CC BY
24УДК 612.314 : 615.322
DOI http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.3773174
В. Н. Демченко, Д. В. Щукин, П. В. Мозжаков, И. М. Антонян, А. В. Лесовая, Л. Л. Пинский,
А. И. Гарагатый, А. В. Шусь
РЕКОНСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ С ПОМОЩЬЮ УРЕТЕРОКАЛИКОАНАСТОМОЗА
Харьковский национальный медицинский университет;
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Summary. Demchenko V. N., Shchukin D. V., Mozhzakov P. V., Antonian I. M., Lesovaya A. V., Pinsky L. L., Garagatiy A. I., Shus' A. V. RECONSTRACTION OF UPPER URINARY TRACTS WITH URETOROCALICOANASTOMOSIS. - Kharkov National Medical University; Kharkov Medical Academy of Post-Graduate Education; e-mail: tornack@ukr.net. Retrospective study of follow-up results of uretorocaliconastomosis (UCA) performed at a specialized centre has been done. At the investigation participated 37 patients for whom either primary (43.2%) or secondary (56.8%) UCA because of intrarenal hydronephrosis or urolithiasis has been performed. Two groups depending on kidney's resection type were formed: I type - kidney's parenchyma was more than 10 mm and complete resection of its lower pole was performed (72.9%); II type- parenchyma's thickness was less than 10 mm and a part (1.5 - 2 cm) of low pole was resected at the zone of its maximal thinness (24.3%). All resections depending on direction of their surfaces were divided into transversal (48.6%) and oblique (51.4%). Early postoperative complications had 14 (37.8%) patients. None of the complications were severe and referred to gradation I -II Clavien - Dindo. Results of univariant analysis proved that UCA prognosis complications factors are prolonged operation, thermal renal ischemia of more than 20 min, secondary character of operation, acute pyelonephritis and urinary in-flow. 30 patients (81.1%) had good removed results, 5 (13,5%) patients had satisfactory results and 2 (5.4%) patients' results were poor. Significant prognostic meaning of negative results had: parenchyma's thickness to 10 mm and usage of the second type renal parenchyma's resection. A high level of UCA good results has been demonstrated.
Key words: uretorocalicoanastomosis, ureter reconstruction, hydronephrosis at intrarenal
pelvis.
Реферат. Демченко В. Н., Щукин Д. В., Мозжаков П. В., Антонян И. М., Лесовая А. В., Пинский Л. Л., Гарагатый А. И., Шусь А. В. РЕКОНСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ С ПОМОЩЬЮ УРЕТЕРОКАЛИКОАНАСТОМОЗА.
Проведено ретроспективное изучение отдаленных результатов уретерокаликоанастомоза (УКА), выполненных в специализированном центре. В исследование включены 37 пациентов, которым проведен УКА в качестве первичной (43,2%) или вторичной (56,8%) операции по поводу интраренального гидронефроза или уролитиаза. Все хирургические вмешательства были разделены на две группы в зависимости от типа резекции почки: тип I - при паренхиме почки более 10 мм проводилось удаление всего нижнего полюса почки (72,9%); тип II - при толщине паренхимы менее10 мм осуществлялось удаление части нижнего полюса (1,5-2 см) в зоне максимального истончения паренхимы (24,3%). Все резекции в зависимости от направления их плоскости также разделяли на поперечные (48,6%) и косые (51,4%). Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 14 (37,8%) пациентов. Все осложнения не являлись тяжелыми и относились к градации I-II Clavien-Dindo. Унивариантный анализ продемонстрировал, что факторами прогноза осложнений УКА являются длительная продолжительность операции, тепловая почечная ишемия более
© Демченко В. Н., Щукин Д. В., Мозжаков П. В., Антонян И. М., Лесовая А. В., Пинский Л. Л., Гарагатый А. И., Шусь А. В.
20 минут, вторичный характер операции, а также наличие до операции острого пиелонефрита и мочевого затека. Уровень хороших отдаленных результатов составил 81,1% (n=30), удовлетворительных - 13,5% (n=5), плохих - 5,4% (n=2). Достоверное прогностическое значение в плане негативных результатов операции имели: толщина почечной паренхимы до 10 мм, а также использование II типа резекции почечной паренхимы. Продемонстрирован высокий уровень хороших результатов УКА. Наиболее важным фактором прогноза являлась толщина почечной паренхимы менее 10 мм.
Ключевые слова: уретерокаликоанастомоз, реконструкция мочеточника, гидронефроз при внутрипочечной лоханке
Реферат. Демченко В. М., Щукш Д. В., Мозжаков П. В., Антонян I. М., Люова Г. В., Шнський Л. Л., Гарагатий А. I., Шусь А. В. РЕКОНСТРУКЦ1Я ВЕРХН1Х СЕЧОВИХ ШЛЯХ1В ЗА ДОПОМОГОЮ УРЕТЕРОКАЛ1КОАНАСТОМОЗА. У робот проведено ретроспективне вивчення вщдалених результапв уретерокалжоанастомозу (УКА), виконаних в одному спещал1зованому центра Дослщжеш 37 пащенпв, яким проведено УКА в якосп первинно! (43,2%) або вторинно! (56,8%) операцп з приводу штраренального пдронефрозу або уролтазу. Ва х1рург1чн1 втручання були роздшеш на дв1 групи в залежносп ввд типу резекцп нирки: тип I - при паренх1м1 нирки бшьше 10 мм проводилося видалення всього нижнього полюса нирки (72,9%); тип II - при товщиш паренх1ми менше 10 мм здшснювалося видалення частини нижнього полюса (1,5-2 см) в зош максимального стоншення паренх1ми (24,3%). Все резекцп залежно ввд напрямку !х площиш також под1ляли на поперечш (48,6%) i кос (51,4%). Ранш шсляоперацшш ускладнення спостержалися у 14 (37,8%) пащенпв. Всi ускладнення не були важкими i вiдносилися до градацп I-II Clavien-Dindo. Унiварiантний аналiз продемонстрував, що факторами прогнозу ускладнень УКА е велика тривалють операцп, теплова ниркова iшемiя бiльше 20 хвилин, вторинний характер операцп, а також наявшсть до операцп гострого пiелонефриту i сечового затiка. Рiвень хороших вщдалених результатiв склав 81,1% (n = 30), задов№них -13,5% (n = 5), поганих - 5,4% (n = 2). Достовiрне прогностичне значения в планi негативних результапв операцil мали: товщина нирково! паренхiми до 10 мм, а також використання II типу резекцil нирково! паренхiми. Продемонстрований високий рiвень хороших результапв УКА. Найбiльш важливим фактором прогнозу була товщина нирково! паренхiми менше 10 мм.
K™40Bi слова: уретерокалжоанастомоз, реконструкцiя сечоводу, гiдронефроз при внутршньонирковш мисцi.
Введение. Одной из наиболее сложных проблем реконструктивной хирургии верхних мочевых путей является гидронефроз у пациентов с внутрипочечной лоханкой, когда выполнить адекватный анастомоз между мочеточником и почечной лоханкой со стороны почечного синуса невозможно. Сходные затруднения встречаются у пациентов, которые перенесли множественные неэффективные операции по поводу гидронефроза, а также у больных мочекаменной болезнью с тяжелыми воспалительными и рубцовыми изменениями стенок лоханки. В данных клинических ситуациях уретерокаликоанастомоз представляет собой единственную альтернативу пожизненной нефростомии и нефрэктомии.
Впервые анастомоз между нижней почечной чашкой и мочеточником был выполнен в 1947 году Neuwirt K. у пациента с мочекаменной болезнью [1]. В 1956 году Manetti и Siracusano провели экспериментальное исследование возможности анастомоза между мочеточником и нижней чашкой на собаках [2]. Однако, эта техника использовалась крайне редко, в основном, чтобы компенсировать неудачи пластики лоханочно-мочеточникового сегмента. Тем не менее, Couvelaire R. и соавт. в 1964 г предложили использовать УКА в качестве первичной операции у пациентов с гигантским гидронефрозом [3]. Широкое внедрение этой операции сдерживалось высоким уровнем стриктур анастомоза. Современная техника уретерокаликостомии была описана Hawthorne et al. в 1976 году, которые предложили обширную резекцию нижнего полюса почки, как важнейшую интегральную часть данного хирургического вмешательства [4]. Тем не менее, на протяжении последующих лет данная операция выполнялась достаточно редко из-за своей сложности и высокой вероятности недостаточности анастомоза. Анализ наиболее крупных
исследований продемонстрировал, что уровень негативных результатов УКА может достигать 20%-30% [5-7].
Мы провели ретроспективное изучение отдаленных результатов уретерокаликоанастомозов, выполненных в одном из специализированных центров и проанализировали прогностические факторы успеха этой операции.
Материал и методы. Характеристика пациентов. В исследование вошло 37 пациентов, которым был выполнен анастомоз между мочеточником и нижней чашкой за период с 2012 по 2019 годы. Медиана возраста 17-ти (45,9%) мужчин составила 46,0±0,87 лет (min=23; max = 73; Q25-75 = 32 - 52) и 20-ти (54,1%) женщин составила 58,5±0,82 лет (min=22; max = 72; Q25-75 = 48 - 65,5) (p <0,048). Правосторонние и левосторонние операции были проведены в 18 (48,6%) и 19 (51,4%) случаях соответственно. Единственная почка имела место у 1 пациента. Еще у одного больного обнаружена подковообразная почка. Удвоение почки и мочеточника наблюдалось еще в одном случае. УКА выполнялся в качестве первичной операции в 16 (43,2%) наблюдениях: 8 (21,6%) - гидронефроз с внутрипочечной лоханкой, 8 (21,6%) - мочекаменная болезнь с первичными или вторичными изменениями лоханочно-мочеточникового сегмента при интраренальной лоханке. У 21 (56,8%) пациента анастомоз между мочеточником и почечной чашкой осуществлялся, как вторичное или «сальважное» хирургическое вмешательство: 13 (35,1%) - после неудачных пиелопластик или эндоуретеротомий, 8 (21,6%) - после хирургического лечения уролитиаза, включая нефролитолапаксии, уретеролитотрипсии, открытые пиелолитотомии. Камни в просвете полостной системы почки имели место у 30 (81,1%) из 37 пациентов.
Признаки острого пиелонефрита при поступлении в клинику отмечались у 22 (59,5%) больных. Пункционная нефростома до операции была установлена в 9 (24,3%) случаях. В 5 (13,5%) наблюдениях зафиксированы поясничные мочевые свищи и очаги паранефрита после предварительных хирургических вмешательств.
Толщина почечной паренхимы варьировала от 5 до 20 мм (в среднем 13,6 мм). Данный параметр был менее 10 мм в 11 (29,7%) случаях и более 10 мм в - 26 (70,3%). Медиана уровня креатинина крови и скорости клубочковой фильтрации составляла 98,0±0,81 (min=72; max = 146; Q25-75 = 84 - 114) и 64 ± 0,63 (min=40; max = 98; Q25-75 = 56 -78) соответственно.
Характеристики хирургических вмешательств. Все операции были проведены открытым путем. После отсечения мочеточника от лоханки, выполняли удаление камней из полостной системы почки (n=28/75,7%) и у отдельных пациентов через среднюю чашку устанавливали нефростому (n=17/45,9%). В 2 (5,4%) случаях камни эвакуировали через вскрытую нижнюю чашку. Далее выполнялась идентификация наиболее удобной нижней чашки с помощью инструмента, введенного в просвет полостной системы через разрез лоханки и приступали к резекции почки. Особенности этого этапа операции зависели от размера и расположения нижней чашки, а также от толщины почечной паренхимы. Все хирургические вмешательства были разделены на две группы в зависимости от типа резекции почки:
Тип I - при сохраненной паренхиме почки (более 10 мм) резекция проводилась в условиях тепловой ишемии с обнажением и пересечением нижней чашки на уровне ее свода или шейки с удалением всего нижнего полюса почки (n=27/72,9%). Чашку старались пересечь на 3-5 мм дистальнее зоны резекции паренхимы.
Тип II - в случаях, когда толщина почечной паренхимы не превышала 10 мм осуществляли удаление части нижнего полюса в зоне максимального истончения паренхимы без какой-либо ишемии почки (n=9). Размеры удаленного участка как правило ограничивались 1,5 - 2,0 см.
В одном случае у пациента с подковообразной почкой был выполнен прямой анастомоз между мочеточником и внепочечной нижней чашкой без резекции почки.
Все резекции в зависимости от направления их плоскости также разделяли на поперечные (перпендикулярно вертикальной оси почки; n=17/ 48,6%) и косые (под углом 450 по направлению к вертикальной оси почки; n=19 /51,4%).
Для гемостаза использовали раздельные z-образные швы на основные поврежденные сосуды почечной паренхимы, стараясь при этом не деформировать вскрытую чашку. При больших размерах почечной чашки или при вскрытии нескольких чашек выполняли их
ушивание или реконструкцию для соответствия диаметра чашки просвету мочеточника. Затем с помощью обвивного шва полиглактиновой нитью 4-0 накладывали анастомоз между одной из полуокружностей почечной чашки и одним из краев спатулированного мочеточника. После этого устанавливали мочеточниковый стент №6 Ch и снимали зажим с почечной артерии. После дополнительного прошивания поврежденных сосудов заканчивали наложение анастомоза. В 12 случаях использовали п-образные или обвивные швы на почечную паренхиму. Уретеральный стент удаляли через 2 месяца с момента операции.
Медиана периода наблюдения составила 7 ± 0,06 лет (min=3; max = 8; Q25-75 = 6 - 7 лет). Результаты оценивали через 3, 6, 12 месяцев после операции и при дальнейших ежегодных визитах на основании анализа жалоб пациентов, клинической картины, уровня креатинина и скорости клубочковой фильтрации, данных ультрасонографии, МСКТ или экскреторной урографии. Функциональные результаты разделяли на три вида: хорошие (отсутствие жалоб и обструктивных изменений при визуальных методах исследования, отчетливая визуализация просвета анастомоза, почечная функция хорошая), удовлетворительные (отсутствие жалоб, хорошая почечная функция, умеренные обструктивные изменения, просвет анастомоза визуализируется нечетко) и плохие (обструктивные изменения, просвет анастомоза не визуализируется, ухудшение почечной функции, частые обострения пиелонефрита, жалобы на боли в области почки). Статистический анализ проводился с использованием стандартных методов дескриптивной статистики с помощью программного обеспечения «Statistica 8.0».
Результаты. Медиана продолжительности хирургических вмешательств составляла 170,0 ± 0,95 мин (min=120; max = 210; Q25-75 = 150 - 180 мин). Медиана объема кровопотери была 600,0±7,89 мл (min=250; max = 900; Q25-75 = 400 - 700 мл). Тепловая ишемия почки использовалась в 30 (81,1%) случаях преимущественно при I типе резекции (100% наблюдений). II тип резекции сопровождался почечной ишемией только у 3 из 9 (33,3%) пациентов (р<0,007). Медиана времени тепловой ишемии составила 18 ± 0,16 мин (min=13; max = 28; Q25-75 = 15 - 20 мин). Достоверных различий по этому параметру в группах I и II типов резекции выявлено не было (р>0,426).
Реконструкция нижних почечных чашек после резекции нижнего полюса почки выполнялась у 6 (16,2%) пациентов (I тип n=5 (18,5%) и II тип n=1 (11,1%); р>0,594). В одном (2,7%) случае при очень широкой нижней чашке и истонченной паренхиме нижнего полюса шейка чашки была отделена от ее свода острым путем, а анастомоз был наложен между мочеточником и тканями чашечной шейки. В 3 (8,1%) наблюдениях очень широкая полость чашки требовала герметичного ушивания до размера, соответствующего размеру спатулированного мочеточника. Еще у 2 (5,4%) больных при резекции были вскрыты две и три чашки, которые были отдельно ушиты (n=1/2,7%) или объединены в одну чашку (n=1/2,7%).
Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 14 (37,8%) пациентов. Все осложнения не являлись тяжелыми и относились к градации I-II по классификации Clavien -Dindo. Наиболее частым осложнением было обострение инфекции верхних мочевых путей (n=9/24,3%). Забрюшинные гематомы небольшого объема, которые не требовали хирургического вмешательства, имели место только у 4 (10,8%) больных. Формирование мочевых свищей было зафиксировано в 6 (16,2%) случаях. Во всех наблюдениях мочевые свищи ликвидировались спонтанно в течение 2 недель после операции.
При исследовании прогностического значения некоторых параметров пациентов и хирургических вмешательств с помощью унивариантного анализа было выявлено, что уровень осложнений уретерокаликоанастомоза объективно связан с выполнением вторичной операции, наличием острого пиелонефрита и мочевого затека до вмешательства, использованием тепловой ишемии более 20 минут, а также с длительной продолжительностью операции (Табл. 1). Такие факторы, как возраст пациента, толщина почечной паренхимы, вид и направление плоскости резекции, показатели почечной функции, а также использование тепловой ишемии не являлись статистически значимыми.
Таблица 1
Результаты унивариантного анализа факторов прогноза в отношении ранних _осложнений уретерокаликоанастомоза_
Без С P при анализе
Параметры пациентов и операцш осложнений (n=23) осложнениями (n=14) MANNWHITNEY U тесте
Возраст старше 60 лет (п=11) 5 (21,7%) 6 (42,9%) >0,180
Вторичная операция(п=21) 10 (43,5%) 11 (78,6%) <0,044
Острый пиелонефрит до операции (п=23) 9 (39,1%) 14 (100%) <0,001
Мочевой затек до операции (п=5) 0 (0%) 5 (35,7%) <0,004
Толщина паренхимы до 10 мм (п=11) 6 (26,1%) 5 (35,7%) >0,540
Креатинин более 110 мкмоль/л (п=13) 6 (26,1%) 7 (50%) >0,149
СКФ менее 60 мл/мин (п=12) 6 (26,1%) 6 (42,9%) >0,297
Техника 1(п=27) 16 (69,6%) 11 (78,6%) >0,554
Техника II (п=9) 6 (26,1%) 3 (21,4%) >0,749
Косая резекция (п=19) 12 (52,2%) 7 (50%) >0,897
Тепловая ишемия (п=30) 18 (78,3%) 12 (85,7%) >0,580
Тепловая ишемия 20 мин и более (п=9) 2 (8,7%) 7 (50%) <0,008
Время операции болем 170 мин (п=17) 7 (30,4%) 10 (71,4%) <0,021
Объем кровопотери более 500 мл (п=19) 9 (39,1%) 10 (71,4%) >0,065
Анализ отдаленных функциональных результатов уретерокаликоанастомоза продемонстрировал, что уровень хороших результатов составил 81,1% (n=30), удовлетворительных - 13,5% (n=5), плохих - 5,4% (n=2). У одной пациентки с единственной почкой выполнен повторный уретерокаликоанастомоз, еще у одной больной произведена нефрэктомия.
Данные, полученные при унивариантном анализе факторов прогноза результатов уретерокаликоанастомоза, демонстрирует таблица 2.
Таблица 2
Данные, полученные при унивариантном анализе факторов прогноза результатов _уретерокаликоанастомоза __
Параметры пациентов и операцш Хороший результат (n=30) Удовлетворительный или плохой результат (n=7) P при анализе MANNWHITNEY U тесте
Возраст старше 60 лет (п=11) 9 (30%) 2 (28,6%) >0,942
Вторичная операция(п=21) 16 (53,3%) 5 (71,4%) >0,390
Острый пиелонефрит до операции (п=23) 19 (63,3%) 4 (57,1%) >0,763
Мочевой затек до операции (п=5) 4 (13,3%) 1 (14,3%) >0,945
Толщина паренхимы до 10 мм (п=11) 5 (16,7%) 6 (85,7%) <0,001
Креатинин более 110 мкмоль/л (п=13) 10 (33,3%) 3 (42,9%) >0,635
СКФ менее 60 мл/мин (п=12) 9 (30%) 3 (42,9%) >0,516
Техника I (п=27) 24 (80%) 3 (42,9%) >0,054
Техника II (п=9) 5 (16,7%) 4 (57,1%) <0,031
Косая резекция (п=19) 15 (50,0%) 4 (57,1%) >0,737
Тепловая ишемия (п=30) 25 (83,3%) 5 (71,4%) >0,474
Тепловая ишемия 20 мин и более (п=9) 6 (20%) 3 (42,9%) >0,212
Время операции болем 170 мин (п=17) 14 (46,7%) 3 (42,9%) >0,857
Объем кровопотери более 500 мл (п=19) 15 (50%) 4 (57,1%) >0,737
Среди всех изученных факторов достоверное прогностическое значение в плане негативных результатов операции имели только два параметра: толщина почечной паренхимы до 10 мм и использование II типа резекции почечной паренхимы.
На протяжении всего периода наблюдения рецидив мочекаменной болезни в оперированной почке возник у 5 (13,5%) пациентов. Размеры камней варьировали от 4 до 15 мм и составляли в среднем 7,3 мм. В 3 (8,1%) случаях пациенты поступали в клинику по поводу почечной колики, связанной с обструкцией камнем зоны уретерокаликоанастомоза. В 2 (5,4%) наблюдениях выполнена контактная уретеролитотрипсия, в одном (2,7%) -дистанционная литотрипсия. Два (5,4%) пациента с бессимптомными камнями без признаков обструкции воздерживаются от лечения и находятся под динамическим наблюдением. Хорошая проходимость чашечно-мочеточникового сегмента подтверждена данными уретероскопии и компьютерной томографии.
Угловая деформация соединения мочеточника с нижней чашкой была зафиксирована у 13 (35,1%) пациентов. В большинстве случаев она наблюдалась у больных, перенесших поперечную резекцию нижнего полюса почки (n=10/58,8%) из 17 пациентов). В группе косой резекции данная проблема имела место только у 3 (15,8%) из 19 пациентов (р <0,011). Сравнение больных с I и II типом резекции продемонстрировало отсутствие объективных различий в частоте возникновения угловой деформации в обеих группах (4 из 9 пациентов (44,4%) по сравнению с 9 из 27 (33,3%) соответственно для I и II типов резекции; р>0,552).
Дискуссия. Анастомоз между мочеточником и нижней почечной чашкой является одним из методов реконструкции верхних мочевых путей, который используется в редких клинических ситуациях. Главным приоритетом этого хирургического подхода является соединение тканей, содержащих уротелий и имеющих сходную гистологическую структуру, систему кровоснабжения и иннервации.
Уретерокаликоанастомоз относится к сложным хирургическим вмешательствам, что обусловлено не только необходимостью обширной резекции почки и реконструкции нижней чашки, но и частым выполнением операции в условиях тепловой ишемии почки, что ограничивает действия хирурга узкими временными рамками. В настоящее время можно выделить три основные проблемы, которые существенно сдерживают активное использование этой операции: высокая техническая сложность, отсутствие достаточного опыта проведения данных хирургических вмешательств и плохо прогнозируемые отдаленные результаты. Тем не менее, в последнее десятилетие имеет место рост интереса к выполнению этой реконструкции мочевых путей, как с помощью открытой, так и лапароскопической хирургии [6-10]. Долгое время УКА рассматривался исключительно в качестве вторичной или сальважной операции, однако с усовершенствованием хирургической техники показания к его использованию стали более широкими. В нашем исследовании первичный УКА был выполнен у 43,2% пациентов по поводу интраренального гидронефроза или уролитиаза с вторичными изменениями лоханочно-мочеточникового сегмента. При этом у 70,3% больных толщина паренхимы превышала 10 мм.
Рассматривая «идеальный» уретерокаликоанастомоз, с нашей точки зрения нужно акцентировать внимание на нескольких аспектах этой операции:
- глубина резекции почки должна соответствовать толщине почечной паренхимы или даже превышать этот параметр для того, чтобы тщательно выделить и сохранить чашечную ткань, которая используется при наложении анастомоза;
- желательно, чтобы при резекции почки была вскрыта только одна чашка, так как восстановление целостности второй чашки будет сопровождаться увеличением времени тепловой ишемии, а незамеченное чашечное повреждение может привести к формированию мочевого свища;
- анастомоз не должен подвергаться деформации в послеоперационном периоде, что требует выполнения «косой» резекции почки;
- просвет вскрытой чашки должен по размерам совпадать с просветом спатулированного мочеточника, так как большие размеры чашечного отверстия приводят к необходимости его ушивания или реконструкции, что также увеличивает время тепловой ишемии.
Толщина почечной паренхимы является наиболее важным параметром уретерокаликоанастомоза, так как влияет на вид и объем почечной резекции, необходимость использования почечной ишемии и отдаленные результаты лечения. В связи с этим мы выделили два различных типа почечной резекции. I тип является более сложной хирургической процедурой, так как во всех случаях требует использования тепловой
ишемии почки, тщательного прошивания большого количества поврежденных сосудов и чаще сопровождается реконструкцией нижней группы чашек. В нашей работе чашечная реконструкция была необходимой в 18,5% случаев у пациентов с I типом резекции и у 11,1% со II (р>0,571). Почечная ишемия при II типе резекции почки использовалась гораздо реже (33,3% по сравнению со 100%; р <0,002). Оба типа почечной резекции достоверно не отличались уровнем послеоперационных осложнений, и не являлись факторами прогноза осложнений. Однако, унивариантный анализ продемонстрировал, что II тип резекции почки является негативным прогностическим фактором отдаленного результата операции.
Кроме объема удаляемой паренхимы при резекции нижнего полюса почки с нашей точки зрения нужно оценивать и направление ее плоскости Классическая поперечная гильотинная резекция, хотя и дает возможность надежно выделить нижнюю почечную чашку, имеет определенные недостатки. В частности, анастомоз между спатулированным мочеточником и поперечно пересеченной почечной чашкой как правило приводит к формированию изгиба мочеточника в сторону поясничных мышц. В нашем исследовании угловая деформация соединения мочеточника с нижней чашкой была зафиксирована в 35,1% наблюдений, достоверно ассоциировалась с использованием поперечной резекции и не зависела от применения I или II типа резекции. Необходимо также принять во внимание, что при осуществлении строго поперечного пересечения нижнего полюса верхняя треть мочеточника и собственно зона анастомоза лежат на поясничных мышцах. При активном формировании рубцовой ткани в послеоперационном периоде это может привести к его деформации, сужению и нарушению кровоснабжения. В связи с данным обстоятельством мы рекомендуем выполнение гильотинной резекции нижнего полюса под углом 450, открытым кверху. Данный маневр позволяет изолировать область анастомоза от контакта с поясничными мышцами и рубцовой тканью, которая окружает почку. При этом анастомоз полностью прикрыт снизу почечной паренхимой. В данной работе мы использовали косую резекцию у большинства пациентов (51,4%). По данным унивариантного анализа она не ассоциировалась с послеоперационными осложнениями и не являлась прогностическим параметром для негативных отдаленных результатов операции.
Однако, возможность выполнения уретерокаликоанастомоза при таком типе резекции существенно зависит от весьма вариабельной чашечной анатомии. В частности, от наличия чашек, локализующихся кпереди или строго вертикально. В нашей работе количество чашек нижней группы варьировало от 1 до 4. При этом анастомоз с передней нижней чашкой удалось наложить в 11 (29,7%) случаях (преимущественно при использовании косой резекции).
Учитывая большое число вторичных операций и наличие у пациентов острых воспалительных изменений мочевых путей и забрюшинного пространства на дооперационном этапе, частота ранних послеоперационных осложнений в нашей работе была относительно небольшой (37,8%). К тому же они классифицировались, как легкие или средней степени тяжести и не требовали дополнительных хирургических процедур. Унивариантный анализ продемонстрировал, что наиболее значимыми прогностическими факторами осложнений УКА являются тепловая почечная ишемия более 20 минут, вторичный характер операции, длительная продолжительность хирургического вмешательства, а также наличие до операции острого пиелонефрита и мочевого затека.
Уровень хороших результатов среди наших пациентов был высоким (более 80%). Плохие результаты были зафиксированы только у 2 (5,4%) из 37 пациентов. Нефрэктомия выполнена у одного из них. Во втором случае был проведен повторный уретерокаликоанастомоз единственной почки, который сопровождался хорошим отдаленным результатом. Среди факторов негативного прогноза отдаленных результатов необходимо выделить толщину почечной паренхимы менее 10 мм и использование резекции II типа. Однако, эти параметры связаны между собой, так как II тип резекции используется только у пациентов с истонченной паренхимой почки. Поэтому толщина паренхимы менее 10 мм является с нашей точкой зрения наиболее важным фактором прогноза негативного результата операции.
Заключение
Представленная работа продемонстрировала высокий уровень хороших результатов уретерокаликоанастомоза. Наиболее важным фактором прогноза отдаленного результата
операции являлась толщина почечной паренхимы менее 10 мм. Использование косой резекции нижнего полюса почки позволяет изолировать область анастомоза от контакта с поясничными мышцами или рубцовыми тканями забрюшинного пространства и избежать его угловой деформации.
Литература/References:
1. Neuwirt K. Implantation of the lower ureter into the lower calyx of the renal pelvis //VII Congress de le Societe Internationale d'Urologie, Part 2. - 1947. - P. 253-255
2. Manetti Siracusano Les anastomoses uretero-calicielles // Chir. Path. Sper. -1956. - V. 4. -P. 929
3. Couvelaire R., Auvert J., Moulonguet A., Cukier J., Leger P. Implantations et anastomoses ureterocalicielles. Techniques et indicatios // J. Urol. Nephrol. - 1964 - V. 70. - P.
437
4. Hawthorne N.J., Zincke H., Kelalis P.P. Ureterocalicostomy: an alternative to nephrectomy //J. Urol. - 1976. - V. 115, N 5. - P. 583-586
5. Shah T.P., Vishana K., Joshi R.N., Kadam G., Dhawan M. Ureterocalycostomy: A salvage procedure for complex ureteropelvic junction strictures. Indian J Urol 2004;20:144-7
6. Osman T., Eltahawy I., Fawaz Kh. et al. Ureterocalicostomy for treatment of complex cases ofureteropelvic junction obstruction in adults // Urology. - 2011. - V. 78. - P. 202207.
7. Srivastava D, Sureka SK, Yadav P, Bansal A, Gupta S, Kapoor R, Ansari MS, Srivastava A. Ureterocalicostomy for Reconstruction of Complicated Ureteropelvic Junction Obstruction in Adults: Long-Term Outcome and Factors Predicting Failure in a Contemporary Cohort. J Urol. 2017 Dec;198(6):1374-1378
8. Casale P, Mucksavage P, Resnick M, Kim S. Robotic Ureterocalicostomy in the pediatric population. J Urol 2008;180: 2643-8
9. Arap MA1, Andrade H, Torricelli FC, Denes FT, Mitre AI, Duarte RJ, Srougi M. Laparoscopic ureterocalicostomy for complicated upper urinary tract obstruction: mid-term follow-up. Int Urol Nephrol. 2014 May;46(5):865-9
10. Комяков Б. К., Гулиев Б. Г., Аль Аттар Т. Х. Лапароскопический уретерокаликоанастомоз при протяженной рецидивной стриктуре пиелоуретерального сегмента справа. Вестник урологии Urology Herald 2017;5(3):87-94 [Komiakov BK, Guliyev BG, Al Attar T. Kh. Laparoscopic uterocalicoanastomosis in prolonged recurrent stricture of the rightpyelouretharal segment. Urology Herald 2017;5(3):87-94]
Робота надшшла в редакщю 11.02.2020 року.
Рекомендована до друку на заидант редакцшно! колегй тсля рецензування
