. Quan S.F., Gersh B.J. Cardiovascular consequences of sleep disordered breathing: past, present and future. Report of a Workshop from the National Center on Sleep Disorders Research and the National Heart, Lung, and Blood Institute // Circulation. — 2004. — Vol. 109. — P. 951-957.
11. Valham F, Mooe Th, Rabben T. et al. Increased risk of stroke in patients with coronary artery disease and sleep apnea. A 10-year follow-up // Circulation. — 2008. — Vol. 118. — P. 955—960.
