CC BY
1716
Рентгенодиагностика отеков легких
И.Е. Тюрин
Отек легких (ОЛ) представляет собой патологическое состояние, возникающее в результате накопления в легочной ткани избыточного количества внесосудистой жидкости. В норме часть плазмы крови, протекающей в малом круге кровообращения (МКК), проникает в межальвеолярные пространства через стенку легочных капилляров (ЛК). Одновременно часть жидкости из межальвеолярных пространств резорбируется в кровеносное русло в венозной части ЛК. Избыток межклеточной жидкости выводится из легочной ткани через лимфатические сосуды. Скорость движения жидкости через стенку легочного капилляра описывается уравнением Старлинга:
Офильт _ к [(Рваск — Ринтер) —
— 5 (Пваск — Пинтер)],
где Офильт - скорость фильтрации жидкости; к - коэффициент проницаемости; Рваск - давление гидростатическое внутрисосудистое; Ринтер - давление гидростатическое интерстициальное (внесосудистое); 5 - коэффициент он-котической проницаемости; Пваск - он-котическое давление внутрисосудис-тое; Пинтер - онкотическое давление интерстициальное (внесосудистое).
Основными факторами, влияющими на движение жидкости в легочной ткани, являются градиенты гидростатического и онкотического давления внутри и вне капилляра, а также проницаемость базальной мембраны ЛК. Исходя из уравнения Старлинга объем внесо-судистой жидкости в легком может нарастать в результате действия четырех патофизиологических факторов. Наиболее частой причиной служит увеличение градиента гидростатического давления в результате повышения дав-
Игорь Евгеньевич Тюрин - профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО.
ления в ЛК. Второй важный фактор -повышение проницаемости сосудистой стенки в результате повреждения базальной мембраны ЛК. Снижение онкотического давления крови и замедление лимфооттока самостоятельного значения в развитии ОЛ не имеют.
В зависимости от того, в каких анатомических структурах легкого накапливается избыточная внесосудистая жидкость, рентгенологически принято различать ОЛ на интерстициальные и альвеолярные.
Гидростатический ОЛ
Повышение гидростатического давления в ЛК происходит в результате нарушения оттока крови из легкого в большой круг кровообращения или в связи с увеличением объема крови, протекающей через легкое. Принято выделять три основные группы факторов, приводящих к этому: механическое препятствие на пути оттока крови, функциональная неполноценность мышцы левого желудочка (ЛЖ), перегрузка МКК избыточным объемом жидкости.
Механической преградой в левых камерах сердца или в легочных венах может быть стеноз митрального клапана, обтурация атриовентрикулярного отверстия миксомой левого предсердия (ЛП), сдавление легочных вен при фиброзирующем медиасти-ните, веноокклюзионная болезнь и другие, более редкие причины.
Более частой причиной развития гидростатического отека служит левожелудочковая недостаточность, которая наблюдается при ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, постинфарктные аневризмы ЛЖ), миокардитах, миокардиодистрофиях и дилатационной кардиомиопатии, нарушениях ритма сердца и др.
Быстрое увеличение объема крови, притекающей в МКК, возника-
ет при внутривенном введении избыточного количества жидкости - ятро-генной гипергидратации.
В результате повышения гидростатического давления крови в ЛК объем жидкости, проникающей из них в интерстициальные пространства, увеличивается. На определенном этапе венозные и лимфатические сосуды уже не в состоянии удалить избыточное количество жидкости, что и приводит к развитию отека. В легочную ткань проникает транссудат с минимальным содержанием белков и форменных элементов крови. Внесосудистая жидкость первоначально накапливается в интерстициальных пространствах. Заполнение альвеол начинается только после того, как все резервные возможности легочного интерстиция оказываются исчерпанными.
Развитию кардиогенного ОЛ при недостаточности ЛЖ предшествует венозная легочная гипертензия, которая проявляется при рентгенологическом исследовании в виде усиления сосудистого компонента легочного рисунка и перераспределения легочного кровотока в верхние доли легких. Эти изменения возникают при повышении давления в ЛП >15 мм рт. ст. При рентгенографии в прямой проекции наблюдается расширение артериальных и венозных сосудов верхних долей при одновременном уменьшении числа и калибра сосудов нижних долей. Этот скиалогический феномен носит название перераспределения легочного кровотока (рис. 1).
Другой важный симптом венозной легочной гипертензии - изменение конфигурации срединной тени. Сердечная тень обычно расширяется влево за счет увеличения левых камер сердца, однако этот признак может быть не выражен у молодых людей. Более важным симптомом является расширение сосудистой ножки сердца (СНС), т.е. совокупной тени сосу-
1 8 Атм^сферА. Пульмонология и аллергология 2*2005 www.atmosphere-ph.ru
дов, расположенных в верхнем средостении (рис. 2). Правый контур СНС образован венозными сосудами, в том числе правой брахиоцефальной веной и верхней полой веной. В трахеобронхиальном углу определяется овальная тень поперечного сечения непарной вены. Левый контур СНС образован артериальными сосудами - левой подключичной артерией, дугой аорты и левой легочной артерией. Поэтому нарушение тока крови по МКК приводит к закономерному расширению СНС вправо за счет увеличения диаметра верхней полой вены и непарной вены.
Размер СНС зависит от конституции пациента, его положения в момент рентгенографии, глубины вдоха и других факторов. Поэтому ее абсолютная величина не имеет диагностического значения, а важным является изменение ширины СНС в динамике, при сравнении двух и более рентгенограмм. Расширение СНС служит достоверным признаком повышения объема циркулирующей внутрисосу-дистой жидкости, т.е. фактором, предрасполагающим к развитию гидростатического ОЛ.
Дальнейшее увеличение гидростатического давления в ЛК свыше 25 мм рт. ст. приводит к развитию интерстициального ОЛ, рентгеновская картина которого складывается из симптомов венозной легочной гипертензии и признаков накопления жидкости в интерстициальных структурах легкого. Внесосудистая жидкость, заполняя межальвеолярные пространства, распространяется в дальнейшем по направлению к корню легкого или к висцеральной плевре. Утолщение межальвеолярных перегородок приводит к равномерному диффузному снижению прозрачности легочной ткани, что особенно заметно при сравнении с предшествующими снимками.
Изменения интерстициальных структур в направлении корня легкого характеризуются утолщением меж-ацинозных и междольковых перегородок, стенок артерий и бронхов, уплотнением и увеличением объема прикорневой клетчатки. На рентгенограммах этот процесс отражается в виде
(а) ■ ■
Ж 1
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма грудной полости: а - нормальный легочный рисунок; б - краниализа-ция легочного кровотока: сосуды верхних долей шире, чем сосуды нижних долей.
сочетания следующих признаков: усиление и сетчатая деформация легочного рисунка, более выраженная в базальных отделах легких; перибронхи-альные и периваскулярные муфты; расширение корней легких и повышение интенсивности их теней (рис. 3).
Отек стенок бронхов и сосудов приводит к появлению так называемых перибронхиальных и перивас-кулярных муфт. Утолщение стенок сосудов проявляется увеличением их диаметра и нечеткостью контуров. Поскольку в просвете бронха находится воздух, толщину стенок бронхов можно уверенно определить на рентгенограммах. Измененные бронхи в продольном сечении видны в прикорневой зоне в виде двух параллельных линий с
Рис. 2. Сосудистая ножка сердца. Рентгенограмма грудной клетки.
1 - правая брахиоцефальная вена,
2 - верхняя полая вена, 3 - непарная вена, 4 - левая подключичная артерия, 5 - дуга аорты, 6 - левая легочная артерия. Пунктиром указаны ориентиры для измерения СНС.
Рис. 3. Обзорная рентгенограмма грудной полости. Интерстициальный ОЛ.
нечеткими контурами. В поперечном сечении наружный диаметр бронха увеличен, а просвет уменьшен. Диаметр прилежащего артериального сосуда также увеличен. Эти изменения лучше видны на снимках в прямой проекции в передних сегментах верхних долей и верхушечных сегментах нижних долей.
Увеличение оттока внесосудистой жидкости в направлении висцеральной плевры приводит к утолщению наиболее крупных междольковых перегородок, которые располагаются в
Атм/сферА. Пульмонология и аллергология 2*2005
«лммг. аЬповрІїеге-рІї. ги
ґ~
Методы исследования
Рис. 4. Обзорная рентгенограмма грудной полости. Альвеолярный ОЛ, локализация отечной жидкости позади корней легких (симптом “бабочки”).
Рис. 5. Обзорная рентгенограмма грудной полости. Альвеолярный ОЛ, локализация отечной жидкости в задних и наружных сегментах нижних долей легких.
субплевральных отделах. На рентгенограммах они отображаются в виде тонких линий длиной 1-2 см, перпендикулярных грудной стенке, - “линий Керли”. На снимках в прямой проекции линии Керли хорошо видны в над-диафрагмальных отделах у боковой поверхности грудной стенки, а в боковой проекции они могут быть обнаружены в ретростернальном пространстве на фоне тени сердца. Линии Керли, наряду с перибронховаскулярными муфтами и краниализацией кровотока, являются наиболее важными дифференциально-диагностическими признаками гидростатического ОЛ.
Важно, что накопление внесосуди-стой жидкости в легочном интерсти-ции не сопровождается характерными физикальными симптомами ОЛ. Притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, влажные хрипы и тем
более пенистая мокрота появляются лишь при пропотевании жидкости в альвеолы. Поэтому интерстициальный ОЛ обычно представляет собой рентгенологическую находку.
Дальнейшее накопление отечной жидкости в направлении висцеральной плевры приводит к ее утолщению и к появлению плеврального выпота. Типичным является утолщение листков горизонтальной междолевой плевры, хорошо видимых при рентгенографии в прямой проекции. Плевральный выпот представляет собой транссудат. Первоначально он возникает справа, а затем становится двухсторонним, что связано с большим объемом кровотока через правое легкое. Изолированный левосторонний плевральный выпот нехарактерен для сердечной недостаточности.
Альвеолярный ОЛ характеризуется появлением участков безвоздушной легочной ткани. Они могут иметь различную форму и размеры, от очагов и небольших инфильтратов с нечеткими контурами до уплотнения значительной части легкого. Отличительная особенность любого альвеолярного отека - локализация безвоздушных участков легочной ткани вне зависимости от долевого и сегментарного строения легкого. При гидростатических отеках в легочную ткань проникает транссудат, который может перемещаться по легочной ткани через межальвеолярные поры Кона, альвеолярные ходы и бронхиолы. Еще большее значение имеет разница гидростатического давления в ЛК, расположенных в выше- и нижележащих отделах легких: расположение отечной жидкости определяется действием сил гравитации. Безвоздушные участки располагаются в задних и наружных бронхолегочных сегментах - II, VI, IX, X. При исследовании в прямой проекции на рентгенограммах выявляют более или менее равномерное затенение в прикорневых и наддиафраг-мальных отделах легких, что связано с суперпозицией пораженных сегментов и корней легких. Преобладание изменений в верхушечных сегментах нижних долей, чаще при остром раз-
витии отека у молодых людей, сравнивают с “крыльями бабочки”. Истинную локализацию отека можно определить при исследовании в боковой проекции или при КТ (рис. 4).
Рентгенологическая картина гидростатического отека отличается большой динамичностью. Снижение давления в ЛК приводит к быстрой резорбции транссудата и восстановлению воздушности легочной ткани, иногда это происходит в течение нескольких часов. Эта особенность лежит в основе “гравитационного теста”, применяемого для дифференциальной диагностики ОЛ. При изменении положения тела больного, например повороте его набок, уменьшается гидростатическое давление в капиллярах выше расположенного легкого, отечная жидкость в нем ре-зорбируется, и на латерограмме выявляется односторонний ОЛ с преимущественными изменениями в ниже расположенном легком. Этот же феномен может обусловить картину одностороннего ОЛ при первичном исследовании или одном из контрольных рентгенологических исследований. Надо иметь в виду, что причиной несимметричного отека легких или отдельных долей в пределах одного легкого может быть тромбоэмболия легочной артерии. Ограничение кровотока в части легкого прекращает развитие ОЛ дистальнее места обтурации крупного сосуда.
Таким образом, отличительными рентгенологическими признаками гидростатического ОЛ являются:
• линии Керли;
• локализация отечной жидкости при альвеолярном отеке в нижерасположенных отделах легких;
• расширение СНС за счет верхней полой вены;
• накопление жидкости в плевральных полостях;
• перераспределение легочного кровотока в верхние доли.
Кардиогенные отеки при недостаточности ЛЖ и митральном стенозе характеризуются более выраженными признаками перераспределения легочного кровотока, наличием линий
20 АгамсферА. Пульмонология и аллергология www.atmosphere-ph.ru
Керли, нормальной или незначительно расширенной СНС. В отличие от них, нефрогенные отеки и отеки при гипергидратации характеризуются равномерным усилением сосудистого легочного рисунка без выраженного его перераспределения, значительным расширением СНС, а линии Керли наблюдаются значительно реже (рис. 5).
Отеки при повреждении капилляров
Повреждение стенок ЛК, прежде всего их базальной мембраны, возникает при разнообразных эндогенных и экзогенных воздействиях на микро-циркуляторное русло. Наиболее существенными факторами являются тяжелая травма, шок, сепсис, кровопотеря, бактериальные и вирусные инфекции, жировая эмболия легких. В основе патологического процесса лежит стаз крови в ЛК, разрушение форменных элементов и высвобождение биологически активных веществ, разрушающих стенки ЛК. Экзогенные воздействия включают аспирацию или ингаляцию разнообразных жидкостей и газов с последующим разрушением альвеолярного эпителия и ЛК.
В результате повреждения стенок ЛК в легочную ткань проникает экссудат с высоким содержанием белков и форменных элементов крови. В наиболее тяжелых случаях развивается геморрагический ОЛ, по сути представляющий собой массивное кровоизлияние в легкие. Такой патогенетический вариант ОЛ определяется как отек при повреждении капилляров. Он является важной составной частью самостоятельного патологического процесса - острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Часто употребляющийся термин “отек при нарушении проницаемости капилляров” некорректен, поскольку при любом ОЛ, в том числе и гидростатическом, проницаемость базальных мембран повышается. Еще более неудачен термин “некардиогенный отек легких”: у многих больных ОЛ развивается при отсутствии левожелудочковой недостаточности, но повреждения ЛК и тем
более развития ОРДС у них обычно не наблюдается. Примером могут служить ОЛ при передозировке наркотических препаратов, утоплении, черепно-мозговой травме, вдыхании разреженного воздуха в условиях высокогорья и некоторые другие.
Отличительной особенностью отеков при повреждении капилляров является их развитие в условиях нормального гидростатического давления в легочных венах. Поэтому при рентгенологическом исследовании признаки венозной легочной гипертензии отсутствуют, камеры сердца сохраняют свои обычные размеры, а СНС, как правило, не изменяется или даже уменьшается. Последнее связано с перераспределением крови в большом круге кровообращения у больных в состоянии шока. Расширение СНС служит характерным признаком гипергидратации, часто возникающей при лечении больных ОРДС.
Второй важной особенностью отека при повреждении капилляров является одновременное развитие интерстициального и альвеолярного ОЛ. В отличие от гидростатического отека, диффузное разрушение стенок ЛК создает условия для выхода экссудата не только в интерстициальные пространства, но и непосредственно в альвеолы. Быстрота развития этого процесса определяется степенью повреждения сосудистого русла. Общие рентгенологические признаки интерстициального отека подробно рассмотрены выше. Отечная жидкость, проникающая в интерстиций, представляет собой экссудат, богатый крупномолекулярными белками и форменными элементами крови. Такая жидкость, в отличие от транссудата, не может перемещаться по интерстициальным пространствам легкого. Она накапливается в межальвеолярных, межаци-нозных и междольковых перегородках, что при рентгенологическом исследовании характеризуется диффузным снижением прозрачности легочных полей и сетчатой деформацией легочного рисунка. В отличие от гидростатического отека, линии Керли, перибронхиальные и перивас-
кулярные муфты, утолщение междо-левой плевры и жидкость в плевральной полости отсутствуют. Появление любого из этих признаков свидетельствует о присоединении левожелудочковой недостаточности или, значительно чаще, ятрогенной гипергидратации.
Альвеолярный ОЛ развивается параллельно интерстициальному. При рентгенологическом исследовании в первые часы выявляют множественные полиморфные очаги с нечеткими контурами, хаотически рассеянные в легких. Эти очаги представляют собой ацинусы, заполненные экссудатом. Они постепенно увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом, с последующим формированием обширных участков уплотнения легочной ткани. Рентгенологическая картина такого альвеолярного отека достаточно характерна. Безвоздушные участки располагаются субплеврально, преимущественно в задних и наружных сегментах легких. На снимках в прямой проекции уплотненная легочная ткань располагается вдоль грудной стенки, на периферии легочных полей, а по направлению от грудной стенки к средостению интенсивность ее тени уменьшается. Между безвоздушными участками и срединной тенью, а также диафрагмой сохраняется воздухосодержащая легочная ткань. Такой вариант распределения альвеолярного отека определяется как периферический, в отличие от центрального (прикорневого) или базального при гидростатических отеках (см. рис. 5). На фоне уплотнения отчетливо видны воздушные просветы бронхов. Симптом “воздушной бронхографии” является одним из важнейших в разграничении гидростатических отеков и отеков при повреждении капилляров (рис. 6). При этом экссудат, заполняющий альвеолы, не перемещается под действием сил гравитации.
Рентгенологическая картина отека при повреждении капилляров значительно менее динамична. Изменения в легких возникают на 2-3-и сутки от начала воздействия повреждающего
Атмосфер А. Пульмонология и аллергология 21
«лммг. аЬповрЬеге-рИ. ги
Рис. 6. Обзорная рентгенограмма грудной полости. Отек при повреждении капилляров. Периферическое распределение отечной жидкости, симптом “воздушной бронхографии”.
фактора и постепенно прогрессируют в течение нескольких дней. В случаях, если не наступает летальный исход, обратное развитие процесса занимает 1-2 нед. Исходом такого отека нередко становится диффузный пневмосклероз в виде сетчатой деформации легочного рисунка.
Таким образом, отличительными признаками отека при повреждении капилляров являются:
• нормальное распределение легочного кровотока;
• одновременное развитие интерстициального и альвеолярного отека;
• отсутствие жидкости в плевральной полости, линий Керли, перибронхи-альных и периваскулярных муфт;
• сужение СНС;
• периферическое распределение отечной жидкости;
• симптом “воздушной бронхографии” при альвеолярном отеке.
Однако такая рентгенологическая картина наблюдается относительно редко, как правило, в первые часы и дни развития патологического процесса, до начала активных лечебных мероприятий. В дальнейшем быстрое внутривенное введение значительного количества жидкости, присоединяющаяся левожелудочковая недостаточность приводят к появлению рентгенологических признаков гидростатического ОЛ. Наибольшее практическое значение имеет правильное разграничение симптомов собственно отека при повреждении капилляров и признаков гипергидратации.
Основным клиническим симптомом ОРДС является быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность с одновременным снижением насыщения артериальной крови кислородом. В основе лечебной тактики лежит искусственная вентиляция легких с положительным давлением на выдохе, что существенно влияет на рентгенологическую картину ОЛ: искусственное увеличение воздушности легких приводит к кажущемуся уменьшению отека, однако объем внесосудистой жидкости в легочной ткани при этом остается неизменным. Поэтому при оценке динамики у больных ОРДС необходимо учитывать, в каких условиях выполнялись рентгенологические исследования.
Таким образом, рентгенологическое исследование при развитии ОЛ позволяет выявить основные стадии патологического процесса, оценить его динамику и в большинстве случаев уточнить патофизиологический механизм возникновения отека.
Рекомендуемая литература
Гриппи М.А. Патофизиология легких. М., 1997. С. 207.
Ищенко Б.И. и др. Лучевая диагностика для торакальных хирургов. СПб., 2001. С. 174.
Розенштраух Л.С. и др. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М., 1987. С. 183.
Тихонов К.Б. Рентгенологическая семиотика сердечной недостаточности. Л., 1985. С. 43.
Bartsch P // Respiration. 1997. V. 64. P. 435.
Ell S.R. // Invest. Radiol. 1991. V. 26. P 499. Fleischner F.G. // Amer. J. Cardiol. 1967. V. 20. P. 39.
Gattinoni L. et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 158. P 3.
Ketai L.H., Goodwin J.D. // J. Thorac. Imaging. 1998. V. 13. P 147.
Milne E.N.C., Pistolesi M. Reading the Chest Radiograph: a Physiologic
Approach. St. Louis, 1993. P 9.
Morgan P.W., Goodman L.R. // Radiol. Clin. North. Amer. 1991. V. 29. P 943. Pistolesi M., Giuntini C. // Radiol. Clin. North. Amer 1978. V. 16. P 551.
Starling E.H. // J. Physiol. 1896. V. 19. P 312.
Staub N.C. // J. Thorac. Imaging. 1988. V. 3. P. 8.
Williams L.M. et al. // Chest. 1996. V. 109. P 1388. Л
Книги издательства “ATM
Терновой С.К., Синицын В.Е., Гагарина Н.В. Неинвазивная диагностика атеросклероза и кальциноза коронарных артерий
Монография посвящена новым методам неинвазивной диагностики коронарного атеросклероза - электронно-лучевой и мультиспиральной компьютерной томографии. Рассматриваются вопросы патоморфологии кальциноза атеросклеротических бляшек, значимость коронарного кальциноза при ишемической болезни сердца и ряде других заболеваний. Дается обзор инструментальных методов выявления коронарного кальциноза. Подробно рассматривается опыт использования электронно-лучевой и мультиспиральной компьютерной томографии для скрининга атеросклероза в популяции, прогнозирования течения ишемической болезни сердца и оценки эффектов медикаментозных и оперативных вмешательств. Даются рекомендации по оценке результатов скрининга коронарного кальциноза с помощью томографических методов. Рассматриваются вопросы сочетанного применения скрининга кальциноза и неинвазивной коронарной ангиографии с помощью современных методик компьютерной томографии. 144 с., ил.
Для рентгенологов, специалистов по лучевой диагностике, кардиологов и специалистов по функциональной диагностике.
Всю дополнительную информацию можно получить на сайте
www.atmosphere-ph.ru
