CC BY
86
РЕПРОДУКТИВНЫЕ ПОТЕРИ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК С СИНДРОМОМ ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ
В ЦИКЛЕЭКО
Л.Н. Щербакова, О.Б. Панина
Кафедра акушерства и гинекологии Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова Севастопольский просп., 24А, Москва, Россия, 117209
Беременности, наступившие в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий, отличаются высоким уровнем репродуктивных потерь, причем большая часть самопроизвольных прерываний беременностей после ЭКО приходится на I триместр. Развитие синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), как осложнения программы ЭКО, оказывает неблагоприятное влияние на течение и исход I триместра беременности. Высокий уровень репродуктивных потерь у пациенток с СГЯ связан с гормональным дисбалансом и явлениями гиперкоагуляции.
В последние два десятилетия возрастает количество беременностей, наступивших в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий. Пациентки, принятые в программу ЭКО имеют сложный медицинский статус (длительное бесплодие, возраст пациенток старше 30 лет, наличие экстрагенитальной патологии, эндокринные расстройства, возможное действие гормонотерапии, применяемой для стимуляции овуляции). В связи с этим беременности, полученные в результате ЭКО, относятся к группе высокого риска по развитию акушерских осложнений. Согласно данным многочисленных исследований последних лет наиболее распространенным осложнением после проведения программы ЭКО является спонтанный аборт (12—29%), причем 80% самопроизвольных прерываний беременности после ЭКО приходится на I триместр [3, 7]. Потери беременностей зависят от эмбриологических и гормональных факторов. Кроме того, на исход I триместра беременности оказывает влияние развитие синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). В рамках данной проблемы проведено настоящее исследование, целью которого стало выявление особенностей течения и исходов I триместра беременности после ЭКО, осложненного СГЯ.
Материалы и методы. Было обследовано 124 пациентки с бесплодием в анамнезе, беременность у которых наступила в результате ЭКО. Все пациентки были разделены на 2 группы. В первую группу были включены 56 пациенток, у которых после переноса эмбрионов было отмечено развитие СГЯ средней и тяжелой степени. Вторую группу (группу сравнения) составили 68 беременных без СГЯ. Степень тяжести СГЯ определяли по классификации Schenker (1995), основанной на клинических, лабораторных и ультразвуковых данных [9]. Результаты исследования обрабатывали методом вариационной статистики. Статистическая обработка результатов была выполнена с использованием программных пакетов Microsoft Excel 2007 и Statists 6.0.
Результаты и обсуждение. Возраст пациенток в обеих группах варьировал от 23 до 42 лет. Средний возраст у пациенток с СГЯ был достоверно ниже по срав-
нению с группой сравнения (30,7 ± 3,5 лет против 34,2 ± 4,2 лет, Р < 0,01). При изучении ИМТ нами было установлено, что для пациенток с СГЯ был характерен сниженный ИМТ (средний ИМТ составил 22,7 ± 4,7 кг/м2), тогда как в группе без СГЯ ИМТ был выше (25,2 ± 3,8 кг/м2). Полученные данные согласуются и с результатами других исследователей, которые указывают на повышенный риск развития СГЯ у более молодых пациенток со сниженной массой тела [1, 3, 6].
Соматический анамнез был отягощен у 45% наблюдаемых — в первой группе и 36% — во второй группе. Наиболее распространенными соматическими заболеваниями были заболевания желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы и заболевания щитовидной железы.
Анализ гинекологической патологии показал, что воспалительные заболевания половых органов в 1,6 раза чаще выявлялись у пациенток контрольной группы (75%) по сравнению с группой больных с СГЯ (48%). Напротив, СПКЯ в большем проценте наблюдений отмечался у пациенток с СГЯ (23%), тогда как в группе сравнения частота СПКЯ составила только 5%. Различные нарушения менструального цикла (олигоменорея, аменорея, метроррагии) также чаще отмечались у пациенток с СГЯ (28% против 10%). Миома матки встречалась примерно с одинаковой частотой в обеих группах 7% и 6% соответственно. В анамнезе 11% больных с СГЯ и 5% пациенток без СГЯ была выявлена патология эндометрия.
Срок инфертильности составил от 1 года до 17 лет, в среднем 4,0 ± 3,0 года. Первичное бесплодие выявлялось у 62% обследованных пациенток, вторичное бесплодие — у 38%. При анализе причин инфертильности нами было установлено, что частота трубно-перитонеального бесплодия была выше у пациенток контрольной группы (68%) по сравнению с группой СГЯ (43%). Напротив, эндокринное бесплодие (СПКЯ и гиперпролактинемия) чаще выявлялось у пациенток с СГЯ (27% при СГЯ и 6% без СГЯ). На повышенный риск развития СГЯ у пациенток с исходной гиперэстрогенемией (при СПКЯ) указывают многие исследователи [1, 2]. Кроме того, по мнению ряда авторов, частота возникновения СГЯ увеличивается при проведении вспомогательных репродуктивных технологий по поводу мужского бесплодия [6]. Однако по нашим данным частота мужского бесплодия в обеих группах была одинаковой и составила 23% у пациенток с СГЯ и 19% без СГЯ (табл. 1).
Таблица 1
Этиологические факторы бесплодия
Бесплодие 1-я группа СГЯ (П = 56) 2-я группа Без СГЯ (п = 68)
абс. отн., % абс. отн., %
Трубно-перитонеальное 24 42,9 46 67,7
Мужское 13 23,2 13 19,1
Эндокриннное 15 26,8 4 5,9
Другое 4 7,1 5 7,3
У 23% пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием в группе СГЯ и у 43% обследованных без СГЯ проводилось оперативное лечение лапароскопическим доступом. В большинстве наблюдений (10 пациенткам в первой группе и 19 — во второй) выполнялась попытка восстановления проходимости маточных труб (сальпингоовариолизис). Однако у ряда обследованных (с одно-/двусторон-
ними гидросальпинксами) в рамках подготовки к процедуре ЭКО была произведена тубэктомия (3 пациентки с СГЯ и 10 пациенток без СГЯ). Кроме того, оперативное лечение бесплодия проводилось 9 из 17 наблюдаемым с СПКЯ (данные приведены по обеим группам). Из них 6 пациенткам с утолщением капсулы яичника, а также при двустороннем увеличении яичников и наличии подкапсуляр-ных кист была произведена каутеризация яичников, в остальных 3 наблюдениях — декортикация яичников. Оперативное лечение было неэффективным, в течение года после операции беременность не наступила ни у одной пациентки.
При анализе схем стимуляции овуляции нами не было выявлено различий в протоколах и длительности стимуляции овуляции, суммарной дозе введенных гонадотропинов между группами. Количество полученных ооцитов было достоверно выше в группе больных с СГЯ по сравнению с контрольной (22,0 ± 3,1 против 11,8 ± 2,5, P < 0,001).
Большинство исследователей, анализирующих эффективность программ ЭКО, указывают на высокую частоту многоплодия при СГЯ, которая свидетельствует о значительном вкладе в патогенез СГЯ повышенной секреции ХГ [7, 10]. Полученные нами данные также отражают достоверные различия в частоте наступления многоплодных беременностей в изучаемых группах: многоплодная беременность была диагностирована у 33 из 56 (59%) обследованных с СГЯ и 21 из 68 (31%) без СГЯ (рис. 1).
СГЯ Без СГЯ
Рис. 1. Количество многоплодных беременностей
При изучении клинического течения СГЯ нами не было выявлено значимых различий между пациентками с одноплодными и многоплодными беременностями: тяжелые формы СГЯ были диагностированы у 60% одноплодных беременных и 52% многоплодных беременных. Сроки госпитализации с СГЯ для пациенток с одноплодными и многоплодными беременностями также были примерно одинаковыми и составили 10,6 ± 5,8 дней и 11,2 ± 5,2 дней соответственно.
Особый интерес представил анализ исходов I триместра беременности, который проводился отдельно для одноплодных и многоплодных беременностей. Из данных, приведенных на рис. 2, следует, что беременность прогрессировала до конца I триместра у 15 из 23 (65%) одноплодных беременных с СГЯ. В конт-
рольной группе количество пациенток без репродуктивных потерь было выше и составило 85% (40 из 47 беременных). У остальных пациенток беременность прервалась по типу неразвивающейся беременности или самопроизвольного аборта (35% в группе СГЯ и 15% без СГЯ).
Рис. 2. Исходы I триместра беременности (одноплодные беременности)
Аналогичные результаты были получены и при анализе исходов I триместра беременности у пациенток с многоплодием (рис. 3). Из 33 многоплодных беременностей группы СГЯ 18 (55%) беременностей прогрессировали до конца I триместра, 3 (9%) прервались по типу самопроизвольного аборта, в 12 (36%) наблюдениях произошла «саморедукция» одного эмбриона из двойни. В контрольной группе 17 из 21 (81%) многоплодной беременности прогрессировали, одна (5%) закончилась самопроизвольным выкидышем и у трех пациенток (14%) была диагностирована «саморедукция» эмбриона. Таким образом, неблагоприятный исход I триместра, как среди одноплодных, так и многоплодных беременностей в 2,3 раза чаще наблюдался в группе пациенток с СГЯ по сравнению с контрольной.
Рис. 3. Исходы I триместра беременности (многоплодные беременности)
Развитие СГЯ оказало неблагоприятное влияние не только на исходы, но и на течение беременности в I триместре. У всех беременных со среднетяже-лыми и тяжелыми формами СГЯ наблюдалась угроза прерывания беременности. В то же время важно отметить, что в отсутствии СГЯ угроза прерывания беременности выявлялась в меньшем проценте наблюдений (33%).
Большинство исследователей согласны с мнением о том, что наименее благоприятным течением и исходом характеризуются беременности, наступившие в результате ЭКО, осложненного СГЯ [3, 8, 10]. Однако сопоставить наши результаты с литературными достаточно сложно, так как в доступной литературе мало работ, использующих дифференцированных подход для изучения исходов одноплодных и многоплодных беременностей при СГЯ. В то же время полученные нами данные, приведенные отдельно для одноплодных и многоплодных беременностей и учитывающие феномен «саморедукции» эмбриона, подчеркивают целесообразность раздельного изучения репродуктивных потерь в I триместре беременности.
С целью выявления причин неблагоприятных исходов беременности был проведен мониторинг гормональных параметров в I триместре. По литературным данным, при беременности после ЭКО соотношение концентраций прогестерона и эстрадиола в ранние сроки превышает нормативы (самопроизвольно наступившая беременность) в 2,5 раза [2, 3]. СГЯ характеризуется более выраженным гормональным дисбалансом: по нашим данным, концентрация эстрадиола на 14 день после переноса эмбриона в группе СГЯ превышала таковую в группе сравнения в 15 раз (16819 ± 2849 пмоль/л против 1123 ± 306 пмоль/л). Кроме того, при СГЯ отмечалась повышенная секреция не только эстрогенов, но и прогестерона, однако выражена она была в меньшей степени, а, следовательно, соотношение концентраций прогестерона и эстрадиола менялось в пользу последнего. Относительная гиперэстрогения при СГЯ приводила к нарушениям секреторной трансформации эндометрия, и, как следствие, к нарушениям адаптационных механизмов развития и невынашиванию [7, 8].
Гиперсекреция половых гормонов была тесно связана с изменениями свертывающей системы крови. К настоящему времени четко доказано, что в основе многих акушерских осложнений лежат аутоиммунные и тромбофилические расстройства [4, 5]. При анализе коагулограмм пациенток с СГЯ были отмечены явления гиперкоагуляции в виде роста фракций фибриногена (5,6 ± 1,4 г/л), Д-ди-мера (658,4 ± 274,8 нг/мл), укорочения АЧТВ (27,4 ± 5,8 с), тромбинового времени (12,1 ± 1,9 с), при этом следует отметить, что только у 15% пациенток не были выявлены гемостазиологические расстройства. Напротив, в контрольной группе нормальные показатели гемостазиограмм были отмечены у 77% беременных. Следовательно, более высокая частота угрозы прерывания беременности и репродуктивных потерь в I триместре у пациенток с СГЯ была связана не только с гормональным дисбалансом, но и обусловлена высокой частотой и выраженностью гемостазиологических расстройств.
Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что многоплодная беременность, наступившая в результате ЭКО, нередко ассоциируется
с СГЯ, усугубляя тяжесть данного синдрома. СГЯ, представляя серьезное осложнение для здоровья женщины, является также важным фактором риска осложненного течения беременности и репродуктивных потерь в I триместре.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Калинина Е.А. Синдром гиперстимуляции яичников при экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбрионов в полость матки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1995. — 26 с.
[2] Назаренко Т.А. Женское бесплодие, обусловленное нарушениями процесса овуляции (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 1998. — 39 с.
[3] Новицкая Н.А. Течение беременности и перинатальные исходы после ЭКО: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2008. — 26 с.
[4] Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. — Триада-Х, 2005. — 304 с.
[5] Cupisti S., Emran J., Mueller A. et al. Course of ovarian hyperstimulation syndrome in 19 intact twin pregnancies after assisted reproduction techniques, with a case report of severe thromboembolism // Twin Res. Hum. Genet. — 2006. — Vol. 9. — № 5. — Р. 691—696.
[6] Delvigne A., Rozenberg S. Review of clinical course and treatment of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) // Hum. Reprod. Up. — 2003. — Vol. 9. — № 1. — Р. 77—96.
[7] Papanikolaou E., Tournaye H., Verpoest W. et al. Early and late ovarian hyperstimulation syndrome: early pregnancy outcome and profile // Hum. Reprod. — 2005. — Vol. 20. — № 3. — Р. 636—641.
[8] Raziel A., Friedler S., Schachter M. et al. Increased early pregnancy loss in IVF patients with severe ovarian hyperstimulation syndrome // Hum. Reprod. — 2002. — Vol. 17. — № 1. — Р. 107—110.
[9] Schenker J.G. Ovarian hyperstimulation syndrome. In: Reproductive Medicine and Surgery // Eds.; E.H. Wal et al. — St. Louis, Mosby. — 1995. — P. 650—679.
[10] Tummers P., Sutter P., Dhont M. Risk of spontaneous abortion in singleton and twin pregnancies after IVF/ICSI // Hum. Reprod. — 2003. — Vol. 18. — № 8. — Р. 1720—1723.
OUTCOME OF PREGNANCIES COMPLICATED BY OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME
L.N. Shcherbakova, O.B. Panina
Department of Obstetrics & Gynecology Lomonosov Moscow State University
Sevastopolsky avenue, 24Ä, Moscow, Russiaö 117209
The aim of the study was to analyze the pregnancy outcomes in IVF pregnants with moderate and severe OHSS in comparison with patients without OHSS. We revealed that high endogenous estradiol levels and hypercoagulation may affect early pregnancy in patients with severe OHSS. The incidence of OHSS is higher in multiple pregnancies. Moderate and severe OHSS is a detrimental clinical situation not only for the mother but also for the developing pregnancy. Patients with OHSS-complicated pregnancies show the increased miscarriage rate both in singleton and multiple pregnancies.
