CC BY
18
35. Robinson LL, Green DM, Hudson M, et al. Long-Term outcomes of adult survivors of childhood cancer. Results from the childhood cancer survivor study. Cancer Supplement 2005; (104): 2557-64.
36. WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring. VigiBase. URL: http://www.vigiaccess.org/(2 Aug 2020).
37. Seicean S, Seicean A, Plana JC, et al. Effect of statin therapy on the risk for incident heart failure in patients with breast cancer receiving anthracycline chemotherapy: an observational clinical cohort study. J Am Coll Cardiol 2012; 60 (23): 2384-90.
38. Sabbah HN, Chandler MP, Mishima T, et al. Ranolazine, a partial fatty acid oxidation (pFOX) inhibitor, improves left ventricular function in dogs with chronic heart failure. J Card Fail 2002; 8 (6): 416-22.
39. Coppini R, Mazzoni L, Ferrantini C, et al. Ranolazine Prevents Phenotype Development in a Mouse Model of Hypertrophic Cardiomyopathy. Circ Heart Fail 2017; 10 (3): e003565. DOI: 10.1161 /CIRCHEARTFAILURE. 116.003565. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28255011/(13 Aug 2020).
40. Morandi P, Ruffini PA, Benvenuto GM, et al. Cardiac toxicity of high-dose chemotherapy. Bone Marrow Transplant 2005; 35 (4): 323-34.
41. Fisher PW, Salloum F, Das A, et al. Phosphodiesterase-5 inhibition with sildenafil attenuates cardiomyocyte apoptosis and left ventricular dysfunction in a chronic model of doxorubicin cardiotoxicity. Circulation 2005; 111 (13): 1601-10.
42. Jin Z, Zhang J, Zhi H, et al. Beneficial effects of tadalafil on left ventricular dysfunction in doxorubicin-induced cardiomyopathy. J Cardiol 2013; 62 (2): 110-16.
43. Kivel R, Bry M, Robciuc MR, et al. VEGF-B-induced vascular growth leads to metabolic reprogramming and ischemia resistance in the heart. EMBO Mol Med 2014; 6 (3): 307-21.
44. Pai VB, Nahata MC. Cardiotoxicity of chemotherapeutic agents: incidence, treatment and prevention. Drug Safety 2000; 22 (4): 263-302. DOI: 10.2165/00002018-200022040-00002.
45. Urigliano G, Cardinale D, Dent S, et al. Cardiotoxicity of anticancer treatments: epidemiology, detection, and management. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2016; 66 (4): 309-25. DOI: 10.3322/caac. 21341.
46. Varricchi G, Ameri P, Cadeddu C, et al. Antineoplastic Drug-Induced Cardiotoxicity: A Redox Perspective. Front Physiol 2018; (9): 167.
47. Curigliano G, Cardinale D, Suter T, et al. Cardiovascular toxicity induced by chemotherapy, targeted agents and radiotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 2012; (7): vii155-vii166. D0I:10.1093/annonc/mds293.
48. Kang M, Kim KI, Song Y, et al. Cardioprotective effect of early dexrazoxane use in anthracycline treated pediatric patients. J Chemother 2012; 24 (5): 292-6. DOI: 0.1179/1973947812Y. 0000000038.
49. Trastuzumab. The registry of drugs. URL: https:// www.rlsnet.ru/mnn_index_id_2873. htm#pobochnye-dejstviya--veshhestva-trastuzumab/(25 Aug 2020). Russian (Трастузу-маб. Справочник РЛС. URL: https://www.rlsnet.ru/mnn_index_ id_2873. htm#pobochnye-dejstviya--veshhestva-trastuzumab (дата обращения: 10 августа 2020 г.)).
50. Filatov AG, Temirbulatov IA, Yakh'yaev YaB, et al. Treatment of heart failure in the patient with oncopatology. Annals of Arytmology 2018: 15 (4): 240-4. Russian (Филатов А. Г., Те-мирбулатов И. А., Яхьяев Я. Б. и др. Лечение сердечной недостаточности у пациента с онкопатологией. Анналы Аритмо-логии 2018; 15 (4): 240-4. DOI: 10.15275/annaritmol. 2018.4.8).
УДК 612.17-073.97:611.127: [616.711:616.72] -002-074 (045) Оригинальная статья
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ПАЦИЕНТОВ С АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛИТОМ
В. И. Махина — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, аспирант кафедры госпитальной терапии лечебного факультета; А. П. Ребров — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, заведующий кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета профессор, доктор медицинских наук.
LEFT VENTRICULAR REMODELING IN PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS
V. I. Makhina — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Postgraduate Student of Department of Hospital Therapy of Faculty of General Medicine; A. P. Rebrov — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Head of Department of Hospital Therapy of Faculty of General Medicine, Professor, DSc.
Дата поступления — 04.04.2020 г. Дата принятия в печать — 03.09.2020 г.
Махина В.И., Ребров А.П. Ремоделирование миокарда левого желудочка у пациентов с анкилозирующим спондилитом. Саратовский научно-медицинский журнал 2020; 16 (3): 743-747.
Цель — выявить особенности ремоделирования сердца у пациентов с анкилозирующим спондилитом (АС), не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний. Материалы и методы. В исследование включено 90 пациентов с АС старше 18 лет. Оценка активности заболевания определялась с использованием индексов BASDAI (Bath AS Disease Activity Index) и ASDAS (The Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score). Всем пациентам для оценки состояния сердца выполнялась трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ). В зависимости от значений индекса массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) и индекса относительной толщины стенки ЛЖ выявлены различные типы гипертрофии и ремоделирования ЛЖ. Результаты. Медиана возраста пациентов составила 38 [33; 46] лет, продолжительность АС — 15,7±7,3 лет; 61 (68%) мужчина. По данным эхокардиографического исследования, у 72 (80%) пациентов выявлена нормальная геометрия ЛЖ, у 18 (20%) — признаки ремоделирования миокарда ЛЖ. У 9 (50%) больных выявлено концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ, у 4 (22,2%) — концентрическая гипертрофия, у 5 (27,8%) — эксцентрическая гипертрофия. Заключение. Структурно-функциональные изменения сердца выявлены у 20% молодых пациентов с АС без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. ЭхоКГ может служить методом ранней диагностики патологии сердечно-сосудистой системы у молодых пациентов с АС, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний.
Ключевые слова: анкилозирующий спондилит, ремоделирование левого желудочка, сердечно-сосудистый риск.
Makhina VI, RebrovAP. Left ventricular remodeling in patients with ankylosing spondylitis. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2020; 16 (3): 743-747.
The goal is to study the features of heart remodeling in patients with ankylosing spondylitis (AS) who do not have cardiovascular diseases. Material and Methods: The study included 90 patients (aged 18 and older) with AS. The assessment of disease activity was determined using BASDAI (Bath AS Disease Activity Index) and ASDAS (The Anky-
losing Spondylitis Disease Activity Score) indices. All patients underwent transthoracic echocardiography (EchoCG) was performed to assess the state of the heart. Depending on the values of the left ventricular (LV) mass index and the relative LV wall thickness index, various types of LV hypertrophy and remodeling were identified. Results: The median age of patients was 38 [33; 46], the average duration of AS was 15.7±7.3 years; 61 of the patients (68%) were male. According to the echocardiographic study, 72 (80%) patients showed normal LV geometry and 18 (20%) showed signs of LV myocardium remodeling. Concentric remodeling of the left ventricular myocardium was observed for 9 (50%) patients, concentric hypertrophy was observed in 4 cases (22.2%), eccentric hypertrophy — in 5 cases (27.8%). Conclusion: Structural and functional changes of the heart were detected in 20% of young patients with AS without a history of cardiovascular diseases. EchoCG can serve as a method of early diagnosis of cardiovascular system pathology in young patients with ankylosing spondylitis who do not have cardiovascular diseases.
Keywords: ankylosing spondylitis, left ventricular remodeling, cardiovascular risk.
744 кардиология
Введение. Анкилозирующий спондилит — хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, для которого характерно обязательное вовлечение в патологический процесс крестцово-подвздошных суставов и/или позвоночника и частое поражение энтезисов, периферических суставов [1]. Повышенная концентрация провоспа-лительных цитокинов (фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-6, 17 и др.), активно участвующих в аутовоспалительном процессе при АС, наряду с традиционными факторами кардиоваскулярного риска и воздействием лекарственных средств, способствуют развитию и прогрессированию изменений сердечно-сосудистой системы [2, 3]. За последние десятилетия достигнут значительный прогресс в терапии АС [4]. Появление новых данных о патогенетической роли цитокинов в развитии спондилоартритов привело к созданию группы генно-инженерных биологических препаратов с доказанной клинической эффективностью [4]. Однако в настоящее время влияние противовоспалительной терапии на характер и выраженность изменений сердца изучено недостаточно [5].
Поражение сердечно-сосудистой системы при АС отмечается у 2-10% пациентов [6], характеризуется развитием патологии клапанного аппарата сердца, диастолической дисфункции, ремоделирования миокарда ЛЖ, сердечной недостаточности [2, 6] и ассоциируется со снижением качества и продолжительности жизни [2-3, 6]. Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению сердечно-сосудистой заболеваемости у пациентов с АС, особенности изменения сердца, частота встречаемости ремоделирования ЛЖ и развития сердечной дисфункции у больных с АС изучены недостаточно. Актуальными остаются вопросы ранней диагностики с использованием ЭхоКГ для выявления субклинического поражения сердечно-сосудистой системы при АС.
Цель: выявить особенности ремоделирования сердца у пациентов с АС без сердечно-сосудистых заболеваний.
Материалы и методы. В исследование включено 90 пациентов (мужчины — 68%) с АС, соответствующих модифицированным Нью-Йоркским критериям, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении ГУЗ «Областная клиническая больница» (г. Саратов) в 2017-2019 гг. Пациенты соответствовали критериям включения в исследование (возраст от 18 лет и старше; подписанное информированное согласие на участие в исследовании) и не имели критериев исключения из исследования. Все пациенты не имели сердечно-сосудистых заболеваний на момент включения
Ответственный автор — Махина Виолетта Игоревна Тел.: +7 (917) 3175723 E-mail: violettamakhina@mail.ru
в исследование. Не включали в исследование пациентов с вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, хроническими заболеваниями в фазе обострения, с онкологическими и лимфопролифера-тивными заболеваниями, почечной или печеночной недостаточностью, беременных.
Всем 90 пациентам выполнены традиционные клинико-биохимические исследования, определены факторы сердечно-сосудистого риска. Оценка активности заболевания определялась с использованием индексов BASDAI и ASDAS. Для оценки состояния сердца выполнялась трансторакальная ЭхоКГ на комплексе Acuson 128 XP/10. В соответствии с рекомендациями American Society of Echocardiography и European Association of Echocardiography критерием гипертрофии ЛЖ считали индекс массы миокарда ЛЖ более 115 г/м2 у мужчин и 95 г/м2 у женщин. В зависимости от значений индекса массы миокарда ЛЖ и индекса относительной толщины (ИОТ) стенки ЛЖ определялись следующие типы гипертрофии и ремоделирования ЛЖ: нормальная геометрия (нормальный индекс массы миокарда ЛЖ и ИОТ<0,42), концентрическое ремоделирование (нормальный индекс массы миокарда ЛЖ и ИОТ>0,42), концентрическая гипертрофия (увеличение индекса массы миокарда ЛЖ и ИоТ>0,42), эксцентрическая гипертрофия (увеличение индекс массы миокарда ЛЖ и иОт<0,42); ИОТ стенок ЛЖ определялся как (2хТЗСЛЖ)/КДРЛЖ, где ТЗСЛЖ-толщина задней стенки левого желудочка, а КДРЛЖ его конечно-диастолический размер.
Статистический анализ полученных данных выполняли с применением пакета прикладных программ статистической обработки данных IBM SPSS Statistics 23. Для описания количественных признаков, соответствующих нормальному распределению, использовали среднее значение признака и среднее квадратичное отклонение (M±SD), для описания распределения, отличающегося от нормального, приведены медиана, верхний и нижний квартили — Ме [Q25; Q75].
Одобрение этического комитета ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ имени В. И. Разумовского» Минздрава России на проведение исследования получено.
Результаты. Медиана возраста пациентов составила 38 [33; 46] лет, продолжительность АС — 15,7±7,3 лет. Клиническая характеристика пациентов с АС и характер противовоспалительной терапии представлены в табл. 1.
На момент исследования 84 (93%) пациента принимали нестероидные противовоспалительные препараты, терапию системными глюкокортикоидами получали 9 (10%) больных, 19 (21%) пациентов получали генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) принимали 65 (72%) больных, из них 30 (33%) пациентов получали сульфасалазин (ССЗ), 25 (28%) — метотрексат (МТ), 2 (2,2%) — комбинацию ССЗ и МТ.
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов с анкилозирующим спондилитом, n=90
Признак АС, M±SD; Me [25-75]; %
Возраст, Ме [25-75], лет 38 [33; 46]
Пол, мужчины, п (%) 61 (68)
Длительность заболевания, М±SD, годы 15,7±7,3
BASDAI, Ме [25-75] 5,7 [3,4; 5,8]
ASDAS-СРБ, Ме [25-75] 3,5 [3,1; 4,2]
Терапия п (%)
Нестероидные противовоспалительные препараты 84 (93)
Глюкокортикоиды 9 (10)
Сульфасалазин 30 (33)
Метотрексат 25 (28)
Сульфасалазин+метотрексат 2 (2,2)
Азатиоприн 1 (1)
Ингибиторы ФНО-а 19 (21)
Курение, п (%) 39 (56)
Избыточная масса тела или ожирение, п (%) 24 (34)
Артериальная гипертензия, п (%) 30 (33,3)
Семейный анамнез раннего развития ишемической болезни сердца, п (%) 34 (37,7)
Таблица 2
Клиническая характеристика пациентов с анкилозирующим спондилитом при умеренной и высокой степени активности
Показатели Активность умеренная, n=15 Активность высокая, n=40
Возраст, Ме [25-75] лет 48,5 [37,5; 53] 39 [33; 48,2]
Длительность заболевания, Ме [25-75] годы 17 [8,75; 23] 18 [12; 22,5]
BASDAI, Ме [25-75] 1,6 [1,48; 3] 6,2 [4,35; 7,4]
ASDAS-СРБ, Ме [25-75] 1,8 [1,2; 1,9] 3,88 [3,3; 4,2]
Избыточная масса тела или ожирение, п (%) 5 (33) 7 (17,5)
Курение, п (%) 1 (6) 2 (5)
Семейный анамнез раннего развития ишемической болезни сердца, п (%) 3 (20) 3 (7,5)
В ходе исследования по данным ЭхоКГ у 58 (64,4%) выявлена нормальная геометрия ЛЖ, у 24 (26,6%) — признаки гипертрофии и ремоделирования миокарда ЛЖ. При этом у 11 (16,6%) больных выявлено концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка, у 5 (5,5%) — установлена концентрическая гипертрофия, у 8 (8,8%) — эксцентрическая гипертрофия. Среди обследованных пациентов 30 (33,3%) имели медикаментозно контролируемую артериальную гипертензию I-II стадии.
В зависимости от активности заболевания пациенты с АС (n=60) были разделены на три группы (табл. 2). Низкую активность определяли при значениях индекса ASDAS<1,3, умеренную — при значениях ASDAS1,3-2,1, высокую — при значениях ASDAS>2,1-3,5. В исследование включали пациентов с АС без артериальной гипертензии.
Пациенты с умеренной активностью заболевания были старше по возрасту, чем пациенты с высокой активностью заболевания (48,5 [37,5; 53] и 39 [33; 48,25], соответственно, р>0,05). Пациенты с АС были
сопоставимы по факторам сердечно-сосудистого риска. Пациенты с умеренной активностью заболевания чаще имели избыточную массу тела или ожирение, чем пациенты с высокой активностью (33 и 17,5% соответственно).
В ходе обследования по данным эхокардиогра-фии оценивали изменения геометрии сердца. Данные представлены в табл. 3.
Все пациенты с АС и низкой степенью активности (n=5) по данным эхокардиографии имели нормальную геометрию сердца. Пациенты с умеренной активностью заболевания чаще, чем пациенты с высокой степенью активности, имеют нормальную геометрию сердца (80 и 60% соответственно). Среди пациентов с умеренной степенью активности наличие признаков гипертрофии и ремоделирования миокарда ЛЖ выявлено у 3 (20%), среди пациентов с высокой степенью активности — у 16 (40%). Дезадаптивный тип ремоделирования левого желудочка (эксцентрическая гипертрофия) выявлен только у пациентов с высокой степенью активности заболевания.
Таблица 3
Изменения геометрии сердца у пациентов с анкилозирующим спондилитом при умеренной и высокой степени активности
Показатели Активность
умеренная, n=15 высокая, n=40
Нормальная геометрия, n (%) 12 (80) 24 (60)
Концентрическое ремоделирование, n (%) 3 (20) 7 (17,5)
Концентрическая гипертрофия, n (%) — 4 (10)
Эксцентрическая гипертрофия, n (%) — 5 (12,5)
Таблица 4
Клиническая характеристика и противовоспалительная терапия у пациентов с анкилозирующим спондилитом и ремоделированием левого желудочка, п=19
Признак Ремоделирование ЛЖ, M±SD; Med; 25-75%
Возраст, Me [25-75], лет 43 [36;53,5]
Пол, мужчины, n (%) 13 (59)
Длительность заболевания, M±SD, годы 16±8,7
BASDAI, Me [25-75] 6,6 [5,9; 7,7]
ASDAS-СРБ, Me [25-75] 3,15 [2,4; 4,2]
СОЭ, Me [25-75], мм/ч 23 [11; 18,8]
СРБ, Me [25-75], мг/л 12,8 [5,7; 37,6]
ИМТ, Me [25-75], кг/м2 26,1 [22,25; 28,65]
Терапия, n (%)
Нестероидные противовоспалительные препараты 16 (84)
Глюкокортикоиды 8 (42)
Сульфасалазин 5 (26)
Метотрексат 3 (16)
Ингибиторы ФНО-а 4 (21)
Клиническая характеристика и противовоспалительная терапия пациентов с АС и ремоделированием ЛЖ представлены в табл. 4.
Медиана значений индекса BASDAI у пациентов с ремоделированием ЛЖ составила 6,6 [5,9; 7,7], медиана значений индекса ASDAS — 3,15 [2,4;4,2], высокая активность выявлена у 16 (84,2%) пациентов. У пациентов с ремоделированием ЛЖ проведен анализ факторов сердечно-сосудистого риска, расчет риска развития сердечно-сосудистых событий. Большинство пациентов (90%) имели менее двух факторов сердечно-сосудистого риска. Среди обследованных пациентов l0 (52,6%) имели избыточную массу тела или ожирение, 4 (21%) — абдоминальное ожирение, 6 (33%) — семейный анамнез раннего развития ИБС, 3 (15,7%) больных курили. У всех пациентов с ремоделированием ЛЖ десятилетний риск развития сердечно-сосудистых событий, рассчитанный с применением шкалы Score, соответствовал значению <5%.
По результатам исследования все пациенты с АС и ремоделированием ЛЖ получали многокомпонентную противовоспалительную терапию, более ^ пациентов (37%) получали комбинацию трех и более препаратов.
Обсуждение. Сердечно-сосудистое ремоделиро-вание является предиктором сердечно-сосудистых событий у пациентов с АС и на начальных этапах
развития представляет собой обратимый процесс [7]. Ремоделирование ЛЖ, сопровождающееся гипертрофией кардиомиоцитов и увеличением относительного объема соединительной ткани в миокарде, приводит к увеличению массы миокарда, развитию дилатации полостей и дисфункции Лж [9]. Развитию ремоделирования ЛЖ способствует воздействие на миокард гемодинамических (артериальная гипер-тензия) и негемодинамических (воспаление, дисфункция эндотелия) факторов [8]. Сочетанное воздействие вызывает большие изменения геометрии сердца, чем воздействие только одного из факторов, и наиболее часто приводит к развитию эксцентрической гипертрофии.
Выполненное исследование показало, что ^ пациентов без клинических признаков сердечно-сосудистой патологии имеют признаки ремоделирования миокарда ЛЖ. У пациентов с АС выявлена различная частота встречаемости ремоделирования ЛЖ в зависимости от степени активности заболевания. У пациентов без артериальной гипертензии продемонстрировано значительное влияние негемодинамических факторов на развитие гипертрофии и ремоделиро-вание ЛЖ. С результатами нашего исследования согласуются данные работы А. Nigmatzyanova и соавт. (2016), продемонстрировавшие изменение геометрии ЛЖ у 30% пациентов с АС. У половины данных пациентов выявлялась высокая активность заболе-
вания, длительность заболевания составляла более 10 лет [9].
Генез выявленной эксцентрической гипертрофии ЛЖ у пациентов с АС без артериальной гипертензии нуждается в уточнении, необходимо проспективное наблюдение и дальнейшее изучение особенностей ремоделирования ЛЖ.
Заключение. Структурно-функциональные изменения сердца выявлены у 1 молодых пациентов с АС без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. При этом у больных АС установлено раннее развитие ремоделирования миокарда ЛЖ. По мере нарастания активности у пациентов с АС отмечено увеличение частоты встречаемости ремоделирования ЛЖ. Субклиническое поражение сердечно-сосудистой системы у данных пациентов вероятно обусловлено воздействием длительного персистирующего системного воспаления, в связи с чем перспективным для изучения является оценка влияния различных режимов противовоспалительной терапии на ремо-делирование ЛЖ.
Конфликт интересов не заявляется.
References (Литература)
1. Rheumatology. Clinical guidelines / Ed. by Nason-ov E. L. Moscow: GEOTARMedia; 2010; p. 58-77. Russian (Российские клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е. Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017; с. 58-77).
2. Rebrov AP, Gaidukova IZ, Poddubnyy DA. Cardiovascular pathology in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatology Science and Practice. 2012; (2): 100-5. Russian (Ребров А. П., Гайдукова И. З., Поддубный Д. А. Кардиоваскулярная патология у больных анкилозирующим спондилитом. Научно-практическая ревматология 2012; (2): 100-5).
3. Heslinga SC, Van den Oever IA, Van Sijl AM, et al. Cardiovascular risk management in patients with active ankylosing spondylitis: a detailed evaluation. BMC Musculoskelet Disord 2015; (16): 80.
4. Smolen JS, Braun J, Dougados M, et al. Treating spondyloarthritis, mincluding ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2014; 73 (1): 6-16.
5. Bartoloni E, Alunno A, Valentini V, et al. Targeting Inflammation to Prevent Cardiovascular Disease in Chronic Rheumatic Diseases: Myth or Reality? Front Cardiovasc Med 2018; (5): 177.
6. Ozkan Y. Cardiac Involvement in Ankylosing Spondylitis. Clin Med Res 2016; 8 (6): 427-30.
7. L0nnebakken MT, Raffaele I, Costantino M, et al. Left ventricular hypertrophy regression during antihypertensive treatment in an outpatient clinic (the Campania Salute Network). J Am Heart Assoc 2017; 6 (3): e004152. DOI: 10.1161/JAHA. 116.004152.
8. Leonardo S, Maurizio F, Silvia P, et al. A review of the molecular mechanisms underlying the development and progression of cardiac remodeling. Oxid Med Cell Longev 2017; (2017): 3920195.
9. Nigmatzyanova A, Mangusheva M, Lapshina S. Electro physiological Cardiac Remodeling in Patients with Ankylosing Spondylitis. Annals of the Rheumatic Diseases 2016; 75 (Suppl 2): 581-3.
