CC BY
142
УДК 616.124.2-039.38
Ю.Э. TEPE^OB1-2-3, E.T. TEPE^OBA3, С.Д. МАЯНСКАЯ2, З.К. ЛАТИПОВА2
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 1SS 2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 3Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. S6
Ремоделирование левого желудочка: геометрические и электрокардиографические сопоставления
Tepe^OB Юрий Эмильевич — кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой функциональной диагностики, доцент кафедры госпитальной терапии, заведующий отделением функциональной диагностики, тел. +7-917-264-70-04, e-mail: [email protected],2,3 Tepe^OBa Eлeна Teодоpовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечнососудистой хирургии, тел. +7-917-265-27-52, e-mail: [email protected]
Маянская Светлана Дмитриевна — доктор медицинских наук, профессор, проректор по науке и инновациям, тел. +7-905-S16-99-66, e-mail: [email protected]
Латипова Залия Камиловна — аспирант кафедры госпитальной терапии, тел. +7-9S7-2S5-SS-52, e-mail: [email protected]
У129 пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) 1-3 степени в возрасте от 18 до 84 лет изучены взаимосвязи геометрического и электрофизиологического ремоделирования ЛЖ. Всем проведены эхокардиография и ЭКГ исследование в 12 стандартных отведениях. Векторкардиограмму (ВКГ) получали методом реконструкции из 12 стандартных отведений. Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) диагностировали на основании общепризнанных электрокардиографических признаков, критериев Sokolow-Lyon и Cornell, а также при увеличении модуля максимального вектора в собственной плоскости >1,8 Мв. Гзометрическая модель ГЛЖ определялась по классификации A. Ganau с соавт. (1992). Нормальная геометрия левого желудудочка выявлена у 52 пациентов (40,3%), концентрическое ремоделирование — у 18 больных (14%), концентрическая гипертрофия — у 29 (22,5%), а эксцентрическая гипертрофия — у 30 (23,3%) пациентов. По ЭКГ-ВЭГ критериям ГЛЖ выявлена у 60 (46,5%) пациентов, а у 69 больных (53,5%) ГЛЖ не диагностирована. У пациентов с нормальной геометрией по ЭКГ-критериям ГЛЖ выявлена у 36,5% больных, не диагностирована в 63,5% случаев. При концентрическом ремоделировании при ЭКГ ГЛЖ определялась у 50% больных, при концентрической гипертрофии — в 51,7% случаев, при эксцентрической гипертрофии — у 56,7% пациентов. Показано, что у больных гипертонической болезнью электрокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка могут возникать без изменения массы миокарда левого желудочка и его геометрических характеристик.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка, ремоделирование левого желудочка, диастолическая дисфункция.
Yu.E. TEREGUL0V123, E.T. TEREGUL0VA3, S.D. MAYANSKAYA2, Z.K. LATIPOVA2
Republican Clinical Hospital of Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 1SS Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
2Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 SKazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Remodeling of the left ventricle: geometrical and electrocardiographic comparisons
Teregulov Yu.E. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Functional Diagnostics, Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, Head of the Department of Functional Diagnostics of the RCH MH of RT, tel. +7-917-264-70-04, e-mail: [email protected] Teregulova E.T. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Cardiology, Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. +7-917-265-27-52, e-mail: [email protected]
Mayanskaya S.D. — D. Med. Sc., Vice-Rector for Science and Innovations, tel. +7-905-316-99-66, e-mail: [email protected] Latipova Z.K. — postgraduate student of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-987-285-33-52, e-mail: [email protected]
150 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'3 (79) июль 2014 г.
In 129 patients with hypertensive disease1-3 degrees in age from 18 to 84 years was studied the relation between geometric and electrophysiological remodelling of the left ventricular. Patients were made echocardiography and 12-lead ECG. Vector electrocardiogram was made with reconstruction method in 12-lead ECG. The hypertrophy of the left ventricle (HLV) was diagnosed on the basis of the conventional electrocardiographic signs, criteria of Sokolow-Lyon and Cornell, and also at increase in the module of the maximum vector in proper plane >1,8 MV. The geometrical model of left ventricle myocardial hypertrophy was determined by A. Ganau classification et al. (1992). The normal geometry of the left ventricle is revealed in 52 patients (40,3%), concentric remodeling — in 18 patients (14%), concentric hypertrophy — in 29 (22,5%), and eccentric hypertrophy — in 30 (23,3%) patients. Criteria of EKG-VEG the HLV is revealed in 60 (46,5%) patients, and in 69 patients (53,5%) HLV is not diagnosed. In patients with normal geometry on an electrocardiogram criteria, the HLV is revealed in 36,5% of patients, it isn't diagnosed in 63,5% of cases. At concentric remodeling at an electrocardiogram the HLV was defined in 50% of patients, at a concentric hypertrophy in 51,7% of cases, at an eccentric hypertrophy at 56,7% of patients.It is demonstrated that patients with a hypertensive disease electrocardiographic criteria of a hypertrophy of the left ventricle can arise without change of mass of a myocardium of the left ventricle and its geometrical characteristics.
Key words: arterial hypertension, hypertrophy of the left ventricle, remodeling of the left ventricle, diastolic dysfunction.
Термин «гипертоническое сердце» используется для обозначения функциональных и морфологических изменений сердца, возникших по причине артериальной гипертензии (АГ) [1]. Синонимом гипертонического сердца можно считать ремо-делирование левого желудочка (ЛЖ), хотя, по нашему мнению, этот термин имеет более узкое значение и отражает патологические изменения в миокардиальных клетках и интерстициальном пространстве, приводящих к гипертрофии миокарда, дилятации полостей и изменениям геометрических характеристик левого желудочка [2]. Функциональные изменения, связанные с нарушением внутрисердечной гемодинамики, сокращения или расслабления миокарда не входят в понятие ремоделирования ЛЖ.
Актуальность диагностики поражения сердца при АГ не вызывает сомнения, так как известно, что гипертоническое сердце рассматривается как самостоятельный фактор риска развития жизнеугрожающих состояний: инфаркт миокарда, аритмии сердца, внезапная сердечная смерть и др. Для диагностики гипертрофии миокарда и расширения полости ЛЖ используются электрокардиографические методы, включая векторкар-диографию, и ультразвуковые методы исследования сердца. Эти методы, несмотря на то, что позволяют выявить гипертрофию миокарда и дилатацию полости ЛЖ, используют различные подходы. Если при эхокардиографии наличие гипертрофии миокарда ЛЖ оценивают по измерению его полости, толщины стенок и расчету массы миокарда, то электрокардиография позволяет выявить наличие гипертрофии и увеличение полости ЛЖ, измеряя величину суммарного вектора электрических сил желудочков. Учитывая, что мы, по сути, имеем дело с разными процессами, которые происходят в миокарде под влиянием повышенного артериального давления — изменение геометрии ЛЖ и увеличение электрической активности миокарда, предлагаем выделить геометрическое и электрофизиологическое ремо-делирование ЛЖ. Под геометрическим ремоде-лированием мы понимает изменение как массы миокарда (гипертрофия), так и геометрии полости Лж. Электрофизиологическое ремодели-рование — увеличение суммарного вектора возбуждения желудочков.
Диастолическая дисфункция (ДД) чрезвычайно характерна для АГ и обусловлена как гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), так и увеличением содержания коллагена в миокарде,
что приводит к повышению его ригидности [3]. Таким образом, ДД связана с морфологическими изменениями в сердечной мышце, которые возникают за счет повышенного артериального давления.
Несмотря на большое количество научных работ, посвященных изменению сердца при АГ, остаются малоизученными вопросы взаимосвязи геометрического ремоделирования миокарда с его электрофизиологическими характеристиками и функциональными нарушениями внутрисердечной гемодинамики.
Целью работы явилось изучение взаимосвязи геометрического и электрофизиологического ре-моделирования ЛЖ у больных гипертонической болезнью (ГБ).
Материалы и методы. Обследованы 129 пациентов с ГБ 1-3 степени в возрасте от 18 до 84 лет, 56,9±12,8 (M±a), из них 77 (60%) — женщины и 52 (40%) — мужчины. У всех пациентов показатели тиреоидных гормонов находились в пределах нормы. Продолжительность гипертонии составляла от 1 до 29 лет, в среднем 10,7±7,5 лет. Из исследования исключались больные с перенесенным инфарктом миокарда, с локальным нарушением сократительной функции левого желудочка, ожирением III-IV степени.
Методы исследования. Всем больным проводилось электрокардиографическое (ЭКГ) исследование в 12 стандартных отведениях на аппарате АТ 102 фирмы Shiller с компьютерной программой Sema 200. Векторкардиограмму (ВКГ) получали методом реконструкции из 12 стандартных отведений. ГЛЖ диагностировали на основании общепризнанных электрокардиографических признаков, критериев Sokolow-Lyon и Cornell, а также при увеличении модуля максимального вектора в собственной плоскости >1,8 Мв [4, 5].
Эхокардиография выполнялась на ультразвуковом аппарате IE 33 фирмы Philips, использовался фазированный датчик S 5-1 МГц. Перед проведением эхокардиографического исследования и измерением артериального давления пациент находился в горизонтальном положении в течение 15 мин. Исследование проводилось в М и В режимах в стандартных эхографических позициях. Толщина стенок левого желудочка и размеры полости определялись из парастернальной позиции длинной оси левого желудочка в М режиме. Масса
миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определялась по формуле R. Devereux и N. Reicheck [6]. Измерения осуществлялись на протяжении трех циклов, а затем усреднялись. Из исследования исключались больные имевшие сегментарные нарушения сократимости.
Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) рассчитывался как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. За нормальные значения ИММЛЖ принимали 125 гр/м2. Относительная толщина стенок (ОТС) ЛЖ определялась как (ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДРЛЖ, где ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ТЗЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка, КДРЛЖ — конеч-но-диастолический размер левого желудочка. За повышение ОТС принимали значения 0,45 и более. Геометрическая модель ГЛЖ определялась по классификации A. Ganau с соавт. (1992) [7]. Левое предсердие (ЛП) измерялось в парастернальной позиции в М режиме.
Диастолическую дисфункцию (ДД) миокарда правого и левого желудочка определяли по соотношению пиковых скоростей диастолического потока (Е/А) на митральном и трикуспидальном клапанах и времени изоволюмического расслабления (IVRT). Диагностировалась диастоличе-ская дисфункция первого типа (ДД) при Е/А<1 и IVRT >100 мс.
По модели сердечно сосудистой системы А.Э. Терегулова рассчитывали следующие параметры: коэффициент объемной упругости (КОУ), среднее артериальное давление (срАД), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), КОУ/ОПСС [8]. Артериальное давление САД и ДАД определяли аускультативным методом, пульсовое артериальное давление (ПАД) рассчитывали по формуле САД-ДАД, ударное артериальное давление (АДуд) рассчитывали по формуле САД-срАД, ударный объем (УО),
ЧСС определяли при эхокардиографии методом Тейхольца, минутный объем крови (МОК) л/мин — по формуле МОК=УО*ЧСС, СИ — по формуле МОК^, где S — площадь поверхности тела в м2.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 8.0 и Biostat. Средние значения представлены как М±а. Вероятность межгрупповых различий определяли методом с помощью критериев Стьюдента, достоверность различий качественных данных по критерию х2.
Результаты исследования и обсуждение
По данным эхокардиографического исследования, нормальная геометрия ЛЖ выявлена у 52 пациентов (40,3%), концентрическое ремодели-рование — у 18 больных (14%), концентрическая гипертрофия — у 29 (22,5%), а эксцентрическая гипертрофия — у 30 (23,3%) пациентов. В соответствии с классификацией А. Ganau с соавт. (1992) группы с нормальной геометрией и концентрическим ремоделированием составляли пациенты с нормальным ИММЛЖ, а с концентрической и эксцентрической гипертрофией — с повышенными значениями ИММЛЖ. Таким образом, ГЛЖ по критерию увеличения ИММЛЖ выявлена у 59 пациентов (45,7%), отсутствие ГЛЖ наблюдалось у 70 (54,3%).
По ЭКГ-ВЭГ критериям ГЛЖ выявлена у 60 (46,5%) пациентов, а у 69 больных (53,5%) ГЛЖ не диагностирована. Проведен анализ выявляе-мости ГЛЖ по ЭКГ-ВКГ и эхокардиографическим критериям в подгруппах больных в зависимости от типа геометрического ремоделирования. У пациентов с нормальной геометрией Лж по ЭКГ-ВКГ критериям ГЛЖ выявлена у 36,5% больных, не диагностирована в 63,5% случаев. При концентрическом ремоделировании ЛЖ при электро-
Таблица 1.
Эхокардиографические данные в подгруппах пациентов в зависимости от выявления ГЛЖ электрокардиографическим методом
Данные эхокардиографии ЭКГ-ВКГ критерии ГЛЖ р
есть n=70 нет n=59
КСРЛЖ в мм 2,92±0,39 3,0±0,261 0,18
КДРЛЖ в мм 4,76±0,4 4,78±0,42 0,78
ТМЖП в мм 0,92±0,11 0,92±0,1 1,0
ТЗСЛЖ в мм 0,89±0,09 0,89±0,06 1,0
ЛП в мм 3,48±0,67 3,34±0,34 0,15
ММЛЖ в г 183±46,8 186±31,2 0,68
ИММЛЖ в г/м2 101±14,5 102±13,9 0,69
ОТС 0,38±0,037 0,37±0,04 0,83
Примечание: р — вероятность различия данных между подгруппами
Таблица 2.
Параметры гемодинамики у больных ГБ с разными типами ремоделирования левого желудочка
Тип ремоделирования ЭКГ-ВКГ критерии ГЛЖ ЧСС уд. в мин. М±а АДС мм. рт. ст. М±а АДД мм. рт. ст. М±а ПАД мм. рт. ст. М±а АДуд мм. рт. ст. М±а СрАД мм. рт. ст. М±а КОУ дин/мл М±а ОПСС дин*сек/мл М±а КОУ /ОПСС М±а
Наличие Кол-во (%)
Нормальная геометрия N=52 нет 33 (63,5%) 80,4 ±15,7 151 ±12,7 90 ±10,1 60,2 ±11,1 33,3 ±6,64 117 ±9,79 1586 ±429 1689 ±432 0,96 ±0,22
есть 19 (36,5%) 84,8 ±13,0 151 ±12,5 89,2 ±8,37 61,6 ±14,4 34,4 ±8,48 116 ±7,58 1808 ±735 1764 ±687 1,07 ±0,36
Р 0,31 1,0 0,77 0,7 0,61 0,7 0,17 0,63 0,18
Концентрическое ре-модели-рование N = 18 нет 9 (50%) 80 ±10,6 146 ±10,4 87 ±16,1 59,4 ±11,8 33,2 ±7,17 113 ±13,0 1890 ±489 1995 ±526 1,0 ±0,37
есть 9 (50%) 80,4 ±10,3 152 ±10,0 91 ±7,82 60,6 ±7,27 33,7 ±4,21 118 ±8,21 2328 ±693 2440 ±430 0,96 ±0,26
Р 0,94 0,23 0,51 0,8 0,86 0,34 0,14 0,067 0,79
Концентрическая гипертрофия N=29 нет 14 (48,3%) 79,6 ±16,5 153 ±13,3 93 ±12,5 60,4 ±11,2 33,6 ±6,45 119 ±11,7 1795 ±907 2037 ±1208 0,93 ±0,31
есть 15 (51,7%) 73,7 ±10,9 167 ±19,4 91 ±11,9 76 ±18,8 42,7 ±11,2 125 ±12,6 I960 ±800 1947 ±550 1,02 ±0,27
Р 0,26 0,033 0,66 0,012 0,012 0,196 0,61 0,8 0,41
Эксцентрическая гипертрофия N=30 нет 13 (43,3%) 70,5 ±8,83 157 ±26,4 93 ±10,9 63,5 ±18,2 35,3 ±10,5 121 ±16,9 1277 ±435 1568 ±392 0,82 ±0,21
есть 17 (56,7%) 75,5 ±12,4 149 ±15,7 90 ±10,1 58,5 ±16,2 33,1 9,64 116 ±9,62 1170 ±403 1411 ±309 0,84 ±0,24
Р 0,23 0,31 0,44 0,43 0,56 0,31 0,49 0,22 0,81
Сл ю
=1
£ А
-С m
0
id
£ m £1 X J= X
1
>
VI
vo
о-
NJ
о
Примечание: р — вероятность различия пациентов с наличием ЭКГ критериев ГЛЖ и без них
Таблица 3.
Диастолическая дис< >ункция у больных ГБ
Геометрическая модель ЛЖ ЭКГ-ВКГ критерии ГЛЖ Диастолическая дисфункция р
наличие кол-во (%) есть нет
Нормальная геометрия N=52 нет 33 18 (54,5%) 15 (45,5%) 0,039
есть 19 15 (78,9%) 4 (21,1%)
Геометрическое ремоделирование ЛЖ N=77 нет 36 (48,8%) 31 (86,1%) 5 (13,9%) 0,945
есть 41 (53,2%) 34 (82,9%) 7 (17,1%)
Примечание: р — вероятность различия долей пациентов с диастолической дисфункцией и без нее в группах пациентов с нормальной геометрией и геометрическим ремоделирования по критерию х2
кардиографическом исследовании ГЛЖ определялась у 50% больных, при концентрической гипертрофии в 51,7% случаев, при эксцентрической гипертрофии — у 56,7% пациентов. Полученные данные у больных с ремоделированием ЛЖ согласуются с известным мнением о низкой чувствительности электрокардиографических методов по выявлению ГЛЖ [9]. Но, в то же время, мы выявили ГЛЖ ЭКГ-ВКГ методом в подгруппе больных с нормальной геометрией, для которых характерно нормальные значения массы миокарда и ОТС. У этой группы больных мы провели анализ эхокардиографических данных в подгруппах с выявленной ГЛЖ и не выявленной ГЛЖ электрокардиографическим методом (табл. 1).
Как видно из представленных данных, размеры полостей ЛЖ и ЛП, толщина стенок, масса миокарда не отличались у пациентов с ЭКГ-ВКГ признаками ГЛЖ от больных, у которых они отсутствовали. Полученные данные согласуются с результатами исследования В.И. Маколкина и со-авт (1999), которое показало, что ВКГ позволяет выявить у 20% больных ранние отклонения электрической активности миокарда ЛЖ, при отсутствии явных морфологических изменений в виде увеличения массы миокарда. Авторы считают, что электрофизиологические изменения являются следствием гиперфункции сердечной мышцы в ответ на гемодинамическую перегрузку. Таким образом, можно предполагать, что у больных АГ электрофизиологическое ремоделирование миокарда ЛЖ может возникать раньше, чем увеличивается масса миокарда и изменяется полость ЛЖ, т.е. возникает его геометрическое ремоде-лирование.
Фремингемское исследование продемонстрировало неблагоприятное прогностическое влияние выявленной при электрокардиографии ГЛЖ. Было изучено прогностическое значение изменения амплитудных характеристик ЭКГ у больных АГ с диагностированной гЛж эхокардиографиче-ским методом. Так, у жителей Фремингема с исходной ГЛЖ при пятилетнем наблюдении было зарегистрировано последовательное увеличение или снижение амплитудного критерия Cornel. Выявлено, что при повышении критерия Cornel повышался сердечно-сосудистый риск, а при его снижение синхронно уменьшался и риск разви-
тия сердечно-сосудистых осложнений [10]. В то же время прогностическое значение изменения амплитудных характеристик ЭКГ у больных с АГ без ГЛЖ неясно и требует изучения.
Нами проведен анализ выявления ГЛЖ методом ЭКГ-ВКГ в зависимости от параметров гемодинамики и типов геометрического ремоделирования. Данные представлены в таблице 2.
У больных с нормальной геометрией, концентрическим ремоделированием и эксцентрической гипертрофией не найдено достоверных различий по всем изученным параметрам гемодинамики в зависимости от выявления и не выявления ГЛЖ. У пациентов с концентрической гипертрофией и ЭКГ-ВКГ признаками ГЛЖ значения АДС, ПАД и АДуд были достоверно выше, чем у пациентов, у которых эти критерии не были выявлены. Эти данные могут указывать на определенное значение фактора нагрузки давлением на формирование электрофизиологического ремоделирования миокарда ЛЖ.
Изучено наличие ДД у больных Гб в зависимости от выявления ЭКГ-ВКГ критериев ГЛЖ (табл. 3).
Как видно из представленных данных у больных ГБ и нормальной геометрией ЛЖ ДД достоверно чаще выявлялась у пациентов с ЭКГ-ВКГ критериями ГЛЖ (78,9%), чем без них (54,5%). При развитии геометрического ремоделирования различий в возникновении ДД у больных, имеющих ЭКГ-ВКГ критерии ГЛЖ и без них, не выявлено.
Можно предположить, что электрофизиологическое ремоделирование миокарда является проявлением структурной перестройки миокарда, влияет на формирование ДД, тем самым способствуя развитию нарушения внутрисердечной гемодинамики. Формирование гипертонического сердца у больных с артериальными гипертензиями является сложным многофакторным процессом, который включает и изменение электрических свойств миокарда, приводя к электрофизиологическому ремоделирова-нию, и к изменению полости, толщины стенки ЛЖ, вызывая геометрическое ремоделирование. Причем последовательность этих процессов может быть различна, что, несомненно, необходимо учитывать при оценке сердечно-сосудистых рисков.
Таким образом, у больных ГБ электрокардиографические критерии ГЛЖ могут возникать без изменения массы миокарда левого желудочка и его геометрических характеристик.
154 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'3 (79) июль 2014 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шахов Б.Е. Эхокардиографические критерии «гипертонического сердца» монография / Б.Е. Шахов, Б.В. Белоусов, Н.Ю. Демидова. — Н. Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2009. — 184 с.
2. Васюк Ю.Л. Особенности систолической функции и ремодели-рования левого желудочка у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца / Ю.А. Васюк // Сердечная недостаточность. — 2003. — Т. 4, № 2 (18). — С. 107-110.
3. Шляхто Е.В. Структурно-функциональные изменения миокарда у больных гипертонической болезнью / Е.В. Шляхто, А.О. Конради, Д.В. Захаров, О.Г. Рудоманов // Кардиология. — 1999. — № 2. — С. 49-55.
4. Функциональная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний / Под ред. Ю.Н. Беленкова, С.К. Тернового. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 976 с.
5. Романчук П.И. Векторкардиографический мониторинг гипертрофии левого желудочка у больных с артериальными гипертен-зиями / П.И. Романчук, Н.Н. Крюков, А.Н. Волобуев и др. // Тез докладов симпозиума «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий». — Москва,1999. — С. 61-65.
6. Devereux R.B. Echocardiography determination of left ventricular mass in man / R.B. Devereux, N. Reicheck // Circulation. — 1977. — № 55. — Р. 613-618.
7. Ganau A. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension / A. Ganau, R.B. Devereux, M.J. Roman et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 1992. — № 19 (1). — Р. 1550-1558.
8. Терегулов Ю.Э. Жесткость артериальной системы как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений: методы оценки / Ю.Э. Терегулов, А.Э. Терегулов // Практическая медицина. — 2011. — № 4 (52). — С. 133-137.
9. Schillaci G. Improved electrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy / G. Schillaci, Р. Verdecchia, С. Borgioni et al. // Am. J. Cardiol. — 1994. — № 74 — Р. 714-719.
10. Levy D. Prognostic implications of baseline electrocardiographic features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy / D. Levy, М. Salomon, R.B. D'Agostino et al. // Circulation. — 1994. — № 90. — Р. 1786-1793.
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ!
Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте:
■ Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель), отсканированный лицензионный договор.
■ Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы.
■ Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.
■ цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.
Журнал «практическая медицина» включен президиумом вдк в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
