CC BY
12
сировании склеротических процессов при гломерулонеф-рите / 3-я Конф. нефрологов Северо-Запада РСФСР (1Т— 18 октября).—Новгород, 1991,—С. 218.
16. Смирнов А.В., Сазонец Г.И., Ракитянская И.А., Травкина Е.С. Гиперлипопротеидемия как фактор про-грессирования гломерулонефрита с нефротическим синдромом // Тер. арх,—1992.—Т. 64, № 11,—С. 45—48.
17. Титов В.Н., Бренер Е.Д., Халтаев Н.Г. и др. Метод и диагностическая значимость исследования содержания холестерина в а-липопротеидах // Лаб. дело,— 1979.-№ 1— С .36—41.
18. Шулыдев Г.П., Мутина Е.С. Изменение липидного обмена при некоторых заболеваниях почек // Тер. арх.— 1969,—Т. 41, № 4,—С. 35.
19. Abell L.L., Levy В.В., Brodie В.В., Kendall F.E. A simplified method for the estimation of total cholesterol in serum and demonstration of its specificity // J. Biol. Chem.—1952,—Vol. 195, № 1,—P. 357—366.
20. Ames R.P. The effects of antihypertensive drugs on serum lipids and lipoproteins. II. Non-diuretic drugs // Drugs.—1986,—Vol. 32, № 2.—P. 335-357.
21. Appel G., Blum C., Chien S. et al. The hyperlipidemia of the nephrotic syndrome. Relation to plasma albumin concentration, oncotic pressure, and viscosity // New Engl. J. Med—1985,—Vol. 312, № 24—P. 1544—1548.
22. Attman P.O., Alaupovic P. Lipid and apolipoprotein profiles of uremic dyslipoproteidemia—relation to renal function and dialysis // Nephron.—1991 .—Vol. 57,—P. 401—410.
23. Bergesio F., Monzani G., Ciuti R. et al. Lipids and apolipoproteins change during progression of chronic renal failure // Clin. Nephrol.—1992.—Vol. 38, № 5,—P. 264—270.
24. Curry M.D., Gustafson A., Alanpovic P., McConatty W.J. Eiectroimmuno-diffusion assay evaluated for quantification of human apolipoprotein В // Clin. Chem.— 1978,—Vol. 24, № 2.—P. 280-286.
25. Diamond J.R., Karnovsky M.J. Exacerbation of chronic aminonucleoside nephrosis by dietary cholesterol supplementation // Kidney Int.—1987. — Vol. 32, № 5,— P. 671—678.
26. Glassock R.J. Syndromes of glomerular disease // Textbook of Nephrology / S.G. Massry, R.J. Glassock. 3rd ed — Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.—Vol. 1, Ch. 41,— P. 681-764.
27. Gottfried S.P., Rosenberg B. Improved manual spectrophotometric procedure for determination of serum triglycerides // Clin. Chem.—1973,—Vol. 19, № 9,— P. 1077—1078.
28. Grond J., Weening J.J., Elema J.D. Glomerular sclerosis in nephrotic rats. Comparison of the long-term effects of adriamycin and aminonucleoside // Lab. Invest.— 1984,—Vol. 51, № 3,—P. 277—285.
29. Hansson L. The future of pharmacological therapy for risk factor reduction hypertension // Drugs.—1988.—Vol. 36, Suppl.3.—P. 110—114.
30. Harris K.P.G., Purkerson M.L., Yates Y., Klahr S. Lovastatin ameliorates the development of glomerulosclerosis and uremia in experimental nephrotic syndrome // Amer. J. Kidney Dis.—1990.—Vol. 25, № 1,— P. 16-23.
31. Heuck C.C., Ritz E. Hyperlipoproteinemia in renal insufficiency//Nephron.—1980,—Vol. 25, № 1,—P. 1—7.
32. Kane J.P. A rapid electrophoretic technique for identification of subunit species of apoproteins in serum lipoproteins//Anal.Biochem.—1973,—Vol. 54.—P. 350—364.
33. Klahr S. Progression of chronic renal disease // Nutrition.—1990,—Vol. 6, № 3.-P. 207—212.
34. Lardinois C.K., Neuman S.L. The effects of antihypertensive agents on serum lipids and lipoproteins // Arch. Intern. Med.—1988,—Vol. 148,—P. 1280—1288.
35. Lijnen P. Biochemical mechanisms involved in the p-blocker-induced changes in serum lipoproteins // Amer. Heart. J.—1992.-Vol. 124.-P. 549-556.
36. Meyer T.W., Baboolal K., Brenner B.M. Nephron adaptation to renal injury // The Kidney / B.M. Brenner.— 1996,—P. 2011—2048.
37. Newmark S.R., Anderson C.F., Donadio J.V., Ellefson R.D. Lipoprotein profiles in adult nephrotics // Mayo Clin. Proc.—1975.—Vol. 50, № 7,—P. 353—364.
38. Short C.D., Durrington P.N., Mallick N.P. et al. Serum lipoprotein(a) in men with proteinemia due to idiopathic membranous nephropathy // Nephrol. Dial. Transplant.— 1992,—Vol. 7, Suppl.1.—P. 109—113.
39. Valeri A., Telfand J., Blum C., Appel J. Treatment of the hyperlipidemia of the nephrotic syndrome: A controlled trial //Amer. J. Kidney Dis—1986,—Vol. 8, № 3,—P. 388—396.
40. Wee P.M., Donker Ab.J.N. Clinical strategies for arresting progression of renal disease // Kidney Int.— 1992,—Vol. 42, Suppl.38.—P. 114—120.
41. Wheeler D.C. Lipids — what is the evidence for their role in progressive renal disease? // Nephrol. Dial. Transplant.—1995.-Vol. 10, № 1,—P. 14-16.
Поступила в редакцию 11.01.2000 г.
© Коллектив авторов, 2000
УДК 616.124.2-073:616.61-008.64-036.12
A.M. Шутов, Т.Н. Ивашкина, Е.С. Куликова, Н.И. Кондратьева
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ БЕЗ ВЫРАЖЕННОЙ АНЕМИИ
A.M.Shuiov, T.N.Ivashkina, E.S.Kulikova, N.I.Kondratieva
REMODELING OF THE LEFT VENTRICLE IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE WITHOUT EVIDENT ANEMIA
Кафедра госпитальной терапии медицинского факультета Ульяновского университета, Центральная городская клиническая больница, г. Ульяновск, Россия
РЕФЕРАТ
Изучено ремоделирование сердца у 34 больных с хронической почечной недостаточностью в додиализной стадии с уровнем гемоглобина более 110 г/л. Мужчин было 16, женщин -18, средний возраст (±S) составлял 50,1 ±21,2 года. Исключены больные с сахарным диабетом, пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, а также больные с тяжелой сердечной недостаточностью. Артериальную гипертензию имели 88,2% больных. При эхокардиографическом исследовании установлена высокая частота гипертрофии левого желудочка (76,5%) и диастолической дисфункции (Е/А менее 1,0 наблюдалось у 35,3% больных), при этом фракция выброса была выше 50% у всех больных. Многофакторный регрессионный анализ показал независимое прямое влияние на индекс массы левого желудочка систолического артериального давления. На относительную толщину стенки левого желудочка влияли систолическое артериальное давление и индекс массы тела. Влияние анемии не просматривалось, в том числе и на показатели диастолического наполнения левого желудочка, с последними был четко связан возраст больных. Сделан вывод, что у больных с хронической почечной недостаточностью и гемоглобином выше 110 г/л основным фактором, определяющим ремоделирование сердца, является артериальная гипертензия. Уровень гемоглобина у этого контингента больных не связан с массой миокарда, относительной толщиной стенки и показателями диастолического наполнения левого желудочка. Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, анемия, гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка.
ABSTRACT
Remodeling of the heart was studied in 34 pre-dialysis patients (16 men and 18 women, mean age 50,1±21,2 years) with chronic renal failure (serum creatinine 0,25±0,069 mmol/L) with the hemoglobin level more that 110 g/L. Diabetic patients and patients with lll-IV class of heart failure (NYHA criteria) were excluded. 88,2% of the patients had arterial hypertension. Echocardiography showed high incidence of left ventricle hypertrophy (76,5%) and left diastolic dysfunction (E/A<1,0 was in 35,3% of the patients), all the patients having the left ventricular output fraction more than 50%. Multifactorial regression analysis demonstrated an independent direct influence of systolic blood pressure on the left ventricle mass index. Relative thickness of the left ventricle wall was influenced by the systolic arterial pressure and the body mass index. The influence of anemia was not noted as well as its effect on the indices of diastolic filling the left ventricle, the latter being clearly associated with the patients' age. A conclusion is made that in patients with chronic renal failure and hemoglobin higher than 110 g/L arterial hypertension is the main factor determining remodeling of the heart. The hemoglobin level in this contingent of patients was not found to be associated with the myocardium mass, relative wall thickness and the indices of diastolic filling of the left ventricle. Key words: chronic renal failure, anemia, left ventricle hypertrophy, left ventricle diastolic dysfunction.
ВВЕДЕНИЕ
Гипертрофия левого желуцочка (ГЛЖ) наблюдается у 75% больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), начинающих диализную терапию, и является предиктором поздней летальности (более 2 лет на диализе) [8]. Одним из факторов, влияющих на возникновение ГЛЖ у больных с ХПН, является анемия [9]. Применение рекомбинантного эритропоэтина позволяет успешно лечить анемию, в том числе у больных в додиализной стадии ХПН. Согласно рекомендациям групп экспертов, уровень гемоглобина, к достижению которого следует стремиться при лечении, составляет 110—120 г/л (гематокрит 33—36%) [6,17]. Вместе с тем, эти показатели ниже нормального уровня гемоглобина в здоровой популяции и пока нет окончательного ответа на вопрос, ведет ли дальнейшее повышение гемоглобина к снижению летальности больных с ХПН. Проведенное в США крупное проспективное исследование не подтвердило положительного влияния нормализации гематокрита (42%) в сравнении с уровнем гематокрита 30% на летальность диализных больных с сердечной недостаточностью [1]. Однако выводы работы подвергаются критике со стороны известных европейских нефрологов, так как больные, у которых не удалось достичь уровня гемоглобина 42%, могли иметь для этого причины, которые и обусловили высокую летальность независимо от уровня гемоглобина [15]. Большинство исследований, посвященных изучению влияния анемии на состояние сердца при ХПН, проведено на фоне лечения эритропоэтином, который обладает вазоконстик-торным свойством [2]. Кроме того, нельзя полностью исключить влияние эритропоэтина рег Бе на уменьшение смертности при ХПН вне связи с увеличением уровня гемоглобина [13]. Весьма сложно оценить влияние анемии на состояние сердца у больных с исходно разной патологией (сахарный диабет, ИБС, сердечная недостаточность и др). Целью настоящего исследования явилось изучение ремоделирования сердца у больных в додиализной стадии ХПН с нормальным или умеренно сниженным гемоглобином, которые не имели тяжелой сердечной недостаточности и не получали лечение эритропоэтином.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 34 больных с ХПН в додиализной стадии. Мужчин было 16, женщин -18. Возраст больных составлял от 18 до 69 лет (50,1 ± 21,2 года). При диагностике анемии использовали рекомендации рабочей группы европейских экспертов по диагностике и лечению анемии у больных с ХПН [6]. Критерием отбора больных с ХПН для исследования был уровень гемогло-
бина 110 г/л и более у женщин в детородном возрасте и 120 г/л и более—у женщин в менопаузе и мужчин. Причиной ХПН в 14 случаях был хронический гломерулонефрит, в 9 — гипертоническая болезнь, в 4 — поликистоз почек, в 7 — прочие причины. Больные имели 1Б—ПА стадию ХПН по классификации С.И.Рябова и Б.Б.Бонда-ренко. Креатинин сыворотки крови составлял 0,25 ± 0,069 ммоль/л. В исследование не включены больные с сахарным диабетом, а также пациенты, перенесшие инфаркт миокарда и имеющие сердечную недостаточность III—IV класса по классификации NYHA. Больные не получали лечение эритропоэтином. Артериальной гипер-тензией считали систолическое артериальное давление (САД) больше или равное 140 мм рт. ст. и (или) диастолическое артериальное давление (ДАД) больше или равное 90 мм рт. ст. Всем больным выполнено ультразвуковое исследование на диагностическом сканере "Aloca SSD-2000" (Япония) в М-режиме импульсным датчиком 3,5 МГц согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества [18, 20]. Измеряли следующие параметры: толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в диастолу, определяли конечный диастолический (КДР) и конечный систолический размер (КСР) левого желудочка, диаметр левого предсердия (ЛП). Рассчитывали объем левого желудочка в систолу (КСО) и диастолу (КДО) по формуле L.Teichgoltz. Массу миокарда левого желуцочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R.B. Deve-reux и соавт. [5]. Определяли индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), относя показатели массы к площади поверхности тела. Рассчитывали относительную толщину стенки по формуле: ОТС = (2 х ЗСЛЖ/КДР) х 100. Гипертрофию левого желуцочка (ГЛЖ) диагностировали при ИММЛЖ 125 г/м2 и более у мужчин и 110 г/м- и более — у женщин.
Оценку диастолической функции ЛЖ проводили с помощью импульсной допплерэхокардио-графии из верхушечного доступа в 4-камерном сечении сердца. Определяли следующие параметры наполнения левого желудочка: максимальную скорость раннего диастолического наполнения (VE), максимальную скорость наполнения левого желуцочка в систолу предсердий (VA), отношение этих скоростей (E/A), время изоволю-мического расслабления левого желудочка (Тивр), время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желуцочка (Т.ж). Биохимические исследования проводили на анализаторе Hitachi, Model 911 (Япония).
Результаты исследования обработаны статистически с использованием критерия Стьюдента, проводили многофакторный регрессионный ана-
Результаты эхокардиографии
Параметры x±s
ЯП, мм 38,5 ± 4,65
ИММЛЖ, г/м7 167,1 ±42,1
ОТС 56,9 ± 9,5
ФВ, % 58,5 ± 6,6
VE, м/с 0,64 ±0,12
VA, м/с 0,61 ±0,19
E/A 1,14 ± 0,58
106,0 ± 29,1
Тж. мс 178,8 + 52,1
лиз. Показатели представлены как X±S, различие считали достоверным при р <0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Артериальную гипертензию имели 30 (88,2%) больных. Уровень САД в день ультразвукового исследования составил 171,1 ±27,32 мм рт.ст, ДАД — 99,8 ± 15,26 мм рт.ст. Средний уровень гемоглобина составлял 129,4 ±11,2; с колебаниями от 110 до 150 г/л. Показатели ультразвукового исследования сердца представлены в таблице. Гипертрофия левого желудочка выявлена у 26 (76,5%) больных. Увеличение диаметра левого предсердия (более 40 мм) отмечено у 9 (26,5%) больных. Фракция выброса была больше 50% у всех больных, при этом отношение Е/А менее 1,0 наблюдалось у 12 (35,3%) больных. Многофакторный регрессионный анализ показал независимое прямое влияние на ИММЛЖ САД (р = 0,04,
115 125 135 145 Гемоглобин (г/л) иММЛЖ(Л) ОТС (П)
Индекс массы миокарда левого желудочка и относительная толщина стенки левого желудочка у больных с разным уровнем гемоглобина.
R2 - 0,54). На ОТС влияли САД (р = 0,02), индекс массы тела (р =0,0037, R2 = 0,83). Не отмечено значимой связи между уровнем гемоглобина и ИММЛЖ (р = 0,13), уровнем гемоглобина и ОТС (р = 0,73). Распределение показателей ИММЛЖ и ОТС в зависимости от концентрации гемоглобина представлено на рисунке.
При включении в многофакторный регрессионный анализ в качестве зависимой переменной показателей диастолического наполнения левого желудочка установлено обратное влияние на показатель E/A возраста (р = 0,001, R2 = 0,72). Отмечено также прямое влияние возраста на скорость в пике А (р = 0,03, R2 = 0,72).
ОБСУЖДЕНИЕ
Ремоделирование сердца при ХПН происходит под влиянием разных факторов (артериальная гипертензия, избыточная масса тела и др.) [ 12]. Не вызывает сомнения, что у ряда больных ГЛЖ возникает еще до развития почечной недостаточности. При ХПН рано развивается анемия, которая увеличивает работу сердца, что приводит к гипертрофии и (или) дилатации левого желудочка. Лечение анемии ведет к частичному регрессу ГЛЖ [3,21]. Неполный регресс объясняется многофакторным генезом ГЛЖ при ХПН [11]. При лечении эритропоэтином за счет снижения ударного объема и числа сердечных сокращений уменьшается работа сердца, однако при этом увеличивается общее периферическое сопротивление [7], с последним обстоятельством, как и с увеличением вязкости крови, связывают появление или усугубление артериальной гипертензии у ряда больных [19]. При лечении рекомендуется достигать показателя гематокри-та 33—36% (гемоглобин — 110—120 г/л) [6,17], при этом отмечено уменьшение смертности от сердечных осложнений [14, 17]. Вместе с тем, ряд авторов не наблюдали разницы в летальности больных с гемоглобином 100—110 г/л и пациентов с более высоким уровнем гемоглобина [ 16], а в одном из исследований лечение эритропоэтином диализных больных даже увеличило риск сердечно-сосудистых осложнений [10]. Ранее упоминавшееся нами исследование [1] было прекращено из-за более высокой смертности в группе больных с целевым гематокритом 42%. Следует отметить, что эти больные имели сердечную недостаточность. Мы обследовали больных в додиализной стадии ХПН с гемоглобином более 110 г/л, которые не имели сахарного диабета, инфаркта миокарда и тяжелой сердечной недостаточности и не получали лечение эритропоэтином. При этом мы не обнаружили влияния уровня гемоглобина на ИММЛЖ, а также геометрию левого желудочка (ОТС). Не наблюдалось также связи ИММЛЖ и ОТС с уровнем азо-
