CC BY
14
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • N03 • 2009
© Коллектив авторов, 2009 г. УДК
Д. Ю. Семенов, В. И. Амосов, А. Л. Быкова, Ю. С. Дубосарский, О. В. Полиглоттов, В. Н. Щетинин, Е. В. Бубнова, О. В. Каменская
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СТЕНТИРОВА-НИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Кафедра общей хирургии, кафедра рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
В последнее время широкое распространение получили методы реканализации верхних отделов желудочно-кишечного тракта, одним из которых является стен-тирование. Это вмешательство, выполняемое с целью восстановления просвета различных отделов пищеварительного тракта путем введения специальных трубчатых конструкций - стентов.
История эндопротезирования желудочно-кишечного тракта насчитывает более 120 лет. О первом успешном использовании пищеводного протеза впервые сообщил Sir Charles Symonds в 1885 г. Он сделал оригинальный пероральный протез с фиксацией шелковой нитью, проведенной через носовой ход к проксимальному концу стента и усам пациента для предотвращения миграции [3].
Впервые эндоскопическое введение расправляющихся металлических спиральных стентов описал Frimberger в 1983 г. [2]. Изначально стентирование применялось для облегчения дисфагии у больных со стенозирующим раком пищевода.
В 1993 г. Cwikiel сообщил об использовании покрытого силиконом стента при доброкачественной стриктуре пищевода в эксперименте и в клинической практике у 5 больных [4].
С развитием технологий как расширялись показания к стентированию, так и совершенствовались сами стенты.
На сегодняшний день основными показаниями для установки стента в верхние отделы желудочно-кишечного тракта являются паллиативное лечение у пациентов со злокачественными нерезектабельными стенози-рующими опухолями пищевода, кардии, выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, прорастание (компрессия) злокачественными опухолями смежных органов, рецидив опухоли в области анастомоза после оперативного лечения, эзофагореспиратор-ные свищи, несостоятельность анастомозов после операции, доброкачественные стриктуры пищевода и анастомозов при рефрактерности к другим неопера-
тивным методам лечения, перфорации пищевода (в том числе ятрогенные), гемостаз при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода [1].
Саморасширяющиеся стенты для верхних отделов желудочно-кишечного тракта классифицируют по материалу: металлические - нержавеющая сталь, ни-тинол (никелид титана), Elgiloy (сплав на основе никеля, кобальта и хрома); пластиковые - полиэстер; рассасывающиеся (biodegradable) - полилактат, полиди-оксанон; по покрытию - непокрытые и покрытые (силиконом, полиуретаном, политетрафторэтиленом); по локализации поражения - пищеводные, пилородуо-денальные.
Покрытые стенты могут комплектоваться антимиграционным SHIM-механизмом, препятствующим их смещению. Интактный пластик, покрывающий стент, в свою очередь, предупреждает излитие содержимого, например, при перфорациях или кровотечениях. Разработано несколько вариантов стентов с антирефлюк-сными клапанами. Диаметр пищеводного стента в расправленном положении составляет от 18 до 25 мм, что позволяет герметично закрывать свищи и перфорации пищевода. Современные стенты устанавливают с использованием систем доставки малого калибра, требующих минимальной предварительной дила-тации пищевода (8-10 мм).
Наибольшее распространение получили способы установки стента под эндоскопическим и под сочетан-ным эндоскопическим и рентгеноскопическим контролем. Каждый метод имеет свои плюсы и минусы.
Эндоскопический метод: через инструментальный канал эндоскопа вводится струна-проводник дисталь-нее стриктуры и по направляющей струне проводится доставочное устройство с заряженным стентом.
Несомненными преимуществами установки стен-та под эндоскопическим контролем являются отсутствие рентгеновского облучения пациента и медработников, а также хороший визуальный контроль уровня раскрытия верхнего края стента. Недостатком данного метода является отсутствие данных о протяженности стриктуры и полного раскрытия стента.
Сочетанное применение эндоскопического и рентгенологического метода позволяет полностью контролировать весь процесс стентирования с начала и до конца. На наш взгляд, целесообразно применять сочетание этих двух методов для достижения наилучшего результата.
Цель нашей работы заключалась в оценке роли рентгенологического обеспечения на этапах диагностики и установки самораскрывающихся стентов верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
В процессе установки саморасширяющегося стента мы выделяем несколько этапов.
Первый этап - диагностический. Необходимо определить характер, степень сужения и протяженность стриктуры. Первоначально проводится эндоскопическое исследование, целью которого является визуаль-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
ч СПбГМУ ..
ный осмотр изменений слизистой в зоне сужения (при необходимости - прицельная биопсия). В случае выраженного стеноза, когда невозможно провести аппарат за стриктуру, для оценки протяженности и выраженности сужения необходимо использовать рентгеноскопический метод с жидким контрастом. Опираясь на данные рентгенологического исследования, подбирается наиболее оптимальная для каждого пациента модель стента с необходимыми характеристиками и параметрами, такими как длина, наличие или отсутствие покрытия, антирефлюксного клапана, БШМ-технологии и т. д. Кроме того, крайне важно на данном этапе оценить возможность проведения доставочного устройства стента через зону стриктуры. Его свободное проведение возможно, если минимальный диаметр просвета в зоне сужения равен (или чуть меньше) диаметру самого доставочного устройства (в частности, для применяемых нами стентов - 6 или 8 мм).
Второй этап - установка стента. В тех ситуациях, когда минимальный диаметр сужения менее 6 мм, перед стен-тированием необходимо провести баллонную дилатацию или бужирование стриктуры по направляющей струне до минимально возможного для проведения доставочно-го устройства диаметра. Расширять просвет сверх этого не рекомендуется, так как это способствует повышению риска миграции стента в послеоперационном периоде. Непосредственно стентирование проводится по следующей схеме: выполняется фиброэзофагоскопия с внутри-просветным введением через инструментальный канал эндоскопа водорастворимого контраста и нанесение под рентгеноскопическим контролем накожных И^-контра-стных меток выше, на уровне и ниже области сужения (с этой целью мы применяли металлические скрепки, фиксированные на коже пластырем). Далее проводится струна-проводник через канал эндоскопа дистальнее стриктуры и удаление эндоскопа. По установленной направляющей струне-проводнику заводится доставочное устройство с заряженным стентом. Окончательное позиционирование и высвобождение стента при этом рентгенологически контролируется раскрытие стента по соответствию уровня меток, встроенных в конструкцию стента, накожным меткам. Осуществляется эндоскопический и рентгенологический контроль раскрытия и местоположения стента.
Третий этап - контрольный. На 3-5-е сутки проводится рентгенологический контроль локализации и полноты раскрытия стента. Время до полного раскрытия у разных пациентов отличается и зависит от многих факторов в каждом конкретном случае. В среднем, опытным путем установлено, что на 3-5-е сутки происходит максимально возможное раскрытие стента.
За период 2007-2008 гг. в клинике общей хирургии 8 пациентам (4 женщины и 4 мужчины) были установлены стенты. Все пациенты относились к старшей возрастной группе (от 60 до 80 лет). В основном госпитализировались в плановом порядке, с диагнозами «рак пищевода» (2), «кардиоэзофагеальный рак» (2), «сте-
ноз пищевода кандидозной этиологии» (1), «рецидив опухоли в зоне эзофагоэнтероанастомоза» (1). По экстренным показаниям поступил пациент с подозрением на перфорацию верхней трети пищевода рыбной костью, а также у 1 пациента, находившегося на лечении в клинике, в послеоперационном периоде развилась несостоятельность эзофагоэнтероанастомоза, что потребовало стентирования в экстренном порядке.
Показаниями для стентирования у наших пациентов явились перфорация верхней трети пищевода рыбной костью (1), стенозирующий рак нижней трети пищевода (2), стенозирозирующий кардиоэзофагеальный рак (2), доброкачественная протяженная рубцовая стриктура пищевода (1), рецидив опухоли в зоне эзофаго-энтероа-настомоза (1), несостоятельность эзофаго-энтероанас-томоза (1). 2-м пациентам (с перфорацией пищевода рыбной костью и несостоятельностью зоны эзофагоэн-тероанастомоза) стентирование проводилось как компонент комплексного лечения с целью закрытия дефекта и предотвращения дальнейшего инфицирования. Остальным пациентам установка стента выполнялась в качестве паллиативного лечения, позволяющего восстановить естественный способ питания.
Во всех случаях ранних послеоперационных осложнений не отмечали. Все пациенты в первые же сутки после стентирования самостоятельно могли применять жидкую пищу, явлений дисфагии не было.
Таким образом, полученные результаты доказывают, что сочетанное применение эндоскопического и рентгенологического методов на этапе диагностики и непосредственно стентирования позволяет добиваться наилучшего результата у этой тяжелой категории больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cwikiel, W. Self-expanding stent in the treatment of benign esophageal strictures : experimental study in pigs and presentation of clinical cases / W. Cwikiel [et al] // Radiology. - 1993. - Vol. 187. - P. 667-671.
2. Frimberger, E. Expanding Spiral - a new type of prosthesis for the palliative treatment of malignant oesophageal stenosis / E. Frimberger // Endoscopy. - 1983. - № 15. - P. 213-214.
3. Hubmann, R. SEMS for acute esophageal variceal bleeding / R. Hubmann // Endoscopy. - 2006. - Vol. 38. - P. 896-901.
4. Symonds, C. J. A case of malignant stricture of the esophagus illustrating the use of a new farm of esophageal catheter / C. J. Symonds // Trans. Chir. Soc. Lond. - 1885. - Vol. 18. - P. 155-158.
РЕЗЮМЕ
Д. Ю. Семенов, В. И. Амосов, А. Л. Быкова,
Ю. С. Дубосарский, О. В. Полиглоттов,
В. Н. Щетинин, Е В. Бубнова, О. В. Каменская
Рентгенологическое обеспечение стентирования желудочно-кишечного тракта
Освещена проблема стентирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта под рентгенологическим контролем. В работе представлен опыт стентирований 8 пациентов, выполненных по различным показаниям в клинике общей хирургии. Подробно описана методика стентирования с использованием эндоскопической техники под рентгенологическим контролем.
