CC BY
21
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
М. Г. Абдрахманова
РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Кафедра неврологии, нейрохирургии, восточной медицины Карагандинской государственной медицинской академии
Нарастающая частота ишемического инсульта (ИИ) и его «омоложение», в конечном счете приводящие к крайне неблагоприятным социально-экономическим последствиям, заставляют пересмотреть традиционные подходы к лечению и реабилитации этого тяжелого страдания [6, 7, 12, 31].
Новые подходы к терапии ИИ (в МКБ-10 1.63, инфаркт мозга) прежде всего включают применение современных высокоэффективных методов реперфузии ткани головного мозга в первые часы заболевания путем восстановления кровотока в окклюзированном сосуде, что позволяет предотвратить или минимизировать объем и тяжесть поражения [5, 6, 9, 34, 39, 43].
Экспериментальные исследования показали, что возвращение крови в ишемизированную зону через реваскуляризированный участок артерии не всегда приводит к полной нормализации локального мозгового кровотока. Даже спустя всего 5 мин после начала развития ишемии в зоне «ишемической полутени» возникают поэтапные нарушения перфузии мозговой ткани: в первые минуты - гиперемия (роскошная перфузия), а затем - постишемическая гипоперфузия, что является результатом тяжелых нарушений микроциркуляции, вызванных высвобождением из ишемизированной ткани вазоактивных и про-воспалительных метаболитов. Чем длительнее дореперфузионный период, тем меньше шансов быстро нормализовать микроциркуляцию в ише-мизированной зоне и выше риск дополнительного реперфузионного повреждения мозговой ткани: оксидантного, обусловленного включением кислорода в процессы свободнорадикального окисления и осмотического, вызванного нарастанием цитотоксического отека вследствие избытка воды и осмотически активных веществ. Целесообразность терапевтической реперфузии сохраняется в пределах первых часов с момента острой окклюзии, затем при ее применении значительно нарастает риск не только реперфузион-ного повреждения, но и геморрагических осложнений. Таким образом, реперфузия должна быть ранней, по возможности активной и кратковременной [23, 24, 25, 32, 38, 33]..
Характер реперфузионной терапии зависит от патогенетического варианта развития инсульта. При окклюзии артерий среднего и крупного калибра эффективность терапевтических мероприятий определяется достижением ранней реканализации сосуда. Мониторирование мозгового кровотока с помощью транскраниальной
допплерографии (ТКДГ) показало, что при полной ранней реканализации окклюзированного сосуда в 75% случаев наступает значительное улучшение состояния больного в течение первых сут заболевания: изменение Шкалы инсульта Национального института неврологических заболеваний и инсульта (NIHSS) на 4 балла и более, что соответствует значительному регрессу очаговых неврологических нарушений. При частичном восстановлении кровотока подобное «драматическое» улучшение отмечается почти у половины больных, тогда как при отсутствии ранней река-нализации пораженного сосуда значимого клинического улучшения в течение первых 24 ч не происходит. В отдаленном периоде, через 3 мес. после перенесенного инсульта, достоверно более полное восстановление нарушенных неврологических функций наблюдается у больных с полной ранней реканализацией окклюзированной артерии и быстрым (в течение первых суток) регрессом очаговых симптомов [22, 27, 35, 36, 37].
Установлено, что выраженность положительной клинической динамики зависит от скорости лизиса тромба: наилучшее восстановление неврологических функций происходит при быстром (почти мгновенном) его лизисе. Скорость лизиса тромба варьирует при разных патогенетических вариантах инсульта. Наиболее быстрый и полный лизис происходит при кардиоэмболиче-ском инсульте, что сопровождается достоверным улучшением исхода инсульта и функционального восстановления больного [2, 3, 4, 10, 11, 21].
Медленная реканализация чаще отмечается при атеротромботическом поражении артерии и может не сопровождаться значимым прогрессом клинической динамики [1, 13, 15, 16].
Спонтанная реканализация окклюзирован-ной артерии наступает примерно у 10% больных с ИИ. Проведение ранней ультразвуковой ТКДГ повышает частоту возможной реканализации до 20%.
При большинстве окклюзий артерий среднего и крупного калибра терапией выбора является тромболиз, обеспечивающий раннюю река-нализацию в 30 - 40% случаев. В настоящее время разработано пять поколений тромболитиче-ских средств:
I поколение - системные тромболитики: природные активаторы плазминогена (стрепто-киназа, фибринолизин);
II поколение - фибриноселективные тром-болитики: рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (п-Р А) - алтеплаза (Актилизе@), проурокиназа;
III поколение - усовершенствованные rt-PA и другие активаторы плазминогена: фибрин-специфичная форма п-РА - тенектеплаза, негли-козилированная форма rt-PA - ретеплаза, rt-PA с длиельным периодом полувыведения - ланоте-плаза, ацилированный комплекс «стрептокина-за+плазминоген», обеспечивающий направленную доставку к тромбу, фибринактивированный
человеческий плазминоген;
IV поколение - усовершенствованные активаторы плазминогена 111 поколения (биосинтетические);
V поколение - композиции тромболитиков (rt-PA+конъюгат «урокиназа-плазминоген» и др.).
Введение этих препаратов может осуществляться двумя способами: а) системный тромболиз, когда фибринолитик вводят в периферическую вену, и б) селективный тромболиз, при котором препарат вводят через катетер, установленный непосредственно в блокированной тромбом или эмболом внутримозговой артерии. Последняя процедура производится в оснащенной специальным оборудованием рентгено-операционной, что позволяет вначале уточнить локализацию окклюзии и ее характер, а затем начать введение лизирующего препарата, периодически контролируя состояние мозгового кровообращения с помощью ангиографии.
Безусловно, тромболитическая терапия при ИИ должна осуществляться только в стационарах скорой медицинской помощи в условиях отделения нейрореанимации или блока интенсивной терапии при обязательном наличии в структуре стационара круглосуточных служб ней-ровизуализации (компьютерная или магнитно-резонансная томография) и лабораторной диагностики. Тромболиз возможен лишь при обязательном исключении геморрагического характера поражения мозга. Желательны первичное проведение и мониторирование ульразвуковой ТКДГ для уточнения факта окклюзии артерии, верификации локализации окклюзии и контроля над постепенным открытием сосуда.
В настоящее время фибринолитические препараты I поколения для лечения ИИ не применяются, поскольку при их использовании установлена высокая частота геморрагических осложнений, приводящая к достоверно более высоким показателям летальности по сравнению с больными, получавшими плацебо [17, 19, 20]. Из-за высокого риска внутричерепных кровоизлияний Европейская инициативная группа по инсульту (EUSI) исключила стрептокиназу из своих рекомендаций по лечению ИИ [43, 44].
Фибринолитические препараты 11 поколения, созданные с помощью генной инженерии, лишены недостатков, присущих препаратам I поколения, прежде всего антигенной активности и системного влияния на уровень фибриногена. Механизм действия тромболитиков 11 поколения связан с превращением плазминогена в плазмин, расщепляющий нити фибрина в тромбе. Препараты данной группы обладают относительной фибринспецифичностью, то есть их активация происходит в области свежего тромба, влияние же на циркулирующий фибриноген невелико.
Для системной тромболитической терапии при ИИ в настоящее время используется алте-плаза (Актилизе@), применение которой показано в течение первых 3 ч от начала развития ин-
сульта у больных в возрасте от 18 до 80 лет.
Как уже указывалось, именно фактор времени (так называемое терапевтическое окно) определяет реальную действенность новых методик. Все исследования подтверждают, что у пациентов, которым тромболитическая терапия проводилась в течение 3 ч после развития инсульта, она оказалась достоверно эффективнее, чем введение плацебо [14, 30, 41, 44].
Противопоказаниями к проведению системного тромболиза при помощи алтеплазы (Актилизе@) являются: позднее начало лечения (более 3 ч от момента появления первых симптомов инсульта); признаки внутричерепного кровоизлияния и размер гиподенсивного очага более 1/3 бассейна средней мозговой артерии при компьютерной томографии; малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом тромболиза, а также тяжелый инсульт; уровень систолического артериального давления (АД) выше 185 мм рт. ст. и/или диасто-лического АД выше105 мм рт. ст.; число тромбоцитов менее 100х109/л; уровень глюкозы сыворотки крови менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л; уровень международного нормализованного отношения выше 1,7; оперативные вмешательства на головном и спинном мозге в анамнезе; любые состояния с высоким риском геморрагий (эндокардит, панкреатит, язвенная болезнь, эрозии органов желудочно-кишечного тракта); прием варфарина, фениндиона до инсульта; оперативные вмешательства, травмы, инсульт в предшествующие 3 мес.; пункции центральных вен, аборты, перенесенный наружный массаж сердца в течение предшествующих 10 дней; беременность [18, 28, 29].
При системном тромболизе алтеплазу (Актилизе@) вводят в дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг), причем 10% всей дозы - в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 мин, а оставшуюся дозу - внутривенно капельно в течение 1 ч.
Во время и после проведения тромболиза чрезвычайно важен мониторинг основных жизненно важных функций в отделении нейрореани-мации в течение минимум 24-36 ч: уровня АД, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, уровня сатурации кислородом. Во время процедуры тромболитической терапии необходимо контролировать динамику неврологического статуса каждые 15 мин, после ее окончания - каждый час; оптимальным является использование формализованных шкал для оценки неврологического дефицита, например, шкалы NIHSS.
Особенно тщательно следует контролировать АД: уровень систолического АД не должен превышать 185 мм рт. ст., диастолического - 105 мм рт. ст. АД необходимо измерять каждые 15 мин в течение 2 ч от начала проведения тромбо-лиза, далее - каждые 30 мин в течение 6 ч и каждый час до конца первых сут. Для снижения
уровня АД применяются препараты быстрого действия, которые можно вводить внутривенно (клонидин, натрия нитропруссид). Повышение АД во время тромболитической терапии или после нее значительно увеличивает риск развития наиболее грозного осложнения тромболиза -геморрагической трансформации очага ишемиче-ского поражения мозга.
В течение первых суток после проведения тромболиза не следует применять прямые антикоагулянты (гепарин натрия) и антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту), вопрос об их назначении необходимо рассмотреть после повторной компьютерной томографии через 24 - 36 ч, которая позволит исключить геморрагическую трансформацию инфаркта мозга (частота ее может достигать 10%).
Если во время или после проведения тромболитической терапии у больного появляются или нарастают общемозговые симптомы (головная боль, расстройство уровня сознания), значительно усиливается очаговая неврологическая симптоматика, что может свидетельствовать о развитии геморрагических осложнений, следует остановить применение алтеплазы (Актили-зе@) и начать введение свежезамороженной плазмы. Возможно также использование анти-фибринолитических препаратов - апротинина, аминокапроновой кислоты. При возникновении локальных геморрагий (из мест инъекций или десен) прекращения процедуры тромболиза не требуется.
Факторами, увеличивающими риск развития геморрагической трансформации очага ише-мического поражения при проведении тромболи-за, являются: возраст старше 85 лет, значительная выраженность неврологического дефицита (более 25 баллов по шкале NIHSS), гиподенсив-ность более 1/3 бассейна средней мозговой артерии с выраженным масс-эффектом при компьютерной томографии, а также гипергликемия в начале развития инсульта.
Проведение ТКДГ в динамике до, во время и после системной тромболитической терапии позволяет верифицировать наличие и уровень окклюзии мозговых сосудов, а также скорость лизиса тромба или эмбола, что может свидетельствовать об эффективности проводимой терапии. Одной из причин клинического ухудшения после тромболиза, наряду с геморрагической трансформацией, является повторная окклюзия мозговых сосудов (возникающая с частотой до 30%), выявление которой возможно при повторной ТКДГ-исследованиях. Длительное (в течение 2 ч от начала тромболиза) ТКДГ-мониторирование способствует более быстрому и полному лизису тромба, что связано с механическим воздействием направленного пучка ультразвука на причину, вызвавшую окклюзию сосуда.
Таким образом, системный тромболиз с началом лечения в первые 3 ч от развития заболевания в настоящее время является достаточно
эффективным методом лечения ИИ.
В тех же случаях, когда медикаментозный тромболиз не дает эффекта или пациент поступает в стационар позднее первых 3 ч от начала заболевания, но в интервале 6 - 8 ч, методом выбора становится внутриартериальная тромбо-литическая терапия, проводимая под контролем рентгеновской ангиографии. Эта методика позволяет уменьшить дозу фибринолитического препарата и тем самым снизить частоту геморрагических осложнений. В настоящее время в мировой практике накоплен достаточно большой опыт использования различных фибринолитиков для проведения внутриартериальной тромболитиче-ской терапии: алтеплаза, урокиназа, рекомби-нантная проурокиназа.
Процедура селективного артериального тромболиза включает два этапа. 1 - диагностический, когда пациенту проводят полипозиционную ангиографию с селективным введением рентгеноконтрастного вещества во внутренние сонные и позвоночные артерии. 2 этап - лечебный, который начинается после того, как по результатам ангиографического исследования определено место и степень окклюзии внутри-мозговой артерии. По данным разных авторов, точно установить место окклюзии сосуда на основании ангиографии в 10 - 15% случаев не удается.
После того, как установлено местонахождение тромбоэмбола, через просвет основного катетера проводят более тонкий микрокатетер, который стараются подвести к инсульт - ответственной артерии. Предложены и используются различные технические варианты селективного введения тромболитика в блокированную тром-боэмболом артерию: перифокально, интрафо-кально, мультифокально.
При мета-анализе 27 исследований внут-риартериального тромболиза [24, 25] было продемонстрировано, что использование данного метода лечения приводило к достоверному улучшению степени функционального восстановления у 41,5% пациентов против 23% в контрольной группе и снижению уровня летальности (27,2% против 33,1% в контрольной группе).
Проведение селективного тромболиза также должно тщательно контролироваться, чтобы избежать внутримозговых геморрагических осложнений, которые, по разным источникам, возникают в 10 - 15% случаев при внутриарте-риальном введении тромболитика.
Тактика и стратегия проведения внутриар-териального тромболиза определяются клиническими особенностями заболевания, наличием соответствующего инструментария и предполагаемой причиной нарушения мозгового кровообращения. Методы нейровизуализации помогают исключить геморрагический инсульт и несосудистые поражения головного мозга, а также определить локализацию очага ишемии и предварительно оценить состояние кровотока в экстра- и
интракраниальных отделах мозговых артерий.
Когда материальный субстрат тромбоэмбо-ла включает частицы бляшек, кальцинаты и иные твердые нерастворимые фрагменты, а также в случаях длинных (более 2 см) тромбов используют различные механические устройства - ретри-веры или тромбоэкстракторы в виде петель, спиральных пружинок, корзинок, баллонов или аспираторы. Эти инструменты также проводят через катетер, ранее установленный в мозговой артерии. Применение такого инструментария позволяет увеличить частоту реканализации до 48%, что приводит к достоверно более полному функциональному восстановлению и снижает летальность у больных с инсультом [12]. Сочетание медикаментозных и инструментальных методик тромболиза дает возможность достичь полной реканализацци окклюзированной артерии в 60,3% и добиться полного клинического восстановления в 46% случаев. Частота геморрагических осложнений при этом не превышает 7,5%.
Таким образом, новые технологии репер-фузионной терапии в первые часы ИИ качественно изменяют подходы к ведению больных и достоверно улучшают исход заболевания: позволяют не только снизить летальность, но и с высокой достоверностью увеличить число пациентов с хорошим восстановлением нарушенных неврологических функций. Важной задачей, стоящей перед отечественным здравоохранением, является внедрение современных высокоэффективных метоов тромболиза, что требует существенной реорганизации системы оказания медицинской помощи больным с инсультом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Асколонгновая форма ацетилсалициловой кислоты для применения в качестве антиагреган-та /Е. В. Кокурина, З. А. Суслина, Г. Л Хромов и др. //Тер. арх. - 2004. - №1. - С. 32 - 137.
2. Баркаган 3. С. Эндотелиоз и воспалительная концепция атеротромбоза - критерии диагностики и проблемы терапии /3. С. Баркаган, Г. И. Ко-стюченко, Е. Ф. Костовщикова //Тромбоз, гемостаз, реология. - 2004. - Т. 4. - №220. - С. 3 -11.
3. Бархатов Д. Ю. Значение гемодинамических факторов при различных формах атеросклероти-ческого поражения магистральных артерий головы /Д. Ю. Бархатов, Д. Н. Джибладзе, Ю. М. Никитин //Ангиология и сосудистая хирургия. -2004. - №2. - С. 36 - 146.
4. Ванхутте П. Н. Эндотелийзависимые вазомоторные реакции и торможение активности ангио-тензинпревращающего фермента //Кардиология. - 1996. - №211. - С. 71 - 78.
5. Верещагин Н. В. К проблеме оценки церебро-васкулярного резерва при атеросклеротическом поражении сонных артерий /Н. В. Верещагин, Д. Ю. Бархатов, Д. Н. Джибладзе //Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2003. - №2. -С. 57 - 164.
6. Верещагин Н. В. Гетерогенность инсульта:
взгляд с позиций клинициста. Инсульт (Приложение) //Журн неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2003. - №9. - С. 8 - 110.
7. Верещагин Н. В. Лакунарный инфаркт - особая форма очаговой сосудистой патологии головного мозга при артериальной гипертонии /Н. В. Верещагин, В. А. Моргунов, Т. С. Гулевская // Журн. невропатол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2003. - №7. - С. 1015 - 11021.
8. Верещагин Н. В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. -М.: Медицина, 2003.- 213 с.
9. Ганнушкина И. В. Гипертоническая энцефалопатия /и. В. Ганнушкина, Н. В. Лебедева. - М.: Медицина, 2004. - 185 с.
10. Гулевская Т. С. Структура атеросклеротиче-ских бляшек синуса внутренней сонной артерии и их ультразвуковая характеристика /Т. С. Гулев-ская, В. А. Моргунов, П. Л. Ануфриев //Ультразвук. и функ. диагностика. - 2004. - №4. - С. 68
- 177.
11. Иванова О. В. Эндотелиальная дисфункция -важный этап развития атеросклеротического поражения сосудов /О. В. Иванова, Г. Н. Соболева, Ю. А. Карпов //Тер. арх. - 1997. - Т. 2. - №6. -С. 75 - 78.
12. Инсульт: принципы диагностики, лечения и профилактики. - М.: Интермедиа, 2002. - 155 с.
13. Калашникова Л. А. Неврология антифосфо-липидного синдрома. - М.: Медицина, 2003. -220 с.
14. Кардиоэмболический инсульт /Ю. Л. Шевченко, М. М. Одинак, А. А. Михайленко, А. Н. Кузнецов. - СПб., 2005. - 82 с.
15. Ким А. В. Церебральная эмболия у пациентов с протезированными механическими клапанами сердца /А. В. Ким, Д. Н. Джибладзе //Журн. неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2004.
- №1. - С. 9 - 113.
16. Лебедева Е. В. Экстрацеребральная патология и синдром полиорганной недостаточности при тяжелых супратенториальных кровоизлияниях: Дис. ...канд. мед. наук. - М., 2006. - 135 с.
17. Моргунов В. А. Лакунарное состояние и кровоизлияние в головной мозг /В. А. Моргунов, Т. С. Гулевская //Арх. патол. - 2003. - №9. -С. 23 - 128.
18. Неврологические осложнения аортокоронар-ного шунтирования: виды, патогенез, профилактика /А. В. Шабалова, Д. Н. Джибладзе, Э. Н. Казаков и др. //Атмосфера. - Нервные болезни. -2004. - №4. -С. 9 - 113.
19. Одинак М. М. Повреждение и защита гемато-энцефалического барьера при ишемии. В кн.: Дисфункция эндотелия: причины, механизмы, фармакологическая коррекция /М. М. Одинак, И. А. Вознюк; Под ред. Н. Н. Петрищева. - СПб, 2003. - С. 146 - 171.
20. Пирадов М. А. Синдром полиорганной недостаточности при тяжелых формах инсульта /М. А. Пирадов, Т. С. Гулевская, Е. В. Гнедовская // Неврол. журн. - 2006. - №5. - С. 9 - 13.
21. Реконструктивная хирургия магистральных артерий головы. В кн.: Суслина З. А (ред.) /Н. В. Добжанский, Н. В. Верещагин, Л. Л. Метелкина и др. //Очерки ангионеврологии. - М.: Атмосфера, 2005. - С. 231 - 249.
22. Суслина З. А. Сосудистые заболевания головного мозга /З. А. Суслина, Ю. Я. Варакин, Н. В. Верещагин. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 420 с.
23. Суслина З. А. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение /З. А. Суслина, Л. А. Гераскина, А. В. Фо-някин. - М.: Медиаграфикс, 2006. - 312 с.
24. Суслина З. А. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия / З. А. Суслина, М. М. Танашян, В. Г. Ионова. - М.: Медицинская книга, 2005. - 125 с.
25. Суслина З. А. Ишемический инсульт и сердце: от патогенеза к профилактике /З. А. Суслина, А. В. Фонякин, Л. А. Гераскина //Клинич. фарма-кол. и терапия. - 2005. - №5. - С. 47 - 151.
26. Умарова Р. М. Ранняя двигательная реабилитация и структурно - перфузионные характеристики головного мозга при ишемическом инсульте: Дис. ...канд. мед. наук. - М., 2006. - 118 с.
27. Фонякин А. В. Концепция и принципы карди-оневрологии. /А. В. Фонякин, Л. А. Гераскина, З. А. Суслина //В кн.: Суслина З. А (ред.) Очерки ангионеврологии. - М.: Атмосфера, 2005. -С. 108 - 1120.
28. Фонякин А. В. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте /А. В. Фонякин, З. А. Суслина, Л. А. Гераскина. - СПб.: Инкарт, 2005. - 162 с.
29. Чазов Е. И. К вопросу об атеротромботиче-ской болезни //Кардиология. - 2001. - №4.- С. 4 - 7.
30. Эндателиальная дисфункция при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и методы ее коррекции /Е. Н. Ющук, Ю. А. Васюк, А. Б. Хадзегова и др. //Клин. фармакол. тер. - 2005. -№2, 3. - С. 85 - 88.
31. Эпидемиология инсульта в России /Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, Л. В. Стаховская и др. // Consilium medicum. - 2003. - Т. 5. - №5. - С. 3 -7.
32. Alexandrov А. У. Arterial reocclusion in stroke patients treated with intravenous tissue plasmino-
gen activator /A. y. Alexandrov, J. C. Grotta // Neurology. - 2002. - V. 59. - P. 862 - 886.
33. Endothelial cellB in physiology and pathophysiology of vascular disorders /d. B. Cines, E. S. Pollak,
C. A. Buck et al. //Blood. - 1998. - V. 91. - P. 3527
- 3561.
34. Evolving cancepts in the triad of atherosclerosis, inflammation and thrombosis /R. Corti, R. Hut-ter, J. Badimon et al. //J. Thromb. Thrombolys. -2004. - V. 17. - №1. - P. 35 - 44.
35. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management - Update, 2003; Cerebro-vasc. Dis. - 2003. - V. 16. - P. 311 - 337.
36. Lisboa C. Analysis of the safety and efficacy of intra-arterial thrombolytic therapy in ischemic stroke /C. Lisboa, B. D. Jovanovic, M. J. Alberts //Stro-ke. - 2002. - V. 33. - P. 2866.
37. National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt- P A Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke4 //N. Engl. J. Med. - 1995. - V. 333. - P. 1581 - 1587.
38. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis /
D. S. Celermajer, K. E. Sorensen, V. M. Gooch et al. //Lancet. - 1992. - V. 340. - №28828.- P. 1111
- 1118.
39. Passive smoking affects endothelium and platelets /J. W. Davis, L. Shelton, L. S. Watanabe et al. -Arch. intern. Med. - 1989. - V. 149. - P. 386 - 389.
40. PROACT: A phase 11 randomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke /G. J. Zoppo, R. T. Higashida, A. J. Furlan et al. //Stroke. - 1998.
- V. 29. - P. 4. - 11.
41. Safety and efficacyof mechanical embolectomy in acute ischemic stroke. Results of the MERCI Trial /W. Smith, G. Sung et al. //Stroke. - 2005. - V. 36. - P. 1432 - 1440.
42. The World Health Report. World Health Forum.
- 2006. - V 8. - P. 248 - 260.
43. Trials of streptokinase in severe acute ischaem-ic stroke /G. Donnan, S. Davis, B. Chambers et al. // Lancet. - 1995. - №345. - P. 578 - 579.
44. Wardlaw J. M. Duagnosis of ischemic stroke /J. M. Wardlaw, G. Zoppo, T. Yamaguchi //In: The Cochrane Library. - Issue 2, 2002. - V. 7. - P. 18 -22.
M. G. Abdrakhmanova
REPERFUSION THERAPY OF ISCEMIC STROKE
New approaches to the therapy of ischemic strokes include the application of the modern effective methods of reperfusion of tissue of cerebrum for the first hours of the disease by the restoration of blood flow in the occlusive vessel that allows preventing or minimizing the dimension and severity of the lesion. The introduction of these preparations may be fulfilled by two ways: a) system thrombolysis when the fibronolytic is given in the peripheral vein; b) selective thrombolysis in which the preparation is given through the catheter set directly into the intracerebral artery blocked by the thrombus or embolus. Hence the system thrombolysis at the beginning of the treatment for the first 3 hours from the course of the disease is currently an effective method of the treatment of ischemic strokes.
М. Г. ббдфахманова
ИШЕМИЯЛЬЩ ИНСУЛЬТТЬЩ РЕПЕРФУЗИЯЛЫК ТЕРАПИЯСЫ
Ишемиялык инсульттардыч терапиясындары жача кезкарастар аурудыч бастапкы сараттарында кан айналымын калпына кел^ру аркылы казiргi заманры тиiмдiлiгi жорары бас CYЙек миы реперфузиясы тэс^н колдануды кажет етедi, бул закымдалудыч алдын алура немесе оныч келемш азайтура мYмкiндiк бередi. Бул препараттарды енгiзу екi эдiспен жYзеге асырылады: а) жYЙелiк тромбо-лиз, фибринолитиктi шеткерi кан тамырына енгiзгенде; б) селективт тромболиз, препаратты катетер аркылы енпзу. Осылайша, казiргi уакытта жYЙелiк тромболиз емдеу басталраннан кейiн бастапкы 3 сараттыч iшiнде ишемиялык инсульттарды емдеуде жеткшкт дэрежедегi тиiмдi тэсiл болып табылады.
А. А. Камалов, С. Д. Дорофеев, Е. А. Ефремов, А. А. Хамзин , С. К. Кудеринов
ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ И СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Карагандинская государственная медицинская академия, КГКП «Областная больница» (Петропавловск), ФГУ НИИ урологии, Росмедтехнологий (Москва)
Свыше 150 млн. мужчин во всем мире страдают эректильной дисфункцией (ЭД), а через 10 лет их число может достичь 322 млн. [25]. В России каждый 3 мужчина после 40 лет периодически испытывает проблемы с потенцией [1, 2, 6, 9].
Основной причиной развития ЭД являются органические изменения, по крайней мере, у мужчин старше 50 лет. Органическую ЭД разделяют на сосудистую, нейрогенную, структурную и эндокринную [4, 14, 23, 35]. Психогенная форма может быть генерализованной и ситуационно зависимой. Психологический фактор в той или иной степени присутствует в подавляющем большинстве случаев ЭД, вызванной органическими причинами. Примером тому является депрессивный моноидеизм, пограничное состояние, обусловленное мыслями о мужской неполноценности, неизлечимости недуга и неизбежности распада семьи, а также уверенностью в бесперспективности своего существования и потере социальной значимости. Кроме того, было установлено, что ЭД, снижая качество жизни, более чем в 4 раза увеличивает физическую неудовлетворенность пациентов и более чем в 2 раза - эмоциональную [16, 37, 42]. ЭД может также возникать в результате приема некоторых лекарственных препаратов, например, p-адреноблокаторов, селективных ингибиторов обратного захвата серо-тонина, диуретиков и др. В зависимости от тяжести нарушений эрекции выделяют легкую, умеренной степени, средней степени выраженности и тяжелую ЭД [4, 14].
В целом частота встречаемости ЭД составила 19,2% (возраст от 30 до 80 лет). В Massachusetts Male Aging Study частота встречаемости ЭД у мужчин в возрасте 40 - 70 лет составила 52% [34]. В другом американском исследовании, National Health and Social Life Survey, ЭД наблюда-
лась у 31% мужчин в возрасте от 18 до 60 лет [42]. В немецком исследовании Cologne Male Survey частота ЭД увеличивалась на 10% у мужчин в возрасте 40 - 49 лет, на 16% - в возрасте 50 - 59 лет, на 34% - в возрасте 60 - 69 лет и более чем на 50% - в возрасте от 70 до 80 лет [21]. Сходные результаты были получены в исследованиях, которые проводились в Англии и во Франции [24]. Число пациентов с ЭД в мире возрастет со 152 млн. человек в 1995 г. до 322 млн. к 2025 г. Это составит в Европе более 11,9 млн. человек, в Северной Америке - более 9,1 млн., в Африке -более 19,3 млн., в Азии - более 113 млн [25].
Одним из симптомов таких серьезных заболеваний, как диабет, ишемическая болезнь сердца и депрессии может быть проявление ЭД, что также уменьшает эффективность лечения сексуальных расстройств [36]. Европейское исследование 2003 г. показало, что из 90 пациентов, страдающих ЭД и наблюдаемых в течение 4 лет, у 36 (40%) развилась ИБС, а у 36 из 49 больных (73%) с острыми коронарными болями или инфарктом миокарда ЭД имелась до сердечного приступа [33]. В Европейском исследовании по изучению ЭД 1993 г. сообщено о наличии у 13% пациентов, страдающих ЭД, стенокардии, у 20%
- диабета, у 26% - гипертонии, 77% больных имели дислипидемические расстройства [46].
Гемодинамические изменения, расслабление гладкой мускулатуры и регуляторное действие нейротрансмиттеров являются основными факторами, приводящими к возникновению эрекции. Эротические стимулы создают в базальных ганглиях коры головного мозга процессы про-эректильной направленности. Возбуждение, сформированное в центральной нервной системе, реализуется благодаря периферическим механизмам эрекции. Основным из них является расслабление гладкомышечных элементов пещеристых тел и кавернозных артерий. Ключом к возникновению последней является концентрация свободного саркоплазматического кальция. Медиаторы эрекции действуют через ее снижение, а их антагонисты, напротив, вызывают повышение последней. Основным проэректильным медиатором является оксид азота (NO), эффект которого опосредован системой гуанилатциклаза
- циклический гуанозинмонофосфат (ЦГМФ). ЦГМФ, являющийся вторичным медиатором оксида азота, опосредует передачу сигналов внутри клеток, вызывает фосфорилирование белков и
