CC BY
137ОТ РЕДАКЦИИ
Репродуктивное здоровье населения России*
В.И.Кулаков
Reproductive health of the population of Russia
V.I.Kulakov
По книге: Портрет в воспоминаниях. Светлой памяти академика В.И.Кулакова посвящается. Под ред. Ю.В.Волкова. М., 2009.
В условиях экономической нестабильности, падения рождаемости и высокого уровня общей смертности проблемы охраны репродуктивного здоровья населения приобретают особую социальную значимость. По определению ВОЗ, репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов.
В настоящее время в России сложилась модель суженного воспроизводства населения, характеризующаяся резким падением суммарного коэффициента рождаемости с 2,0 до 1,3, снижением доли повторных рождений с 51 до 41%.
Сложившийся уровень рождаемости под влиянием социально-экономических факторов отражает существенное изменение тенденций в репродуктивном поведении населения, что выражается в сокращении числа женщин и семей, желающих иметь детей.
На состояние репродуктивного здоровья существенное влияние оказывает соматическое и психическое здоровье населения. В последние годы увеличилась доля заболеваний с хроническим, рецидивирующим течением, возросло число лиц с заболеваниями системы кровообращения, нервной системы, мочеполовых органов, инфекционными болезнями. Отмечен рост числа психических заболеваний, алкоголизма, наркомании. Число больных туберкулезом за последние 5 лет возросло в 2 раза.
Большую тревогу вызывает рост заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и СПИДом.
Весомые размеры приобрел рост заболеваемости репродуктивной системы у женщин. Возросло число нарушений менструального цикла у подростков и у взрослых женщин (соответственно в 3,5 и 2 раза). Частота воспалительных заболеваний за последние 7 лет повысилась у подростков в 5,4 раза, у взрослых - в 1,3 раза. Отмечается увеличение частоты онкологических заболеваний женских половых органов (в 1,1 раза).
Проблема аборта для России продолжает оставаться национальной. Так, из 10 беременностей 7 заканчиваются абортами, причем каждый 10-й аборт производится у лиц в возрасте до 19 лет, более 2 тыс. абортов ежегодно производится у подростков в возрасте до 14 лет. Сохраняется высокий уровень послеабортных осложнений.
Рост заболеваний репродуктивной системы и соматической патологии во многом определяет увеличение числа осложнений во время беременности и родов. В результате этого процент нормальных родов в России к 1999 г. снизился до 31,1, что повлекло за собой развитие неблагоприятных тенденций в состоянии здоровья новорожденных детей. Каждый 3-й рожденный ребенок имеет отклонения в состоянии здоровья, отмечается высокий процент рождения недоношенных и незрелых детей, сохраняется высокий уровень младенческой и материнской смертности.
Исходя из представленных выше данных и учитывая высокий процент бездетности (около 15% супружеских пар страдают бесплодием), лечение бесплодия следует рассматривать как резерв рождения желанных детей, перспективного увеличения репродуктивного потенциала населения.
Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья является важнейшей медицинской и государственной задачей, благополучное решение которой определяет возможность воспроизводства вида и сохранение генофонда.
Снижение рождаемости и распространение малодетности привели к коренному изменению в структуре медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста. Раньше большая часть проблем репродуктивного периода женщины была связана с вынашиванием беременности. В настоящее время перед супружеской парой стоят задачи избежать нежелательной беременности, произвести на свет желанных детей, регулировать интервалы между беременностями, контролировать выбор времени рождения в зависимости от возраста родителей и определять число детей в семье. Взаимосвязь этих параметров характеризует репродуктивное поведение женщины и обеспечивается ее репродуктивным здоровьем.
Известно, что при частоте бесплодных браков, равной 15% и выше (критический уровень), проблема бесплодия приобретает государственное значение. По данным многих исследователей, частота бесплодного брака в России составляет 15-17% и имеет тенденцию к росту.
Медико-социологические исследования показали, что у 93% женщин бесплодие приводит к психическому, социальному дискомфорту, снижает социальную адаптацию, профессиональную активность, повышает число разводов.
Таким образом, бесплодие не только имеет значение для индивидуумов, но оказывает влияние на общество в целом, снижая социальную и профессиональную активность этой группы населения.
Последние десятилетия ушедшего столетия характеризуются значительными достижениями в области диагностики и лечения различных форм бесплодия. Достаточно сказать, что если в начале XX в. научно обоснованных методов лечения бесплодия практически не существовало, то в конце столетия проблему диагностики и лечения бесплодия можно считать принципиально решенной.
Основными научными достижениями, позволившими решить проблему бесплодия, явились:
1. Расшифровка механизмов эндокринного контроля менструального цикла женщин. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования позволили установить основные закономерности процессов роста фолликулов, овуляции и развития желтого тела, охарактеризовать особенности гонадотропной регуляции этих процессов.
Полученные данные в совокупности с результатами изучения секреции половых и гонадотропных гормонов в течение менструального цикла послужили основой для создания представлений о системе взаимосвязей, обеспечивающих циклическую активность репродуктивной системы женщины. В результате научных исследований были синтезированы многочисленные гормональные препараты (эстро-ген-гестагенные, гестагены, антиэстрогены, гонадотропины, рили-зинг-гормоны гонадотропинов, агонисты и антагонисты рилизинг-гормонов). Современную акушерско-гинекологическую практику невозможно представить без использования гормональных препаратов. Их применяют для контрацепции, лечения эндокринных форм бесплодия, стимуляции суперовуляции в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), профилактики и лечения тяжелых гинекологических заболеваний (эндометриоз, гиперпластические процессы в матке и молочных железах, миома матки, рак). Прошедшие десятилетия по праву можно назвать эпохой гинекологической эндокринологии.
2. Внедрение в клиническую практику эндоскопических методов явилось вторым важнейшим этапом, обеспечившим эффективность диагностики и лечения бесплодия. Более того, достижения эндоскопических оперативных технологий полностью изменили подходы к проведению оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста. Если раньше задачей хирурга являлось удаление поврежденного органа или образования путем чревосечения, то в настоящее время основная цель - ликвидация патологических изменений при сохранении репродуктивных органов и целостности репродуктивной функции женщины. Опыт Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН за последние 15 лет работы отчетливо свидетельствует об интенсивном развитии эндоскопических технологий. Если в середине 1980-х годов частота лапароскопии среди оперативных вмешательств по поводу бесплодия составляла 15%, при этом в основном она использовалась для целей диагностики, то к концу 1990-х годов все операции по поводу бесплодия производятся только эндоскопическим доступом.
На первых этапах лапароскопические вмешательства производили по поводу спаечного процесса в малом тазу и непроходимости маточных труб, причем наличие предыдущих чревосечений, гидросальпинкса, объемных образований в малом тазу (миома матки, киста яичников больших размеров) расценивали как противопоказание к эндоскопическому доступу.
*Напечатано в журнале «Акушерство и гинекология» №2, 2003 г. 6 ГИНЕКОЛОГИЯ 2017 | ТОМ 19 | №1
EDITOR'S NOTE
В настоящее время практически все гинекологические операции вплоть до гистерэктомии могут быть выполнены эндоскопическим путем. Более того, современные представления об объеме оперативных вмешательств изменились и у женщин старшего возраста, не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. В настоящее время многие женщины настаивают на проведении органосохра-няющих операций или операций без вскрытия брюшной полости, что способствует превалированию эндоскопических методов в оперативной гинекологии.
3. Важнейшим и принципиальным этапом в лечении бесплодия явились разработка и внедрение в клиническую практику методов ЭКО. Этот этап можно назвать завершающим на данном уровне развития науки и практики в решении проблем бесплодия. Метод ЭКО дал возможность реализовать функцию деторождения при формах бесплодия, ранее считавшихся абсолютно бесперспективными для лечения. К ним, в частности, относятся отсутствие или полная непроходимость маточных труб, отсутствие или истощение яичников. Даже отсутствие матки не является абсолютным препятствием для рождения ребенка.
Однако использование репродуктивных технологий и их успехи воспринимаются общественностью и самими исследователями неоднозначно. Возникает ряд морально-этических вопросов, таких как статус эмбриона человека, возраст, с которого он рассматривается как личность, защищаемая законодательством; правомочность манипуляций на половых клетках и эмбрионах человека как с медицинскими, так и с исследовательскими целями; правомочность замораживания эмбрионов человека, ооцитов и сперматозоидов и использования их для реципиентов; права и обязанности доноров половых клеток; право использования «суррогатной матери», правомочность выбора пола плода без медицинских на то показаний и т.д. В России эти проблемы практически не обсуждаются общественностью и законодательные акты в отношении большинства из перечисленных вопросов отсутствуют. Между тем решение этих проблем - это вопросы не будущего, а уже актуальная потребность настоящего времени.
Использование современных гормональных, ультразвуковых и эндоскопических методов позволило диагностировать форму бесплодия и определить тактику лечения больной в течение нескольких дней обследования, тогда как раньше на это требовались месяцы и даже годы. Таким образом, несомненна экономическая целесообразность применения именно современных, высокоинформативных диагностических методик, несмотря на их высокую стоимость.
Анализ результатов лечения различных форм бесплодия подтверждает достаточно высокую эффективность современных высокотехнологичных методик. Так, при эндокринных нарушениях использование современных методов индукции овуляции приводит к наступлению беременности более чем у 70% ранее бесплодных женщин, что позволяет считать принципиально решенной проблему лечения бесплодия у этого контингента больных. Двухэтапное лечение бесплодия при наружном генитальном эндометриозе заключается в последовательном применении хирургического метода - коагуляции очагов эндометриоза при лапароскопической операции и использовании гормонального лечения, что позволяет реабилитировать репродуктивную функцию у 60-70% женщин.
Эффективность лечения бесплодия при трубно-перитонеальных формах зависит от степени выраженности патологических изменений в малом тазу. Так, при 1-2-й степени выраженности спаечного процесса реконструктивно-пластические операции, выполненные эндоскопическим методом, эффективны в 40-60% случаев, тогда как при наличии выраженных изменений (3-4-я степень распространения спаечного процесса) успех может быть достигнут лишь у 6-10% оперированных женщин.
С помощью вспомогательных репродуктивных технологий могут быть эффективно преодолены практически все известные формы как женского, так и мужского бесплодия, включая абсолютные. Частота наступления беременности после ЭКО, по данным всемирного регистра, составляет около 20%. Однако есть страны и центры, в которых этот показатель превышает 30%. По частоте наступления беременности в программе ЭКО результаты в ведущих центрах России практически не отличаются от средних европейских (26,2%). С другой стороны, Россия продолжает занимать одно из последних мест среди европейских стран по использованию вспомогательных технологий в клинической практике. Приходится с сожалением констатировать, что в нашей стране выполняется менее 2% циклов вспомогательных репродуктивных технологий, регистрируемых в мире. Учитывая число бесплодных женщин, нуждающихся в лечении методом ЭКО (около 2 млн), следует признать, что в России методы репродуктивных технологий остаются доступными лишь незначительной части больных.
Признавая несомненную эффективность современных методов лечения бесплодия, следует выделить тот факт, что основной контингент пациенток, попадающих для лечения в специализированные центры, это женщины старшего возраста, которые длительно и безуспешно лечились в различных медицинских учреждениях. Это, несомненно, снижает
успех излечения бесплодия. Анализ, проведенный в отделении сохранения и восстановления репродуктивной функции НЦАГиП РАМН, свидетельствует о том, что если эффективность лечения бесплодия у молодых женщин (25-30 лет) составляет 55-80% независимо от формы бесплодия, то среди пациенток в возрасте более 35 лет восстановление репродуктивной функции возможно лишь у 20-25% больных, более 40 лет - у 10-15%.
Таким образом, рациональная организация системы медицинской помощи при бесплодии в настоящее время является одним из решающих факторов, обеспечивающих дальнейший успех лечения.
При анализе течения беременностей, наступивших у женщин, ранее леченных по поводу бесплодия, выявлен большой процент различных осложнений (угроза прерывания, гестозы, недонашивание беременности, преждевременные роды). Так, репродуктивные потери при индуцированной беременности составляют около 30%, т.е. почти каждая третья из наступивших беременностей не заканчивается рождением ребенка. В связи с этим особо важной задачей являются изучение особенностей течения беременности, наступившей после использования различных методов лечения бесплодия, и разработка особой тактики ведения беременных женщин.
Первоочередными являются медико-генетические аспекты этой проблемы. Работами НЦАГиП РАМН показано, что частота хромосомной патологии при неразвивающейся беременности ранних сроков составляет 34%, у супружеских пар с аномальным кариотипом абортуса обнаружена высокая частота отклонений в фенотипе HLA. В связи с этим перед началом лечения необходимы медико-генетическое консультирование бесплодной супружеской пары, тщательный мониторинг течения беременности, включающий ультразвуковое, гормональное исследования, а по показаниям - пренатальная диагностика пороков развития плода путем амнио- или кордоцентеза и определения его кариотипа.
Недостаточно развиваются методы предымплантационной диагностики, которые позволяют обнаружить патологию эмбрионов в виде трисомии (например, синдромы Дауна, Эдвардса и др.), моносомии (синдром Шерешевского-Тернера), Х-сцепленные заболевания, диагностировать распространенные аутосомно-рецессивные заболевания, определять пол плода до переноса зародышей в полость матки матери (до имплантации), т.е. произвести отбор непораженных эмбрионов и гарантированно добиться рождения здорового ребенка. И хотя частота пороков развития среди детей, рожденных после использования репродуктивных технологий, не превышает популяци-онной нормы, в отдельных случаях использование методов предым-плантационной диагностики является единственно возможным путем получения здорового потомства.
Наименее решенным аспектом в проблеме бесплодного брака являются диагностика и лечение различных форм мужского бесплодия. Методы вспомогательной репродуктивной технологии, такие как ин-трацитоплазматическая инъекция сперматозоида и его модификации, позволяют решить проблему отцовства при олигозооспермии и асте-нозооспермии, но вряд ли можно говорить о наличии на сегодняшний день четкого, научно обоснованного алгоритма, раскрывающего этиологию, патогенез различных нарушений сперматогенеза и дающего эффективные рекомендации по диагностике и лечению различных форм мужского бесплодия.
Дальнейшие перспективы в вопросах восстановления и сохранения репродуктивной функции человека, видимо, будут развиваться в 3 основных направлениях.
Первое - фундаментальные исследования на молекулярном и генетическом уровне, позволяющие выявить тонкие механизмы процессов фолликулогенеза, овуляции, сперматогенеза, оплодотворения, нидации и имплантации яйцеклетки, эмбриона. Знания вышеуказанных механизмов могут обусловить эффективное проведение целого ряда профилактических и лечебных мероприятий, направленных на восстановление и сохранение репродуктивной функции у женщин и мужчин.
Второе - дальнейшая разработка новых медицинских технологий (методы вспомогательной репродуктивной технологии, новые препараты и схемы стимуляции овуляции, модификация эндоскопических операций, внедрение в акушерско-гинекологическую практику методов предымплантационной и пренатальной диагностики), которые будут осуществляться как на базе фундаментальных биологических исследований в области репродукции, так и на основе развития медицинской техники.
И, наконец, третье направление - это совершенствование методов организации лечебного процесса. Только хорошая организация позволит действительно внедрить в практическое здравоохранение новые медицинские технологии, разработанные на основе результатов фундаментальных исследований.
Состояние репродуктивного здоровья населения является предметом интереса не только медицинской практики, но и общественности. Репродуктивное здоровье женщин выделяется своей общественно-политической значимостью, так как оно напрямую связано со здоровьем детей, а следовательно, с будущим государства и нации.
GYNECOLOGY 2017 | Vol. 19 | No. 1 7
