CC BY
119Российская оториноларингология № 5 (72) 2014
4. Pavlinov I. Ja. Geometricheskaja morfometrija: novyj analiticheskij podhod k sravneniju komp'juternyh obrazov. Informacionnye i telekommunikacionnye resursy v zoologii i botanike: tez. 2-go Mezhdunar. simp. SPb., 2001, pp. 41-90.
5. S. V. Sergeev eds. Matematicheskarja model' vozrastnyh parametrov hirurgicheskoj anatomii verhnecheljustnoj pazuhi. Rossijskaja otorinolaringologija, 2013, N 6, pp. 114-118.
6. SoloVev V. M. eds. Tehnologija postroenija trehmernyh modelej bedrennyh kostej na osnove dannyh komp'juternoj tomografii. Izv. Sarat. un-ta. Nov. ser. Ser. Matematika. Mehanika. Informatika, 2010, t. 10, vyp. 2, pp. 81-87.
7. Speranskij B. C. Osnovy medicinskoj kraniologii. Moskow: Medicina, 1988, 267 p.
8. Tanfil'ev D. E. Vozrastnye osobennosti gajmorovyh pazuh. - Moskow: Medicina, 1964, 133 p.
9. I. Klapan eds. Application of 3D computer-assisted techniques to sinonasal pathology — Case report: War wounds of paranasal sinuses caused by metallic foreign bodies. Am. J. Otolaryngol., 2002, vol. 23, pp. 27-34.
10. Klingenberg C. P. Computer program not. MORPHOJ: an integrated software package for geometric morphometrics. Molecular Ecology Resources, 2011, vol. 11, pp. 353-357.
11. Rosen С. J. eds. The Aging Skeleton. Academic Press Publ., 1999, 642 p.
УДК 616.216.4-001
РЕШЕТЧАТЫЙ ЛАБИРИНТ И ЕГО ТРАВМА
А. С. Киселев1, И. М. Волошин2, А. А. Рыбин2
1 ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия (Начальник каф. отоларингологии - засл. врач РФ, проф. В. В. Дворянчиков)
2 ГУЗ «Городская больница № 20», Санкт-Петербург, Россия (Главный врач - Т. В. Суровцева)
SINUS ETHMOIDALIS AND ITS TRAUMA
A. S. Kiselyov1, I. M. Voloshin2, A. A. Rybin2
1 Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg
2 City hospital N 20, Sankt-Petersburg
В статье рассматриваются последствия травматических повреждений решетчатого лабиринта, его ситовидной и папиросных пластинок, приводящие к ряду тяжелых осложнений.
Ключевые слова: решетчатый лабиринт, ситовидная пластинка, папиросная пластинка, травма решетчатого лабиринта.
Библиография: 8 источников.
The objective of the present work is to consider consequences of traumatic injury of sinus ethmoidalis, its lamina cribriform and lamina papyracea, leading to a number of heavy complications.
Key words: ssinus ethmoidalis, sinus ethmoidalis trauma, lamina cribrosa, lamina papyracea. Biblijgraphy: 8 sourses.
В последние годы отмечается постоянный них сосуды и нервы. Необходимо иметь в виду, что рост черепно-лицевых травм, во время которых ситовидная пластинка, крыша решетчатой кости, наиболее часто повреждается назоэтмоидальный почти всегда находится ниже верхнего края лате-комплекс [1, 2, 4]. Решетчатый лабиринт, его наи- рально расположенных от нее решетчатых лаби-более деликатная структура, практически всегда ринтов, что создает постоянную опасность при страдает при транспортных, спортивных, быто- эндоназальной хирургии. Представляют клини-вых и других травмах. Не исключены его повреж- ческий интерес исследования Р. Keros [8], кото-дения и при хирургических вмешательствах. При рый описал три варианта положения ситовидной этом наиболее часто нарушается целостность си- пластинки по отношению к решетчатому лаби-товидной (lamina cribrosa) и папиросной (lamina ринту (рис. 1):
papyracea) пластинок, являющихся соответствен- - высокое положение, если ситовидная пла-но стенками передней черепной ямки и глазни- стинка расположена ниже крыши лабиринта на цы. В результате повреждаются проходящие через 1-3 мм (11,59% случаев), при этом пластинка кры-
Научные статьи
Рис. 1. Ситовидная пластинка и ее отношение к решетчатым лабиринтам (из P. Keros): 1 - Lamina cribrosa; 2 - Cellulae ethmoidales; 3 - пластинка крыши лабиринта; 4 - Os frontale.
ши лабиринта узкая, так как сжата с боков лобной костью, и отличается наибольшей прочностью (наилучший анатомический вариант и наименее безопасный при эндоназальных операциях);
- среднее положение, когда ситовидная пластинка лежит на 4-7 мм ниже крыши лабиринта (70,16%);
- низкое - при расположении ситовидной пластинки на 8-16 мм ниже крыши лабиринта (18,25%).
Последний вариант представляет наибольшую опасность при операциях в полости носа.
Следует добавить, что ситовидная пластинка пронизана по обе стороны петушиного гребня 25-30 отверстиями, через которые проходят обонятельные нити (Шае оНайопае). В решетчатой пластинке могут иметь место дегисценции, способствующие проникновению инфекции в полость черепа либо образованию шет^о и еерЬа1оее1е [5].
Важнейшим клиническим признаком повреждения ситовидной пластинки является назальная ликворея. При этом возможно развитие пневмо-целе в результате проникновения в полость черепа воздуха, вызванного клапанным механизмом. На рис. 2 представлена картина пневмоцеле полости черепа, возникшего в результате перелома ситовидной пластинки [7]. При ее травме вероятно повреждение обонятельных нитей и развития гипоаносмии. Она может возникнуть и при сохранении ее целости. Разрыв обонятельных нитей возможен в результате удара затылочной области головы о твердую поверхность, при падении назад (рис. 3). При этом происходит смещение структур головного мозга, что вызывает повреждение (срезание) обонятельных нитей, фиксированных в отверстиях решетчатой пластинки [6].
В тех случаях, когда травмируется папиросная пластинка, возможно развитие подкожной эмфиземы, вызванное попаданием воздуха в мягкие
Рис. 2. Пневмоцеле, вызванное попаданием воздуха в полость черепа вследствие перелома его основания, проходившего через ситовидную пластинку.
Российская оториноларингология № 5 (72) 2014
Рис. 3. Схематическое изображение механизма повреждения обонятельных нитей при закрытой ЧМТ. В результате удара затылочной области головы о твердую поверхность (при падении назад) происходит смещение структур головного мозга. Направление противо-удара и смещение мозга отмечены стрелками. При этом наступает повреждение (срезание) обонятельных нитей, фиксированных в отверстиях ситовидной пластинки решетчатой кости.
ткани орбиты из полости носа через поврежденные клетки решетчатого лабиринта. Необходимо отметить, что на рентгенограмме линия перелома не всегда может быть установлена.
В качестве примера приводим собственное наблюдение молодого человека, получившего спортивную травму (рис. 4). При пальпации у пациента в области угла правой орбиты и верхнего века определялись легкая болезненность, припухлость мягких тканей и воздушная крепитация, вызванная подкожной эмфиземой. Глазное яблоко не было повреждено, его подвижность сохранялась в полном объеме. Рентгенологически перелом не был установлен. Припухлость и крепитация прошли на третьи сутки, и пациент был выписан.
Рис. 4. Внешний вид больного, получившего спортивную травму, вызвавшую перелом папиросной пластинки решетчатого лабиринта и воздушную эмфизему в области левого глаза.
Серьезные последствия могут возникнуть при более тяжелом повреждении области папиросной пластинки решетчатой кости, в том числе и при эндоназальных операциях. В этих случаях возможно ранение обычно передней решетчатой артерии (a. ethmoidalis anterior). Последствия травмы в таких случаях могут быть непредсказуемы, так как кровотечение из этой артерии приводит к развитию гематомы в тесном пространстве орбиты, сдавлению зрительного нерва с питающей его артерией и развитию слепоты [3].
Приводим собственное клиническое наблюдение.
С-в, 59 лет, поступил в удовлетворительном состоянии в ГБ № 20 по поводу рецидивирующего полисинусита. Сопутствующий диагноз: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ГБ 2 ст. В анамнезе неоднократные носовые полипото-мии, проведенные в различных учреждениях города. При обследовании полость носа с обеих сторон была полностью обтурирована полипами, носовое дыхание резко затруднено. На рентгенограмме снижение пневматизации всех околоносовых пазух. При пункции верхнечелюстных пазух гной не получен. На следующий день были произведены двусторонняя полипотомия носа и вскрытие клеток решетчатого лабиринта. Для остановки носового кровотечения оперирующий хирург произвел плотную переднюю тампонаду обеих половин носа. Через 3 ч 25 мин после операции у больного отмечены экзофтальм слева, отек век, субконъ-юктивальное кровоизлияние и хемоз (рис. 5). Зрение сохранялось, однако, подвижность глазного яблока была резко ограничена. Был вызван офтальмолог и консультант из ЛОР-клиники
Рис. 5. Внешний вид больного С-ва. Экзофтальм, отек век, субконъюктивальное кровоизлияние и хемоз.
Научные статьи
Рис. 6. Больной С-в на следующий день после орбито-томии и временного дренажа.
Военно-медицинской академии. После клинического обсуждения было принято решение произвести неотложную левостороннюю орбитотомию для остановки кровотечения из предполагаемого повреждения передней решетчатой артерии и предотвращения развития слепоты.
Под общей анестезией через разрез по медиальному краю орбиты длиной 3 см с помощью распатора были отслоены мягкие ткани от ее внутренней и частично верхней костных стенок на глубину около 4 см, до полости гематомы. После ее удаления, в рану вставлен дренаж с турундами. На область орбиты уложены салфетки, смоченные раствором фурацилина, и ватно-марлевая повязка. Тампоны из носа удалены. Кровотечение незначительное. В обе половины носа введена ге-мостатическая губка. Назначены антибиотики, проведена дегидратационная терапия. На следующий день после операции (рис. 6) отек мягких
Рис. 7. Внешний вид больного С-ва через 3 недели после орбитотомии.
тканей глазницы заметно уменьшился, экзофтальм практически ликвидировался, Visus сохранен, удалены тампоны, смена дренажа. Наложена повязка с мазью левомеколь. Послеоперационный период протекал благоприятно. Выписан в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки. Зрение сохранено, отмечено косоглазие с отклонением глазного яблока кнаружи (рис. 7). При офтальмологическом контроле, проведенном в Военно-медицинской академии, установлен паралич внутренней прямой мышцы левого глаза, вызвавший косоглазие. Рекомендована стимулирующая терапия. При отсутствии эффекта через 1 год возможна операция для коррекции глазных мышц.
Представленные в статье клинические наблюдения еще раз свидетельствуют о возможном развитии тяжелых последствий, вызванных травмой решетчатого лабиринта, особенно его ситовидной и папиросной пластинок.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бельченко В. А. Черепно-лицевая хирургия: руководство для врачей. М.: Мед. информ. агентство, 2006. -340 с.
2. Боджоков А. Р. Пластика костных дефектов околоносовых пазух деминерализованными костными трансплантатами: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2011. - 40 с.
3. Быстренин В. А., Шидловская Г. Н. Два наблюдения слепоты, возникшей после операции в полости носа и на околоносовых пазухах// Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1994. - № 3. - С. 76.
4. Зотов Ю. В., Касумов Р. Д., Савельев В. И. Хирургия дефектов черепа. - М.: Медицина, 1998. - 184 с.
5. Калина В. О. Эмбриология и анатомия уха: многотомное руководство по оториноларингологии. - М., 1960. -Т. I. - С. 351-395.
6. Киселев А. С. К вопросу о развитии аносмии при закрытой черепно-мозговой травме // Рос. ринология. -2001. - № 3. - С. 41-42.
7. Киселев А. С. Клиническое значение гиперпневматизации околоносовых пазух // Рос. оторинолар. - 2007. -№ 6 (31). - С. 79-84.
Российская оториноларингология № 5 (72) 2014
8. Keros P. Uber die praktische Bedeutung der Niveau-Unterschiende der Lamina cribrosa der Ethmoids // Zschr. Laryngol. Rhinol. - 1962. - Bd. 41, H. 11. - S. 808-813.
Киселев Алексей Сергеевич - засл. врач РФ, докт. мед. наук., профессор каф. отоларингологии Военно-медицинской академии. Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6; тел.: 8-812-329-7194, e-mail: LOR_KAS@mail.ru
Волошин Иван Михайлович - канд. мед. наук, врач-специалист ГБ № 20. Россия, 196135, Санкт-Петербург, ул. Гастелло, д. 21, тел.: 8 -812-373-30-31.
Рыбин Александр Анатольевич - канд. мед. наук, врач-специалист ГБ № 20. Россия, 196135, Санкт-Петербург, ул. Гастелло, д. 21, тел.: 8-812. 373-30-31.
Russian otorhinolaryngology [Rossijskaja otorinolaringologija]. 2014. N 5. P. 24-28.
Kiselyov A. S., Voloshin I. M., Rybin A. A. Reshetchatyj labirint i ego travma [Sinus ethmoidalis and its trauma]
Aleksey S. Kiselyov - Honored Doctor of Russia, M. D., Professor, Chair of Otolaryngology, Military Medical Academy, Russia. 194044, St. Petersburg, ul. Academica Lebedeva, 6, tel. 8(812)329-71-94, e-mail: LOR_KAS@mail.ru
Ivan M. Voloshin - PhD in Medicine, City hospital N 20. Russia, 196135, St. Petersburg, ul. Gastello, 21, tel. 8(812)373-30-71. Alexander A. Rybin - PhD in Medicine, City hospital N 20. Russia. 196135, St. Petersburg, ul. Gastello, 21, tel. 8(812)373-30-71.
References
1. Bel'chenko V. A. Cherepno-licevaja hirurgija: Rukovodstvo dlja vrachej. Moskow: Medicinskoe informativnoe agentstvo, 2006, 340 p.
2. Bodzhokov A. R. Plastika kostnyh defektov okolonosovyhpazuh demineralizovannymi kostnymi transplantatami: avtoref. dis. ... dokt. med. nauk. Rostov-na-Donu, 2011, 40 p.
3. Bystrenin V. A., Shidlovskaja G. N. Dva nabljudenija slepoty, voznikshej posle operacii v polosti nosa i na okolonosovyh pazuhah. Zhurnal ushnyh, nosovyh i gorlovyh boleznej, 1994, N 3, p. 76.
4. Zotov Ju. V., Kasumov R. D., Savel'ev V. I. Hirurgija defektov cherepa. Moskow: Medicina, 1998, 184 p.
5. Kalina V. O. Jembriologija i anatomija uha: mnogotomnoe rukovodstvo po otorinolaringologii. Moskow, 1960, t. I, pp. 351-395.
6. Kiselev A. S. K voprosu o razvitii anosmii pri zakrytoj cherepno-mozgovoj travme. Rossijskaja rinologija, 2001, N 3, pp. 41-42.
7. Kiselev A. S. Klinicheskoe znachenie giperpnevmatizacii okolonosovyh pazuh. Rossijskaja otorinolaringologija, 2007, N 6 (31), pp. 79-84.
8. Keros P. Uber die praktische Bedeutung der Niveau-Unterschiende der Lamina cribrosa der Ethmoids. Zschr. Laryngol. Rhinol., 1962, bd. 41, h. 11, pp. 808-813.
