CC BY
22
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ГИГАНТОКЛЕТОЧНОЙ ОПУХОЛЬЮ ПОЗВОНОЧНИКА
В.Д. Усиков, Д.А. Пташников
ГУ Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена МЗ и СР РФ, директор - д.м.н. профессор Р.М. Тихилов Санкт-Петербург
Введение. В отличие от эпифизов длинных костей и крестца, гигантоклеточная опухоль (ГКО) поражает позвоночник в 1-18% случаев [1, 4]. Особенности клинического течения, полиморфная рентгенологическая картина и особый вид кровообращения внутри ГКО создают серьезные трудности для ее диагностики и лечения. ГКО в костной онкологии является ярким примером относительности морфологического деления опухоли на доброкачественную и злокачественную. Длительный латентный период развития патологического процесса, скудная клиническая картина с отсутствием патогномоничных симптомов при поражении позвоночника приводят к тому, что опухоль выявляется, когда достигает уже значительных размеров. В результате специалистам нередко приходится иметь дело с уже возникшими осложнениями в виде патологического перелома позвонка, нестабильности позвоночного столба и компрессии спинного мозга.
Целью нашей работы было определение оптимальной схемы лечения больных с гигантокле-точной опухолью позвоночника.
Материал и методы
Мы исследовали 13 больных с гигантоклеточной опухолью, что составило 28% от всего числа пациентов с доброкачественными опухолями позвоночника, прооперированных в клинике института за период с 1995 по 2004 гг. Мужчин было 7, женщин - 6.
Характерной особенностью больных был их молодой возраст. В подавляющем большинстве случаев (77%) заболевание встречалось в возрасте 20-30 лет, а его средняя величина составила 25±6,5 лет.
Определенные закономерности наблюдались и в локализации ГКО относительно отдела позвоночного столба и собственно позвонка. Так, у 8 пациентов новообразование было диагностировано в грудном, у 4 - в поясничном и у одного - в крестцовом отделе позвоночника. У 10 боль-
ных опухоль поражала тело позвонка, у одного - задние элементы и у 2 - поражение позвонка было тотальным.
Основными задачами диагностики являлось всестороннее изучение очага поражения позвоночника и исследование пациента в целом для исключения метастатического характера процесса и оценки общего соматического статуса больного.
Основополагающей задачей при выборе оптимальной схемы лечения пациентов являлась верификация неопластического процесса. Для изучения очага поражения (его локализации, отношения к окружающим тканям и т.д.) мы использовали стандартное рентгенологическое обследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. В ходе проведенного исследования нам не удалось выявить каких-либо специфических клинико-рентгенологических признаков, четко указывавших на ГКО. Поэтому для гистологической верификации процесса всем больным выполняли пункционную трепан-биопсию. Необходимо учесть и то, что обследование пациента, даже в условиях специализированного стационара в оптимальном режиме, занимало не менее двух недель (с учетом времени, необходимого для обработки гистологического материала). Поэтому другим важным фактором, влияющим на диагностический алгоритм и выбор метода лечения пациента, являлась клиническая картина заболевания.
Так, если основным клиническим проявлением являлся вертебральный синдром, а неврологические расстройства отсутствовали или были незначительными, проводилось комплексное обследование пациента с целью гистологической верификации опухоли и характера распространения процесса. В случае преобладания в клинической картине выраженных неврологических расстройств результат лечения во многом зависел от своевременности выполнения декомпрес-сивной операции, поэтому обследование ограничивалось определением ее объема и профилактикой осложнений (рис. 1).
Рис.1. Схема диагностики и лечения опухолей позвоночника с учетом основных клинических
проявлений патологического процесса.
Результаты и обсуждение
Современные способы диагностики позволили верифицировать опухоль на дооперационном этапе у 11 (84,6%) пациентов. У двух (15,4%) больных гистологический вид опухоли был определен лишь в результате исследования операционного материала.
На второй стадии заболевания (по классификации W.F. Enneking) [3] было прооперировано 5 пациентов. В этой группе больных патологический процесс клинически характеризовался умеренными локальными болями (1-2 балла по шкале боли McAfee) [5] и корешковыми расстройствами. Рентгенологическая картина представляла собой экспансивное, литическое (при литической форме) или разделенное перегородками (при кистозной форме) образование, отграниченное от окружающей ткани истонченной псевдокапсулой. В остальных случаях заболевание было диагностировано на более поздней -III стадии, характеризующейся выраженными клиническими проявлениями. У пациентов отмечались интенсивные боли (3-4 балла по шка-
ле боли McAfee) и неврологические расстройства вплоть до глубоких парезов - категории B-C по шкале ASIA [2]. У 6 больных резкое ухудшение динамики заболевания произошло из-за патологического перелома позвонков. В этих случаях рентгенологически отмечался агрессивный тип роста опухоли, которая практически не имела капсулы (или она была сильно истончена и не замкнута) и проникала в мягкие ткани.
В наших наблюдениях основным являлся хирургический метод лечения. Общепризнано, что только полное иссечение ГКО с максимально широким краем резекции снижает риск рецидивов заболевания. На практике оказалось, что, несмотря на возможности современных диагностических средств, позволяющих получить трех-плоскостную реконструкцию очага поражения, на операции определить четкую границу опухоли удалось далеко не во всех случаях. Это было характерно при литическом типе новообразования, осложненного патологическим переломом позвонка или с распространенным мягкотканым
компонентом. Кроме того, учитывая анатомические особенности позвоночника, близость спинного мозга и его образований, а также жизненно важных органов и сосудов при паравертебраль-ном распространении опухоли, ее широкое иссечение было сопряжено с риском осложнений технического характера.
В нашем материале 10 пациентам выполнены радикальные операции с тотальным удалением опухоли блоком, костной пластикой дефекта и остеосинтезом позвоночного столба. В трех случаях при локализации новообразования исключительно в теле позвонка выполнялась корпо-рэктомия, а распространение процесса на ножки дуги у 5 и тотальное поражение позвонка у двух человек явилось показанием для выполнения спондилэктомии (рис. 2). Стоит отметить, что
особенности васкуляризации ГКО позвоночника обуславливали значительную интраопераци-онную кровопотерю. Так, при спондилэктомии средняя величина кровопотери составила 1900+625,4 мл, а в одном случае достигла 3100 мл, что в значительной степени определяло необходимость разделения вмешательства на два этапа. Однако, молодой возраст пациентов и отсутствие тяжелой сопутствующей патологии позволили выполнить данную операцию в один этап у пяти пациентов. С целью профилактики значительной кровопотери некоторые авторы рекомендуют проводить предоперационную эмболи-зацию опухоли [4]. Однако, учитывая возможные осложнения в связи с использованием данной методики, она должна применяться у данной категории пациентов с осторожностью.
а б
Рис.2. Гигантоклеточная опухоль позвонка Ьп: а — компьютерная и магнитно-резонансная томографии ГКО позвонка Ьп до операции; б — результат операции (спондилэктомия Ьп, вентральный спондилодез аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости Ьп-Ьш с фиксацией транспедикулярным устройством).
В трех случаях локализация опухоли и выраженный мягкотканый компонент не позволили выполнить ее радикальное удаление. Так, у одного больного опухоль тотально поражала тело и ножки дуги позвонка Ьу с его патологическим переломом и развитием глубокого парапареза. У второго - поражала тело и боковую массу позвонка Бг В третьем случае опухоль явилась причиной нестабильного патологического перелома позвонка ТЬ , осложнившегося нижним парапарезом. У двоих пациентов опухоль удалена кусками с частичной резекцией позвонка, а больному с поражением крестца - выполнен ее кюретаж (выскабливание).
Анализ результатов лечения больных показал, что в группе пациентов, получивших радикальное лечение, рецидива опухоли не выявлено при наблюдении от 1,5 до 5 лет. Напротив, данное осложнение отмечено у всех трех больных второй группы через 1-1,5 года после опе-
рации. По поводу рецидива повторное оперативное лечение было выполнено двоим из них. В одном случае после тотального удаления тела позвонка рецидива не отмечено в течение последующих двух лет (рис. 3). Во втором - удаление тела позвонка и мягкотканого компонента опухоли не привело к ожидаемому результату. Не способствовал этому и тот факт, что через 4-6 недель после первой операции, все пациенты второй группы получили курс лучевой терапии (ЛТ) в суммарной дозе 30 Грей(Гр) .
В целом использование лучевой терапии ГКО на сегодняшний день оценивается неоднозначно. Большинство исследователей отмечает, что она не уменьшает число рецидивов заболевания, и более того, в 10-30% случаев ассоциируется с малигнизацией процесса [4]. В нашей работе, помимо описанных выше случаев, ЛТ с целью снижения активности процесса и определения зоны ее резекции применялась до операции у
Рис. 3. Патологический перелом позвонка ThXI вследствие гигантоклеточной опухоли с компрессией спинного мозга: а — МРТ до первой операции; б — рецидив заболевания через 1,5 года после заднебоковой
декомпрессии спинного мозга с резекцией опухоли и курса ЛТ; в — результат через год после повторной операции (тотальное удаление опухоли, корпорэктомия ThXI, вентральный спондилодез аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости ThX—ThXII с фиксацией пластиной); г — через год после операции на КТ видны признаки формирования костного блока ThX—ThXI.
двух больных с выраженным мягкотканым компонентом опухоли. В одном случае суммарная доза облучения составила 60 Гр и сопровождалась выраженными осложнениями со стороны кожных покровов (ожог с последующей дистрофией). Это потребовало длительного лечения пациента и переноса операции на полгода. У другого больного оперативное лечение было выполнено через 5 недель после ЛТ в дозе 40 Гр. В послеоперационном периоде ЛТ не проводилась. Незначительное число наших наблюдений не позволяет сделать каких-либо выводов по эффективности комбинированной терапии больных. Однако стоит отметить, что во всех случаях, когда оперативное лечение проводилось после ЛТ, величина интраоперационной кровопотери была существенно ниже (в среднем 1100+223,6 мл).
Функциональные результаты лечения заключались в полном регрессе болевой симптоматики и восстановлении опороспособности позвоночного столба во всех наблюдениях. Регресс неврологических симптомов зависел от вида компрессии дурального мешка, степени выраженности симптоматики и ее продолжительности. Так, полное восстановление неврологических функций отмечено в шести и частичное - в двух случаях. У одного больного рецидив опухоли
сопровождался повторным нарастанием неврологического дефицита.
Заключение
Результаты хирургического лечения ГКО позвоночника в основном зависели от своевременного выполнения радикальной операции. Экономные резекции позвонка (и кюретаж), по нашему мнению, сопряжены с высоким риском ее рецидива. Локализация опухоли в пояснично-крестцовом отделе при наличии паравертебрального компонента всегда создавали серьезные технические трудности для ее радикального удаления.
Литература
1. Волков М.В. Болезни костей у детей / М.В. Волков.
- М.: Медицина, 1985. - 512 с.
2. American Spinal Injury Association, International Medical Society of Paraplegia. International Standards for Neurologic and Functional Classification of Spinal Cord Injury. - Chicago: ASIA/IMSOP, 1992. - 53 p.
3. Enneking W.F. A system of staging musculosckeletal neoplasm / W.F. Enneking // CORR. - 1986. - Vol. 204. - P. 9-24.
4. Gelb D.E. Bening tumors of the spine / D.E. Gelb, K.H. Bridwell // The textbook of spinal surgery. -Philadelphia, 1997. - P. 1959-1978.
5. McAffee P.C. Tumors of the thoracic and lumbar spine:
surgical treatment via the anterior approach / P.C. McAffee, T.A. Zdeblick // J. Spinal Disorders.
- 1989. - N 2. - P. 145-149.
