УДК 616.24-002-073.756.8+616.98:578.834 DO110.34822/2304-9448-2021-2-42-47
РЕНТГЕНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ДИНАМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ ПРИ COVID-19
А. А. ГаусН. В. Климова2, И. А. Гаус2
1 Сургутская окружная клиническая больница, Сургут, Россия
2 Сургутский государственный университет, Сургут, Россия
Цель - изучение особенностей рентгеноморфологической картины воспалительных изменений в легких у больных с COVID-19 по данным мультиспиральной компьютерной томографии для оценки эффективности лечения. Материал и методы. Проанализированы данные мультиспиральной компьютерной томографии грудной полости 990 больных с COVID-19, проходивших лечение в многопрофильной клинической больнице г. Сургута в период с марта по июль 2020 г. Лучевая диагностика проводилась для выявления патогномоничных рент-геноморфологических признаков COVID-19, степени поражения, а также для оценки динамики воспалительных изменений легочной ткани. Результаты. В ходе исследования выявлено различное течение воспалительных изменений в легких в динамике после пиковой стадии консолидации: развитие резидуального «матового стекла», фиброзирование разной степени выраженности, а также затяжное течение консолидации легочной ткани.
Ключевые слова: COVID-19, вирусная пневмония, регрессирование, «матовое стекло», консолидация легочной ткани, фиброзирование легочной ткани.
Шифр специальности: 14.01.13 Лучевая диагностика, лучевая терапия.
Автор для переписки: Гаус Анна Алексеевна, e-mail: gaa_74_78@mail.ru
42
rN О rN
oo ■t,
5
а £
ф со
ВВЕДЕНИЕ
Особо опасные инфекционные заболевания, распространяющиеся в мировых масштабах и уносящие миллионы жизней (чума, холера, тиф, малярия, грипп и т. д.), наблюдались на протяжении всей истории человечества. 11 марта 2020 г. ВОЗ объявила о развитии пандемии новой коронавирусной инфекции СОУЮ-19. В настоящее время известно, что инфекция относится к природно-очаговым с естественным резервуаром (летучая мышь) и данный вирус относится к особо опасному для людей роду р-согопауки$. Оболочечные белки типа «зубцов короны» и наличие РНК-содержа-
щего генома являются важными факторами его высокой контагиозности [1-2]. До настоящего времени данные о длительности и напряженности иммунитета у переболевших коронавирусной инфекцией разноречивы.
80 лет назад академик Е. Н. Павловский впервые сформулировал теорию природной очаговости многих болезней людей, животных и растений, а также естественного существования возбудителей инфекций в природе по законам эволюции вне зависимости от деятельности человека. Очевидно, что полностью
X-RAY MORPHOLOGICAL AND DYNAMIC CHANGES OF LUNG TISSUE IN COVID-19
A. A. Gaus 1, N. V. Klimova 2,1. A. Gaus 2
1 Surgut Regional Clinical Hospital, Surgut, Russia
2 Surgut State University, Surgut, Russia
The study aims to study the features of the X-ray morphological picture of inflammatory changes in the lungs in COVID-19 patients according to multispiral computed tomography, and to assess the effectiveness of treatment. Material and methods. The study is carried out according to the data of dynamic examination of X-ray computed tomography of the thoracic cavity of 990 patients with COVID-19 who were treated at a multidisciplinary clinical hospital in Surgut from March to July 2020. Radiation diagnosis of the disease consisted in identifying pathognomonic X-ray morphological signs of COVID-19, the degree of damage, as well as assessing the dynamics of inflammatory changes in the lung tissue. Results. The study revealed a different course of inflammatory changes in the lungs in dynamics after the peak stage of consolidation: the development of recurrent "ground glass", varying degrees of severity of fibrosis, as well as a lingering course of the consolidation of lung tissue.
Keywords: COVID-19, viral pneumonia, regression, ground glass, consolidation of lung tissue, fibrosis of lung tissue.
Code: 14.01.13 Radiology and Radiation Therapy.
Corresponding Author: Anna A. Gaus, e-mail: gaa_74_78@mail.ru
избавиться от инфекционных заболеваний, включая СОУЮ-19, человечеству не удастся.
Морфологически вирус СОУЮ-19 поражает мельчайшие сосуды легких. Вследствие повышения проницаемости клеточных мембран развивается геморрагическое пропитывание интерстиция, а в дальнейшем и альвеол. Высвобождение большого количества ци-токинов может приводить к развитию синдрома дис-семинированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома). Разрушение сурфактанта легочной ткани приводит к острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС-синдрому), острой легочной недостаточности и развитию внелегочных осложнений [3-4].
Кроме того, под действием РНК-полимеразы вируса у больных с СОУЮ-19 развивается выраженная иммуносупрессия, проявляющаяся оппортунистическими инфекциями различных локализаций и обострениями коморбидных заболеваний. В этой связи мировому медицинскому сообществу следует продолжать скрупулезное изучение эпидемиологии СОУЮ-19, основных закономерностей течения этого заболевания, а также его диагностику, лечение и профилактику [5].
Цель - изучение особенностей рентгеноморфоло-гической картины воспалительных изменений в легких у больных с СОУЮ-19 по данным мультиспираль-ной компьютерной томографии для оценки эффективности лечения заболевания.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В Сургутской окружной клинической больнице с марта по июль 2020 г. находились на лечении
990 больных с СОУЮ-19 (564 мужчины, 426 женщин) в возрасте от 33 до 78 лет. При поступлении от всех пациентов было получено письменное добровольное информированное согласие на обследование и лечение. Публикация материалов согласована с администрацией медицинского учреждения. Всем пациентам выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной клетки по стандартному протоколу при поступлении, а также в динамике в ходе лечения: через 5-7 дней, перед выпиской, при ухудшении или отсутствии эффекта от проводимой терапии - каждые 3 дня (всего 3 692).
Лучевая диагностика воспалительных изменений легочной ткани и их динамики у больных с СОУЮ-19 проводилась на основании Методических рекомендаций Департамента здравоохранения г. Москвы от 17.04.2020 (версия № 2). Чувствительность метода составила 99,7 %, специфичность - 98,2 %. Задачей проводимых исследований на начальном этапе было выявление патогномоничных КТ-признаков СОУЮ-19 (двусторонний, полисегментарный, периферический характер поражения, симптом «матового стекла», консолидация легочной ткани и т. д.), распространенности (процент поражения), степени тяжести воспалительного процесса. В ходе лечения по данным МСКТ оценивали наличие новых участков снижения пневматизации легких, угрожающих жизни осложнений - ОРДС (рис. 1), а также рентгенологических признаков регрессирования воспалительных изменений.
43
о оо
5
а
£
£
ф со
Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки больной Т. 45лет с COVID-19, острый респираторный дистресс-синдром
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На основании анализа данных обследованных больных выделены наиболее часто встречающиеся рентгеноморфологические особенности разрешения воспалительных изменений в легких при СОУЮ-19.
У 43,6 % больных (п = 432) процесс регрессирования вирусной пневмонии начинался после пиковой стадии (с 10-14-го дня заболевания), когда участки
консолидации легочной ткани вновь приобретали вид «матового стекла» (резидуальное «матовое стекло»), что рентгеноморфологически не противоречит ранней стадии заболевания (рис. 2). Разрешение воспалительных изменений в легких у этой категории больных было полным, фиброзирования легочной ткани не наблюдалось. Такой тип течения СОУЮ-19 и клинически, и рентгенологически расценивался как благоприятный.
| КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Оригинальные исследования
Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки больной М. 42 лет с СОУЮ-19: а) через 5 дней после начала заболевания (консолидация легочной ткани); б) через 20 дней (резидуальное «матовое стекло»)
При классическом варианте течения СОУЮ-19 денситометрической плотности до 40-50 Ни у 14,7 % консолидация легочной ткани трансформировалась (п = 146) больных (рис. 3). в участки пневмофиброза с резким увеличением
44
гм о гм
5
Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки больного И. 60 лет с СОУЮ-19: а) через 15 дней после начала заболевания (консолидациялегочной ткани); б) через 25 дней (фиброзирование)
а
£
£
В дальнейшем степень фиброзирования легочной (п = 52) пациентов в течение всего периода наблюде-ткани либо регрессировала - у 9,7 % (п = 94) больных ния (рис. 5). (рис. 4), либо сохранялась и усиливалась - у 5,3 %
ф со
б
Рис. 4. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки больного Р. 63 лет с СОУЮ-19: а) через 25 дней после начала заболевания (фиброзирование легочной ткани); б) через 35 дней (регрессирование фиброзирования)
а
а
Рис. 5. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки больного С. 65 лет с COVID-19: а) через 25 дней после начала заболевания (фиброзирование легочной ткани); б) через 35 дней (нарастание фиброзирования)
В ряде случаев при рентгеноморфологической картине у 22,4 % (п = 222) больных с СОУЮ-19 в стадии
разрешения наблюдались участки как пневмофибро-за, так и резидуального «матового стекла» (рис. 6).
б
Рис. 6. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки больного И. 57лет с COVID-19: а) через 5 дней после начала заболевания (консолидация легочной ткани); б) через 15 дней (фиброзирование и участки резидуального «матового стекла»)
Кроме того, при обследовании больных с СОУЮ-19 в ряде случаев выявляли атипичные варианты течения воспалительного процесса в легких: волнообразный -у 12,7 % (п = 126) и затяжной - у 6,5 % (п = 64) больных.
При волнообразном варианте в процессе лечения наблюдалось ухудшение состояния больных и появление так называемой «второй пиковой фазы» (после 14-го дня) (рис. 7).
а
б
Рис. 7. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки больного У. 68 лет с COVID-19: а) через 17 дней после начала заболевания (участки резидуального «матового стекла»); б) через 24 дня (повторная консолидация легочной ткани)
45
гм о гм
оо
5
а
£
£
ф со
а
В случае затяжного течения у больных СОУЮ-19 участки консолидации легочной ткани наблюдались по данным МСКТ достаточно долго (до месяца) (рис. 8). При этом рентгеноморфологическая картина
у этих больных явно не соответствовала (запаздывала) клиническому течению воспалительного процесса в легких.
Рис. 8. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки больного Ш. 49лет с СОУЮ-19: а) через 9 дней после начала заболевания (консолидация легочной ткани); б) через 22 дня (продолжается консолидация легочной ткани)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рентгеноморфологические данные об изменении легочной ткани, получаемые при МСКТ, являются достоверными признаками особенностей разрешения,
а также прогнозирования течения пневмонии, ассоциированной с СОУЮ-19.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
46
ЛИТЕРАТУРА
REFERENCES
rN О rN
oo ■t,
5
а
fr £
ф со
Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика : учеб.-метод пособие. М. : Департамент здравоохранения г. Москвы, 2020. 71 с. Шлемская В. В., Хатеев А. В., Просин В. И. и др. Новая коронавирусная инфекция COVID-19: краткая характеристика и меры по противодействию ее распространению в Российской Федерации // Медицина катастроф. 2020. № 1. С. 57-61.
Морозов С. П., Владзимирский А. В., Ледихова Н. В. и др. Телемедицинские технологии (телерадиология) в службе лучевой диагностики. Сер. Лучшие практики лучевой и инструмент. диагностики. Вып. 21. М., 2018. 58 с. Профилактика, диагностика и лечение новой коронави-русной инфекции (2019-nCoV) : времен. метод. рек. М-ва здравоохранения РФ. Версия 2 (03.02.2020). URL: https:// www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/73406661/ (дата обращения: 01.05.2021).
Морозов С. П., Владзимирский А. В., Ветшева Н. Н. и др. Референс-центр лучевой диагностики: обоснование и концепция // Менеджер здравоохранения. 2019. № 8. С. 25-34.
1. Novaia koronavirusnaia infektsiia (COVID-19): etiologiia, epidemiologiia, klinika, diagnostika, lechenie i profilaktika: ucheb.-metod posobie. Moscow: Departament zdravo-okhraneniia g. Moskvy, 2020. 71 p. (In Russian).
2. Shlemskaya V. V., Khateev A. V., Prosin V. I. et al. New Coronavirus Infection COVID-19: A Brief Description and Measures to Counter its Spread in the Russian Federation // Medicine of Catastrophes. 2020. No. 1. P. 57-61. (In Russian).
3. Morozov S. P., Vladzimirskii A. V., Ledikhova N. V. et al. Telemeditsinskie tekhnologii (teleradiologiia) v sluzhbe luchevoi diagnostiki. Ser. Luchshie praktiki luchevoi i instrument. diagnostiki. Iss. 21. Moscow, 2018. 58 p. (In Russian).
4. Profilaktika, diagnostika i lechenie novoi koronavirusnoi infektsii (2019-nCoV): vremen. metod. rek. M-va zdravookhraneniia RF. Versiia 2 (03.02.2020). URL: https:// www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/73406661/ (accessed: 01.05.2021). (In Russian).
5. Morozov S. P., Vladzimirsky A. V., Vetsheva N. N. et al. Reference Center for Radiation Diagnostics: Rationale and Concept // Health Manager. 2019. No. 8. P. 25-34. (In Russian).
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Гаус Анна Алексеевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры многопрофильной клинической подготовки, Медицинский институт, Сургутский государственный университет; врач-рентгенолог рентгенологического отделения, Сургутская окружная клиническая больница, Сургут, Россия.
E-mail: gaa_74_78@mail.ru
Климова Наталья Валерьевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой многопрофильной клинической подготовки, Медицинский институт, Сургутский государственный университет; заведующая рентгенологическим отделением, Сургутская окружная клиническая больница, Сургут, Россия.
E-mail: knv@mail.ru
Гаус Иван Алексеевич - студент, Медицинский институт, Сургутский государственный университет, Сургут, Россия.
E-mail: gaa_74_78@mail.ru
ABOUT THE AUTHORS
Anna A. Gaus - Candidate of Sciences (Medicine), Associate Professor, Multidisciplinary Clinical Education Department, Medical Institute, Surgut State University; Radiologist, Department of Radiology, Surgut Regional Clinical Hospital, Surgut,
E-mail: gaa_74_78@mail.ru
Natalya V. Klimova - Doctor of Sciences (Medicine), Professor, Head, Multidisciplinary Clinical Education Department, Medical Institute, Surgut State University; Head, Department of Radiology, Surgut Regional Clinical Hospital, Surgut, Russia.
E-mail: knv@mail.ru
Ivan A. Gaus - Student, Medical Institute, Surgut State University, Surgut, Russia.
E-mail: gaa_74_78@mail.ru