CC BY
75СПОРТИВНАЯ МЕДИЦИНА: ПРОФИЛАКТИКА ПАТОЛОГИЙ, СОХРАНЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ СПОРТСМЕНОВ
УДК 612.12-008.331.1
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА СПОРТСМЕНА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАПРАВЛЕННОСТИ ТРЕНИРОВОЧНОГО ПРОЦЕССА
Е. А. Гаврилова, д-р мед. наук, профессор,
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
имени И.И. Мечникова;
Г. М. Загородный, канд. мед. наук, доцент,
Республиканский научно-практический центр спорта
Аннотация
В работе представлен анализ зарубежных публикаций последних лет по вопросу ремоделирования сердца спортсмена в зависимости от направленности тренировочного процесса (преимущественно динамических и статических нагрузок). Представлены нормы морфологии сердца для спортсменов согласно олимпийскому руководству по спортивной кардиологии 2017 г., а также современный взгляд на проблему гипертрофии миокарда у спортсменов.
REMODELING OF AN ATHLETE'S HEART, DEPENDING ON THE ORIENTATION OF THE TRAINING PROCESS
Abstract
The article presents an analysis of foreign publications in recent years on the issue of remodeling of an athlete's heart, depending on the orientation of the training process (mainly dynamic and static loads). The article presents the norms of heart morphology for athletes according to the Olympic guidelines for sports cardiology 2017, as well as a modern view of the problem of myocardial hypertrophy in athletes.
Введение
Под влиянием регулярного тренировочного процесса изменяются функция, морфология и регуляция работы сердца, что в определенной степени влияет и на изменение электрофизиологических, гемодинамиче-ских, аэробных и других параметров сердечно-сосудистой системы (ССС) спортсмена.
Целью исследования стал анализ вопроса ремоделирования сердца спортсмена в зависимости от направленности тренировочного процесса по данным современной отечественной и зарубежной литературы, собственного опыта наблюдений.
Методы и организация исследования
Аналитический обзор литературы последних лет в электронной базе PubMed.
Результаты исследования и их обсуждение
В мировой литературе по спортивной кардиологии для классификации видов спорта по направленности тренировочного процесса чаще всего пользуются классификацией J. Mitchell, где все виды спорта поделены на четыре группы в зависимости от интенсивности статических и (или) динамических нагрузок (таблица 1).
Таблица 1 - Классификация видов спорта в зависимости от типа и интенсивности физической нагрузки [1]___
Тип и интенсивность физической нагрузки A. Низкодинамические (<40 % MaxO2) B. Среднедина- мические (40-70 % MaxO2) ^ Высокодинамические (>70 % MaxO2)
I. Низкостатические (<20 % MVC) бильярд, боулинг, крикет, гольф, керлинг, стрельба настольный теннис, волейбол, бейсбол/ софтбол ! бадминтон, спортивная ходьба, бег (марафон)**, лыжный спорт, сквош, спортивное ориентирование, теннис
II. Среднестатические (20-50 % MVC) автогонки*!, конный спорт*!, ныряние*, мотоциклетный спорт*!, гимнастика, стрельба из лука каратэ /дзюдо, парусный спорт американский футбол! прыжки, парное фигурное катание!, кросс, бег (спринт) синхронное плавание* регби ! баскетбол**, биатлон, хоккей на льду**, футбол, лакросс !, лыжные гонки, бег на средние и длинные дистанции, одиночное фигурное катание, плавание*, гандбол
III. Высокостатические (>50 % MVC) бобслей*!, санный спорт*!, боевые искусства!, водные лыжи*!, тяжелая атлетика*!, метание ядра*, скалолазание*, виндсерфинг*!, гимнастика*!, парусный спорт бодибилдинг*!, борьба, скоростной спуск*!, сноубординг*!, скейтбординг*! бокс !, бег на лыжах, горные лыжи, водное поло, каноэ, велосипедный спорт *!, десятиборье, академическая гребля, конькобежный спорт*!, триатлон*!
Примечание: * - повышенный риск травматизма; | - повышенный риск при развитии синкопальных состояний
В данной классификации степень увеличения динамического компонента определяется максимальным потреблением кислорода (МПК), а степень увеличения статического компонента - процентом увеличения максимальной силы сокращения мышц. Кроме того, классификация учитывает травмоопасные виды спорта и повышенный риск при внезапном развитии синкопе.
Эта классификация признана в США и Европе и присутствует во всех международных рекомендациях по допуску и ведению спортсменов с отклонениями в ССС.
Однако надо отметить, что данная классификация была создана J. Mitchell в 1985 году и почти не изменилась до сегодняшнего дня, а список видов спорта с тех пор значительно расширился. Сам J. Mitchell (2005) отмечает ряд ограничений этой классификации [1]. Например, в ней не учитывается эмоциональное напряжение, которое спортсмен испытывает во время соревнований, влияние факторов окружающей среды. Повышение симпатической регуляции и высокая концентрация катехоламинов, вызванные эмоциональным напряжением спортивной деятельности, могут повысить кровяное давление, частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда, увеличивая тем самым потребность миокарда в кислороде. Кроме того, повышение симпатического тонуса может вызвать нарушения ритма сердца и усугубить существующую ишемию миокарда. Даже в низкоинтенсивных видах спорта, таких как гольф или стрельба из лука, которые отличаются низкой потребностью миокарда в кислороде, может произойти значительная интенсификация обменных процессов кардиомиоцитов из-за эмоциональной вовлеченности во время соревнования. Этот фактор трудно количественно оценить, но его необходимо учитывать при допуске спортсменов с имеющимися сердечно-сосудистыми нарушениями.
Воздействие окружающей среды во время спортивных соревнований или тренировок также необходимо учитывать. Работа на больших высотах или под водой может снизить доступность кислорода, в то время как чрезмерно высокая или низкая температура и высокая влажность могут увеличить нагрузку на миокард при той же интенсивности упражнений. Другим потенциально значимым фактором окружающей среды является загрязнение воздуха, например, повышенный уровень угарного газа в таких видах спорта, как авто- и мотогонки (Mitchell J., 2005) [1].
Тренировочные нагрузки как динамического (выносливость), так и статического (сила) характера вызывают многочисленные адаптационные реакции в ССС. Претерпевают изменения:
- размеры сердца;
- систолический объем;
- объем циркулирующей крови;
- кровоток;
- сердечный выброс;
- частота сердечных сокращений;
- артериальное давление.
При тренировке преимущественно выносливости происходит увеличение объема и массы сердца, размера камер, мощности миокарда левого желудочка. Растет эластичность миокарда и, в соответствии с законом Франка - Старлинга (наполнение полостей сердца кровью в диастолу вызывает растяжение их стенок и влияет на силу сердечных сокращений в систолу), увеличивается сократимость и систолический объем левого желудочка. ЧСС в покое заметно снижается, а максимальная ЧСС изменяется мало. Сердечная деятельность модулируется преднагрузкой (объем циркулирующей крови, тонус вен), постнагрузкой (тонус сосудов артериального русла) и силой сокращения миокарда.
Что касается гипертрофии миокарда, то, несмотря на увеличение массы миокарда, рост толщины его стенок (и абсолютной толщины) при успешной адаптации редко (кроме чернокожих атлетов) выходит за рамки верхних границ для данного возраста и пола.
В таблице 2 приведен анализ семи исследований разных лет, включивших в сумме обследование 6608 спортсменов. Умеренно выраженную гипертрофию миокарда левого желудочка (ГМ ЛЖ), согласно Рекомендациям Европейской ассоциации и Американского общества эхокар-диографии (ASE-2015 г.), имели в среднем по всем исследованиям только 2,0 % спортсменов и только лица мужского пола.
Таблица 2 - Частота выявления умеренно выраженной гипертрофии миокарда у спортсменов по данным разных авторов__
Автор Количество и характеристика обследованных спортсменов % выявленной ГМЛЖ (ASE)
P. Spirito с соавт. (1994) 947 элитные (27 видов спорта) 1,7
G. Whyte с соавт. (2004) 306 элитные 2,5
E. Kasikcioglu, H. Akhan (2004) 442 элитные 2,5
B. J. Maron с соавт. (2006) 1005 юные 2,0
А. Carro Hevia (2011) 1220 (средний возраст 23 года) 1,6
G. Grazioli (2014) 2688 (средний возраст 21 год) 1,8
Итого: (20 лет) 6608 спортсменов 2,0
Одно из масштабных исследований по эхокардиографическому исследованию спортсменов, не включенное в вышеприведенную таблицу, было проведено в Институте спортивной медицины и науки (Италия, Рим) [2]. 4450 членов итальянских национальных спортивных команд прошли эхокардиографическое обследование, в результате которого было выявлено только 4 спортсмена с толщиной стенки левого желудочка в 13 мм. В последующем у двух из них была диагностирована гипертрофическая кардиомиопатия.
Что касается спортсменов-подростков, то большое исследование по эхокардиографическому исследованию спортсменов, также не включенное в таблицу, было проведено отделением кардиологии университетской
больницы Lewisham в Лондоне [3]. Было обследовано 720 элитных подростков-спортсменов (75 % мужского пола) в возрасте 15,7+/-1,4 лет, тренирующих выносливость, а также 250 подростков контрольной группы, не занимающихся спортом, аналогичного возраста, пола и площади поверхности тела. По сравнению с контрольной группой спортсмены имели более высокий уровень толщины стенки левого желудочка (9,5±1,7 мм против 8,4±1,4 мм, р<0,0001). За рамки возрастной нормы толщина миокарда выходила только у 38 спортсменов, что составило 5 % обследуемых. Все эти 38 спортсменов имели увеличенный размер полости левого желудочка (54,4±2,1 мм, от 52 до 60 мм). Ни одна женщина-спортсменка не имела толщину миокарда более 11 мм. Всего три спортсмена-мужчины имели толщину миокарда более 12 мм, что составило только 0,4 %. Из 923 спортсменов различного уровня квалификации и видов спорта в возрасте 14-36 лет, обследованных в РНПЦ спорта в 2019 году, лишь у двух (0,2 %) была отмечена ТЗЛЖ более 12,5 мм.
Таким образом, как следует из вышеприведенных данных, процент истинной гипертрофии миокарда у спортсменов ничтожен, и, как правило, является следствием патологии, а не проявлением физиологического спортивного сердца.
Любопытен в этом плане обзор немецких исследователей J. Scharhag с соавт., которые в 2013 году провели анализ выборки опубликованных с 1948 до июня 2012 года литературных источников в электронной библиотеке PubMed с ключевыми словами «спортивное сердце» [4]. Авторы обзора пришли к выводу: толщина стенки левого желудочка сердца у спортсменов соответствует норме или ее верхней границе и только у 2-4 % спортсменов достигает более 13 мм.. При этом относительная толщина стенки левого желудочка у спортсменов (соотношение толщины стенки и внутреннего диаметра сердца в фазу диастолы), как правило, не превышает 42-43 %, т. е. норму для лиц, не занимающихся спортом. Только у культуристов, применяющих анаболические стероиды, отмечалась достоверная концентрическая гипертрофия со значительно более высоким значением относительной толщины стенки левого желудочка [5].
Вопрос о том, является ли гипертрофия миокарда левого желудочка нормой для спортсмена, имеет очень принципиальное значение не только для оценки адаптации сердца к физическим нагрузкам, выявления заболеваний сердца, не связанных со спортивной деятельностью, и допуска к занятиям спортом, но и для прогноза внезапной сердечной смерти спортсменов.
Этот вывод вытекает из сравнения частоты распространения умеренно выраженной гипертрофии миокарда в популяции живых и умерших спортсменов. Если у живых спортсменов распространенность данной степени гипертрофии миокарда, как было показано выше, составляет около 2 %, то у умерших спортсменов при аутопсии толщина миокарда 13 мм и более встречается в 40 % случаев и выше [6-8].
На широкую распространенность утолщения миокарда у умерших спортсменов указывал еще в 1899 году немецкий исследователь S.W. Henschen (цит. по Rost, R., 1990) [9].
В покое, а также при выполнении субмаксимальной нагрузки при стандартной интенсивности работы, сердечный выброс изменяется мало под влиянием тренировки, направленной на развитие выносливости, он может даже слегка уменьшиться. При работе максимальной интенсивности сердечный выброс значительно повышается (в 5-6 раз) за счет комбинации увеличения конечного диастолического объема левого желудочка, снижения конечного систолического объема и усиления наполнения ЛЖ. Это дает возможность сердцу вытолкнуть максимальное количество оксигенированной крови при минимальных энерготратах.
Структурное ремоделирование сердца тесно связано с направленностью тренировочного процесса. При нагрузках на выносливость (динамические нагрузки) формируется эксцентрическое ремоделирование (с увеличением диастолического размера левого желудочка), а при статических нагрузках - концентрическое (диастолический размер левого желудочка меняется мало) - «гипотеза Морганрота». J. Morganroth, с соавт. в 1975 г. при использовании эхокардиографии показали, что у тех атлетов, которые занимаются преимущественно динамическими упражнениями, генерация мышечной силы создает основную объемную нагрузку на сердце [10]. Расширение камеры левого желудочка отражается и на ЭКГ в виде амплитудных критериев гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ).
При тренировке качества выносливости у 20 % спортсменов с большим спортивным стажем (более 6000 ч) отмечается дилатация левого предсердия, выходящая за пределы нормальных популяционных размеров [11].
В настоящее время получены также доказательства эксцентрического ремоделирования правого желудочка у спортсменов, тренирующих выносливость, который претерпевает аналогичные левому изменения в массе, объеме и функции [12, 13].
Электрическое ремоделирование миокарда при выносливости (динамических тренировках) тесно связано с развитием брадикардии в состоянии покоя за счет увеличения тонуса блуждающего нерва. Однако последние исследования показывают, что брадикардия может быть обусловлена также структурным ремоделированием синоатриального узла и его ионных каналов под действием тренировочных нагрузок [14]. У спортсменов, тренирующих выносливость, чаще отмечаются и патологические изменения на ЭКГ.
После тренировки, направленной на развитие выносливости, артериальное давление в покое незначительно снижается. При нагрузках на выносливость увеличиваются аэробные способности - МПК за счет роста систолического объема и увеличения потребления тканями кислорода.
Основное различие в сердечно-сосудистой реакции на изометрические (статические) упражнения, по сравнению с динамическими упражнениями (выносливость), заключается в их влиянии на активный
мышечный кровоток. Во время изометрического сокращения мышечный кровоток уменьшается в ответ на жесткость активных мышечных волокон, что увеличивает внутримышечное давление и вызывает механическое сужение сосудов. Статические упражнения могут значительно повысить как систолическое, так и диастолическое давление крови при нагрузке, однако в норме это не приводит к увеличению артериального давления в покое. При интенсивной статической нагрузке МПК не меняется или незначительно увеличивается. Ударный объем остается относительно стабильным, однако он может уменьшаться при тренировках высокой интенсивности в связи с ростом постнагрузки.
В последние годы в связи с улучшением ЭхоКГ-диагностики и активным внедрением магнитно-резонансной томографии были пересмотрены нормы размеров сердца для спортсменов, отражающих физиологическое ремоделирование миокарда.
В настоящее время пределом расширения полости ЛЖ для взрослых мужчин спортсменов считается 64 мм, а верхний предел толщины миокарда - 12 мм [15]. У женщин - не более 57 мм и 11 мм соответственно.
Что касается подростков, то изменения их ССС аналогичны по качеству изменений, но меньшие количественно, чем у взрослых спортсменов. Пределы размера полости левого желудочка - 58 мм, а толщина миокарда не более 12 мм - для подростков мужского пола и 54 мм и 11 мм -для подростков женского пола соответственно [16].
В целом, изменения в морфологии миокарда при занятиях спортом, в том числе патологические, происходят в большей степени у мужчин, чем у женщин. Хотя точные причины этих различий до конца не ясны, в настоящее время это связывают с уровнем андрогенов и плотности ан-дрогенных рецепторов в миокарде. В большом исследовании 1005 спортсменов А. РеШсоа с соавт. (2000) наблюдали более высокую распространенность явных нарушений ЭКГ у мужчин по сравнению с женщинами (17 % против 8 %; р<0,001) и пограничных (28 % против 14 %; р<0,001) соответственно [17].
Представленные выше цифры допустимых морфологических изменений были получены в основном при изучении когорты белых спортсменов. Однако за последние два десятилетия этническая принадлежность спортсменов стала важным определяющим фактором адаптации сердца к физическим нагрузкам, особенно в интерпретации ЭКГ. Наиболее интенсивно изучалось электромоделирование сердца спортсменов африканского/афро-карибского происхождения (чернокожих спортсменов). Сегодня известно, что нормальным вариантом реполяризации у чернокожих спортсменов является элевация сегмента ST с выпуклостью вверх («куполообразный ST»), за которым следует отрицательный зубец Т в отведениях У1-У4 и значительно чаще отмечаются амплитудные критерии ГМ ЛЖ [18].
Большинство исследований показало, что чернокожие спортсмены демонстрируют сходные количественные изменения размеров полости левого желудочка (ЛЖ) в сравнении с белыми атлетами [19]. Однако толщина миокарда у чернокожих атлетов выше, чем у белых (11,3±1,6 мм
против 10,0±1,5 мм; р<0,001). 12,4 % чернокожих спортсменов имели толщину миокарда более 12 мм по сравнению с 1,6 % у белых спортсменов [18]. У подростков эта цифра равнялась 5 % против 0,4 % у белых атлетов, однако это не касалось спортсменов женского пола [20].
Согласно олимпийскому руководству по спортивной кардиологии [19], верхний предел нормы для толщины миокарда у взрослых чернокожих спортсменов мужского пола следует рассматривать как 15 мм, женщин - 12 мм, у чернокожих мужчин-подростков - 14 мм, юных чернокожих спортсменок - 11 мм.
Таким образом, в настоящее время приняты следующие нормы морфологии миокарда у спортсменов (таблица 3).
Таблица 3 - Допустимые размеры полости и толщины левого желудочка у спортсменов согласно олимпийскому руководству по спортивной кардиологии [19]_
Когорта спортсменов Размер ЛЖ, мм Толщина миокарда ЛЖ, мм
Белые спортсмены
Мужчины 64 12
Женщины 57 11
Подростки мужского пола 58 12
Подростки женского пола 54 11
Чернокожие спортсмены
Мужчины 62 15
Женщины 56 12
Подростки мужского пола 62 14
Подростки женского пола 57 11
На сегодняшний день имеющиеся данные о ремоделировании сердца арабских (ближневосточных), южноазиатских и восточноазиат-ских спортсменов, дают основание считать, что в этих этнических группах электрическое и структурное ремоделирование аналогично тому, которое наблюдается у белых спортсменов, соответственно, к ним применимы и критерии для белых спортсменов [19].
Заключение
Таким образом, физиологическое ремоделирование сердца спортсмена - неотъемлемая часть рациональной адаптации аппарата кровообращения атлета к спортивной деятельности. В последние годы получены данные о различных формах ремоделирования миокарда у спортсменов, в том числе, электрофизиологического, не только в зависимости от направленности тренировочного процесса, но и расы, пола, возраста, стажа спортивной деятельности. Это необходимо учитывать при оценке текущего функционального состояния спортсменов для исключения как ложноположительной оценки адаптивных изменений миокарда и неправомерной медицинской дисквалификации спортсменов, так и недооценки патологических изменении, не имеющих отношения к физиологическому ремоделированию сердца, которые могут стать причинами снижения спортивной работоспособности и, в некоторых случаях, внезапной сердечной смерти спортсмена.
Список использованных источников
1. Mitchell, J. H. Task Force 8: classification of sports / J. H. Mitchell [et al.] // J Am Coll Cardiol. - 2005. - Vol. 45, № 8. - P. 1364-1367.
2. Evidence for efficacy of the Italian national pre-participation screening programme for identification of hypertrophic cardiomyopathy in competitive athletes / A. Pelliccia [et al.] // Eur Heart J. - 2006. - Vol. 27, № 18. - P. 2196-2200.
3. Sharma, S. Physiologic limits of left ventricular hypertrophy in elite junior athletes: relevance to differential diagnosis of athlete's heart and hypertrophic cardiomyopathy / S. Sharma, B. J. Maron, G. Whyte // J Am Coll Cardiol. - 2002. - Vol. 40, № 8. - P. 1431-1436.
4. Scharhag, J. Competitive sports and the heart: benefit or risk? / J. Scharhag, H. Lollgen, W. Kindermann // Dtsch Arztebl Int. - 2013. -Vol. 110, № 1-2. - P. 14-23.
5. Urhausen, A. Sports-specific adaptions and differentiation of the athlete's heart / A. Urhausen, W. Kindermann // Sports Med. - 1999. -№ 28. - Р. 237-244.
6. Maron, B. J. Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980-2006 / B. J. Maron, J. J. Do-erer, T. S. Haas / / Circulation. - 2009. - Vol. 8, № 3. - Р. 1085-1092.
7. Sheppard, M. N. Aetiology of sudden cardiac death in sport: a his-topathologist's perspective / M. N. Sheppard // Br J Sports Med. - 2012. -№ 46. - P. 15-21.
8. Emery, M.S. Sudden Cardiac Death in Athletes / M. S. Emery, R. J. Kovacs // JACC Heart Fail. - 2018 Jan; 6 (1): 30-40.
9. Rost, R. The athlete's heart. What we did learn from Henschen, what Henschen could have learned from us! / R. Rost // J. Sports Med Phys Fitness. - 1990. - Vol. 30, № 4. - P. 339-346.
10. Comparative left ventricular dimensions in trained athlete / J. Morganroth // AnnI Intern. - 1975. - Vol. 82, № 4. - P. 521-524.
11. Atrial remodeling and ectopic burden in recreational athletes: Implications for risk of atrial fibrillation / A. D. Elliott [et al.] // Clin Cardiol. -2018. - Vol. 41, № 6. - P. 843-848.
12. Cardiac MRI reference values for athletes and nonathletes corrected for body surface area, training hours/week and sex / N. H. Prakken [et al.] // Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. - 2010. - Vol. 17, № 2. - P. 198-203.
13. Range of right heart measurements in top-level athletes: the training impact / A. D'Andrea [et al.] // Int J Cardiol. - 2013. - Vol. 164, № 1. -P. 48-57.
14. Doyen, B. Asymptomatic bradycardia amongst endurance athletes / B. Doyen, D. Matelot, F. Carré // Phys Sportsmed. - 2019. - №14. -P. 1-4.
15. Wilson, M. G. IOC Manual of Sports Cardiology / M. G. Wilson, J. A. Drezner, S. Sharma. - 2017. - 511 p.
16. Physiological upper limits of ventricular cavity size in highly trained adolescent athletes / J. Makan [et al.] // Heart. - 2005. - Vol. 91, № 4. -P. 495-499.
17. Clinical significance of abnormal electrocardiographic patterns in trained athletes / A. Pelliccia [et al.] // Circulation. - 2000. - Vol. 102, № 3. -P. 278-84.
18. The prevalence, distribution, and clinical outcomes of electrocardiographic repolarization patterns in male athletes of African/Afro-Caribbean origin / M. Papadakis [et al.] // Eur Heart Jour. - 2011. - Vol. 32, № 18. -P. 2304-2313.
19. Wilson, M. G. IOC Manual of Sports Cardiology / M. G. Wilson, J. A. Drezner, S. Sharma. - 2017. - 511 p.
20. The athlete's heart in adolescent Africans: an electrocardiographic and echocardiographic study / F. M. Di Paolo [et a!.] // J Am Coll Cardiol. -2012. - Vol. 59, № 11. - P. 1029-1036.
03.04.2019
УДК 316.4+614.86
ДЕТСКИЙ ВЕЛОСИПЕДНЫЙ ТРАВМАТИЗМ.
ОСОБЕННОСТИ ЕГО У ДОШКОЛЬНИКОВ
М. С. Михович, Л. С. Глазкин,
Могилевская областная детская больница;
И. А. Малёваная, канд. мед. наук,
Республиканский научно-практический центр спорта
Аннотация
Статья посвящена актуальной проблеме велосипедной травмы. С учетом постоянно растущей популярности велоспорта важно не забывать, что имеется риск серьезных травм, таких как столкновение с транспортными средствами, падение при езде на высокой скорости и заболевания в результате избыточной нагрузки. В литературе эти повреждения описаны как Bicycle - Motor Vehicle Crashes и число их ежегодно растет. В данной статье приведен анализ велосипедных травм у подростков и описан новый вариант сочетанного вида травмы - ко-лесно-велосипедная травма, когда имеются характерные повреждения мягких тканей в области голеностопного сустава и стопы, признаки повреждения связок в сочетании с повреждением костей. Данная травма обычно встречается у ребенка, который выступает в роли пассажира без специального кресла, значительно удлиняет период госпитализации и может сопровождаться инвалидностью.
