CC BY
52
Ангиология и сосудистая хирургия
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ ПРИ КАРОТИДНЫХ ХЕМОДЕКТОМАХ
A.A. Фокин*, О.С. Терёшин*, В.В. Владимирский**, П.С. Машковцев**
* Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава, Областной
онкологический диспансер ** Областная клиническая больница, Челябинск
Представлен опыт лечения 15 пациентов с каротидными хемодектомами. Возраст больных составил от 26 до 62 лет. Основными методами диагностики были ультразвуковые исследования артерий и мягких тканей шеи, а также селективная ангиография сонных артерий. В 8 (53,3%) случаях удаление опухоли сопровождалось нарушением целостности сонных артерий (CA) из них: в 4 (26,6%) случаях выполнялось протезирование внутренней сонной артерии (ВСА), и, в 4 (26,6%) случаях - резекция наружной сонной артерии с анастомозом «конец в конец». В 7 (46,7%) случаях выделение опухоли не потребовало реконструкции сонных артерий. В случаях реконструктивной операции время пережатия сонных артерий варьировалось от 12 до 46 мин. Сроки отдалённого наблюдения составили от 1 года до 11 лет. При оперативном лечении больных с каротидными хемодектомами II и III типа по W.R. Shamblin (1971) показано проведение селективной ангиографии сонных артерий и спиральной томографии оперируемой зоны. Учитывая нормальную проходимость реконструированного сегмента ВСА можно предположить, что для реконструкции ВСА подходят как искусственные материалы, так и фрагмент аутовены.
Каротидные хемодектомы - редкая и сложная патология, с которой приходится сталкиваться сосудистым хирургам [1]. Источником каротидных хемодектом служит каротидное тельце. Это небольшой парный орган, расположенный в среднем отделе бифуркации общей СА, адвентициальном слое сосудистой стенки. В процентном соотношении с другими опухолями человеческого организма частота каротидных хемодектом составляет 0,03%, а в сравнении с опухолями головы и шеи - 0,6% [5]. Положительные результаты лучевой и химиотерапии можно считать условными, так как полное излечение при их применении отмечается только в 23% [1]. Основным способом лечения данной патологии остаётся хирургический способ. Принципиально важным моментом хирургического лечения каротидных хемодектом является необходимость в 28-43% выполнения реконструктивных вмешательств на СА [10]. В русскоязычной литературе публикации о хирургическом лечении каротидных хемодек-том редки.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование включает 15 пациентов с каротидными хемодектомами, которым за период с 1985 по 2006 г. выполнены операции. У всех пациентов опухоль была одиночной. Опухоли других параганглиев не были отмечены ни
в одном случае. Выборка включала 9 (60,0%) женщин и 6 (40,0%) мужчин. Возраст пациентов варьировал от 26 до 62 лет, в среднем 39,4 года. Все больные имели пальпируемое образование по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В одном случае ранее предпринималась попытка удаления опухоли в отделении общехирургического профиля, в связи с тем что опухоль была ошибочно принята за увеличенный лимфоузел.
Один раз опухоль была выявлена во время дуплексного сканирования сосудов шеи по поводу головокружения. Во всех остальных случаях пациенты обращались с жалобами на образование на шее. При аускультации в проекции опухоли шум выслушивался в 9 (60,0%) случаях. Жалобы на дискомфорт предъявляли 5 (33,3%) пациентов. Явления дисфагии были отмечены в 2 (13,3%) случаях, а дисфании - в 1 (6,7%).
Всем выполнялось ультразвуковое исследование артерий и мягких тканей шеи. Данное обследование позволяло визуализировать опухоль в парафарингеальной области, становилось понятным её взаиморасположение с окружающими тканями. Также определялись размеры опухоли, которые варьировали от 0,9 до 8,2 см. Учитывая размеры и отношение опухоли к сонным артериям, у 4 (26,7%) пациентов опухоль была I типа по W.R. Shamblin (1971), у 6 (40,0%) пациентов - II типа, у 5
(33,3%) пациентов III типа. Пациентам с опухолями III типа выполнялась селективная ангиография артерий шеи и спиральная томография оперируемой зоны. Это позволило оценить кровоснабжение опухоли и состоятельность Виллизиего круга, а также исключить гемоди-намически значимые стенозы ВСА (рис. 1).
Во всех случаях требовался доступ через протяжённый разрез по переднему краю гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы, под общей анестезией. Во время выделения опухоли большое внимание уделялось профилактике повреждения черепных нервов. В 8 (53,3%) случаях удаление опухоли сопровождалось резекцией СА. Из них в 4 (26,6%) случаях выполнялось
Рис. 1. Ангиография сонных артерий при каротид-ной хемодектоме - зона гиперваскуляризации, исходящая из проекции каротидного тельца.
Рис. 2. Контрольная компьютерная томография через один год после удаления каротидной хемодек-томы с протезированием внутренней сонной артерии: рецидива опухоли нет, протез из ПТФЭ проходим (указан стрелкой).
протезирование внутренней сонной артерии: в 2 (13,3%) случаях протезом из ПТФЭ и в 2 (13,3%) случаях фрагментом большой подкожной вены; в 4 (26,6%) случаях выполнялась резекция наружной сонной артерии, с анастомозом «конец в конец». В 7 (46,7%) случаях выделение опухоли не потребовало реконструкции СА. В случаях реконструктивной операции время пережатия СА варьировалось от 12 до 46 мин, в среднем - 28 мин. В дальнейшем все пациенты регулярно проходили на контрольный осмотр.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Случаев периоперационной летальности не было. У одного пациента развилось острое нарушение мозгового кровообращения в оперированном регионе, проявления которого клинически полностью регрессировали через 8 месяцев. У 4 (26,7%) пациентов зарегистрированы повреждения черепных нервов. У 2 (13,3%) пациентов с III типом опухоли отмечено повреждение блуждающего нерва, которые проявлялись дисфонией. У 2 (13,3%) пациентов со II типом опухоли были признаки повреждения нижнечелюстной ветви лицевого нерва, проявляющиеся болью и отсутствием чувствительности половины нижней челюсти и половины нижней губы на оперированной стороне. В течение последующих 6 месяцев все клинические проявления повреждения черепных нервов резко уменьшились. Признаки озлокачествления опухоли были выявлены в одном случае, тактика лечения от этого не изменилась. В дальнейшем 2 пациента скончались по причинам, не связанным с перенесённой операцией. Сроки отдалённого наблюдения составили от 1 года до 11 лет, в среднем 6,7 года. В процессе наблюдения рецидива данной патологии не отмечено ни в одном случае (рис. 2).
ОБСУЖДЕНИЕ
Каротидное тельце - высокоспециализированный орган, выполняющий функции хеморе-цептора, чувствительного к колебаниям р02, рС02 артериальной крови и уровню рН. При стимуляции каротидного тельца индуцируются рефлекторные изменения вазомоторной и дыхательной активности для скорейшей адаптации к гипоксии и защиты органов от гипоксического повреждения. Этиопатогенез каротидных хемо-дектом внимательно изучается. Многие наблюдения показали значение наследственных
Ангиология и сосудистая хирургия
факторов в происхождении данной опухоли. К настоящему времени обнаружены 4 гена, которые ответственны за семейный характер наследования [9, 14]. Случаи наследственной заболеваемости составляют от 10 до 50%. Среди ненаследственных факторов выделяют состояния, связанные с хронической гипоксией. Ка-ротидные хемодектомы обычно доброкачественные. Случаи малигнизации отмечены менее чем у 10% пациентов [6].
В большинстве случаев каротидные хемодектомы протекают бессимптомно. Обычно это медленно растущее безболезненное образование. Появляющаяся симптоматика обычно характерна для экстенсивно растущей опухоли: дискомфорт или локальная болезненность, дис-фагия, головокружение, звон в ушах, нарушения со стороны черепных нервов (дисфония при вовлечении блуждающего или глоточного нерва, синдром Горнера - прорастание или компрессия симпатического шейного сплетения), а также транзиторные ишемические атаки головного мозга. В редких случаях эндокринной активности могут наблюдаться тахикардия, тремор, приливы или головная боль. Иногда опухоль может быть пульсирующей. В некоторых случаях в проекции опухоли может выслушиваться систолический шум. В диагностике и лечении каротидных хемодектом важна их связь с VII, IX, X или XII парами черепных нервов. Билатеральное развитие опухолей встречается редко [2].
По мере изучения этих опухолей появились следующие методики их лечения: хирургическая резекция, лучевая терапия, химиотерапия, комбинированный метод. Опухоли, имеющие симптоматику, а также молодой возраст пациентов считаются абсолютными показаниями к хирургическому лечению. В общем, если прогноз для жизни благоприятный и общее состояние удовлетворительное, хирургическое лечение является приоритетом [5]. Главные показания к лучевой терапии: вовлечение в процесс анатомических областей, где хирургическое вмешательство связано с высоким риском; пациенты пожилого возраста со слабым здоровьем, рецидив опухоли и наличие метастазов, а также первоначальное расположение опухоли, когда невозможна её резекция, и есть отдалённые метастазы, например в костях [15]. Химиотерапия показана в очень редких случаях, если опухоль имеет агрессивное течение с отдалёнными метастазами [8].
Хирургическое лечение каротидных хемо-дектом на сегодняшний день общепризнанно,
так, по данным [11], периоперационная смертность составляет 1-3,3%. Осложнения хирургического лечения каротидных хемодектом: значительная кровопотеря, повреждение черепных нервов и нарушение мозгового кровообращения. Наиболее распространенное осложнение - повреждение черепных нервов с нарушением функции, преходящим и постоянным.
Для снижения данных осложнений предлагаются эндоваскулярные вмешательства, такие как предоперационная эмболизация опухоли. С помощью эмболизации достигаются такие положительные эффекты, как уменьшение размеров опухоли и облегчение техники её удаления. Данный факт снизит количество неврологических осложнений и уменьшит объём кровопоте-ри [14]. Васкуляризация опухоли снижается, и черепные нервы становится легче выделить и сохранить. Эмболизацию рекомендуют проводить за 2-3 дня до операции, больший интервал увеличивает степень постэмболизационно-го воспаления и способствует образованию новых коллатералей опухоли [7]. Основное значение предоперационной эмболизации - селективная окклюзия сосудов опухоли без проксимальной окклюзии, питающей артерии. Технически эта процедура сложная и требует высокой квалификации эндоваскулярных хирургов [14].
Мы предоперационную эмболизацию не проводим и не считаем эту процедуру значимой в лечении хемодектом. Аналогичного мнения придерживаются и другие авторы [4]. Кроме эм-болизации предложен ещё один эндоваскуляр-ный метод - установка двух стентов с покрытием в проксимальную часть наружной СА. Результатом данного способа является закрытие множественных коллатералей опухоли с сохранением наиболее важных сосудистых ветвей наружной СА. Преимущества данного метода - простота, уменьшение объёма крово-потери, меньший риск инсульта [13].
Учитывая высокий риск интра- и послеоперационных осложнений, мы предлагаем способ хирургического лечения каротидных хемодектом, ориентированный на удаление каротидных хемо-дектом II, III типа по W.R. Shamblin (1971), предусматривающий резекцию наружной СА при удалении каротидной хемодектомы как осознанный этап операции, а не как вынужденную меру, связанную с невозможностью выделения артерии. Данный способ удаления каротидных хемодектом предусматривает резекцию наружной СА и удаление хемодектомы совместно с окружающей её клетчаткой и фациальными сра-
станиями в пределах сонного треугольника. Такой способ представляется наиболее радикальным и абластичным, так как производится удаление максимального количества заинтересованных тканей. В то же время наряду с выраженным радикализмом операции сохраняется её высокая функциональность благодаря тому, что пересечение наружной СА значительно облегчает манипуляции, связанные с отделением опухоли от сосудов и нервов. Это в свою очередь уменьшает травматизацию анатомических образований и позволяет сохранить кровоток по ВСА.
По мнению некоторых авторов, реконструкция сонных артерий во время удаления опухоли производится редко и необходима только в отношении крупных опухолей [3].
ВЫВОДЫ
Хирургическое удаление каротидных хемо-дектом, перспективное вмешательство с незначительным риском смертности и других осложнений, которое должно выполняться в условиях высокоспециализированных учреждений. В процессе оперативного лечения может потребоваться реконструкция СА, особенно при удалении больших опухолей, что увеличивает риск оперативного лечения. С целью идентификации возможных осложнений оперативного лечения больным с большими каротидными хемодекто-мами II и III типа по W.R. Shamblin (1971) показано проведение селективной ангиографии СА и спиральной томографии оперируемой зоны. Учитывая нормальную проходимость реконструированного сегмента ВСА, можно предположить, что для реконструкции ВСА, подходят как искусственные материалы, так и фрагмент аутовены. Предоперационная эмболи-зация опухоли не является стандартной процедурой и требует от эндоваскулярного хирурга высокой квалификации. С целью исключения
рецидива опухоли, отдалённых метастазов и возможной малигнизации за пациентами необходимы отдалённые наблюдения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Матякин Е.Г., Дан В.Н., Шубин A.A. и др. Пара-ганглиомы шеи (хемодектомы). М.: Вердана, 2005.
2. Фокин A.A., Захаров В.Е. //Вестник хирургии. 1980. № 9. С. 45-47.
3. Anad V., Alemar G. // Laringoscope. 1995. V. 105. P. 231-235.
4. Bakoyiannis K.C., Georgopoulos S.E., Klonaris C.N. et al. // International angiology. 2006. V. 25. № 1. P. 40-45.
5. Batsakis J.G. Chemodectomas of the head and neck. In: Batsakis J.G., editor. Tumors of head and neck. Clinical and patological consider-stions. 2nd ed. Baltimor: Williams & Wilkins. 1976. P. 280.
6. Baysal B.E. // Otoryngol. Clin. North. Am. 2001. V 34. P. 863-871.
7. Kafie F.E., Freischlag J.A. // Ann. Vascular Surgery. 2001. V. 15. P. 237-242.
8. Lahiri S., Rozanov C, Roy A. et al. // International J. Biocemistry Cell Biology. 2001. V. 33. P. 755759.
9. Lack E.E. Anatomy and physyology of peri-pherial arterial chemoreceptors. In: Lack E.E. editor. Pathology of adrenal and exta adrenal paraganglia / Philadelphia: W.B. Saunders, 1994. P. 1-14.
10. Leelamanit V. et al. // J-Mad-Assoc-thai. 1993. V. 76. P. 526-530.
11. Maxwell J.G., Jones S.V., Wilson E. et al. //J. American Coll. Surgery. 2004. V. 198. P. 36-41.
12. Netterville J.L., Reily K.M., Robertson D. et al. // Laringoscope. 1995. V. 105. P. 115-126.
13. Trip H.F. J., Fail P.S., Beyer M.G. et al. // J. Vascular Surgery. 2003. V. 38. P. 389-391.
14. Van der MeyA.G., Maaswinkel-Mooy P.D., Corne-lisse C.J. et al. //Lancet. 1989. № 2. P. 1291-1295.
15. Valdagni R., Anichetty M. // American J. Clinical Oncology. 1990. V. 13. P. 45-53.
