CC BY
10https://doi.org/10.26442/terarkh201890988-91 © Ko^eki^ aвтîpîв, 2018
Ренальная денервация при резистентной артериальной гипертензии: результаты 5-летнего наблюдения
Ï.B. rAÛÀO4KO, A.A. CBETAHKOBA, A.B. РOДИOHOB, A.C. MAAbUEBA, iB.A. CYЛИMOB , B.B. ФOMИH
Кафедра факультетской терапии №1 лечебного факультета НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский
университет), Москва, Россия
Резюме
Цель. Оценить 5-летние результаты ренальной денервации (РДН) у пациентов с резистентной артериальной гипертензией (АГ). Материалы и методы. В исследование включено 14 пациентов, которым в период 2011-2013 гг. выполнена РДН. До и после вмешательства оценивали офисное артериальное давление (АД), показатели качества жизни по опроснику Ер-5Э, индекс массы тела (ИМТ), показатели функции почек.
Результаты. Через 5 лет после РДН офисное АД снизилось со 165/110 до 139/95 мм рт. ст. (р<0,05), при этом среднее количество принимаемых препаратов уменьшилось с 4,6 до 3,1. Через 12 мес после РДН качество жизни по опроснику Бр-5Э увеличилось с 60 до 80 баллов, к пятому году показатель снизился до 74 баллов. ИМТ на протяжении 5 лет снизился с 33,8±3,5 до 30,9±3,0 кг/м2. Средние показатели креатинина плазмы исходно и через 5 лет оставались в пределах нормальных значений, средний показатель скорости клубочковой фильтрации через 5 лет снизился на 9,5 мл/мин/1,73 м2.
Заключение. РДН можно рассматривать как эффективный и безопасный метод дополнительного лечения пациентов с резистентной АГ. Ключевые слова: артериальная гипертензия, резистентная артериальная гипертензия, ренальная ленерваиия.
Renal denervation with a resistant arterial hypertension: the results of a five-year follow-up
P.V. GLYBOCHKO, A.A. SVETANKOVA , A.V. RODIONOV, A.S. MALTSEVA, V.A. SULIMOV , V.V. FOMIN
Scientific Research Institute of Human Morphology and Reproductive Health, Department of faculty therapy number 1 of the Faculty of Medicine, Federal state autonomous educational institution of higher professional education I.M.Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia.
Aim. To evaluate the 5-year results of renal denervation (RDN) in patients with resistant arterial hypertension (AH).
Materials and methods. The study included 14 patients to whom, during the 2011-2013 period RDN has been completed. Before and after the intervention, office blood pressure, quality of life indicators according to the EQ-5D questionnaire, mass index bodies, indicators of kidney function were duly assessed.
Results. Five years after RDN, office BP decreased from 165/110 to 139/95 mm Hg. Art. (p<0.05), with the average number of of drugs decreased from 4.6 to 3.1. 12 months after the RDA, the quality of Life, based on the questionnaire EQ-5D has increased from 60 to 80 points, by the fifth year the indicator fell to 74 points. Body mass index during 5 years decreased from 33.8 ± 3.5 to 30.9 ± 3.0 kg/m2. Mean plasma creatinine initially and after 5 years remained within the normal range, the mean the GFR score after 5 years being decreased by 9.5 ml/min/1.73 m2.
Conclusion. RDN can be regarded as effective and safe method of additional treatment of patients with resistant hypertension. Keywords: arterial hypertension, resistant arterial hypertension, renal denervation.
АГ - артериальная гипертензия РДН - ренальная денервация
АД - артериальное давление САД - систолическое АД
ДАД - диастолическое АД СКФ - скорость клубочковой фильтрации
ИМТ - индекс массы тела
История изучения ренальной денервации (РДН) при резистентной артериальной гипертензии (АГ) - одна из интереснейших страниц современной кардиологии. За минувшие 10 лет мы ощутили эйфорию от первых успехов РДН в открытых когортных исследованиях ЭутрИску НТК-1 и ЭутрИску НШ-2 и тяжелое разочарование от результатов крупного контролируемого исследования ЭутрИску НШ-3. Затем наступил этап осознания результатов, «работа над ошибками» и, наконец, получены первые оптимистичные результаты применения новых систем для денервации. Сегодня можно с уверенностью полагать, что РДН займет определенное место в лечении пациентов с тяжелой АГ.
Впервые процедура РДН осуществлена в 2007 г., а в 2009 г. представлены однолетние результаты ЭутрНску НТК-1: в когорте пациентов с резистентной АГ офисное артериальное давление (АД) снизилось на -25/-15 мм рт. ст. [1]. Результаты открытого контролируемого исследования ЭутрИску НТК-2 были еще более оптимистичными: в основной группе через 6 мес отмечено снижение офисного АД на 32/12 мм рт. ст. при исходном среднем АД
178/96 мм рт. ст. [2] Неожиданным разочарованием стали результаты исследования Symplicity HTN-3, особенностью дизайна которого являлось проведение фальш-процедур в контрольной группе.
В основной группе через 6 мес снижение офисного АД составило 14,1±23,9 мм рт. ст., в группе контроля (фальш-процедура) - 11,7±25,9 мм рт. ст., т.е. различия были статистически незначимыми [3]. В качестве одной из причин неэффективности РДН в исследовании Symplicity HTN-3 называли недостаточный опыт операторов, не позволивший выполнить полноценную двустороннюю денервацию катетерами первого поколения [4].
Действительно, существенный недостаток катетеров Symplicity первого поколения - невозможность плотной фиксации электрода к интиме почечной артерии. Эту проблему удалось решить благодаря новым технологиям, реализованным в катетерах системы Spiral (Medtronic), а также в катетерах других разработчиков. На сегодняшний день опубликованы предварительные результаты двух исследований РДН с использованием катетеров Spiral.
Peнальная лeнepваuия при peзистeнтной аpтepиальной rипepтeнзии
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов (n=14)
Характеристика
Абсолютное число
Процентное отношение
Мужчины/женщины Возраст, годы
Исходное офисное АД: систолическое/диастолическое, мм рт. ст. Стаж АГ, годы
Количество постоянно принимаемых антигипертензивных препаратов ИМТ, кг/м2
Экзогенно-конституциональное ожирение:
I степень
II степень
III степень
Сахарный диабет типа 2
ОНМК по ишемическому типу (в анамнезе)
Креатинин, мг/дл
СКФ, мл/мин/1,73 м2
6/8 42,9/57,1 43,7±12,9
165,0±19,2 /110,1±9,9
13,7±5,4
4,6±1,0
33,8±3,5
7 50
4 28,6
1 7,1 4 28,6
2 14,3 0,9±0,3
85,5±24,0
Примечание. OHMK - острое нарушение мозгового кровообращения.
В исследовании SPYRAL HTN-OFF MED изучена эффективность РДН у пациентов, не получавших антигипер-тензивной терапии. Различия между основной и контрольной группами при 3-месячном наблюдении составили -5,0/-4,4 мм рт. ст. по среднесуточному АД и -7,7/-4,9 мм рт. ст. по офисному АД [5]. Параллельно в исследовании SPIRAL HTN-ON MED изучали эффективность РДН у пациентов с нерезистентной АГ, получающих терапию 1-3 антигипертензивными препаратами (52% пациентов получали 3 препарата). Через 6 мес после РДН снижение среднесуточного АД составило -9,0/6,0 мм рт. ст. (vs -1,6/1,9 в контрольной группе), снижение офисного АД составило -9,4/5,2 мм рт. ст. (vs -2,6/1,7 в контрольной группе).
Наряду с изучением эффективности новых методов РДН продолжается наблюдение за пациентами, оперированными в разное время катетерами первого поколения Simplicity. Эти наблюдения позволяют оценить эффективность и, главное, безопасность процедуры, поскольку именно долгосрочная безопасность определяет перспективы применения РДН в клинической практике.
В настоящей статье представлены результаты 5-летнего наблюдения за 14 пациентами, которым выполнена РДН катетерами первого поколения Simplicity.
Материалы и методы
В период 2011-2013 гг. на базе Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова обследовано 62 пациента с предполагаемым диагнозом резистентной АГ (неэффективность 3 и более антигипер-тензивных препаратов, один из которых диуретик). В ходе обследования у 41 пациента констатирована псевдорезистентность, у 4 выявлена вторичная АГ (у 2 - вазореналь-ная АГ, у 2 - первичный гиперальдостеронизм). Из оставшихся 17 пациентов у одного выявлены противопоказания
Сведения об авторах:
Глыбочко Петр Витальевич - д.м.н., проф., акад. РАН, ректор, директор НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Светанкова Анастасия Александровна - аспирант каф. фак. терапии №1 лечебного фак-та
Родионов Антон Владимирович - к.м.н., доцент каф. фак. терапии №1 лечебного фак-та
Мальцева Анна Сергеевна - студентка международной школы «Медицина будущего» ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) Сулимов Владимир Александрович - д.м.н., проф., зав. каф. фак. терапии №1 лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)
к РДН (диаметр почечных артерий <4 мм) и двое отказались от операции. Однолетние результаты РДН опубликованы в работе [7]. В марте-апреле 2018 г. из 14 оперированных пациентов 12 приглашены на повторный визит, с двумя пациентами связаться не удалось. В рамках визита выполняли офисное измерение АД, оценивали уровень креатини-на в плазме крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), оценивали качество жизни при помощи опросника EQ-5D. В ходе опроса выясняли количество принимаемых антигипертензивных препаратов.
Результаты
В рамках открытого когортного исследования 14 пациентам выполнена РДН катетерами первого поколения Sympicity (Medtronic Sympicity Catheter System). Исходная характеристика пациентов представлена в табл. 1. Среднее офисное АД составило 165/110 мм рт. ст., среднее количество принимаемых препаратов - 4,6±1,0. Всем пациентам выполнена двусторонняя радиочастотная абляция почечных артерий, среднее количество нанесенных радиочастотных воздействий - 9±2 (в среднем по 4 аппликации с каждой стороны).
Из 14 оперированных пациентов через 5 лет на повторный осмотр вызвано 12 человек, двое оказались недоступны для динамического наблюдения. Абсолютные показатели офисного АД на протяжении 5-летнего периода наблюдения представлены в табл. 2.
При среднем исходном офисном АД 165/110 мм рт. ст. через 3/6/12 мес и 5 лет снижение АД составило 5/10, 10/10, 15/15 и 26/15 мм рт. ст. соответственно (рис. 1).
При оценке эффективности РДН по САД через 12 мес после операции у 30% пациентов достигнута нормотензия, еще у 30% пациентов АГ сохранялась на уровне 1-й степени повышения АД. Через 5 лет доля нормотоников составила 50%. Доля пациентов, у которых, несмотря на лечение, сохранялось значимое повышение АД (на уровне АГ 2-3-й степени), оставалась практически неизменной начиная с 6 мес наблюдения и составила около 40% (рис. 2).
На протяжении периода наблюдения отмечено снижение количества принимаемых препаратов. Так, исходно пациенты в среднем принимали 4,6 препарата, через 12 мес
Контактная информация:
Фомин Виктор Викторович - д.м.н., проф., член-корр. РАН, проректор по научно-исследовательской и клинической работе, зав. каф. фак. терапии; тел. +7 (495)622-98-21; e-mail: fomin_vic@mail.ru; ORCID 0000-0002-2682-4417
П.В. Глыбочко и соавт.
Таблица 2. Влияние РДН на показатели офисного АД через 3, 6, 12 мес и через 5 лет
Показатель Исходно (и=14) 3 мес (п=14) 6 мес (п=14) 12 мес (п=14) 5 лет (п=12) Р
САД, мм рт. ст. 165 [152; 187] 160 [150; 170] 155 [140; 170] ДАД, мм рт. ст. 110 [100; 117] 100 [90; 100] 100 [90; 100] 150 [130; 167] 95 [80; 100] 139 [130; 163] 95 [80; 100] <0,05* <0,05*
Примечание. САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД. р - уровень статистической значимости; * - для всех сравнений. Данные представлены в виде Ме [25%; 75%].
I 5 Ё -10
-20
САД "ДАД
6 мес (л=14) 12 мес (л=14) 5 лет (л=12)
• К -И
-10
I -25 Ч
30
¡6 1 -11
14 во
И
60
Исходно (п=14)
3 мес (п=14)
6 мес (п=14)
12 мес (п=14)
5 лет (п=14)
3 мес(п=14)
Рис. 1. Динамика САД и ДАД после РДН на протяжении 5-летнего периода наблюдения.
Рис. 3. Интегральный показатель качества жизни по опроснику Бр-5й исходно, через 3, 6, 12 мес и через 5 лет после РДН.
Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от офисного САД исходно, через 3, 6, 12 мес и через 5 лет после РДН.
количество антигипертензивных препаратов составило 4,0. Хотя по условиям основного 12-месячного исследования антигипертензивная терапия должна была быть неизменной, у 3 пациентов с хорошим ответом на лечение количество и дозировка препаратов были снижены во избежание гипотонии. Через 5 лет после РДН среднее количество препаратов составило 3,1.
При анализе качества жизни пациентов отмечено нарастание среднего значения визуально-аналоговой шкалы опросника EQ-5D (с градацией от 0 до 100 баллов) в первый год после лечения с 60 до 80 баллов, через 5 лет этот показатель несколько снизился и составил 74 балла (рис. 3).
За период наблюдения в группе отмечена тенденция к снижению массы тела. Исходно 85% пациентов страдали ожирением различной степени выраженности, средний индекс массы тела (ИМТ) составил 33,8±3,5 кг/м2. При контрольном обследовании через 5 лет у 5 из 12 пациентов ИМТ снизился более чем на 5 кг/м2 от исходного, при этом средний ИМТ во всей группе снизился до 30,9±3,0 кг/м2.
При оценке функции почек в динамике на протяжении 5 лет не выявлено существенных изменений ни в уровне креатинина плазмы, ни в показателе расчетной СКФ. Ис-
Рис. 4. Динамика СКФ после РДН на протяжении 5-летнего периода наблюдения. Планка погрешностей отражает 95% доверительный интервал.
ходный уровень креатинина составил 0,9±0,3 мг/дл, исходная СКФ - 85,5±24,0 мл/мин/1,73 м2. Через 1 мес после процедуры отмечено нарастание уровня креатинина до 1,0 мг/дл и снижение СКФ на 12,1 мл/мин/1,73 м2, однако в дальнейшем уровень креатинина вернулся к исходным значениям и практически не изменялся, а СКФ за 5 лет снизилась на 9,5 мл/мин/1,73 м2, что можно рассматривать как возрастную динамику (рис. 4).
Ограничения исследования
Представленные результаты не следует рассматривать как данные об эффективности РДН как таковой. Очевидно, что на динамику АД в течение 5 лет могло оказывать влияние множество факторов, в том числе модификация образа жизни (снижение массы тела у некоторых пациентов), повышение приверженности к лечению, модификация антигипер-тензивной терапии. Однако, принимая во внимание, что исходно для большинства пациентов РДН рассматривали как «терапию отчаяния» в ситуации, когда многократные попытки консервативного снижения АД оказались неуспешны, в целом результаты следует признать позитивными.
