CC BY
7
УДК 616-089
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ И АГ И ПОДРОСТКОВ С КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО-ЭКЗОГЕННЫМ ОЖИРЕНИЕМ В ПРОЦЕССЕ САНАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
О.М.Мирошниченко, Е.И.Ройтман, М.П.Рубанова
HEART REMODELING IN ADULTS WITH OBESITY AND ARTERIAL HYPERTENSION, SUCH AS ADOLESCENTS WITH CONSTITUTIONAL-EXOGENOUS OBESITY DURING SANATORIUM
TREATMENT
O.M.Miroshnichenko, E.I.Roytman, M.P.Rubanova
Институт медицинского образования НовГУ, mirom84@mail.ru
Изучены частота и варианты ремоделирования левого желудочка у взрослых лиц с ожирением и артериальной гипертензией, а также изменения индекса массы миокарда левого желудочка в процессе санаторного лечения у подростков с конституционально-экзогенным ожирением. У женщин с ожирением и АГ преобладающим вариантом ремоделирования сердца является концентрическая перестройка (35%), реже встречалась эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (25%). У мужчин с ожирением и АГ нормальная геометрия ЛЖ наблюдалась у 50%, концентрическая ГЛЖ — в 25% случаев, концентрическая перестройка ЛЖ — у 16,7%, а эксцентрическая ГЛЖ отмечалась лишь в 8,3%. Различий по ИММЛЖ у здоровых подростков и подростков с КЭО исходно не обнаружено. В динамике санаторного лечения показатель ИММЛЖ у подростков с КЭО снизился до минимальных значений в контрольной точке 3 месяца, а затем несколько увеличился и через год после реабилитации практически достиг нормальных значений.
Ключевые слова: геометрия левого желудочка, подростки, ожирение, артериальная гипертензия
The frequency and variants of left ventricular remodeling in adults with obesity and arterial hypertension, as well as changes in the left ventricular myocardial mass index during sanatorium treatment in adolescents with constitutional-exogenous obesity were studied. In women with obesity and hypertension, the predominant variant of cardiac remodeling is concentric surgery (35%), eccentric hypertrophy of the left ventricle (25%) was less common. In men with obesity and hypertension, the normal LV geometry was observed in 50%, concentric LVH in 25% of cases, concentric LV surgery in 16.7%, and eccentric LVH only in 8.3%. Differences in LVMI in healthy adolescents and adolescents with constitutional-exogenous obesity were not initially detected. In the dynamics of sanatorium treatment, the index of LVMI in adolescents with constitutional-exogenous obesity fell to the minimum values at the control point for 3 months, and then increased slightly and almost a year after rehabilitation practically reached the normal values. Keywords: geometry of the left ventricle, adolescents, obesity, arterial hypertension
Наиболее характерным сердечно-сосудистым проявлением ожирения является гипертрофия левого желудочка сердца. Вероятность развития ГЛЖ у лиц с нормальной массой тела составляет 5,5%, а у лиц с ожирением — 29,9% [1]. Данные Фремингемского исследования свидетельствуют, что увеличение массы левого желудочка при ожирении наблюдается независимо от уровня АД и других гемодинамических факторов. Среди вариантов ремоделирования сердца при ожирении основным является эксцентрическая гипертрофия, описанная в ряде работ [2, 3]. При ожирении и артериальной гипертонии возможно развитие смешанного варианта (эксцентрической — концентрической) гипертрофии левого желудочка.
При исследовании состояния сердца у девушек-подростков (14—18 лет) и молодых женщин (18—26 лет) с ожирением выявлено достоверное увеличение массы миокарда левого желудочка и индекса массы миокарда левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка выявляется у 37,9% девушек-подростков и молодых женщин с ожирением, причем у большинства имеется эксцентричный характер ГЛЖ
[4]. При оценке данных ЭхоКГ в исследовании О.А.Кисляк (2003) у подростков и лиц молодого возраста с ожирением и другими метаболическими факторами риска выявлено влияние избыточной массы тела на ремоделирование миокарда с тенденцией к развитию концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ и диастолической дисфункции [5]. Показано, что уже в подростковом и молодом возрасте при увеличении веса и ИМТ, имеется увеличение массы миокарда левого желудочка и индекса массы миокарда левого желудочка [6]. По данным Шарыкина и соавт. (2015), показана возможность формирования у подростков с артериальной гипертензией всех возможных вариантов ремоделирования левого желудочка. Развитие гипертрофии с концентрической геометрией является наиболее характерным его направлением, однако при наличии ожирения высока вероятность формирования и эксцентрической гипертрофии. Ожирение является дополнительным фактором патологической нагрузки на сердце как объемом, так и давлением [7].
Нормальная Концентр. Эксцентр. ГЛЖ Концентр. ГЛЖ
геометрия ЛЖ перестройка
Ш Женщины с О и АГ
■ Женщины с норм. ИМТ и АГ
Рис. 1. Частота различных вариантов ремоделирования левого желудочка у больных АГ женщин с ожирением и с нормальной массой тела, %.
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Нормальная Концентр. Эксцентр.ГЛЖ Концентр.ГЛЖ ГЛЖ перестройка
Рис. 2. Частота различных вариантов ремоделирования левого желудочка у больных АГ мужчин с ожирением и с нормальной массой тела, %.
В нашем исследовании интерес представляют больные с ожирением I и II степени и АГ II степени. Клиническая картина как АГ, так и ожирения, у этих больных развернута полно. Тем не менее, у этих больных при глубоком понимании механизмов ремоделирования сердца и сосудов и возможности воздействовать на них терапевтически (как немедикаментозно, так и медикаментозно), может наблюдаться регресс ремоделирования сердца и сосудов, что позволит предотвратить дальнейшее прогрессирование осложнений как ожирения, так и АГ, которые неминуемо приводят к развитию сердечной недостаточности, фатальных нарушений ритма, острых сосудистых и кардиальных катастроф. Поскольку в нашем исследовании предполагается изучить ремоделирование сердца и сосудов у подростков с КЭО, то исследуя группы взрослых больных с ожирением и АГ, мы проспективно предполагаем «кардиологическое будущее» этих подростков.
Материалы и методы исследования. Нами обследовано 78 больных: 20 женщин с ожирением I— II степени и АГ II степени (по классификации ЕОК/ЕОАГ, 2007), (средний возраст 52±1,06 лет, средний ИМТ 34,88±1,17 кг/м2), 12 мужчин с ожирением I—II степени и АГ II степени (средний возраст 47±1,35 лет, средний ИМТ 32,84±0,91кг/м2), 15 женщин с избыточным весом и АГ II степени (средний возраст 49±1,32 лет, средний ИМТ 26,36±0,35 кг/м2), 10 мужчин с избыточным весом и АГ II степени (средний возраст 50±1,96 лет, средний ИМТ
26,32±0,43 кг/м ), 11 женщин с нормальным ИМТ и АГ II степени (средний возраст 49±1,83 лет, средний ИМТ 22,3±0,59 кг/м2) и 10 мужчин с нормальным ИМТ и АГ II степени (средний возраст 49±2,45 лет, средний ИМТ 23,47±0,39 кг/м2).
Под нашим наблюдением также находилось 115 подростков, средний возраст 13,92±0,16 лет. Из них 43 подростка (21 мальчик и 22 девочки) с конституционально-экзогенным ожирением (КЭО) I—III степени (средний возраст 13±0,27 лет), прошедших реабилитацию по программе «Школа ребенка с лишним весом» в условиях санатория, вошли в основную группу (I группа). Группу сравнения (II группа) составили 30 подростков (14 мальчиков и 16 девочек) с КЭО I—III степени (средний возраст 14±0,34 лет), не получавших лечения и не участвовавших в программе реабилитации. В контрольную группу (III группа) вошли 42 здоровых подростка (18 мальчиков и 24 девочки, средний возраст 14±0,19 лет) с нормальным индексом массы тела.
В качестве санаторного лагеря использовалась база санатория «Сосновка» — ГУЗ «Мать и дитя» Новгородской области. Клиническое обследование детей с конституционально-экзогенным ожирением до поступления в санаторий проводилось на базе поликлиники и стационара Областной детской клинической больницы г. Великого Новгорода.
Динамическое наблюдение детей основной (I) группы проводилось через 21 день, 3, 6 и 12 месяцев. Дети группы сравнения (II) обследовались исходно и
50%' 40%' 30%' 20%' 10%' 0%
Ж
20%—
! Женщины с О и АГ
ЕЮ Мужчины с О и АГ
Нормальная геометрия ЛЖ
* р<0,05 — различия достоверны между группами женщин и мужчин с ожирением и АГ. Рис. 3. Количество больных ожирением и АГ мужчин и женщин с нормальной геометрией левого желудочка, %.
контроль исходно 21 день 3 мес 6 мес 12 мес
0ИММЛЖ
г/м2
*р<0,05 — достоверность различий с контрольной группой и с исходными данными. Рис. 4. Средние показатели ИММЛЖ у здоровых подростков и подростков с КЭО в динамике санаторного лечения, г/м2
повторно через год. Оценивались показатели: масса тела, рост, степень ожирения, процент жировой массы тела, пищевое поведение, двигательная активность, УЗИ сердца и сосудов.
Всем взрослым и подросткам выполнялась эхокардиография, которая осуществлялась на ультразвуковом аппарате Philips (Германия) с использованием секторного датчика частотой 3,5 МГц в режиме сканирования в реальном масштабе времени. Измерялись следующие эхокардиографические параметры: диастолический и систолический размеры левого желудочка, размеры левого предсердия, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП, мм) и задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ, мм). Дополнительно рассчитывали массу миокарда левого желудочка по формуле (Devereux R. et al., 1977): ММЛЖ=1,04 х [(МЖП+ЗСЛЖ+КДР)3-(КДР)3] — 13,6 (Пенсильванская конвенция) и индекс массы миокарда (ИММЛЖ, г/м2), который рассчитывался по отношению ММЛЖ к площади поверхности тела. ИММЛЖ считается нормальным для подростков при значении менее 116 г/м2, для взрослых при значении 134 г/м2 для мужчин и менее 110 г/м2 для женщин (Devereux R. et al., 1984; Hammond I.W. et al., 1986). Относительную толщину миокарда левого желудочка рассчитывали по формуле: ОТС=(МЖП+ТЗСЛЖ)/КДР. За повышение относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС) принимали значения 0,45 и более.
Статистический анализ проводили при помощи пакета STATISTICA 6,0 (StatSoft, Inc., USA). Оценка статистической достоверности получаемых выводов определена как р< 0,05.
Результаты исследования. Результаты исследования показали, что индекс массы миокарда ЛЖ несколько больше у женщин с ожирением и АГ и составляет в среднем 112,6±5,86 г/м2, а индекс массы миокарда ЛЖ у женщин с нормальным ИМТ и АГ равен 98,1±5,89 г/м2 (р>0,05). У мужчин с ожирением и АГ, по сравнению с группой мужчин с нормальным ИМТ и АГ, показатель индекса массы миокарда ЛЖ несколько меньше (125,12±12,41 г/м2 и 138,3±13,03 г/м2 соответственно), однако достоверных различий не было.
У больных АГ (женщин и мужчин) с ожирением и с нормальной массой тела выявлены все типы ремоделирования сердца.
У больных АГ женщин с нормальной массой тела наиболее часто диагностировалась концентрическая перестройка ЛЖ (36,4%). Нормальная геометрия ЛЖ обнаружена в 27,2% наблюдений (рис. 1), реже диагностировалась концентрическая ГЛЖ — у 9,1% и эксцентрический тип ГЛЖ — в 27,3% наблюдений.
У больных АГ мужчин с нормальной массой тела преобладала (53,8%) нормальная геометрия ЛЖ (рис. 2), концентрическая ГЛЖ отмечена у 23%, эксцентрическая ГЛЖ — в 23% наблюдений.
У больных с ожирением и АГ, в отличие от больных с АГ и нормальной массой тела, преобладающим вариантом ремоделирования сердца у женщин выявлена концентрическая перестройка (35%), реже встречалась эксцентрическая ГЛЖ (25%), нормальная геометрия ЛЖ — у 20% женщин и концентрическая ГЛЖ — у 20%. У мужчин с ожирением и АГ нормальная геометрия ЛЖ наблюдалась у 50%,
120 100 80 60 40 20 0 -20 Диаграмма размаха
Мин-макс □ 25%-75% п Медиана
и □ D □
ИММЛЖДО ИММЛЖ3 ИММЛЖ12 ИММЛЖ21 ИММЛЖ6 ИММЛЖК
Рис. 5. Индекс массы миокарда ЛЖ у здоровых подростков и подростков с КЭО в динамике санаторного лечения
концентрическая ГЛЖ — в 25% случаев, концентрическая перестройка ЛЖ — у 16,7%, а эксцентрическая ГЛЖ отмечалась лишь в 8,3% наблюдений (рис.
3).
Результаты исследования показали, что в группе здоровых подростков и в основной группе подростков с КЭО до санаторного лечения различий по индексу массы миокарда ЛЖ не было выявлено. Показатель ИММЛЖ у подростков с КЭО до реабилитации составлял в среднем 55,17±2,00 г/м2, а у здоровых подростков — 59,0±2,76 г/м2 (р>0,05). В результате санаторной реабилитации в контрольной точке 3 месяца после лечения ИММЛЖ у подростков с КЭО снизился практически на 10 г/м2, и составил в среднем 49,63±2,28 г/м2, что достоверно ниже по сравнению с контрольной группой и по сравнению с показателем ИММЛЖ у подростков с ожирением до санаторного лечения (59,0±2,76 г/м2 и 55,17±2,00 г/м2 соответственно, р<0,05). Через 6 и 12 месяцев после санаторного лечения ИММЛЖ практически возвращается к исходным показателям и составляет 53,29±3,16 г/м2 и 54,67±2,22 г/м2 соответственно (рис.
4).
До санаторного лечения у подростков с КЭО ИММЛЖ был несколько ниже ИММЛЖ здоровых подростков. В динамике санаторного лечения показатель ИММЛЖ у подростков с КЭО снизился до минимальных значений в контрольной точке 3 месяца, а затем несколько увеличился и через год после реабилитации практически достиг нормальных значений, аналогичных значениям ИММЛЖ здоровых подростков (рис.5).
У детей и подростков с ожирением, так же, как и у взрослых, часто отмечается высокий ИММЛЖ [8, 9]. В нашем исследовании различий по ИММЛЖ у здоровых подростков и подростков с КЭО не обнаружено. Известно, что у взрослых больных с ожирением усиливается синтез кортикостероидных гормонов и снижается секреция соматотропина. Вторичная соматотропная недостаточность играет существенную роль в развитии ремоделирования сердца при
ожирении и АГ и способствует снижению мышечной массы миокарда (В.Р.Вебер, М.П.Рубанова, М.Н.Копина, 2009). Результаты нашего исследования показали, что через 3 месяца после санаторного лечения у подростков с КЭО наблюдается снижение массы миокарда, однако связать эти изменения со вторичной соматотропной недостаточностью у подростков с КЭО не представляется возможным, поскольку, по нашим данным, более, чем у половины подростков с КЭО (61,6%) костная дифференцировка опережает паспортный возраст, что косвенно может свидетельствовать о повышенном уровне соматотропного гормона. Поэтому снижение ИММЛЖ у подростков с КЭО, скорее всего, связано с уменьшением количества эпикардиального жира, о чем косвенно свидетельствует снижение процента жировой массы тела.
Таким образом, по нашим данным, у больных с ожирением и АГ преобладающим вариантом ремоде-лирования сердца является у женщин — концентрическая перестройка, у мужчин — нормальная геометрия левого желудочка. Различий по ИММЛЖ у здоровых подростков и подростков с КЭО исходно не обнаружено. На фоне санаторного лечения показатель ИММЛЖ у подростков с КЭО достоверно снизился до минимальных значений в контрольной точке 3 месяца, через год практически достиг нормальных значений, что определяет необходимость своевременности реабилитации.
Вебер В.Р., Копина М.Н., Рубанова М.П., Шматько Д.П. Метаболический синдром у женщин в перименопаузаль-ном периоде: Монография. В.Новгород, 2009. 240 с. Джанашия П.Х. [и др.]. Кардиомиопатии и миокардиты. М: РГМУ, 2000. 112 с.
Betteridge D.J. The hypertrophy of a left ventricle is bound to smoking and systolic arterial pressure // Obesity and cardiovascular disease. London, 1998. P. 6-7. Стародубова А.В., Кисляк О.А., Петрова Е.В., Саргаева Д.С. Артериальная гипертензия и ожирение у подростков и лиц молодого возраста // Врач. 2010. № 1. С. 13-17. Кисляк О. А. [и др.]. Факторы риска сердечно-сосудистых
заболеваний у подростков с артериальной гипертензией // Педиатрия. 2003. № 2. С. 16-20. 4.
6. Jia Hongyun, Li Yarui. Shiyong erke linchuang zazhi // J.Appl.Clin.Pediat. 2003. Vol. 18. № 7. С. 521-522.
7. Шарыкин А.С. [и др.]. Варианты ремоделирования левого желудочка у подростков с артериальной гипертензией 5. // Педиатрия. 2015. № 5. С. 22-30.
8. Ожирение. Руководство для врачей / Под ред. Н.А.Белякова, В.И.Мазурова. СПб.: СПб МАПО, 2003. 519 с. 6.
9. Рубанова М.П., Вебер В.Р. Диастолическая функция и дисфункция сердца. Великий Новгород, 1999. 115 с.
7.
References
1. Veber V.R., Kopina M.N., Rubanova M.P., Shmat'ko D.P. Metabolicheskiy sindrom u zhenshchin v perimenopauzal'nom periode: Monografiya [Metabolic syndrome in women in the perimenopausal period]. Velikiy Novgorod, 2009. 240 p.
2. Dzhanashiya P.Kh. [i dr.]. Kardiomiopatii i miokardity [Cardiomyopathy and myocarditis]. Moscow, 2000. 112 p.
3. Betteridge D.J. The hypertrophy of a left ventricle is bound to smoking and systolic arterial pressure. Obesity and
cardiovascular disease. London, 1998, pp. 6-7. Starodubova A.V., Kislyak O.A., Petrova E.V., Sargaeva D.S. Arterial'naya gipertenziya i ozhirenie u podrostkov i lits molodogo vozrasta [Arterial hypertension and obesity in adolescents and young adults]. Vrach, 2010, no. 1, pp. 13-17. Kislyak O.A. [i dr.]. Faktory riska serdechno-sosudistykh zabolevaniy u podrostkov s arterial'noy gipertenziey [Risk factors for cardiovascular disease in adolescents with arterial hypertension]. Pediatriya, 2003, no. 2, pp. 16-20. Jia Hongyun, Li Yarui. Shiyong erke linchuang zazhi. J.Appl.Clin.Pediat., 2003, vol. 18, no. 7, pp. 521-522 (In Chin.).
Sharykin A.S. [i dr.]. Varianty remodelirovaniya levogo zheludochka u podrostkov s arterial'noy gipertenziey [Variants of remodeling of the left ventricle in adolescents with arterial hypertension]. Pediatriya, 2015, no. 5, pp. 22-30. Belyakov N.A., Mazurov V.I., eds. Ozhirenie. Rukovodstvo dlya vrachey [Obesity. Manual for doctors]. Saint Petersburg, 2003. 519 p.
Rubanova M.P., Veber V.R. Diastolicheskaya funktsiya i disfunktsiya serdtsa [Diastolic function and heart dysfunction]. Velikiy Novgorod, 1999. 115 p.
