CC BY
39
УДК 616.716.4-031.13-089.87+613.83
РЕКОНСТРУКЦИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ТИТАНОВЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ У ПАЦИЕНТА С НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ
Павленко М. Ю., Чайковская И. В.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецкая Народная Республика (г. Донецк, пр. Ильича, 16, ), e-mail: stmaxi@mail.ru)
В статье представлены результаты лечения двухстороннего сегментарного костного дефекта нижней челюсти у пациента с наркотической зависимостью, которому проводилось реконструктивное хирургическое вмешательство с использованием индивидуальных титановых имплантатов-эндопротезов, изготовленных из восковых копий на основании полученной стереолитограммы костного дефекта нижней челюсти при помощи технологии 3D-печати. Имплантаты-эндопротезы изготовлены литьем в вакуумной среде при помощи мини-установки для плавки титана. Индивидуальные имплантаты-эндопротезы были идентичными и состояли из тела, опорных элементов, повторяющих поверхность костной ткани нижней челюсти со сквозными отверстиями под фиксирующие винты. Места фиксации шляпок фиксирующих винтов имели наплывы, которые исключали их прорезывания.
Применение данной методики позволило получить высокий функциональный и косметический результат и на качественно новом уровне решить проблему реабилитации данной категории больных.
Ключевые слова: эндопротез, титан, имплантат, 3Б-печать, дефект, нижняя челюсть.
MANDIBLE RECONSTRUCTION WITH THE USE OF INDIVIDUAL ENDOPROSTHESIS IN A DRUG-ADDICTED PATIENT
Pavlenko M.Yu., Chaykovkaya I. V
Donetsk National Medical University named after M. Gorkiy, Donetsk Republic (Donetsk, Ilyicha Ave, 16), e-mail: stmaxi@mail.ru)
The article presents the results of treatment for a bilateral segmental bone defect of the mandible in a patient with drug addiction who underwent reconstructive surgical treatment with individual titanium implants (endoprostheses) made up from wax copies on the basis of the received mandible bone defect (3D printing technology). Implants (endoprostheses) are made by casting in a vacuum environment with the help of a mini-installation for melting of titanium. Individual implants-endoprostheses were identical and consisted of a body, supporting elements, repeating the surface of the bone tissue of the lower jaw with through holes for the fixing screws. The fixation points of the fixing screws were inflated, which excluded their punching. The use of this method allowed to obtain a high functional and cosmetic result, and to solve the problem of rehabilitation of this category of patients at a qualitatively new level.
Key words: endoprosthesis, titanium, implant, 3D printing, defect, lower jaw.
Введение
В последнее десятилетие отмечается тенденция к росту частоты атипично протекающих остеомиелитов костей лицевого скелета. Их регистрируют чаще всего у лиц преимущественно молодого возраста, употребляющих инъекционные наркотические препараты. Данное заболевание плохо поддается общепринятым способам лечения.
Анализ наблюдений многих авторов указывает, что наиболее часто к развитию воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области приводит употребление психостимулятора первитин «винт» [1-4]. Данное наркотическое вещество можно получить в обычных бытовых условиях в результате сложной химической реакции. Первитин включен в международный перечень особо опасных наркотических средств и является самым разрушительным психостимулятором. По данным литературы, он оказывает токсическое влияние не только на ткани челюстно-лицевой области, но и на весь организм в целом [5-7].
В комплексном лечении больных с патологией челюстно-лицевой области основным является хирургический метод лечения, который сводится к
апериостальному удалению пораженных участков некротизированной костной ткани. В результате проведения таких оперативных вмешательств у пациентов возникают обширные костные дефекты с грубыми изменениями пропорций лица, нарушениями мимики, речеобразования, жевания.
Современный опыт использования спиральной компьютерной рентгеновской томографии костей лицевого скелета с объемной 3D-реконструкцией изображения позволяет точно производить количественный расчет образовавшегося дефекта, а также изготовить стереолитографическую скульптуру лицевого скелета для моделирования конкретной клинической ситуации и получать индивидуальные имплантаты из титана для реконструкции и контурной пластики костных дефектов [5, 8, 9].
Цель исследования - поиск метода лечения дефектов нижней челюсти после частичной сегментарной резекции у пациентов с наркотической зависимостью, позволяющего получить стабильный функциональный и косметический результат с восстановлением исходного размера и анатомической формы.
Рис. 1. Фотография пациента в профиль до операции
Материал и методы
Пациент Д., 30 лет, история болезни № 433, перенес в 2011 году операцию некрэктомию: частичная резекция тела нижней челюсти слева и справа по поводу хронического диффузного токсического остеомиелита нижней челюсти. Через 2 года после операции больной обратился в челюстно-лицевое хирургическое отделение г. Макеевки с жалобами на нарушение функции жевания, речи, косметический недостаток. У пациента отмечается деформация нижней зоны лица из-за втяжения покровных мягких тканей левой и правой подчелюстной области. Профиль лица «птичий». Открывание рта ограничено до 2,0 см. Определяется ограничение объема активных движений суставных головок. Прикус у пациента глубокий, мезиальный ввиду смещения среднего фрагмента нижней челюсти (Рис. 1).
Пациент был обследован клинически, лаборатор-но, рентгенологически. Произведена спиральная компьютерная томография черепа с объемной реконструкцией изображения. На 3Э-реконструкции определяется двухсторонний костный дефект тела нижней челюсти с диспозицией ментального фрагмента (Рис. 2).
На основании полученной компьютерной модели изготовлена стереолитограмма костного дефекта нижней челюсти при помощи технологии 3Э-печати. Изготовлена восковая копия будущего имплантата эн-допротеза (Рис. 3). Восковую модель сформировали, запаковали, и с помощью запатентованной мини-установки гарнисажной плавки титана в вакуумной среде был отлит имплантат-эндопротез [10], затем обработан механическим путем, протравлен в композиции кислот, не позволяющей снизить механико-прочностные характеристики эндопротеза, но эффективно очищающей поверхность эндопротеза от сторонних примесей, которые могли быть занесены в поверхностные слои эндопротеза на этапе механической обработки (Рис. 4). Далее эндопротез был пассивирован для создания стабильной биоинертной оксидной пленки и затем был подвергнут стерилизации.
Индивидуальные имплантат-эндопротезы были идентичными и состояли из тела, опорных эле-
Рис. 2. ЗБ-реконструкция дефектов нижней челюсти
Рис. 3. Этап изготовления восковой копии будущего эндопротеза
Рис. 4. Отлитые из титана эндопротезы
ментов, повторяющих поверхность костной ткани нижней челюсти со сквозными отверстиями под фиксирующие винты. Тело имплантат-эндопротеза имело форму тонкостенной перфорированной криволинейной самонесущей оболочки, плавно соединяющей опорные элементы, которые охватывали нижний край челюсти и имели сквозные отверстия для вертикальной кортикальной фиксации к костному дефекту. Места фиксации шляпок фиксирующих винтов имели наплывы, которые исключали их прорезывания.
Рис. 5. Фотография пациента в момент операции
Ход операции
Под интубационным наркозом произведен разрез в подчелюстной области справа и слева. Скелети-рованы фрагменты нижней челюсти. В медиальном и дистальном участках операционной раны с точной топографической ориентировкой припасованы эндо-протезы с каждой стороны, которые зафиксировали титановыми винтами (Рис. 5). Рана послойно ушита в три этажа. В комплексном лечении пациента проводилась стандартная антибактериальная, противовоспалительная, симптоматическая терапия.
Косметический и функциональный результат оценен как удовлетворительный. Восстановлены форма и размеры нижней челюсти, контуры лица. Увеличился объем активных движений нижней челюсти. На контрольной ортопантомограмме наблюдалось точное восстановление анатомической формы и размеров нижней челюсти эндопротезами из титана.
Рис. 7. Фото пациента на 30-е сутки после реконструктивного оперативного вмешательства
Через 8 месяцев произведен контрольный осмотр. На момент осмотра пациент жалоб со стороны зубочелюстной системы не предъявляет. Конфигурация лица правильная. Функция нижней челюсти не нарушена, движения суставных головок свободные, одномоментные. Патологическая костная подвижность отсутствует (Рис. 7).
Результаты исследования
Общее состояние больного нормализовалось на 4-5-е сутки после операции. Швы сняты на 12-е сутки. Заживление ран первичным натяжением, без осложнений. На 14-е сутки пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Косметический и функциональный результат оценен как удовлетворительный. Восстановлены форма и размеры нижней челюсти, контуры лица, увеличился объем активных движений нижней челюсти. На контрольной ортопантомограмме (Рис. 6), произведенной через 6 месяцев, наблюдается точное восстановление анатомической формы и размеров нижней челюсти, фиксированной к концевым отделам дефекта титановыми мини-винтами.
Рис. 6. Ортопантомограмма пациента через 6 месяцев после проведенного оперативного вмешательства
Выводы
Мы считаем, что применение индивидуальных эндопротезов из титана для устранения сегментарных дефектов нижней челюсти у данной категории пациентов является хорошим альтернативным методом реконструктивно-восстановительного оперативного лечения, что позволяет полноценно восстанавливать утраченные анатомо-функциональные возможности нижней челюсти.
Литература/References
1. Лесовая И. Г., Хименко В. М., Хименко В. В. Клинический опыт оказания специализированной помощи больным с нетипичным течением одонтогенного остеомиелита, страдающим наркоманией и синдромом приобретенного иммунодефицита. Харьков // Материалы Всеукраинской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». 2006. С. 77-82. [Lesovaya I. G., Khimenko V. M., Khimenko V.V. Klinicheskii opyt okazaniya spetsializirovannoi pomoshhi bol'nym s netipichnym techeniem odontogennogo osteomielita stradayushhih narkomaniei i sindromom priobretennogo immunodefitsita. Kharkov. Materials of Ukrainian scientific-practical conference «New technologies in stomatology and maxillofacial surgery». 2006;77-82 (In Russ.).]
2. Медведев Ю. В., Басин Е. В., Коршунова А. В. Хирургическое лечение пациентов с наркотической зависимостью и остеонекрозом нижней челюсти // Стоматология. 2014. № 5. С. 40-42. [Medvedev Y.V., Basin E.V., Korshunova A.V. Surgical treatment of patients with drug
abuse and mandible necrosis. Stomatology. 2014;5:40-42. (In Russ.).]
3. Басин Е.М., Кириллов Ю.А., Медведев Ю.А., Доки-на Е.К. Клинико-морфологическая характеристика остеоне-крозов лицевого черепа у лиц с наркотической зависимостью // Российский стоматологический журнал. 2015. № 19(2) С. 1417. [Basin E.M., Kirillov YA., Medvedev YA., Dokina E.K. Clinical-morfological characterists of jaw osteonecrosis among drug addicts. Rossiyskiy stomatologicheskiy zhurnal. 2015; 19(2): 14-17. (In Russ.).]
4. Тимофеев А.А., Дакал А. В. Особенности клинического течения и хирургического лечения первичных одонтогенных воспалительных очагов у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, употребляющих наркотик «винт» // Современная стоматология. 2010. № 3. С. 25-33. [Timofeev A. A., Dakal A. V Futures of the clinical course and surgical treatment of primary odontogenic inflammatory foci in «vint» drug addicted patient with pyoinflammatory lesions of soft tissues. Sovremennaya stomatologiya. 2010;3:25-33. (In Russ.).]
5. Султаналиев Т. А., Турсынбаев С.Е., Ивакин В.М. Этиология и патогенез повреждения кровеносных сосудов у наркоманов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. Т. 13. № 2. С. 25-33. [Sultanaliev T. A., Tursynbaev S. E., Ivakin VM. Angiology and vascular surgery. 2007;13(2):25-33. (In Russ.).]
6. Denosumab-related osteonecrosis of the jaw in a patient with bone metastases of prostate cancer: A case report and literature review. Yoshimura H., Ohba S., Yoshida H., Saito K.,
Inui K., Yasui R. and other. Oncol Lett. 2017. Jul.;14(1):127-136. Doi: 10.3892/ol.2017.6121. Epub. 2017. May 4.
7. Drug-induced osteonecrosis of the jaw: the state of the art. Fassio A., Bertoldo F., Idolazzi L., Viapiana O., Rossini M., Gatti D. Reumatismo. 2017. May 22;69(1):9-15. Doi: 10.4081 / reumatismo. 2017. 983.
8. Казиева И. Э., Сирак С. В., Зекерьяев Р. С. и др. Экспериментальная оценка влияния имплантологических стоматологических материалов на остеогенный потенциал клеток костного мозга, культивируемых in vitro (на примере пористого титана) // Современные проблемы науки и образования. 2013. № 3. С. 24-26. [Kazieva I. E., Sirak S. V., Zekeryaev R. S. et al. Experimental assessment of dental implant materially osteogenic potential for bone marrow cells, cultured in vitro (for example porous titanium. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2013;3:24-26. (In Russ.).]
9. Сирак С.В., Слетов А.А., Елизаров А.В., Мебо-ния Т. Т., Арутюнов А.В., Казиева И.К. Импланструкция объемных костных дефектов нижней челюсти // Современные проблемы науки и образования. 2013, № 6. С. 24-26. [Sirak S. V.. Sletov A. A., Elizarov A.V., Meboniya T.T., Arutyunov A. V, Kazieva I.K. Impalnstruktsiya bulk of bone defects. Modern problems of science and education. 2013; № 6:24-26. (In Russ.).]
10. Патент Украша на винахщ № 2008138420/14 15.03.01. Бюл. № 2. Мтрус О.В., Штань 1.В., Суржансь-кий С.К. Пристрш для вщцентрового лиття. [Patent UA № 2008138420/14 15.03.01. Byul. № 2. Mitrus O. V., Shtan I. V., Surzhansky S. K. Device for centrifugal casting. (In Ukr.)]
УДК 340.6:61:271.2-276.2
МЕДИКО-КРИМИНАЛИСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСТАНКОВ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО АРХИЕПИСКОПА ВЯТСКОГО И ВЕЛИКОПЕРМСКОГО ИОНЫ
'Сергеев В. Л., 'Зыков В. В., 'Мальцев А.Е., 2Фалеев В.Я.
'ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112); e-mail: zykov.77@mail.ru
2Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы, Киров, Россия (610050, г. Киров, ул. Менделеева, 15)
Для Вятской епархии проведено медико-криминалистическое исследование костей скелета предположительно архиепископа Ионы (1635-1699 гг.). При исследовании применялись следующие методики: диагностика расы: по черепу и зубам, определение пола по черепу, плечевой и бедренной костям, поясничным позвонкам, ребрам и грудине; определение возраста по швам свода черепа, степени стертости зубов, проксимальным отделам плечевой и бедренной костей, концевым фалангам кистей, поясничным позвонкам; определение роста по длинным трубчатым костям. По результатам исследования было установлено, что останки соответствуют давности захоронения, половой принадлежности и возрасту архиепископа Ионы. При сравнительном исследовании признаков внешности реконструированного портрета черепа неизвестного мужчины и художественного портрета архиепископа Ионы существенных различий не выявлено. Таким образом, проведенное медико-криминалистическое исследование установило, что представленные костные останки могут принадлежать архиепископу Вятскому и Великопермскому Ионе.
Ключевые слова: медико-криминалистическая экспертиза, диагностика расы, определение пола, установление возраста и роста человека по костным останкам.
MEDICAL AND FORENSIC STUDY OF THE SKELETON REMAINS ALLEGEDLY ASSOCIATED WITH IONA THE ARCHBISHOP OF VYATKA AND PERM
'Sergeev V.L., 'Zykov V. V., 'MaltsevA.E., 2Faleev V.Ya.
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx Street, 112), e-mail: zykov.77@mail.ru 2Regional Office of Forensic Medical Examination, Kirov, Russia (610050, Kirov, Mendeleev Street, 15)
According to an order placed by Vyatka diocese a medical and forensic examination of the bones allegedly belonging to Archbishop Iona (1635-1699) was conducted. The following methods were used in the study: race
