CC BY
12
12
Вестник Смоленской Медицинской Академии Г*Ф ¡2. 5СЮ8
УДК 616.127:616.12-008.331.1 -053.84
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
И. Б. Базина, Н. В. Соловьева
ГОУВПОСГМА Кафедра госпитальной терапии
Ремоделирование миокарда левого желудочка (ЛЖ) в настоящее время рассматривается как патологическое состояние, осложняющее течение артериальной гипертонии (АГ) [1]. Гипертрофия миокарда ЛЖ (ГМ ЛЖ) является доказанным независимым фактором риска неблагоприятного прогноза течения АГ [4, 6, 15]. Признаком ГМ ЛЖ является увеличение массы миокарда ЛЖ (ММ ЛЖ), которая в значительной степени зависит от пола, возраста и массы тела, поэтому ММЛЖ обычно индексируют к поверхности тела. Разные авторы приводят неодинаковые значения ИММЛЖ у мужчин и женщин [13]. R. Devereux и соавт. [10, 11] считает, что ИММЛЖ, при котором можно говорить о ГМ ЛЖ, для мужчин составляет > 116 г/м2, а для женщин > 104 г/ м2. Считается прогностически значимым уменьшение ИММЛЖ у больных АГ не менее чем на 10 г/м2 [12].
Цель исследования изучитьтипы ремоделирования миокарда левого желудочка у больных эссенциальной АГ молодого возраста.
Материалы и методы исследования
Обследовано 100 больных АГ в возрасте от 20 до 44 лет. Средний возраст 38,1+6,9 года, среди них женщин было 21%, мужчин - 79%. Длительность заболевания составила 7,8+4,7 года.
Всем пациентам проводилось комплексное ЭхоКГ-исследование на аппарате «Hewlett-Packard, Sonos-450- секторным датчиком 3,5 Мгц. Измерения проводились в трех основных режимах - одномерном (М-режиме), двухмерном (В-режиме) и в импульсно-волновом допплеровском. В М-режиме измеряли толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) (в норме 7-11 мм) и толщину задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) (в норме 7-11мм) в диастолу). Рассчитывали индекс относительной толщины стенок (2Н\Д) ЛЖ по формуле:
2Н\Д = (ТМЖП + ТЗСЛЖДКДР; повышенным считались значения 2Н\Ц = 0,45 и более.
ММЛЖ рассчитывали по формуле Американской ассоциации ЭхоКГ в модификации R. Devereux [9].
Среди больных с нормальной величиной ИММЛЖ выделяют следующие варианты ремоделирования ЛЖ: нормальная геометрия ЛЖ, изолированная гипертро-
фия МЖП, изолированная гипертрофия ЗСЛЖ, концентрическое ремоделирование ЛЖ.
В группе больных АГ с признаками ГМ ЛЖ распределение на концентрическую и эксцентрическую ГМ ЛЖ проводится по критерию относительной толщины стенок миокарда (рекомендации А. Сапаи, 1992 г.) [8]. На основании полученных значений КДР и КСР рассчитывали фракцию выброса (ФВ) - основной показатель систолической функции ЛЖ. Нормальной считается ФВ более 50%. За снижение систолической функции ЛЖ принимались значения ФВ менее 45%.
Результаты исследования
Среди обследованных бол ьных АГ повышенный ИММ ЛЖ выявлен у 65%. У женщин ГМ ЛЖ встречалась в 71,4% случаев, у мужчин - в 56,2% случаев.
6% 5% 16%
□ Нормальная геометрия
В Эксцентрическая ГЛЖ без дилатации
□ Концентрическая ГЛЖ
В Концентрическое ремоделирование
■ Изолированная ГЗСЛЖ
■ Изолированная ГМЖП
Рис. 1. Типы ремоделирования миокарда у больных АГ молодого возраста.
В среднем ИММ ЛЖ составил 130,51 ±29,92 г/м2. ИММ женщин - 125,1+27,87 г/м2, ИММ мужчин -133,06+30,4 г/м2 (р > 0,05).
Типы ремоделирования у лиц молодого возраста показаны на рисунке 1. Более чем у половины больных встречалась концентрическая ГЛЖ. Типы ремоделирования миокарда среди мужчин и женщин достоверно не отличались друг от друга (р > 0,05) (табл. 1). В обеих группах преобладала концентрическая гипертрофия миокарда Л Ж.
И. Б. Беэина. Н. В. Соловьева
13
Показатели внутрисердечной гемодинамики и размеры полостей сердца при АГ до 45 лет представлены втабл.2. Левое предсердие (ЛП) 4 см выявлено у 43% пациентов, нормальные значения конечно-диастоли-ческого размера ЛЖ (КДР ЛЖ) - у 39%, конечно-систолического размера (КСР ДЖ) - у 41 %, задней стенки ЛЖ (ЗС ЛЖ) - у 20%, толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП)- у 18%.
Таблица 1
Типы ремоделирования миокарда у больных АГ молодого возраста в зависимости от пола
Я Нормальная геометрия ЛЖ
□ Концентрическая гипертрофия ЛЖ В Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ Н Изолированная гиертрофия ЗСЛЖ ■ Изолированная гипертрофия МЖП
□ Концентрическое ремоделирование
Рис. 2. Типы ремоделирования у больных молодого возраста, страдающих АГ и ИБС
Обсуждение
Типы ремоделирования миокарда Мужчины (%)М=79 Женщины (%) N = 21
Нормальная геометрия левого желудочка 17,7 9,5
Концентрическая гипертрофия 50,6 61,9
Концентрическое ремоделирование 7,5 9,5
Эксцентрическая гипертрофия 10 19
Изолированная гипертрофия ЗСЛЖ 6 0
Изолированная гипертрофия МЖП 5 0
ГМ ЛЖ является доказанным независимым фактором Оценивалась максимальная скорость трансмитраль- риска и неблагоприятного прогноза течения заболева-ного кровотока в период быстрого (пик Е) и медленного ния у больных АГ [4, 14]. По данным клинических ис-(пик А) заполнения, время изоволюмического расслаб- следований, в которых ММЛЖ определяли с помощью ления ЛЖ (ВИР ЛЖ). Нарушение диастолической функ- эхо-кардиографии, распространенность ГМ ЛЖ среди ции ЛЖ (ДФ ЛЖ) диагностировалось при отношении Е/ больных АГ молодого возраста составляет 16% у муж-А< 1 и ВИР > 90 мс. Было выявлено, что у 23% имеется чин и 21% у женщин [7]. Бесспорным признаком ГЛЖ нарушение ДФ ЛЖ, причем основную массу среди них служит увеличение ИММ ЛЖ. Среди больных АГ моло-составили пациенты с концентрической гипертрофи- дого возраста повышенный ИММ ЛЖ выявлен в 65% ей ЛЖ (66,6%). Не было выявлено зависимости между случаев, у обследованных женщин ГМ ЛЖ встречалась длительностью заболевания и ДФЛЖ. Нарушение сис- в 71,4%, у мужчин - в 56,2%.
толической функции ЛЖ (снижение ФВ < 45%) было Наиболее неблагоприятными вариантами измене-выявлено у 2% пациентов. Развитие ГЛЖ сопровож- ния геометрии ЛЖ являются концентрическое ремо-дается ограничение коронарного резерва, наиболее делирование ЛЖ, изолированная гипертрофия МЖП выраженным при концентрическом типе гипертрофии, при нормальных величинах ИММ ЛЖ, а также кона также увеличение частоты безболевой ишемии ми- центрическая гипертрофия ЛЖ. Формирование этих окарда. Это связано со структурными изменениями в типов ремоделирования сопровождается раэвити-реэистивных коронарных сосудах [46] и важно для те- ем наиболее тяжелых нарушений диастолической чения ИБС. ИБС была выявлена и подтверждена у 35% функции сердца, перегрузки левого предсердия, ги-пациентов, 6% перенесли ИМ. 62% больных АГ и ИБС пертрофии стенки правого желудочка [2]. По нашим имели концентрическую ГЛЖ (рис. 2). данным, 53% больных АГ молодого возраста имели
Таблица 2 концентрическую гипертрофию ЛЖ, 8% - концент-
Покаэатели внутрисердечной гемодинамики и размеры рическое ремоделирование и 5% - изолированную полостей сердца у больных АГ молодого возраста гипертрофию ЛЖ при нормальном ИММ ЛЖ. Таким
образом, больше половины больных АГ молодого возраста имели неблагоприятные типы ремоделирования миокарда. Развитие ГЛЖ сопровождается ограничением коронарного резерва, наиболее выраженным при концентрическом типе гипертрофии, а также увеличением частоты беэболевой ишемии миокарда. Это связано со структурными изменениями в реэистивных коронарных сосудах [3]. Установлено, что 35% больных имели различные формы ИБС, среди них преобладали пациенты с концентрической ГЛЖ (62,8%). Частота нарушения ДФЛЖ при АГ, по данным ряда
ч
ПОКАЗАТЕЛИ Средние значения (М + т); п = 100
Левое предсердие (см) 4,17 + 0,42
Конечно-диастоличеокий размер ЛЖ (см) 5,65 + 0,38
Конечно-систолический размер ЛЖ (см) 3,58 + 0,59
Толщина межжелудочковой перегородки (см) 1,30 + 0,22
Толщина задней стенки Л Ж (см) 1,24 + 0,28
ФВ(%) 54,8 + 2,77
ИММ ЛЖ г/м2 130,51 + 29,9
В/А 1,28 + 0,41
14
Вестник Смоленской Медицинской Академии ГФ 5. 5COG
авторов, колеблется от 20 до 87%, что связано с неоднородностью обследуемых по возрасту, длительности течения заболевания и сопутствующей патологии. В нашем исследовании ДФЛЖ была выявлена у 23% больных молодого возраста, причем основную массу среди них составили пациенты с концентрической гипертрофией ЛЖ (66,6%). Имеются данные о взаимосвязи нарушений ДФЛЖ с длительностью течения АГ. и. Атегепа и соавт. [5] отметили прямую корреляционную связь между длительностью заболевания и замедлением заполнения ЛЖ в раннюю диастолу. У наших пациентов средняя длительность заболевания составила 7,8+4,7 года, зависимости между длительностью заболевания и ДФЛЖ не выявлено.
Выводы
1. У 65% больных АГ молодого возраста встречается гипертрофия миокарда ЛЖ, у женщин - 71,4, у мужчин - 56,2%.
2. Ремоделирование миокарда ЛЖ имеется у 84% пациентов, наиболее часто встречается концентрическая гипертрофия ЛЖ (53%), особенно неблагоприятно ее сочетание с ИБС (62%).
3. Нарушение диастолической функции ЛЖ отмечено у 23% больных.
4. Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений раннее ремоделирование миокарда у больных АГ молодого возраста требует назначения эффективной ангигипертензивной терапии.
Литература
1. Алмазов В. А., Шляхто Е. В., Галявич А. С. и др. Влияние антигипертензивных средств на структурные показатели сердца при мягкой артериальной гипертензии //Артериальная гипертония. - 1998. - № 2. - С. 20-24.
2. Грачев А. В., Аляви А. Л., Ниязова Г. У., Мостовщиков С. Б. Масса миокарда левого желудочка, его функциональное состояние и диастолическая функция сердца у больных артериальной гипертонией при различных эх-окрадиографических типах геометрии левого желудочка сердца// Кардиология. -2000. - № 3. - С. 31-38.
3. Искандеров Б. Г., Шибаева Т. М., Минкин А. А., Богданова С. . Оценка коронарного резерва у больных гипертонической болезнью в зависимости от геометрии левого желудочка // Кардиология. - 2005. - № 3. - С. 10-13.
4. КобалаваЖ. Д., Котовская Ю. В., Чистяков Д. А,, Дмитриев В. В. и др. Клинико-генетические детерминанты гипертрофии левого желудочкау больных эссенциальной гипертонией//Кардиология. -2001. -№ 7. - С. 39-45.
5. Атегепа J. V., Zabalgoiti М., Valentin? М. Et al. Changes in left ventricular structure and geometry with treatment of
hypertension in the HOT study//J. Hypertens. - 1999. - № 3. - S73.
6. Arnold J. M., Yusuf S., Young J. et al. Prevention of Heart Failure in Patients in the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study//Circulation. - 2003. -№ 9,- P 1284-1290.
7. Brown D. W., Giles W. H., Croft J. B. Left hypertrophy as predictor of coronary heart disease mortality and the effect of hypertension //Am. Heart J. - 2000. - № 140, - P. 848-856.
8. Canau A., Devereux R. В., Roman M. J. et al, Petterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension//J, Am. Coll, Cardiol, - 1992. -№ 19. - P. 1550-1558.
9. Culleton B. F., Larson M. G., Kannel W. В., Levy D. Serum uric acid and risk for cardiovascular disease and death: The Framingham Heart Study//Ann Intern Med. - 1999. - № 131. - P. 7-13.
10. Deveruex R. В., Reicheck N. E. Echocardiography determination of left ventricular mass in man // Circulation. -
1977.-№55.-P. 613-618.
11 Devereux R. В., Dahlof В., Levy D., Pfeffer M. A. Comparison of enalapril versus nifedipine to decrease left ventricular hypertrophy in sustemic hypertension (The PRESERVE Trial)//Am. J. Cardiol. - 1996. - № 78. - R 61-65.
12. Devereux R. В Do antihypertensive drugs differ in their ability to regress left ventricular hypertrophy? //
Circulation. - 1997. - № 95. - P. 1983-1985.
13. Levy D., Garrison R. J., Savage D. D. et al. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Hearst Study// N. Engl. J. Med. - 1990. - №322. - P. 1561-1566.
14. Schwartz G.L., Turner S, T. Pharmacogenetics of Antihypertensive Drug Responses // Pharmacogenomics. -2004. - №4. - P. 151-160.
15. The PROGRESS Collaborative Group. Randomized trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack // Lancet. - 2001. - № 358. - R 1033-1041.
/
