CC BY
66
УДК 61:654:681.3
РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ И РЕПРОДУКТИВНЫЕ ПОТЕРИ В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ. ТЕНДЕНЦИИ, ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
Н.Н. Бушмелева, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
Бушмелева Наталья Николаевна - e-mail: [email protected]
За последние десять лет количество родов в Удмуртской Республике (УР), как и в РФ, увеличилось в 1,3, а количество абортов уменьшилось по УР 2,1 раза, по РФ в 1,76 раза, в результате чего за последние 4 года в Удмуртской Республике число деторождений стало превышать число абортов. Показатели перинатальной смертности за 30 лет снизились в УР в 1,9 раза, в РФ в 2,1 раза. За последние 30 лет показатели материнской смертности снизились с 101,4 до 23,0 на 100 000 живорожденных (в 4,4 раз). 1Г\убокий анализ состояния репродуктивного здоровья, структуры общих репродуктивных потерь позволит выявить наиболее значимые проблемы в службе охраны материнства и детства и определить организационные мероприятия для повышения репродуктивного потенциала населения Удмуртской Республики.
Ключевые слова: репродуктивное здоровье, репродуктивные потери, репродуктивное
поведение, демографический процесс.
Over the past ten years the number of births in SD, as in Russia increased by 1,3, while the number of abortions declined by 2,1 SD times, 1,76 times in the RF, resulting in the last 4 years in the Udmurt Republic of the number of births was greater than the number of abortions. Perinatal mortality rates have declined for 30 years in the SD of 1,9 times, 2,1 times of the Russian Federation. Over the past 30 years, maternal mortality rate to 23,0 from 101.4 per 100 000 live births (4,4 times). Deep analysis of reproductive health, reproductive losses overall structure will identify the most significant problems in the service of the maternal and child health and determine organizational measures to improve the reproductive potential of the population of the Udmurt Republic.
Key words: reproductive health, reproductive loss, reproductive behavior, the demographic process.
Репродуктивное здоровье, уровень и структура репродуктивных потерь являются индикатором благополучия общества, показателями оценки эффективности государственной политики, деятельности системы здравоохранения и органов местного самоуправления [1, 2].
На основании Указа Президента РФ и Указа Президента УР значимые показатели репродуктивных потерь включены в перечень основных показателей для оценки эффективности деятельности субъекта, муниципальных образований и лечебно-профилактических учреждений [3]. Наблюдается положительная динамика демографических показателей, уменьшение репродуктивных потерь, снижение темпов роста заболеваемости беременных женщин и новорожденных детей.
ТАБЛИЦА 1.
Динамика демографических показателей в Удмуртии и России в 2001-2011 гг.
Положительные тенденции репродуктивного поведения
российских женщин в первом десятилетии XXI века, обусловленные как структурным демографическим фактором и «сдвигом в календаре рождений», так и предпринимаемыми правительством мерами по повышению рождаемости, характеризуются устойчивой благоприятной тенденцией роста числа рождений и снижением абортов.
В итоге за последние десять лет количество родов в УР, как и в РФ, увеличилось в 1,3, а количество абортов уменьшилось по УР в 2,1 раза, по РФ в 1,76 раза, в результате чего за последние 4 года в Удмуртской Республике число деторож-дений стало превышать число абортов, в Российской
Федерации данная тенденция наступила на год раньше (таблица 2).
Несмотря на устойчивую положительную динамику демографических показателей за последние 10 лет, они не достигли уровня тридцатилетней давности. При этом количество родившихся живыми снизилось по УР в 1,27 раза, а по РФ сравнялось с уровнем двадцатилетней давности (таблица 3).
Показатели перинатальной смертности за 30 лет снизились в УР в 1,9 раза, в РФ в 2,1 раза. В структуре перинатальной смертности более значительное улучшение показателя произошло за счёт снижения мертворожденности по УР в 2,1 раза, по РФ в 1,9 раза. Положительные тенденции наблюдаются и в показателе младенческой смертности, которая снизились за тридцать лет по УР в 2,88 раза, по РФ в 2,95 раза.
По информационным и литературным данным за последние 30 лет показатели материнской смертности в мире сократились в 1,5 раза, в Российской Федерации с 68,0 на 100 000 живорожденных (1980) до 18,6 (в 4,1 раза), в УР соответственно с 101,4 до 23,0 на 100 000 живорожденных (в 4,4 раза).
Снижение числа зарегистрированных абортов сопровождается улучшением показателя абортов (таблица 4).
ТАБЛИЦА 4.
Динамика основных показателей абортов в Удмуртии и России в 2001-2010 гг.
Показатели 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Число абортов (на 1000 женщин фертильного возраста) УР 70 67 64,2 59,1 52,4 49,5 44,6 44 40,4 37,1 33,9
РФ 47,7 44,6 41,9 40,1 37,5 35,6 33,3 33,4 30,48 28,1 Н.д.
Несмотря на вышеперечисленные положительные тенденции репродуктивного поведения женщин, аборты остаются самой весомой причиной как плодовых, так и материнских репродуктивных потерь.
Изменение структуры абортов характеризуют две основные тенденции: положительные тенденции репродуктивного
Показатели 1980 1990 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Рождаемость УР 18,3 15,1 10,5 11,3 11,5 11,7 11,1 11,3 12,8 13,3 13,8 14,2 14,4
РФ 15,9 13,4 9,1 9,8 10,3 10,4 10,2 10,4 11,3 12,1 12,4 12,5 Н.д.
Смертность УР 11,2 9,8 14,4 15,6 15,7 15,5 15,5 14,3 14,2 14 13,2 13,9 13,4
РФ 11 11,2 15,6 16,3 16,5 16 16,1 15,2 14,7 14,7 14,2 14,2 Н.д.
ТАБЛИЦА 2.
Динамика основных репродуктивных показателей в Удмуртии и России в 2001-2011 гг.
Показатели 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Число родов УР 16 672 17 763 18 111 18 289 17 195 17 508 19 671 20 463 21 167 21 674 21 821
РФ 1 296 362 1 377 980 1 436 543 1 460 569 1 412 740 1 454 366 1 576 053 1 676 582 1 724 553 1 750 145 Н.д.
Общее число абортов УР 32 030 30 711 37 567 26 508 23 356 21 874 19 497 18 928 17 010 15 275 13 642
РФ 1 856 951 1 782 266 1 676 971 1 604 491 1 490 001 1 407 042 1 302 480 1 236 362 1 161690 1 054 820 Н.д.
ТАБЛИЦА 3.
Динамика показателей фетоинфантильных потерь в УР и РФ за 30 лет
Показатели 1980 1990 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Перинатальная смертность УР 12,8 19,4 14 12,4 11,6 12,3 11,4 11,1 8,3 8,4 7,6 6,7
РФ 15,7 17,9 12,8 12,1 11,4 10,6 10,2 9,6 9,1 8,3 7,8 7,37
Ранняя неонатальная смертность УР 4,8 10 7,3 5,7 5,7 5,8 5,6 5,1 3,4 3,5 3 2,8
РФ 6,7 9,2 6,2 5,6 5,2 4,8 4,5 4,3 3,8 3,3 2,9 2,75
Мертворожденность УР 8 9,4 6,7 6,7 5,9 6,5 5,8 6 4,9 4,9 4,6 3,9
РФ 9 8,7 6,6 6,5 6,2 5,8 5,7 5,3 5,3 5 4,9 4,62
Число родившихся живыми УР 27 601 24 345 16 636 17 746 17 982 18 238 17 190 17 480 19 667 20 421 21 109 21 684
РФ Н.с. 1 752 745 1 297 176 1 379 557 1 438 584 1 463 429 1 415 799 1 457 826 1 581 023 1 683 183 1 732 059 1 758 058
Младенческая смертность УР 19 14,6 13,9 14,2 13,1 12,1 11,6 10,8 7,9 8,7 7,7 6,6
РФ 22,1 17,4 14,6 13,3 12,5 11,6 11 10,2 9,4 8,5 8,1 7,5
поведения женщин, когда наблюдается снижение количества искусственных и криминальных абортов и негативные тенденции, отражающие степень репродуктивного и соматического нездоровья популяции, т.е. невозможность реализации женщиной функции деторождения по комплексу объективных причин - патология женщины и/или плода или уровень социального неблагополучия как одного из критериев здоровья (в свете современного расширенного толкования репродуктивного здоровья не только как физического, но и социального благополучия - согласно рекомендации ВОЗ). Это проявляется в росте спонтанных (самопроизвольных) абортов, которые за 30 лет увеличилась в 1,7 раза, и неуточненных абортов (на 0,4%).
Особый интерес представляют «вынужденные прерывания беременности» - по медицинским и социальным показаниям, на структуру которых значительное влияние оказали новые приказы, регламентирующие показания к данным видам прерывания беременности, что, возможно, повлияло на увеличение спонтанных, неуточнённых абортов и уровень невынашивания беременности.
В свою очередь итоги мониторирования структуры ранних осложнений абортов, проводимых в гинекологических отделениях республики за последние три года, подтверждают неблагоприятное влияние абортов на репродуктивное и соматическое здоровье женщин (таблица 5).
Следовательно, проблема аборта - это не только обеспечение безопасного прерывания нежелательной беременности, но и сохранение здоровья женщины и плода при спонтанных абортах и абортах по медицинским показаниям, производимых в большинстве случаев в поздние сроки беременности (свыше 22 недель).
В отечественном акушерстве прерывание беременности в этом сроке считается поздним абортом. Потеря здоровья женщин при прерывании беременности в позднем сроке представляет особую проблему и интерес в связи с переходом с 2012 года России на рекомендуемые ВОЗ критерии живорождения (с 22 недель беременности и массы тела плода 500 г). При переходе на новые критерии перинатального акушерства необходимы качественно иные подходы к проблеме прерывания беременности после 22 недель гестации, учитывая интересы как плода, так и матери. На сегодняшний день мероприятия, проводимые в родовспоможении, и отечественные публикации посвящены в основном вопросам состояния плода и совершенствования технологий выхаживания детей с экстремально низкой массой тела, хотя проблема этим далеко не исчерпывается. «Перинатальная реформа» должна основываться на результатах анализа и перинатальных, и акушерских исходов беременности, прервавшейся или прерванной в сроке 22-27 недель.
Анализ причин завершения беременности абортами до 22 недель гестации в 2011 г. выявил определённые тенденции относительно данных 2011 г. (таблица 6).
ТАБЛИЦА 6.
Структура абортов до 22 недель гестации
Показатели 2009 2010 2011
Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. %
Закончили беременность абортами 907 84,70% 869 86,20% 1016 85,20%
самопроизвольными абортами 349 38,50% 314 36,10% 41,30%
по социальным показаниям 3 0,30% 4 0,50% 0,40%
по медицинским показаниям 555 61,20% 551 63,40% 58,30%
со стороны матери 93 16,80% 88 16% 18,70%
возраст 1,10% 1,30% 3,20%
соматическая патология 50 9,00% 43 7,80% 9,80%
осложнения беременности 37 6,70% 38 6,90% 5,60%
со стороны плода 462 83,20% 463 84% 81,40%
ВПР плода 83 14,90% 90 16,30% 11,50%
замершая беременность 371 66,90% 359 65,20% 68,90%
другие 8 1,40% 14 2,50% 1%
Установлено, что увеличилась доля прерывания беременностей на сроке до 22 недель на 12% и составила 85,2%, более чем в трети случаев беременность прервалась самопроизвольно, при увеличении доли на 7,8%, уменьшилась доля прерываний беременности по медицинским показаниям на 4,9%, уменьшилась доля прерываний беременности по показаниям со стороны плода на 2,2%, при этом они являлись ведущими показаниями и составили 81,4%. Основным показанием со стороны плода, как и в 2009 году, явилась неразвивающаяся беременность (68,9%).
В 2011 году по сравнению с 2009 годом наблюдаются изменения в структуре причин прерывания беременности сроке 22-27 недель гестации (таблица 7).
ТАБЛИЦА 7.
Структура абортов с 22 до 27 недель гестации
Показатели 2009 2010 2011
Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. %
Закончили беременность абортами 164 15,60% 139 13,80% 176 14,80%
самопроизвольными абортами 80 48,80% 47 33,80% 67 38,10%
по медицинским показаниям 84 51,20% 92 66,20% 109 61,90%
со стороны матери 34 40,50% 39 42,30% 50 45,90%
возраст 4 4,80% -
соматическая патология 12 14,30% 12 13% 12 8,30%
осложнения беременности 18 21,40% 27 29,30% 40 37,60%
со стороны плода 50 59,50% 54 58,70% 58 54,10%
ВПР плода 39 46,40% 45 48,90% 44,90%
Мертвый плод 10 11,90% 8 8,70% 8,30%
другие 1,20% 1,10% 0,90%
Установлено, что уменьшилась доля прерывания беременностей на сроке с 22 до 27 недель на 1,05% и составила 14,8%, в трети случаев беременность прервалась самопроизвольно, при уменьшении её доли на 12,8%, увеличилась доля прерываний беременности по медицинским показаниям на 20%, увеличилась доля прерываний беременности по показаниям со стороны матери на 32%, где основными показаниями к прерыванию беременности явились осложнения беременности, незначительно уменьшилась доля прерываний беременности по показаниям со стороны плода на 0,8%, где основным показанием для прерывания беременности остаются врожденные пороки развития плода (44,9%), причём доля их остается стабильной.
ТАБЛИЦА 5.
Структура осложнений абортов
Доля от всех осложнений после абортов, % 2008 2009 2010
Воспалительные заболевания 64,3 22,6 33,7
Кровотечение 17,2 14,7 21,1
Перфорация матки 0,6 1,3 1,4
Другие осложнения 17,9 61,4 43,8
Наиболее тяжелой утратой здоровья женщин с полной необратимой потерей репродуктивной функции является операция акушерской гистерэктомии, производимая при абортах, родах или после них и относящаяся к наиболее тяжелой акушерской травме. Высокая частота акушерской экстирпации матки отражает дефекты медицинской помощи на предшествующих этапах (таблица 8).
ТАБЛИЦА 8.
Динамика абдоминальных операций при абортах и родах
(данные статистической формы № 14)
Операция малого кесарева сечения при прерывании беременности в сроке 22-27 недель произведена у женщин в УР в 31-58% (против 23,2-26,9% у женщин со сроком гестации 28 недель и более). Число операций тотальной и субтотальной гистерэктомии при позднем аборте составило в УР от 4,1 до 11,1% (каждая 24-29-я женщина!), что в 6 раз выше частоты этих операций после родов, а в РФ с 3,1 до 2,9% (каждая 29-33-я женщина!), что в 19 раз выше частоты этих операций после родов.
За последние 3 года в структуре причин материнской смертности ведущие позиции занимают экстрагениталь-ные заболевания. Второе ранговое место принадлежит осложнениям беременности, родов и послеродового периода. На третьем месте ятрогенные причины. В отличие от структуры причин материнской смертности в Российской Федерации в нашей республике отсутствует материнская смертность от внематочной беременности, значительно ниже доля материнской смертности после абортов, однако в 5 раз превышает доля материнской смертности от ятрогенных причин.
Главными медицинским факторами, определяющими нестабильный показатель материнской смертности, являются высокая заболеваемость населения, а также существенные дефекты в организации и качестве оказания медицинской помощи женщинам не только в связи с беременностью, но и задолго до вступления девочки в репродуктивный период всеми специалистами и службами здравоохранения.
По данным Л.П. Сухановой (2010) «статистический мониторинг качественных показателей родовспоможения в России за последние 20 лет выявил, что более чем двукратное снижение материнской смертности не сопровождалось адекватным снижением уровня патологии беременных и рожениц. Более того, за этот период произошёл рост не только экстрагенитальной заболеваемости беременных, но и некоторых осложнений в родах». Аналогичные тенденции сохраняются и в Удмуртской
Республике. Здесь сохраняющийся сверхвысокий уровень заболеваемости беременных, индекс здоровья которых не превышает 20%, чрезмерно высокая распространенность анемии (свыше 40%), гестоза (свыше 20%), патологии мочеполовой системы (более 50%), болезней системы кровообращения (свыше 15%) являются основой для нарушений репродуктивного здоровья женщин - высокого уровня невынашивания и недонашивания беременности, а также плацентарной недостаточности с задержкой роста и развития плода, снижения его жизнеспособности и нарушений процессов жизнедеятельности.
Проблема акушерских кровотечений не только в Удмуртской Республике, но и в Российской Федерации является одной из главных проблем практического акушерства. По данным отечественных и зарубежных учёных более чем у половины беременных с предлежанием плаценты имеет место аномалия её прикрепления (плотное прикрепление, приращение, вращение). Особую сложность для родоразрешения представляет сочетание у беременной рубца на матке после кесарева сечения при предыдущем родоразрешении и предлежания плаценты, а также сочетание её с приращением или вращением. Наличие этих патологических состояний представляет колоссальную угрозу для жизни женщины, её будущего ребёнка и требует высочайшего профессионализма со стороны акушеров-гинекологов, анестезиологов, перина-тологов и других специалистов. Сам факт существования этой крайне сложной акушерской ситуации требует особых условий для родоразрешения.
Анализируя структуру причин материнской смертности от осложнения беременности, родов и послеродового периода, выявлено, что в 2/3 случаев осложнения связаны с патологией развития плодного яйца (неразвиваю-щаяся беременность и аномальные продукты зачатия), а также с аномальной локализацией (центрально предле-жащией плаценты) и патологическим прикреплением плаценты (плотное прикрепление и приращение плаценты). Пациентки с этими осложнениями беременности относятся в группу высочайшего риска на акушерские кровотечения в связи с развитием нарушений гемостаза. Прогноз и исходы при данных патологиях весьма непредсказуемы.
Основной проблемой является заметное ухудшение характеристик родившихся детей. Патология плода выявлена пренатально у 15,5% беременных женщин, причем в почти 10% имела место плацентарная недостаточность, что обусловлено высоким уровнем заболеваемости беременных и согласуется с сохраняющимся превышением числа «маловесных» новорожденных над числом родившихся недоношенными, являясь предрасполагающим фактором к развитию патологии не только новорожденных, но и детей более старшего возраста.
Таким образом, важнейшим фактором сохранения здоровья женщины (репродуктивного и соматического) является совершенствование медицинской помощи при прервавшейся спонтанно или прерываемой по медицинским показаниям беременности в позднем сроке. Для разработки организационно-методического обеспечения перехода учреждений акушерско-гинекологического профиля республики на новые условия функционирования
2008 2009 2010
Удмуртская Республика/Российская Федерация
Кесарево сечение менее 28 недель (на 100 прерываний беременности в сроке 22-27 недель) 31,4/27,6 32,8/30,5 58,0/34,5
Кесарево сечение более 28 недель (на 100 родов в стационаре) 23,2/19,9 25,1/20,9 26,9/21,9
Тотальная, субтотальная гистерэктомия менее 28 недель (на 100 прерываний беременности в сроке 22-27 недель) 4,1/н.с. 6,1/3,1 11,1/2,97
Тотальная, субтотальная гистерэктомия более 28 недель (на 100 родов в стационаре) 0,26/0,17 0,29/0,16 3,2/0,15
и новый уровень оказания медицинской помощи, для получения более полной информации проводится анализ исходов беременности для матери и плода в сроках гестации 22-27 недель. С этой целью разработана и внедрена в работу ЛПУ дополнительная отчётность, где учитывается характер и частота оперативных вмешательств, после-абортных осложнений в зависимости от вида аборта, метода и места прерывания беременности - в сопоставлении с перинатальными исходами. Кроме того, разработаны и внедрены экспертные карты на перинатальную смертность, где учитываются выполнение стандартов обследования беременных, эффективность пренатальной диагностики, качество оказания акушерской и неонатальной помощи, качество диспансеризации.
Весьма значимым фактором, объясняющим большую частоту предотвратимой акушерской и перинатальной патологии, являются проблемы при ведении самопроизвольных родов, что подтверждается высокой частотой нарушений родовой деятельности из-за излишне активной тактики ведения родов, необоснованного роста числа индуцированных родов, неконтролируемой родостиму-ляции и т. д. В то время как ВОЗ рекомендует тактику «рационального невмешательства» в физиологический процесс родов и «демедикализации родов».
Глубокий анализ состояния репродуктивного здоровья, структуры общих репродуктивных потерь (фетальных и младенческих) и определение их доли в пренатальном, перинатальном и постнеонатальном периодах позволят выявить наиболее значимые проблемы в службе охраны материнства и детства и определить организационные мероприятия для повышения репродуктивного потенциала населения Удмуртской Республики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антонов А.И., Медков В.М., Архангельский В.Н. Демографические процессы в России XXI века. М. 2002. С. 93-142.
2. Перминова С.Г., Сотникова Е.И., Зелинская Д.И. и др. Анализ демографической ситуации: тенденции и последствия. Материалы круглого стола «Технологии демографического роста как основа демографического развития России». Государственная Дума РФ. 14 марта 2006.
3. Суханова Л.П. Родовспоможение в России - состояние, тенденции развития, пути совершенствования. иР1_: http://vestnik.mednet.ru/content/ view/201/30/05.07.2010 г. С. 5.
4. Фролова О.Г., Гусева Е.В., Шувалова М.П. Роль амбулаторной акушерской помощи в снижении перинатальной смертности. Сборник тезисов Всероссийский конгресс с международным участием. Амбулаторнополиклиническая практика: проблемы и перспективы. 20-25 марта 2011. С. 87-89.
