Респираторная функция легких у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и ишемической болезнью сердца

Баздырев Евгений Дмитриевич; Поликутина О.М.; Каличенко Н.А.; Слепынина Ю.С.; Барбараш О.Л.

Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(5) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-5-366-373

Original investigations

УДК 616.379-008.64-06:616.127-005.4]-07:616.24-008.1

Баздырев Е.Д.1, ПоликутинаО.М.1, КаличенкоН.А.2, СлепынинаЮ.С.1, Барбараш О.Л.1

РЕСПИРАТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», 650002, г. Кемерово; 2МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», 650002, г. Кемерово

Для корреспонденции: Баздырев Евгений Дмитриевич — канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник лаб. нейрососудистой патологии; е-mail: [email protected]

На сегодняшний день отсутствуют убедительные данные о поражении респираторной системы у пациентов с сахарным диабетом (СД) и ишемической болезнью сердца (ИБС).

Цель. Оценить различия основных показателей, характеризующих респираторную функцию легких у пациентов с изолированным СД 2-го типа, а также при сочетании СД 2-го типа с ИБС.

Материал и методы. Обследованы пациенты с СД 2-го типа, выделены 2 группы в зависимости от наличия ИБС. Состояние углеводного, липидного обмена, а также исследования маркеров воспаления исследовали с помощью унифицированных клинико-биохимических методов. Исследование респираторной функции легких и определение диффузионной способности легких (Dlco) проведены на бодиплетизмографе Elite Dl-220v.

Результаты. У пациентов с СД 2-го типа основные показатели респираторной функции легких были в пределах должных значений, за исключением остаточного объема легких, однако у пациентов с сопутствующей ИБС они были ниже, чем у пациентов без СД 2-го типа. Некоторые объемные и скоростные показатели, а также уровень Dlco коррелировали с активностью системного воспаления, декомпенсацией углеводного, липидного обмена и с длительностью течения СД 2-го типа.

Заключение. У пациентов с СД 2-го типа и ИБС имеет место дисфункция респираторной системы, проявлением которой является снижение показателей функции внешнего дыхания и Dlco. К предполагаемым причинам развития и усугубления снижения этих показателей относятся уровень гликемии, признаки воспаления, дислипидемия и миокар-диальная дисфункция.

Кл ючевые слова: сахарный диабет 2-го типа; ишемическая болезнь сердца; респираторная дисфункция; функция легких; диффузионная способность легких.

Для цитирования: Баздырев Е.Д., Поликутина О.М., Каличенко Н.А., Слепынина Ю.С., Барбараш О.Л. Респираторная функция легких у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и ишемической болезнью сердца. Клин. мед. 2016; 94 (4): 366—373. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-5-366-373

Bazdyrev E.D.1, Polikutina O.M.1, Kalichenko N.A.2, Slepynina Yu.S.1, Barbarash O.L.1

PULMONARY FUNCTION IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES AND CORONARY ARTERY DISEASE

'Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia; 2 Kemerovo Cardiology Dispensary, Kemerovo, Russia

Currently, there is no convincing evidence of respiratory failure in patients with diabetes mellitus (DM) and coronary artery disease (CAD). Aim: To evaluate the differences in the main parameters of pulmonary function in patients with isolated type

2 diabetes and diabetic patients with CAD. Materials and methods: Patients with diabetes were allocated to two groups depending to the presence of CAD. The assessment of carbohydrate and lipid metabolism, as well as the measurement of inflammatory markers were performed using standard methods of clinical and biochemical analysis. Respiratory function and diffusion capacity of the lungs (DLCO) were assessed using a body plethysmograph Elite Dl-220v. Results. Main pulmonary functional test parameters were within normal values, except residual volume in diabetic patients. Patients with concomitant CAD demonstrated lower values of the studied parameters compared to non-diabetic ones. A number of volume and flow rate parameters as well as DLCO correlated with systemic inflammation, decompensation of carbohydrate and lipid metabolism, and duration of diabetes. Conclusion. Diabetic patients with CAD suffered from respiratory failure, manifested as decline in pulmonary function and DLCO. Blood glucose levels, inflammation symptoms, dyslipidemia and myocardial dysfunction are among suspected causes contributing to the development and acceleration of this decline.

Keywords: diabetes mellitus; coronary artery disease; respiratoryfailure; pulmonary function; diffusion lung capacity.

Citation: Bazdyrev E.D., Polikutina O.M., Kalichenko N.A., Slepynina Yu.S., Barbarash O.L. Pulmonary function in patients with type 2 diabetes and coronary artery disease. Klin. med. 2016; 94 (5): 366—373. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-5-366-373 Correspondence to: Evgeniy D. Bazdyrev — MD, PhD; е-mail: [email protected]

Received 30.09.15 Accepted 17.11.15

Коморбидность — сочетание у одного человека нескольких заболеваний — становится закономерной характеристикой современного больного. Пациенты с наличием одновременно нескольких заболеваний в настоящее время являются скорее правилом, чем исключением [1]. На протяжении многих лет, несмотря на активные профилактические меры и новые подходы

к лечению, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются лидирующей причиной смерти [2, 3]. Наличие сахарного диабета (СД) 2-го типа сопряжено с возникновением всех форм ишемической болезни сердца (ИБС) — стенокардии, безболевой ишемии миокарда, инфаркта миокарда, синдрома внезапной смерти и др. Выяснено, что на каждые 10 лет установленного диа-

Оригинальные исследования

гноза СД 2-го типа риск развития ИБС в 1,38 раза выше, чем у больных без диабета [4]. Распространенность ИБС у больных СД 2-го типа, по данным различных исследований, достигает 87%. Трое из четырех пациентов с СД 2-го типа умирают вследствие причин, связанных с атеросклерозом, в большинстве случаев из-за ИБС [5]. Смертность у мужчин, больных ИБС, при наличии СД 2-го типа выше, чем без него, в 2 раза, у женщин — в 4 раза [4].

Респираторная система рассматривается как один из органов-мишеней при многих заболеваниях. В последнее время повысился интерес исследователей к проблеме поражения бронхолегочной системы при СД 2-го типа [6]. Результаты исследований по изучению газообменной функции легких у пациентов с СД 2-го типа неоднозначны. Большинство авторов считают легкие одной из главных мишеней при этом заболевании. Эта гипотеза подтверждается тем, что пациенты с СД 2-го типа без легочных заболеваний демонстрируют снижение скоростных, объемных показателей и уровня диффузионной способности легких (Б1со) по сравнению со здоровыми добровольцами [7]. Другие же исследователи не находят таких различий [7, 8]. Показано, что среди факторов, оказывающих влияние на показатели газообмена у больных СД 2-го типа, важную роль играют хроническая гипергликемия, длительность и тяжесть диабета, хроническое воспаление, сердечная недостаточность [6,7], а также наличие микро- и макрососуди-стых осложнений.

Поражение респираторной системы при СД 2-го типа может быть вторичным по отношению к сердечнососудистым осложнениям, свойственным пациентам с СД 2-го типа. Известно, что поражение миокарда при СД 2-го типа определяется не только атеросклеротиче-ским поражением коронарных артерий, но и наличием специфических изменений, свойственных осложнениям диабета, в частности микроангиопатии [7].

Поражение респираторной системы у пациентов с ССЗ в первую очередь связывают с проявлением сердечной недостаточности. Неоднократно упоминается о корреляции ограничения показателей объема легких и нарушения газообмена с функциональным классом (ФК) стенокардии и сократительной способностью миокарда [9]. Из ряда эпидемиологических исследований известно, что ухудшение функции легких является таким же сильным предиктором сердечно-сосудистой летальности, как и основные сердечно-сосудистые факторы риска. Продемонстрировано, что уменьшение объема форсированного выдоха за первую секунду (РБУ1ОФВ1) на 10% повышало общую смертность на 14%, сердечно-сосудистую — на 28%, риск развития ИБС — на 20% [10].

Таким образом, СД и ИБС могут независимо друг от друга быть причиной поражения респираторной системы, а при сочетании, возможно, усугубляют респираторную дисфункцию легких, однако эта гипотеза требует подтверждения.

Цель исследования — оценить различия основных показателей, характеризующих респираторную функцию легких у пациентов с изолированным СД 2-го типа, а также при сочетании СД 2-го типа и ИБС.

Материал и методы

В исследование включены 104 пациента с СД 2-го типа. Критериями включения явились отсутствие клинических проявлений поражения бронхолегочной системы в анамнезе, курение в настоящем и прошлом, подписание пациентом согласия на проведение исследования. Диагноз СД 2-го типа и наличие диабетических осложнений устанавливали в соответствии с критериями современной классификации [11].

В зависимости от наличия ИБС были сформированы 2 группы пациентов: в 1-ю группу вошли 40 (38,5%) пациентов, имеющих сочетание СД 2-го типа и ИБС, во 2-ю — 64 (61,5%) пациента с СД 2-го типа без признаков ИБС.

Для подтверждения или исключения ИБС у пациентов с СД 2-го типа были проведен тщательный сбор анамнеза для выявления симптомов ИБС, анализ предыдущей медицинской документации (материалы выполненной ранее коронароангиографии), проведение мониторирования ЭКГ для выявления безболевой ишемии миокарда, характерной для пациентов с СД 2-го типа. У всех пациентов диагноз ИБС подтвержден данными коронароангиографии.

Из 40 пациентов с ИБС у 12 (30%) имел место постинфарктный кардиосклероз; по результатам корона-роангиографии поражение одной коронарной артерии выявлено у 10 (25%), двухсосудистое поражение — у 21 (52,5%) и трехсосудистое поражение — у 9 (22,5%) пациентов.

Медикаментозная терапия соответствовала современным рекомендациям. Пероральную сахароснижа-ющую терапию (бигуаниды) получали 50% пациентов, препараты сульфонилмочевины — 30%; 15% пациентов получали ингибиторы дипептидилпептидазы-4, 5% — сенситайзеры. При этом пероральную сахарос-нижающую терапию получали 34 (85%) пациентов 1-й группы и 48 (75%) пациентов 2-й группы, инсулиноте-рапию — 4 (10%) и 4 (6,2%) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно, а комбинированную терапию — соответственно 2 (5%) и 12 (18,8%) пациентов. Наряду с гипогликемизирующим лечением пациенты обеих групп получали: ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента — 33 (91,6%) пациента 1-й группы и 51 (80,9%) пациент 2-й группы, Р-блокаторы (БАБ) — 22 (55%) и 18 (28,7%) пациентов соответственно. Все пациенты с СД 2-го типа и ИБС получали аспирин, в группе изолированного СД 2-го типа из 64 (39,1%) пациентов аспирин получали 25 (39,1%). Кроме этого, 35 (87,5%) пациентов 1-й группы и 42 (65,6%) пациентов 2-й группы получали статины.

Состояние углеводного и липидного обмена исследовали с помощью стандартных клинико-биохимиче-

ских методов. Выраженность расстройств углеводного обмена оценивали по уровню гликированного гемоглобина (HbAlc). Состояние липидного обмена оценивали по концентрации общего холестерина (ОХ ), триглицери-дов (ТГ), а также по показателям липопротеинового распределения холестерина (липопротеинов низкой плотности — ЛПНП, липопротеинов высокой плотности — ЛПВП) и значению коэффициента атерогенности.

Концентрацию интерлейкина (IL) ip, IL-12, фактора некроза опухоли a (TNFa), интерферона у (IFNy), матриксной металлопротеиназы (ММР) 9 оценивали количественным методом твердофазного иммунофер-ментного анализа с помощью реактивов фирмы eBio-science (Бельгия). Концентрацию С-реактивного белка (СРБ) определяли с использованием высокочувствительного спектрофотометрического метода на биохимическом анализаторе Konelab-30i (Финляндия).

Эхокардиографию (ЭхоКГ) выполняли на аппарате Aloka 5500 (Япония) по стандартной методике. Оценивали следующие показатели: фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ, конечный систолический размер ЛЖ, конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ, конечный систолический объем ЛЖ, размер левого предсердия, правого желудочка, толщину миокарда задней стенки ЛЖ во время диастолы и среднее давление в легочной артерии.

Массу миокарда ЛЖ рассчитывали по формуле De-vereux. Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) определен как отношение массы миокарда ЛЖ к площади поверхности тела.

Исследование респираторной системы заключалось в проведении спирометрии с регистрацией и анализом петли поток — объем, бодиплетизмогра-фии и определения показателя Dlco. Все исследования респираторной функции легких проводили на бодиплетизмографе Elite Dl-220v (Medical Graphics Corporation, США) в соответствии с критериями преемственности и воспроизводимости Американского торакального общества. Расчет показателей осуществлялся автоматически прилагаемой к оборудованию компьютерной программой Breeze Suite 6.2. Интерпретацию результатов осуществляли на основании отклонений полученных показателей от должных значений. В ходе исследования определяли и оценивали форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ), жизненную емкость легких (ЖЕЛ), общую емкость легких (ОЕЛ), внутри-грудной объем легких (ВГОЛ) и остаточный объем легких (ООЛ). Исследование Dlco осуществляли с использованием метода однократной задержки дыхания, далее интерпретировали уровень Dlco, корригированный по уровню гемоглобина (Dlco cor).

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. Для оценки и анализа полученных дан-

Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(5)

_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-5-366-373

Original investigations

ных применяли стандартные методы описательной статистики. Гипотезу о нормальном распределении проверяли с использованием критерия Шапиро—Уил-ка; учитывая распределение, отличное от нормального, использовали непараметрические методы. При ненормальном распределении результаты представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха — Ме (25%; 75%), Ме (Lq; Uq).

Для анализа связи между двумя признаками и анализа различий частоты выявления неблагоприятных клинических признаков применяли метод ранговой корреляции Спирмена. Различия средних величин и корреляционные связи считали достоверными приp < 0,05.

Результаты и обсуждение

Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела, частоте и длительности артериальной гипертензии (АГ), СД 2-го типа, а также по наличию диабетических осложнений (табл. 1). Закономерно наблюдалось достоверное различие по ФК хронической сердечной недостаточности (ХСН), более высокому у пациентов с сочетанными заболеваниями (II,III ФК против I ФК, р = 0,001).

При анализе лабораторных показателей (табл. 2) пациенты обеих групп имели одинаковые степень компенсации СД 2-го типа и выраженность нарушения липидного обмена. Уровень неспецифического воспаления, оцененный по концентрации IL-1ß, IL-12, TNFa и INFy, не различался, но анализируемые группы имели различия уровня СРБ (р = 0,006) и MMP-9 (р = 0,001) с более высокими показателями при сочетании СД 2-го типа и ИБС.

Средние значения скоростных, объемных показателей, характеризующих функцию легких, и уровня Dlco (табл. 3) у пациентов обеих групп были в пределах должных, за исключением уровня остаточного объема, который был ниже должных значений и составил в среднем 79% от прогнозируемого. Вместе с тем у больных СД 2-го типа и ИБС показатели ОФВ1 и Dlco cor были достоверно ниже, чем у пациентов с изолированным СД 2-го типа.

Данные ЭхоКГ продемонстрировали закономерный факт — сочетание СД и ИБС ассоциируется с более выраженными процессами ремоделирования миокарда по сравнению с таковыми у пациентов с изолированным СД 2-го типа (см. табл. 3).

Таким образом, у пациентов с сочетанием ИБС и СД 2-го типа отмечались более высокий ФК стенокардии, более высокая концентрация СРБ, MMP-9, но более низкие показатели ОФВ1 и Dlco cor и более выраженные процессы ремоделирования миокарда.

При проведении корреляционного анализа между параметрами дыхания и клинико-лабораторными данными выявлена отрицательная зависимость между уровнем HbA1c и ЖЕЛ (в 1-й группе — r = -0,33, p = 0,02; во 2-й группе — r = -0,28, p = 0,025), аналогичная зависимость наблюдалась между значениями HbA1c

Таблица 2. Лабораторные показатели у пациентов с СД 2-го типа в зависимости от наличия ИБС, Ме Uq)

Оригинальные исследования

Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с СД 2-го типа в зависимости от наличия ИБС

Показатель 1-я группа (n = 40) 2-я группа (n = 64) Р

Средний возраст, годы, Ме Uq) 57,8 (47,0; 58,0) 56,9 (44,0; 59,0) > 0,05

Мужской пол, п (%) 30 (75) 46 (71,8) > 0,05

Индекс массы тела, кг/м2, Ме Uq) 30,4 (24,5; 32,8) 29,8 (26,3; 31,7) > 0,05

Наличие АГ, п (%) 36 (90,0) 63 (98,4) > 0,05

Длительность АГ, годы, Ме Uq) 12,4 (4,6 21,2) 13,4 (5,0; 20,1) > 0,05

Длительность стенокардии, годы, Ме Uq) 5,5 (1,3 9,6) — —

Средний ФК стенокардии, Ме Uq) 2,6 (2,0 3,0) — —

Средний ФК ХСН, Ме Щ) 2,3 (1,8 2,8) 1,0 (0,5; 1,5) = 0,001

Длительность СД 2-го типа, годы, Ме Uq) 10,3 (7,4 13,2) 11,8±2,5 (9,3; 14,3) > 0,05

HbA1c > 7%, п (%) 9 (22,5) 12 (18,8) > 0,05

Осложнения СД 2-го типа

Диабетическая ретинопатия, п (%) 17 (42,5) 22 (33,4) > 0,05

Диабетическая нефропатия, п (%) 21 (52,5) 34 (53,1) > 0,05

Диабетическая нейропатия, п (%) 12 (30) 25 (39,1) > 0,05

Показатель 1-я группа (n = 40) 2-я группа (n = 64) р

Гликемия натощак, ммоль/л 6,8 (4,9; 8,7) 7,2 (4,8 9,6) > 0,05

Постпрандиальная гликемия, ммоль/л 8,9 (5,3; 11,7) 10,8 (6,3 15,3) > 0,05

HbA1c, % 6,2 (4,8 7,6) 7,0 (4,3 9,7) > 0,05

ОХ, ммоль/л 5,4 (4,4 ; 6,4) 5,0 (4,1 ; 5,8) > 0,05

ЛПНП, ммоль/л 2,7 (2,0 3,4) 2,6 (2,1 ; 3,0) > 0,05

ЛПВП, ммоль/л 0,9 (0,8 1,0) 0,8 (0,8 1,1) > 0,05

ТГ, ммоль/л 2,2 (1,6 ; 2,8) 2,1 (1,7 3,0) > 0,05

Коэффициент атерогенности, отн. ед. 4,6 (3,4 ; 5,8) 4,4 (3,8 5,5) > 0,05

СРБ, мг/л 3,8 (1,9 5,7) 3,1 (1,8 4,4) = 0,006

ММР-9, нг/мл 254,8 (145,9; 363,7) 198,4 (150,1; 225,4) = 0,001

IL-1 ß, пг/мл 0,02 (0,011; 0,029) 0,03 (0,023; 0,032) > 0,05

IL-12, пг/мл 7,92 (4,54; 11,27) 7,52 (5,01; 10,25) > 0,05

IFN-y, пг/мл 2,42 (2,3; 2,54) 2,38 (2,2; 2,49) > 0,05

TNFa, пг/мл 0,16 (0,14; 0,18) 0,15 (0,12; 0,19) > 0,05

и Dlco cor (в 1-й группе — r = -0,32, p = 0,043; во 2-й группе — r = -0,29, p = 0,047). Кроме того, выявлена отрицательная корреляционная зависимость между показателем Dlco cor и длительностью СД 2-го типа (в 1-й группе — r = -0,65, p = 0,014; во 2-й группе — r = -0,58, p = 0,003). В группе пациентов с изолированным СД 2-го типа уровень HbA1c имел однонаправленную связь с ОЕЛ (r = 0,44, p = 0,002) и ООЛ (r = 0,42, p = 0,003).

При сопоставлении показателей липидного спектра и параметрами дыхания выявлена обратная корреляционная связь исключительно с уровнем Dlco cor как у пациентов с СД 2-го типа и ИБС (с ОХ — r = -0,34, p = 0,022; с ЛПНП — r = -0,41, p = 0,002; с ТГ — r = -0,40, p = 0,011), так и у пациентов с изолированным СД 2-го типа (с ОХ — r = -0,61, p = 0,003; с ЛПНП — r = -0,77, p = 0,001). Полученные результаты согласуются с высказанными зарубежными авторами предположениями о неблагоприятном влиянии гликемии и дислипидемии на показатель Dlco у пациентов с СД 2-го типа [12].

Основным действующим звеном формирования воспаления являются цитокины — группа фармакологически активных низкомолекулярных белков, которые являются продуцентами и эффекторами воспаления и иммунной системы. Они могут вызывать окислительный стресс и эндотелиальную дисфункцию, способствуя ускорению атеросклеротического процесса [13].

Кроме того, в последнее время в качестве потенциальных маркеров воспаления изучаются ферменты системы ММР. Указанные ферменты относятся к семейству эндопептидаз и играют ведущую роль в морфо- и эмбриогенезе, а также в ремоделировании внеклеточного матрикса, разрушая такие его компоненты, как коллаген, эластин, фибринонектин, гликозаминоглика-ны [14]. В единичных работах доказана роль указанных ферментативных систем в развитии атеросклероза, ИБС, воспалительных заболеваний легких, осложнений СД 2-го типа и др. [14].

370 Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(5)

_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-5-366-373

Original investigations

Таблица 3. Показатели ЭхоКГ, функции внешнего дыхания, бодиплетизмографии и диффузионной способности легких у пациентов с СД 2-го типа в зависимости от наличия ИБС, Ме (Lq; Uq)

Показатель 1-я группа (n = 40) 2-я группа (n = 64) Р

КДР ЛЖ, см 5,9 (4,8; 6,9) 5,0 (4,5; 5,5) 0,001

КСР ЛЖ, см 4,1 (2,9; 5,3) 3,2 (2,8; 3,6) 0,001

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

КДО ЛЖ, мл 175,0 (105,0; 245,0) 118,8 (91,4; 146,2) 0,001

Конечный систолический объем ЛЖ, мл 77,0 (58,0; 96,0) 40,3 (26,2; 54,4) 0,001

Левое предсердие, см 4,3 (3,6; 5,0) 3,6 (3,2; 4,0) 0,001

Правый желудочек, см 1,4 (1,23; 1,57) 1,6 (1,45; 1,75) 0,001

Толщина задней стенки ЛЖ во время диастолы, см 1,2 (1,0; 1,4) 1,1 (0,8; 1,4) г 0,05

ФВ ЛЖ, % 56,0 (46,5; 65,6) 65,0 (62,0; 68,0) 0,000

Среднее давление в легочной артерии, мм рт. ст. 19,5 (17,8; 21,2) 20,1 (18,2; 22,0) г 0,05

ИММЛЖ, г/м2 156,9 (92,3; 221,5) 122,9 (79,9; 165,9) 0,002

FVC, % от должного 94,9 (86,9; 102,9) 95,0 (88,0; 102,0) г 0,05

FEV1, % от должного 92,0 (85,5; 101,5) 97,0 (89,0; 105,0) 0,001

Индекс Тиффно, % 74,0 (68,3; 79,7) 75,0 (71,0; 79,0) г 0,05

SVC, % от должного 98,0 (92,0; 109,0) 100,0 (89,0; 106,0) г 0,05

TGV, % от должного 97,0 (60,0; 118,0) 98,0 (85,0; 115,0) г 0,05

TLC, % от должного 96,0 (89,0; 103,0) 96,0 (88,0; 104,0) г 0,05

RV, % от должного 79,0 (64,0; 93,0) 79,0 (55,0; 99,0) г 0,05

Dlco cor, % от должного 82,0 (69,5; 94,5) 94,0 (72,0; 116,0) 0,002

В ходе проведения корреляционного анализа среди всех анализируемых показателей, характеризующих респираторную функцию легких, только показатель Dlco cor у пациентов с отягощенным анамнезом ИБС имел связь с концентрацией показателей воспаления, таких как СРБ (r = -0,42, p = 0,002), ММР-9 (r = -0,65, p = 0,003) и TNFa (r = -0,76, p = 0,001).

При изучении корреляционной связи между показателями, оценивающими состояние миокарда и респираторную функцию, у пациентов обеих групп, но в большей степени у пациентов с сочетанием ИБС и СД 2-го типа выявлена отрицательная корреляционная связь между значениями показателя Dlco, с одной стороны, и КДР ЛЖ, КДО ЛЖ, ИММЛЖ — с другой (r = от -0,28 до -0,37, p = от 0,012 до 0,025). У пациентов с изолированным СД 2-го типа отмечалась противоположная зависимость ФВ ЛЖ с уровнем ООЛ (r = от -0,58, p = 0,003) и ОЕЛ (r = -0,43, p = 0,045). А у пациентов с сочетанием ИБС и СД 2-го типа показатель Dlco cor имел отрицательную корреляционную связь с ФК стенокардии (r = -0,58, p = 0,037) и ФК ХСН (r = -0,45, p = 0,033). У пациентов с изолированным СД 2-го типа такой связи не выявлено.

Безусловно, нельзя исключить и воздействие на показатели респираторной функции и получаемого пациентами медикаментозного лечения. Так, БАБ получали 22 (55%) пациента с СД 2-го типа и ИБС и 18 (28,7%) пациентов с изолированным СД 2-го типа. Известно, что чем ниже селективность БАБ, тем в большей степени реализуется потенциально негативное влияние препаратов на бронхиальную проходимость. Этот факт доказан у пациентов, имеющих исходно такие заболевания

легких, как бронхиальная астма, хроническая обструк-тивная болезнь легких [15]. В ходе настоящего исследования у пациентов исходно не имелось заболеваний респираторной системы; кроме того, используемые БАБ (метопролол сукцинат, бисопролол, небиволол) имели высокую степень селективности.

Таким образом, при проведении сравнительного исследования респираторной функции у пациентов с СД 2-го типа выявлено, что все показатели, характеризующие функцию легких, были в пределах должных значений, за исключением RV, который был ниже прогнозируемых значений у пациентов обеих групп. Несмотря на то что параметры дыхания не имели отклонений от должных величин, у пациентов с наличием ИБС показатели ОФВ1 и Dlco cor были достоверно ниже соответствующих значений у пациентов с изолированным СД 2-го типа. Длительность анамнеза и степень компенсации СД 2-го типа (уровень HbA1c), активность неспецифического воспаления, оцененного по показателям СРБ, MMP-9, TNFa, нарушения липидного обмена (ОХ, ТГ, ЛПНП) явились факторами, способствующими ухудшению функции респираторной системы, а наличие ИБС — дополнительным фактором формирования респираторной дисфункции у пациентов с СД 2-го типа. Главная причина этого аддитивного влияния — наличие миокардиальной дисфункции, характеризую -щейся более выраженными процессами ремоделирова-ния миокарда.

Проблема изменения респираторной функции при СД 2-го типа изучается на протяжении последних 30— 35 лет, но в связи с небольшим числом исследований, сложностью прямого изучения микроциркуляции лег-

Оригинальные исследования

ких на сегодняшний день остаются нерешенными теоретические и практические вопросы этой проблемы.

До настоящего времени представляется спорной точка зрения в отношении вариантов изменения механических свойств легких при СД 2-го типа. По мнению ряда ученых, изменения респираторной функции при СД 1-го типа чаще проявляются снижением FVC, чем уменьшением FEVp с одновременным повышением индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ), что позволяет предположить рестриктивный вариант изменения механических свойств легких [7]. Некоторые авторы [16], напротив, отмечают, что гипергликемия ассоциируется больше со снижением ОФВ1, чем с уменьшением FVC. Наблюдаемое при этом параллельное снижение индекса Тиффно позволяет сделать предположение об обструк-тивном варианте респираторных нарушений, но только при высоких показателях гликемии. Другие исследователи [17] указывают на сомнительную роль изменения показателей легочного объема.

Предполагается, что наиболее ранним проявлением легочной микроангиопатии может служить изменение показателя Dlco, а не ограничение воздушного потока. По данным M. Guazzi и соавт. [18], при отсутствии бронхолегочной патологии у 60% пациентов с СД 2-го типа отмечается снижение показателя Dlco. Некоторые авторы считают ухудшение диффузионной способности легких независимым микроангипатическим осложнением СД 2-го типа вследствие развития диабетической пневмопатии [19]. В то же время в ряде работ приводятся данные о сохраненном легочном газообмене при СД 2-го типа у пациентов моложе 35 лет [20].

В настоящее время авторы работ, связанных с изучением функции легких у пациентов с СД 2-го типа, делают акцент на ключевую роль гипергликемии в патогенезе ухудшения респираторной функции, но и этот факт имеет противоречивое объяснение. Так, Е. Davis и соавт. [16] не обнаружили ассоциации между уровнем HbA1c и спирометрическими показателями при СД 2-го типа [7]. В работах других исследователей выявлена взаимосвязь показателей объема легких и уровня HbA1c у больных СД 2-го типа [20]. Результаты рандомизированного исследования, проведенного в Дании, продемонстрировали негативное влияние повышенного уровня глюкозы в крови на показатели ЖЕЛ и ОФВ1 [21]. По мнению ряда авторов, ранняя легочная дисфункция при гипергликемии может быть обусловлена утолщением альвеолярно-капиллярной мембраны (АКМ) за счет микроангиопатических изменений и неэнзиматического гликирования белков, что в итоге приводит к изменению базальной мембраны альвеол и легочных капилляров [17]. Наряду с этим исследователи предполагают, что поражение АКМ при СД 2-го типа является проявлением нарушения микроциркуляции, в основе которого лежит эндотелиальная дисфункция [7].

Кроме того, одним из звеньев поражения респираторной системы может быть ускорение склерозирова-

ния бронхиальных артерий как отражение системного процесса. Окклюзия бронхиальных артерий может быть связана с эмфиземой легких, фиброзом и усилением внутри легочного воспаления, что объясняет изменения показателей легочного объема и скоростей [22].

Высказывается предположение, что системное и локальное воспаление может объяснить ухудшение функции легких у пациентов с СД 2-го типа метаболическим синдромом в сочетании с проявлением атеросклероза, сердечно-сосудистыми событиями (ИБС, заболевания периферических сосудов, инсульт) [23].

Несомненно, актуальным вопросом является изучение поражения респираторной системы у пациентов с сочетанными заболеваниями, в настоящее время мало данных о комплексном изучении состояния кардио-респираторной системы у больных СД 2-го типа. Так, Б. Каш1шку [24] полагает, что если принять во внимание снижение ОФВ1 в качестве маркера СД 2-го типа, с одной стороны, и связь СД2-го типа и ССЗ — с другой, то исходя из общего патогенеза заболеваний, можно говорить об изменениях кардиореспираторной системы при СД 2-го типа [7].

На сегодняшний день не вызывает сомнений повышение риска развития диабетической кардиопатии у больных СД 2-го типа. Вместе с тем общеизвестен факт повышенного риска развития нарушений респираторной системы у больных ССЗ [9, 10]. Согласно одной из версий, связь между редуцированным функциональным состоянием легких и ССЗ может быть обусловлена общим повышением концентрации факторов воспаления; в то же время представляется перспективной гипотеза общего патогенеза кардиореспиратор-ной патологии у больных СД 2-го типа, обусловленной дисфункцией эндотелия [7].

В литературе имеются работы, посвященные изучению состояния легочного газообмена при СД 2-го типа в сочетании с ССЗ. Как показал М. [26],

при ХСН ухудшается проникновение газов через АКМ. В более ранней статье этого автора [25] приведены данные об ухудшении диффузионной способности легких у больных СД 2-го типа в сочетании с сердечной недостаточностью, причем наличие этих двух заболеваний дает синергический эффект, который, по предположению ряда авторов, проявляется негативным влиянием на состояние АКМ [26, 27]. Предполагается, что диа-столическая дисфункция, возникающая при диабетической кардиопатии, также приводит к негативному гемодинамическому влиянию на легочное кровообращение, способствуя изменению легочного газообмена [28]. Можно предположить, что ХСН, с одной стороны (за счет гидростатического стресса), и СД 2-го типа — с другой (за счет утолщения базальной мембраны) могут совместно привести к повреждению АКМ [25].

Заключение

Таким образом, результаты настоящего исследования позволили прийти к выводу о том, что у пациентов

Clinical Medicine, Russian journal. 2Q16; 94(5) DOI 1Q.18821/QQ23-2149-2Q16-94-5-366-373

с сахарным диабетом 2-го типа и ишемической болезнью наблюдается дисфункция респираторной системы, проявлением которой является снижение показателей форсированного выдоха за 1-ю секунду, остаточного объема легких и диффузионной способности легких. У пациентов с СД респираторная дисфункция ассоциируется с длительностью заболевания, показателями гликемии, дислипидемии, а также с активностью неспецифического воспаления. Наличие у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и ишемической болезнью высокого функционального класса хронической сердечной недостаточности и стенокардии сопровождается более выраженным снижением показателей форсированного выдоха за 1-ю секунду и диффузионной способности легких. Выявленная корреляционная связь между параметрами дыхания и показателями, оценивающими состояние миокарда, свидетельствует о возможном вкладе последних в респираторную дисфункцию у этой категории пациентов.

ЛИТE РАТУРА

1. Поликутина Ü.M., Слепынина Ю.С., Баздырев E^., Каретникова В.Н., Барбараш О.Л. Впервые выявленная хроническая обструктивная болезнь легких и ее клиническая значимость у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Тер. арх. 2Q14; (3): 14—9.

2. Maмaризaев Х.О., Исаков Э.З., Усманов Р.Д. Влияние комплексных факторов на смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний. Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. 2Q14; (5—2): 2Q5—8.

3. Иванова А^., Головенкин O.E., Mихaйлoв А.Ю. Оценка результативности мер политики по снижению смертности от сердечнососудистых заболеваний. Социальные аспекты здоровья населения. 2Q14; 3 (37): 1—28.

4. Голухова E^., Mустaфaевa А.З. Влияние сахарного диабета II типа на диастолическую функцию миокарда левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца. Креативная кардиология. 2Q13; (2): 4б—52.

5. Демидова Т.Ю. Атеросклероз и сахарный диабет типа 2: механизмы и управление. CardioСомаmика. 2Q11; (2): 22—3Q.

6. Klein O.L., Kalchan R., Williams M.V. et al. Lung spirometry parameters and diffusion capacity are decreased in patients with type 2 diabetes. Diabet. Med. 2Q12; 29: 212—9.

7. Лака Г.П., Сакович О.M., Терещенко Ю.А. Вовлекаются ли легкие в патологический процесс при сахарном диабете? Сибирское медицинское обозрение. 2Q1Q; 2 (б2): 9—1б.

8. Litonjua A.A., Lazarus R., Sparrow D. et al. Lung function in type 2 diabetes: the Normative Aging Study. Respir. Med. 2QQ5; 99: 1583—9Q.

9. Баздырев E^., Байракова Ю.В., Поликутина О.M., Безденежных Н.А., Слепынина Ю.С., Барбараш О. Л. Взаимосвязь респираторной функции легких и структурно-функционального состояния миокарда у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ишемиче-ской болезнью сердца. Кардиология. 2Q15; 55 (1): 4—8.

1Q. Назаров БМ, Зыков К. А., Ратова Л.Г., Агапова О.Ю., Долгушева Ю.А., Чазова M.E. Нужна ли спирометрия при сердечно-сосудистых заболеваниях. Системные гипертензии. 2Q13; 2: б9—74.

11. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2Q11. Diabet. Care. 2Q11; 34 (1): 11—5.

12. Оганов Р.Г., Фомин Н.Г. Кардиология: Руководство для врачей. M.: Литтерра; 2QQ6.

13. Князева Л.И., Окрачкова И.В., Бондырева А.В. и др. Динамика показателей активности иммунного воспаления у больных сахарным диабетом 2 типа под влиянием терапии. Современные проблемы науки и образования. 2Q12; 5: 21.

14. Шойхет Я.Н., Кореновский Ю.В., Moтин А.В. и др. Роль ма-триксных металлопротеиназ при воспалительных заболеваниях легких. Проблемы клинической медицины. 2QQ8; (3): 99—1Q2.

15. Гурова А. Ю., Чаплыгин А. В., Свет А. В., Moрoзoвa Т. E., Цвет-кова О. А. Особенности рациональной фармакотерапии бета-

Original investigations

адреноблокаторами при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких. Лечащий врач. 2012; (2): 15—20.

16. Davis T.M., Knuiman M., Kendall P., Vu H., Davis W.A. Reduced pulmonary function and its associations in type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabet. Res. Clin. Pract. 2000; 50: 153—9.

17. Guazzi M., Oreglia I., Guazzi М. Insulin improves the alveolar-capillary membrane gas conductance in Type 2 diabetes mellitus. Diabet. Care. 2002; 25: 1802—6.

18. Guazzi М., Brambilla R., Guazzi М. Diabetes worsens pulmonary diffusion in heart failure, and insulin counteracts this effect. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166: 978—82.

19. McKeever T.M., Weston P. J., Hubbard R. et al. Lung Function and Glucose Metabolism: An analysis of data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am. J. Epidemiol. 2005; 161 (6): 546—56.

20. Goldman M. Lung dysfunction in diabetes. Diabet. Care. 2003; 26: 1915—8.

21. Engstrom G., Janzon L. Risk of developing diabetes is inversely related to lung function: a population-based cohort study. Diabet. Med. 2002; 19: 167—70.

22. Gade J., Qvortrup K., Andersen C.B. et al. Bronchial transsection and reanastomosis in pigs with and without bronchial arterial circulation. Ann. Thorac. Surg. 2001; 71: 332—6.

23. Klein O.L., Krishnant J.A., Glick S. et al. Systematic review of the association between lung function and type 2 diabetes mellitus. Diabet. Med. 2010; 27: 977—87.

24. Kaminsky D. Spirometry and Diabetes Implications of reduced lung function. Diabet. Care. 2004; 27: 837—8.

25. Guazzi M. Alveolar-capillary membrane dysfunction in chronic heart failure: pathophysiology and therapeutic implications. Clin. Sci. 2000; 98: 633—41.

26. Guazzi M. Alveolar-capillary membrane dysfunction in heart failure. Evidence of a Pathophysiologic Role. Chest. 2003; 124: 1090—102.

27. Klein В., Moss S., Klein R. et al. Is peak expiratory flow rate a predictor of complications in diabetes? The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. J. Diabet. Complicat. 2001; 15: 301—6.

28. Skyler J., Cefalu W., Kourides I. et al. Efficacy of inhaled human insulin in type 1 diabetes mellitus: A randomised proof-of-concept study. Lancet. 2001; 357: 331—5.

REFERENCES

1. Polikutina O.M., Slepynina Yu.S., Bazdyrev E.D., Karetnikova V.N., Barbarash O.L. New-onset chronic obstructive pulmonary disease and its clinical significance in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Ter. arkh. 2014; (3): 14—9. (in Russian)

2. Mamarizaeva H.O., Isakov E.Z., Usmanov R.D. Influence of complex factors on mortality from cardiovascular diseases. Aktual'nye problemy gumanitarnykh i estestvennykh nauk. 2014; (5—2): 205— 8. (in Russian)

3. Ivanova A.E., Golovenkin S.E., Mikhaylov A.Yu. Evaluation of the effectiveness of interventions to reduce mortality from cardiovascular diseases. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya. 2014; 3 (37): 1—28. Available at: http://vestnik.mednet.ru/content/view/563/30/ lang,ru/ (in Russian)

4. Golukhova E.Z., Mustafaeva A.Z. Effect of type 2 diabetes on left ventricular diastolic function in patients with coronary artery disease. Kreativnaya kardiologiya. 2013; (2): 46—52. (in Russian)

5. Demidova T.Yu. Atherosclerosis and type 2 diabetes mellitus: mechanisms and management. KardioSomatika. 2011; (2): 22—30. (in Russian)

6. Klein O.L., Kalchan R., Williams M.V. et al. Lung spirometry parameters and diffusion capacity are decreased in patients with type 2 diabetes. Diabet. Med. 2012; 29: 212—9.

7. Laka G.P., Sakovich O.M., Tereshchenko Yu.A. Whether lungs are involved in pathological process at diabetes? Sibirskoe meditsinskoe obozrenie. 2010; 62 (2): 9—16. (in Russian)

8. Litonjua A.A., Lazarus R., Sparrow D. et al. Lung function in type 2 diabetes: the Normative Aging Study. Respir. Med. 2005; 99: 1583—90.

9. Bazdyrev E.D., Bayrakova Yu.V., Polikutina O.M., Bezdenezhnykh N.A., Slepynina Yu.S., Barbarash O.L. Interrelation of respiratory function of lungs and structurally functional condition of a myocardium at patients with diabetes 2 types and coronary heart disease. Kardiologiya. 2015; 55 (1): 4—8. (in Russian)

10. Nazarov B.M., Zykov K.A., Ratova L.G., Agapova O.Yu., Dolgush-eva Yu.A., Chazova I.E. Whether the spirometry at cardiovascular

Оригинальные исследования

diseases is necessary. Sistemnye gipertenzii. 2013; (2): 69—74. (in Russian)

11. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2011. Diabet. Care. 2011; 34 (1): 11—5.

12. Oganov R.G., Fomin N.G. Cardiology: A Guide for Physicians. Moscow: Litterra; 2006. (in Russian)

13. Knyazeva L.I., Okrachkova I.V., Bondyreva A.V. et al. Dynamics of activity indicators of immune inflammation in patients with type 2 diabetes mellitus under the influence of therapy. Sovremennye prob-lemy nauki i obrazovaniya. 2012; (5): 21. Available at: http://www. science-education.ru/105-7002. (in Russian)

14. Shoykhet Ya.N., Korenovskiy Yu.V., Motin A.V. et al. The role of matrix metalloproteinases in inflammatory lung diseases. Problemy klinicheskoy meditsiny. 2008; (3): 99—102. (in Russian)

15. Gurova A.Yu., Chaplygin A.V., Svet A.V., Morozova T.E., Tsvetkova O.A. Specifics of reasonable pharmacotherapy with beta-adrenergic blocking agents in cases of ischemic heart disease and chronic obstructive lung disease. Lechashchiy vrach. 2012; (2): 15—20. (in Russian)

16. Davis T.M., Knuiman M., Kendall P., Vu H., Davis W.A. Reduced pulmonary function and its associations in type 2 diabetes: the Fre-mantle Diabetes Study. Diabet. Res. Clin. Pract. 2000; 50: 153—9.