CC BY
74
СТОМАТОЛОГИЯ
УДК: 616.31
РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПЛАНИРОВАНИЯ ДИЗАЙНА КРАЕВОГО ПАРОДОНТА ПРИ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ
А.С.Гривков
ADDRESSING REGIONAL PLANNING DESIGN IN PERIODONTAL ESTHETIC REHABILITATION
PATIENTS
A.S.Grivkov
Институт медицинского образования НовГУ, dogrif@yandex.ru
Состояние лица и зубных рядов оказывает огромное влияние на психологический комфорт человека. Достижение привлекательной улыбки всегда стоит в центре внимания любой эстетической процедуры. Стоматологическое лечение должно не только улучшать внешний вид пациента, но и повышать его самооценку. Этой важной проблеме в современной стоматологии посвящено данное исследование. Автором проанализированы качественные и количественные признаки состояния пародонта, десен и зубов у трех групп пациентов, нуждающихся в стоматологическом лечении, и предложен эффективный метод создания трехмерного дизайн-проекта краевого пародонта. Ключевые слова: биотип десны, пародонт, дизайн-проект, эстетическая стоматология
Facial and dental appearance has a great impact on psychological comfort of a person. Achieving an attractive smile is always the focus of any aesthetic procedure. Dental treatment should not only improve the appearance of the patient, but also improve his self-feeling. This study is devoted to the important issue of modern dentistry. The author analyzes the qualitative and quantitative features of the state of parodontium, gums and teeth in three groups of patients being in need of dental treatment, and proposes an effective method for creating a three-dimensional design project of marginal parodontium. Keywords: gum biotype, parodontium, design project, esthetic dentistry
Введение
Лицо — это наиболее заметная часть человеческого тела, определяющая внешний вид индивидуума в целом. Размер рта и активное участие в мимике делают его самой заметной частью лица, однако влияние фактора рта на внешний вид зависит от индивидуальных особенностей пациента, а также гармонии с другими структурами лица [1]. Зубные ряды и улыбка играют главную роль в том, воспринимаем ли мы лицо человека как привлекательное или нет. Стоматолог может изменить улыбку пациента и этим придать ему более привлекательный внешний вид в целом. Установлено, что достижение естественного и привлекательного внешнего вида возможно только при грамотной работе с мягкими тканями [2].
Поэтому задача стоматолога заключается в достижении хорошего эстетического результата с помощью функциональных и биологически совместимых реставраций. Эстетическая стоматология является направлением искусства, которое характеризуется использованием функционального подхода для получения высокого эстетического результата [3, 4].
Целью нашего исследования являлось разработать способ создания трехмерного дизайн-проекта краевого пародонта для повышения качества планирования комплексного лечения пациентов с неудовлетворительной эстетикой краевой десны.
Материалы и методы исследования
Исследования проводились в условиях стоматологической клиники «Добрый доктор» в Великом Новгороде. Для определения возможностей формирования эстетически выгодного дизайна краевого пародонта было обследовано и комплексно запротезировано 39 пациентов в возрасте от 27 до 56 лет, из них 22 женщины и 17 мужчин, обратившихся в клинику. Все пациенты соответствовали следующим требованиям: отсутствие очагов хронической инфекции; отсутствие множественных поражений твердых тканей зубов; наличие эстетически невыгодного расположения десневого контура; отсутствие тяжелой соматической патологии; отсутствие заболеваний пародонта в стадии обострения и деструктивных форм пародонтита.
Нами применялись основные и дополнительные методы исследования. Клинические параметры оценивали до начала хирургического вмешательства и перед началом формирования десневого края. При осмотре зубов и тканей пародонта определяли характер соотношения зубных рядов, отмечали вертикальные или горизонтальные деформации. Особое внимание обращали на состояние пародонта опорных зубов. Отмечали состояние твердых тканей зубов, т.е. наличие гиперминерализированной эмали, флюороза, состояние межзубных контактов, наличие и
Рис. 1. Распределение пациентов дисгармоничным дизайном краевого пародонта, %
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
I пациенты с деформацией краевого пародонта получившие протезы не более чем 1 год назад и не ранее чем 6 месяцев назад
пациенты не отмечавшие эстетических и функциональных дефектов краевого пародонта до протезирования
пациенты с ортопедическими конструкциями в области деформированного краевого пародонта
пациенты с дисгармоничным дизайном краевого пародонта
состояние сосочков в пришеечной области. Супраконтакты выявляли с помощью специальной артикуляционной бумаги.
Для объективной оценки состояния опорных зубов и костной ткани челюстей в области дефектов зубного ряда всем пациентам проводили рентгенологическое исследование.
При определении параметров биологической зоны нами осуществлена модификация имеющейся методики: мы предлагаем производить замеры в наиболее значимых зонах краевого пародонта: в области медиальных и дистальных десневых сосочков с вестибулярной и язычной стороны, в области зубодесневого прикрепления по нижнему краю свободной части десны с вестибулярной и оральной стороны. Для этого можно использовать иглу для караульного шприца, силиконовый «стопик», эндодонтическую линейку [5].
Фоторегистрацию проведения этапов работы осуществляли цифровой фотокамерой Canon 550 D.
Результаты исследования и их обсуждение
Для определения тактики эстетической реабилитации нами было клинически обследовано 39 человек. Чаще всего пациенты предъявляли жалобы на неудовлетворительное эстетическое и функциональное состояние краевого пародонта, а именно: неравномерный уровень краевой десны фронтальной группы зубов, чрезмерную визуализацию десневого края при улыбке, наличие «черных треугольников» в результате атрофии межзубных десневых сосочков, а также на фиксацию пищи в этой области. Дисгармония твердых тканей зубов и мягких тканей краевой десны являлись причиной неэстетичной улыбки пациентов, что, в свою очередь, вело к ухудшению
имиджа в глазах окружающих. Клиническая картина отличалась многообразием и зависела от биотипа десны, топографии дефекта и результата прошлого протезирования.
Необходимо отметить, что у всех обследованных (100%) наблюдался дисгармоничный дизайн краевого пародонта. Из них 17 человек (63%) имели ортопедические конструкции в области деформированного краевого пародонта, причем 8 пациентов (30%), имеющих ортопедические конструкции в области деформированного краевого пародонта, не отмечали этих деформаций до протезирования, а 7 человек (25%) получили протезы не более чем 1 год назад и не ранее чем 6 месяцев назад (рис. 1).
Для реализации способа трансгингивального измерения краевого пародонта, с целью повышения качества исследования мы разработали прибор для измерения индивидуальных параметров биологической зоны, который содержит электронный микрометр, десневой упор, установленный на подвижной части штатива микрометра, а на неподвижной части штатива установлена удерживающая рамка, в которой закреплен держатель карпульной иглы [6]. Конструкция прибора разборная, все рабочие части, имеющие контакт со слизистой оболочкой индивидуума, подвергаются дезинфекции, предстери-лизационной очистке и стерилизации. Измерительным зондом является одноразовая карпульная игла, которая устанавливается на держатель с возможностью осевого перемещения, что позволяет использовать иглы различной длины (рис. 2).
Нами разработана нижеследующая методика проведения измерения: установить десневой упор на исследуемою область краевого пародонта (рис. 3);
Рис. 2. Прибор для измерения индивидуальных параметров биологической зоны (в разобранном состоянии)
надавить упором на участок краевого пародонта, при этом карпульная игла производит прокол слизистой оболочки и упирается в костное основание альвеолярного гребня; зафиксировать показания микрометра; ослабить давление на десневой упор.
Рис. 3. Десневой упор прибора установлен в исследуемую
область
Использование данного прибора для измерения параметров биологической зоны дает возможность сократить время исследования, сделать его более комфортным и удобным для врача и пациента, а также позволяет реализовывать правила асептики и антисептики во время проведения процедуры. Трансгингивальное зондирование проводилось под аппликационной анестезией «ЛИДОКСОР Гель» (Омега-дент). Затем данные об измерениях заносили в специально разработанную формализованную карту.
Для формирования дизайн-проекта краевого па-родонта мы распределили пациентов на 3 группы: 1 группа — аналог: 12 человек (7 женщин и 5 мужчин), с правильными эстетическими параметрами краевого па-родонта; 2 группа — контрольная: 15 человек (10 женщин и 5 мужчин), которые прошли эстетическую реабилитацию с коррекцией краевого пародонта; 3 группа — основная: 15 человек (7 женщин и 8 мужчин), которые прошли эстетическую реабилитацию и коррекцию краевого пародонта с использованием метода создания
и реализации трехмерного дизайн-проекта краевого па-родонта. Результаты клинического обследования пациентов всех трех групп представлены в табл. 1.
Таблица 1
Распределение пациентов I—III групп по результатам исследования
Показатель Группа, X±mx
I II III
Количество пациентов 12 15 15
Индекс нуждаемости в лечении заболеваний 1,8± 0,05 2,6± 0,07 2,92± 0,08*
пародонта — CPITN
Индекс кровоточивости десневой бороздки по Muhleman H.R., 1971 0,52± 0,01 1,7±0,04 2,1± 0,05*
Индекс гигиены полос- 0,33± 1,24±0,03 1,67±
ти рта по Silness J., Loe 0,007 0,04*
Н., 1964
Степень рецессии десны по Miller P.D., 1985 0,16± 0,004 0,66± 0,02 1,07± 0,03*
* — различия между группами статистически достоверны при р < 0,05
Как видно из представленных в таблице данных, все исследуемые показатели у пациентов третьей группы были достоверно выше, чем у пациентов первой группы здоровых пациентов и второй группы, которой применялся традиционный способ реабилитации краевого пародонта (р < 0,05).
Контроль качества реализованного в полости рта дизайн-проекта у пациентов основной и контрольной группы осуществляли по нескольким критериям: 1-й критерий — соответствие трехмерного дизайн-проекта краевого пародонта пациента 3Б модели зубодесневого комплекса, полученной после финальной реставрации и окончательной регенерации краевой десны индивидуума; 2-й критерий — соответствие физиологическим параметрам биологической зоны; 3-й критерий — здоровое состояние пародонта в зоне проведенной коррекции.
Оценка производилась после окончательного формирования краевого пародонта, но не раньше чем через 12 месяцев после финального протезирования.
Критерий 1 оценивали с помощью метода оценки изменений рельефа объектов полости рта, разработанного в отделении современных технологий протезирования ЦНИИСиЧЛХ. Данный метод позволяет оценивать состояние подлежащих тканей в области восстановительных хирургических вмешательств, основываясь не только на результатах визуального осмотра, получаемых при изготовлении диагностических моделей, но и на качественно более высоком уровне [7].
С помощью компьютерной программы для обработки трёхмерной графики «Rapid Form 2002 РР1» виртуальные 3D модели дизайн проекта, сопоставляли с клинически реализованными 3D проектами краевого па-родонта с использованием метода «по трём общим точкам».
По результатам данного метода у 12 пациентов основной группы отмечалось несовпадение 3D моделей в размере (0,1—0,6 мм). У пациентов контрольной группы трехмерные модели финального результата оценивали визуально. У 5 пациентов группы наблюдалась асимметрия зенитов десны, у 3 пациентов неполноценно сформированные межзубные десневые сосочки приводили к эффекту «черных треугольников», у 4 пациентов определялось наличие как асимметрии краевой десны, так и атрофии десневых сосочков. В итоге удовлетворительными у пациентов контрольной группы можно признать результаты эстетической коррекции краевого пародонта лишь в 20% случаев, соответственно в 80% случаев результаты следует считать неудовлетворительными.
Критерий 2 оценивали с помощью измерения индивидуальных параметров биологической зоны в области коррекции. У всех пациентов основной группы параметры биологической зоны не выходили за рамки среднестатистических размеров. В этих же исследованиях было доказано, что правильные числовые характеристики биологической ширины являются залогом здорового функционирования пародонта.
У пациентов контрольной группы размеры биологической зоны сильно варьировали: у 5 пациентов определялось увеличение параметров биологической зоны более чем на 1,5 мм, у 3 пациентов — уменьшение размеров и у 4 пациентов параметры были как завышены, так и занижены.
Критерий 3 оценивали при помощи скрининг-индекса CPITN. У 9 пациентов основной группы индекс CPITN не превышал 0 баллов, а у 3 — 1 балла. Причем показатель 1 балл был обусловлен неполноценной гигиеной индивидуумов.
В контрольной группе у 10 пациентов индекс имел значения от 1 до 3 баллов и у 5 человек — от 0 до 1 балла.
Неправильные числовые характеристики биологической зоны, полученные в результате отсутствия планирования эстетических взаимоотношений краевой десны и коронковой части зубов, а также использование тактики протезирования без учета индивидуальных параметров краевого пародонта приводят к его дестабилизации, воспалению и непрогнозируемому эстетическому результату.
У пациентов основной группы в течение всего периода пользования (12 мес.) субъективная оценка результатов была положительной. При объективном обследовании у пациентов этой группы выявлены: стабильность цвета и блеска керамической облицовки, стабильность цвета краевой десны. На основании изучения дентальных рентгенограмм через 1 год после фиксации эстетических конструкций периапикальных изменений в области
опорных зубов не выявлено, периодонтальная щель не имела признаков деформации в сравнении с исходными рентгенологическими данными до протезирования, отмечалось плотное краевое прилегание искусственных конструкций в пришеечной области опорных зубов без признаков деструкции твердых тканей.
Анализ ближайших результатов ортопедического лечения пациентов основной группы показал, что метод создания и реализации трехмерного дизайн-проекта краевого пародонта позволяет обеспечить планируемый результат лечения.
Вывод
Оценка результатов эстетической реабилитации позволила сделать вывод о том, что при использовании метода создания и реализации трехмерного дизайн-проекта краевого пародонта можно создать физиологический контур десны с эстетически выгодными параметрами. Простота, доступность и эффективность метода позволяет внедрить его в повседневную практику врача-стоматолога.
1. Гемонов В.В. и др. Развитие и строение органов ротовой полости и зубов: Учеб. пособие для студентов стоматологических вузов [факультетов]. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. С.169-171.
2. Дибарт С. И др. Практическое руководство по пластической пародонтологической хирургии. М.: Азбука, 2007. 110 с.
3. Goldstein R.E. Esthetics in Dentistry. 2nd ed. Hamilton, ON: ВС Decker Inc, 1998. P.133-186.
4. Массирони. Д. Точность и эстетика. М.: Азбука, 2008. 442 с.
5. Гривков А.С., Мадай Д.Ю. Менеджмент мягких тканей // Клиническая медицина: Межвузовский сборник стран СНГ / Под ред. В.Р.Вебера, А.С.Ибадильдина Великий Новгород—Алматы, 2013. Т. 21. С.167-169.
6. Прибор для измерения индивидуальных параметров биологической зоны / А.С.Гривков, Д.Ю.Мадай. Патент № 130490 от 06.03.2013 г
7. Параскевич В.Л. Дентальная имплантология: Основы теории и практики. 2-е изд. М.: МИА, 2006. С. 71.
References
1. Gemonov V.V. et al. Razvitie i stroenie organov rotovoj polosti i zubov: Uchebnoe posobie dlja studentov stomatologicheskih vuzov [Organogenesis and constitution of oral cavity and teeth: training manual for students of stomatological faculties]. Moscow, VUNMC MZ RF Publ., 2002, pp. 169-171.
2. Dibart S. et al. Prakticheskoe rukovodstvo po plasticheskoj parodontologicheskoj hirurgii [Practice guidelines on periodental plastic surgery]. Moscow, Azbuka Publ., 2007. 110 p.
3. Goldstein R.E. Esthetics in Dentistry. 2nd ed. Hamilton, ON: VS Decker Inc, 1998, рр. 133-186.
4. Massironi. D. Tochnost' i jestetika [The accuracy and dental aesthetics]. Moscow, Azbuka Publ., 2008. 442 р.
5. Grivkov A.S., Madaj D.Ju. Menedzhment mjagkih tkanej [Management of soft tissues]. Klinicheskaja medicina: Mezhvuzovskij sbornik stran SNG [Clinical medicine: intera-cademic collected book of CIS countries]. Ed. By V.R.Veber, A.S.Ibadil'din. Velikij Novgorod—Almaty, 2013, vol.21, pp.167-169.
6. Grivkov A.S., Madaj D.Ju. Pribor dlja izmerenija individu-al'nyh parametrov biologicheskoj zony [The device for measuring the specific parameters of biological zone]. Patent RF no 130490, 2013.
7. Paraskevich V.L. Dental'naja implantologija: Osnovy teorii i praktiki [Dental implantology: the foundations of the theory and practice]. 2nd ed. Moscow, MIA Publ., 2006, p.71.
