CC BY
12
Реконструктивные операции на коронарных артериях со значительными и протяженными атеросклеротическими изменениями при прямой реваскуляризации миокарда
И.Р. Рафаели*, А.Н. Панков, А.Н. Родионов, Р.Ю. Попов, С.А. Глембо, А.В. Степанов, А.А. Киряев, И.А. Ковальчук
ФГБУ "НПЦ интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва, Россия
Функциональная состоятельность шунтов при реваскуляризации диффузно пораженных коронарных артерий не превышает 65,9% для ВГА и 53,1% для БПВ. Анализ данных коронароангиографии и шунто-графии 1194 анастомозов у 567 больных показал, что при применении удлиненного ангиопластическо-го анастомоза к артериям с протяженными поражениями функциональная состоятельность кондуитов значительно улучшается и составляет 81,8% для ВГА и 78,4% для БПВ (р < 0,05) по сравнению со стандартными методам шунтирования. Эта техника должна стать методом выбора при прямой реваскуляри-зации сосудов с данными анатомическими изменениями.
Ключевые слова: ангиопластический анастомоз,диффузное поражение коронарного русла.
Reconstructive Interventions on the Coronary Arteries with Severe and Extensive Atherosclerotic Lesions during Direct Myocardial Revascularization
I.R. Rafaeli*, A.N. Pankov, A.N. Rodionov, R.Yu. Popov, S.A. Glembo, A.V. Stepanov, A.A. Kiryaev, I.A. Kovalchuk
Moscow City Centre of Interventional Cardioangiology, Moscow, Russia
Moscow City Centre of Interventional Cardioangiology, Moscow, Russia
The rate of functional competence of the grafts after the revascularization of diffuse coronary arterial lesions is <65.9% for the IMA and <53.1% for the GSV. The analysis of coronary angiograms and shuntograms of 1194 anastomoses in 567 patients revealed that with the use of long angioplastic anastomosis to the arteries with extended lesions, the functional competence of conduits is significantly higher - up to 81.8% for the IMA and up to 78.4% for the GSV (p < 0.05) in comparison with the standard methods of bypass grafting. This option should be the method of choice for direct revascularization of the arteries with such anatomical lesions. Key words: angioplastic anastomosis, diffuse coronary lesions.
Прямая реваскуляризация миокарда является надежным и эффективным методом лечения ишемической болезни сердца (ИБС) (1-3), основным преимуществом которого является возможная долгосрочность и полнота реваскуляризации (4-7). Абсолютное большинство авторов одним из ведущих факторов, определяющих функциональную состоятельность кондуитов, считают пропускную способность целевых артерий, которая во многом зависит от диа-
метра коронарной артерии (КА) и степени изменений ее стенки (6, 8-10).
Очевидный прогресс отдаленных результатов чрескожных коронарных вмешательств привел к значительному росту в объеме операций прямой реваскуляризации миокарда доли КА с выраженными множественными сужениями и/или малого диаметра, при которых эндоваскулярные вмешательства малоэффективны или вовсе невыполнимы (4, 11).
Несмотря на огромный опыт мировой кардиохирургии в области коронарного шунтирования, до сих пор нет единого мнения о минимальном диаметре КА (8, 12-14) и выраженности ее поражения (9, 15-17), обеспечивающих надежный отдаленный результат. Именно от решения этих задач зависит долгосрочный результат хирургического вмешательства. В результате в литературе имеются единичные рекомендации относительно хирургической тактики и операционной техники при реваскуляризации КА с протяженными и/или тандемными изменениями (18, 19). При этом следует отметить, что и в этих рекомендациях так называемые расширенные реконструктивные вмешательства касаются исключительно случаев реваскуляризации передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) с применением внутренней грудной артерии (ВГА).
Цель исследования: провести сравнительный анализ функционального состояния самых употребляемых типов кондуитов (ВГА, большой подкожной вены (БПВ)) при реваскуляризации КА с протяженными и/или тан-демными сужениями в зависимости от применяемой методики шунтирования и на этой основе определить наиболее рациональную хирургическую тактику и операционную технику для оптимизации отдаленных результатов прямой реваскуляризации миокарда.
Материал и методы
Отделение инноваций в кардиохирургии и ангиологии к 01.01.2015 располагало опытом более 1600 операции прямой первичной реваскуляризации миокарда. Летальность составила 1,24 ± 0,3%. Независимо от клинического состояния по принятой в нашем Центре программе в сроки от 6 мес до 10 лет после операции (в среднем 5,8 ± 1,3 года) у 567 больных посредством коронароангио-графии (КАГ) и шунтографии (ШГ) были изучены 1194 шунта. Операции выполнялись в условиях нормотермического искусственного кровообращения (ИК) и модифицированной в нашем Центре сочетанной кровяной и кустодиоловой кардиоплегии. Время ИК составило 117 ± 31,2 мин, время пережатия аорты - 62 ± 19,2 мин.
Учитывая ретроспективность нашего исследования для определения, разграничения и объективизации исходного состояния КА и отдаленной функциональной состоятельности шунтов, была разработана рабочая классификация. Шунтированные КА были разделены на 2 группы по диаметру: I группа - артерии >1,5 мм и II группа - артерии <1,5 мм. Диаметр артерий определяли с помощью дооперационной количественной КАГ и интраоперационных данных (применяли бужи разного диаметра). Внутри каждой группы в зависимости от выраженности поражения сосудистой стенки артерии разделялись еще на 2 подгруппы (табл. 1). КА с выраженным кальцинозом, аневризматическими поражениями или с практическим отсутствием дистального русла ввиду прогностической неперспективности не шунтировались и вошли в группу исключения.
В отдаленном периоде на основании контрольной КАГ и ШГ проводили сравнительный анализ результатов исходного состояния КА и функциональной состоятельности кондуитов.
В нашей работе удовлетворительным результатом (I группа) считали отсутствие каких-либо изменений в кондуите (!А группа), или наличие сужения не более 70% на любом участке кондуита или анастомоза (!Б группа). Неудовлетворительными (II группа) были признаны состояния, когда выявлялась окклюзия шунта (НА группа) или сужение более 70% в любой части кондуита (ИБ группа). Предложенное нами деление кондуитов по функциональной состоятельности (20, 21) не только констатирует их состояние, но в отличие от классификации Fizgibon (22) дает возможность определить дальнейшую тактику ведения пациента.
С 2013 г. при шунтировании артерий !Б и МБ групп (81 анастомоза) по усмотрению оперирующего хирурга стали применять длинные (более 15 мм) разрезы КА по методике, предложенной Т. Fukui (2011). Данная методика применялась в 44 случаях при использовании ВГА (что составила 28,8% от общего числа) и в 37 случаях (16,8% от общего числа) при использовании БПВ.
Таблица 1. Рабочая классификация тяжести исходного состояния КА
Группа I группа, диаметр артерии >1,5 мм II группа, диаметр артерии <1,5 мм
А Локальное одинарное сужение КА
Б Тандемные (на нескольких уровнях) сужения или диффузные протяжения изменения
(хирургически доступная локализация)
Длина разреза колебалась от 15 до 42 мм (в среднем 28,1 ± 1,7 мм). Разрез в зависимости от состояния стенки КА начинали примерно на 5-10 мм ниже самого проксимально расположенного резкого сужения и продлевали, пересекая тандемные сужения, в пределах хирургической доступности, отступая от самой дистальной бляшки не менее чем 3-5 мм до относительно нормального участка с диаметром не менее 1,4 мм. Артериальный или венозный шунт рассекали продольно на соответствующую длину. В участках со значительными изменениями стенок (кальциноз, выраженные атероматоз-ные бляшки) применяли U-образный выворачивающий шов с "выключением" пораженных участков стенки КА из просвета.
Результаты
В I группу вошло 946 (79,2%), а во II группу - 248 (20,8%) КА. Таким образом, каждый пятый шунт был выполнен к сосуду со значительными изменениями, что указывает на актуальность исследуемой проблемы. Хотя ВГА по сравнению с БПВ чаще применяли при реваскуляризации сосудов I группы (83,1% против 74,1%), достоверной разницы не было выявлено (табл. 2).
Сравнительный анализ функциональной состоятельности шунтов при реваскуляри-зации КА 1А группы показал отсутствие достоверной разницы в зависимости от типа шунта (93,1% для ВГА и 90,4% для БПВ).
В то же время при реваскуляризации КА 11Б типа несостоятельность выявляется почти в каждом пятом кондуите (22,3 и 18,2% соответственно) (табл. 3).
Отдаленные результаты становятся достоверно хуже при реваскуляризации КА малого диаметра (II группа) и при этом степень пораженности стенки сосудов принимает главенствующую роль в функциональной состоятельности кондуитов. Так, в то время как при шунтировании сосудов НА группа ВГА имеет нормальную функцию в 74,1% случаев, данный показатель снижается до 54,2% при реваскуляризации КА МБ группы (р < 0,05). В случаях с применением БПВ данный показатель снижается с 62,3% для НА группы до 24,4% для МБ группы (р < 0,05) (табл. 4).
Сравнительный анализ функциональной состоятельности кондуитов независимо от типа шунта и диаметра сосуда показал, что наличие значительных изменений стенки КА (группа Б) приводит к достоверному росту частоты несостоятельных шунтов (см. табл. 4). Так, несостоятельность шунтов при реваскуляризации КА !Б группы составила 19,8% против 7,8% при локальных поражениях. Результаты становятся более драматичными при шунтировании венечных артерий малого калибра. В то время как при локальных сужениях несостоятельны 31,5% (!А) шунтов, данный показатель увеличивается почти в 2 раза (62,8%) при реваскуля-
Таблица 2. Распределение по группам и типам кондуитов
I группа (>1,5 мм) II группа (<1,5 мм) Всего
ВГА 572 (83,1%) 117 (16,9%) 689 (57,7%)
Вена 374 (74,1%) 131 (25,9%) 505 (42,3%)
Итого 946 (79,2%) 248 (20,8%) 1194 (100%)
Таблица 3. Сравнительный анализ функционального состояния шунтов в зависимости от степени изменения КА (А и Б) и типа шунта в I группе
Удовлетворительная функция Неудовлетворительная функция
Группа тип кондуита
ВГА БПВ ВГА БПВ
А 445 (93,1%) 209 (90,4%) 33 (6,9%) 22 (9,6%)
Б 73 (77,7%) 117 (81,8%) 21 (22,3%) 26 (18,2%)
Таблица 4. Сравнительный анализ функционального состояния шунтов в зависимости от степени изменения КА (А и Б) и типа шунта во II группе
Удовлетворительная функция Неудовлетворительная функция
Группа тип кондуита
ВГА БПВ ВГА БПВ
А 43 (74,1%) 33 (62,3%) 15 (25,9%) 20 (37,7%)
Б 32 (54,2%) 19 (24,4%) 27 (45,8%) 59 (75,6%)
Таблица 5. Сравнительный анализ функциональной состоятельности шунтов в зависимости от диаметра сосуда (I и II группы) и степени поражения стенки (А и Б)
Группа I Группа II
Группа удовлетвори- неудовлетвори- удовлетвори- неудовлетвори- Всего
тельная функция тельная функция тельная функция тельная функция
А 654 (92,2%) 55 (7,8%) 76 (68,5%) 35 (31,5%) 946 (79,2%)
Б 190 (80,2%) 47 (19,8%) 51 (37,2%) 86 (62,8%) 248 (208%)
Таблица 6. Сравнительный анализ результатов к артериям с "диффузным" поражением (1Б и 11Б группы) в зависимости от техники выполнения анастомоза и типа кондуита
Удовлетворительная функция кондуита Ангиопластические анастомозы "Обычные" анастомозы Р
ВГА (п = 44) БПВ (п = 37) 81,8% 78,4% 65,9% 53,1% <0,05 <0,05
ризации сосудов с выраженными (11Б) изменениями стенки (табл. 5).
С 2013 г. при шунтировании 81 КА 1Б и 11Б групп (с протяженными или тандемными сужениями) была применена техника удлиненной артериотомии (более 15 мм), предложенной Т. Fukui и соавт. (2011) (18), У. Ка1о и соавт. (2012) (19).
Результаты ШГ показали, что при формировании данного типа анастомоза функциональная состоятельность кондуитов из ВГА и БПВ к артериям указанных подгрупп составляет 81,8% (36 шунтов) и 78,4% (29 шунтов) соответственно. В то же время на общем материале состоятельность кондуитов в аналогичных ситуациях была равна 65,9% для ВГА и 53,1% для БПВ (р < 0,05) (табл. 6).
Обсуждение
Прямая реваскуляризация миокарда независимо от неоспоримых успехов ЭВП остается методом выбора (1А) лечения ИБС (2, 3). Неоспоримым преимуществом данного метода считается возможность достижения максимальной полноты реваскуляризации и долгосрочности результатов (4-6, 23, 27).
При этом необходимо отметить, что и полнота реваскуляризации, и долгосроч-ность результатов во многом определяются диаметром КА и выраженностью атерома-тозного поражения анатомических изменений ее стенки (6, 8-10, 24, 28).
Наше исследование основано на ретроспективном сравнительном анализе до- и послеоперационных результатов КАГ и ШГ, дополненных интраоперационными данными. Предложенная нами рабочая классификация показала, что увеличение степени пораженности КА (группа Б) приводит к достоверному ухудшению функциональной состоятельности кондуитов независимо от
типа шунта и диаметра КА. В то время как независимо от типа шунта при локальном сужении, но диаметре КА >1,5 мм (1А группа) несостоятельны в среднем 7,8% конду-титов, данный показатель достоверно возрастает до 19,8% при значительных изменениях (1Б группа) стенки сосуда. При реваскуляризации сосудов малого калибра (<1,5 мм) и локальном сужении несостоятельны оказались 35,1% шунтов. При наличии выраженных изменений (группа 11Б) данный показатель возрос почти в 2 раза (62,8%). Очевидно, изыскание путей улучшения функциональной состоятельности кондуитов при значительных изменениях КА имеет огромное значение в оптимизации отдаленных результатов.
Полученные нами результаты применения техники "ангиопластики" при "диффузных" поражениях КА в дополнение имеющихся сведений (18, 19) показали, что данная методика приводит к достоверному (р < 0,01) росту удовлетворительных результатов. В то время как при обычной технике анастомоза средняя отдаленная состоятельность шунтов равнялась 59,5%, применение удлиненного разреза позволило получить удовлетворительную функцию кондуитов в 80,1% случаев. При этом полученные нами результаты показали, что данная методика может быть успешно применена для ревас-куляризации "диффузно" пораженных любых, а не только ПМЖВ, КА (I—11Б группа), а кондуитом может выступать не только ВГА, но и БПВ.
Совершенно очевидно, что при тандем-ных и протяженных сужениях следует чаще применять методику длинного ангиопласти-ческого разреза (в хирургически доступной зоне). При необходимости (кальциноз, выраженные атероматозные бляшки) она
должна быть дополнена техникой и- образного выворачивающего шва (18, 19). В результате бляшка оказывается вне просвета, что практически исключает возможность повторного сужения сосуда вследствие ее роста. Данная методика предупреждает возможность дистального тромбоза и как следствие развития нестабильной стенокардии и даже ОИМ при наличии мягкой бляшки с жировым ядром и слабой фиброзной крышкой.
В настоящее время ближайшие клинические результаты прямой реваскуляризации миокарда достигли своего апогея (летальность при плановых операциях в ведущих клиниках мира менее 2%) (10, 21, 25, 26). Однако отдаленные результаты могут и должны быть улучшены и не вызывает сомнения, что это всецело зависит от совершенствования хирургической тактики с учетом выраженности изменений стенки КА в каждом конкретном случае.
Direct myocardial revascularization is a safe and effective treatment option for the management of coronary heart disease (1-3), its primary advantage consists in the feasibility of a long-term and complete revascularization (47). Most authors consider that throughput capacity of the target arteries, which largely depends on the coronary artery (CA) diameter and severity of its wall changes, is one of the leading factors determining the functional viability of the grafts (6, 8-10).
Owing to obviously improved long-term outcomes of percutaneous coronary interventions, the number of direct myocardial revascularization procedures significantly increased involving the coronary arteries of small diameter and/ or with severe multiple stenoses, in which end-ovascular interventions are ineffective or even impossible (4, 11).
Despite the large global cardiac surgery experience in coronary artery bypass grafting, there is still no consensus on the minimal diameter of CAs (8, 12-14) and severity of their lesions (9, 15-17) for reliable long-term outcomes. Long-term outcomes of surgeries depend on solution of these tasks. As a result, there are few published guidelines for surgical approach and operating tactics in revascularization of CAs with extensive and/or tandem lesions (18, 19). It should be noted that so-called "advanced reconstructive surgeries" in these guidelines refer exclusively to cases of LAD revascularization with the IMA.
The objective of the study: To perform comparative analysis of the functional condition of the most common types of grafts (IMA and GSV) in revascularization of CAs with extensive and/or tandem stenoses depending on the applied
grafting technique and, on this basis, to determine the most rational surgical approach and operating tactics to optimize long-term outcomes of direct myocardial revascularization.
Material and methods of the study
The experience of the Department of Innovative Methods of Cardiac Surgery and Angiology covered more than 1600 direct primary myocardial revascularizations as of January 01, 2015. The mortality rate was 1.24 ± 0.3%. One thousand one hundred ninety four grafts in 567 patients regardless of their clinical condition were investigated using CAG and SG according to the algorithm approved in our Centre within the time period from 6 months to 10 years after surgery (5.8 ± 1.3 years on average). The operations were performed using nor-mothermic cardiopulmonary bypass and combined blood-Custodial cardioplegia modified in our Centre. The duration of the cardiopulmonary bypass was 117 ± 31.2 min. The duration of the aortic cross-clamping was 62 ± 19.2 min.
Given a retrospective design of our study, the working classification was developed to determine, differentiate, and objectify the baseline condition of the coronary arteries and long-term functional viability of the grafts. The bypassed CAs were divided into 2 groups by diameter: Group I - diameter of arteries more than 1.5 mm and Group II - diameter of arteries <1.5 mm. Arteries' diameters were determined using preoperative quantIMAtive CAG and intraoperative data (using probes of various diameters). Depending on severity of their wall lesions, the arteries were divided into two subgroups within each group (Table 1). CAs with severe calcification, aneurysms or without dis-
Table 1. Working classification of the severity of the CAs baseline condition
Group I, diameter >1.5 mm Group II, diameter <1.5 mm
Group А Group B Local single stenosis Tandem (at several levels) stenoses or diffuse extensive lesions (surgically accessible localization).
tal blood flow were not bypassed due to predicted hopelessness and composed the exclusion group.
The comparative analysis of the CAs baseline condition and functional viability of the grafts was performed in the long-term period based on the follow-up CAG and SG data.
In our study, a satisfactory outcome (Group I) was determined as a lack of any changes in the graft (Group IA ) or stenosis not exceeding 70% at any site of the graft or anastomosis (Group IB). Unsatisfactory outcome (Group II) was determined as graft occlusion (Group IIA) or stenosis exceeding 70% in any part of the graft (Group IIB). Our classification of functional viability of the grafts (20, 21) not only indicates their condition but, in contrast to the Fizgibon's classification (22), helps determine the patient's further management.
Since 2013, in case of IB and IIB arteries (81 anastomoses), long (>15 mm) CA incisions proposed by Fukui (2011) have been used at the discretion of the operating surgeon. This approach was followed in 44 cases (28.8%) and 37 cases (16.8%) when IMA and GSV were used for grafting, respectively. Incision lengths ranged from 15 to 42 mm (28.1 ± 1.7 mm on average). Depending on the CA wall condition, the incision was initiated approximately 5-10 mm below the most proximal severe stenosis and extended crossing the tandem stenoses within the surgical accessibility departing from the most distal plaque not less than 3-5 mm to a relatively normal wall of the artery at least 1.4
mm in diameter. Arterial or venous graft was incised longitudinally to the appropriate length. U-shaped inverting suture with "exclusion" of the affected CA wall from the lumen was used at sites with significantly affected arterial wall (calcification, severe atheromatous plaques).
Analysis of the results
Groups I and II consisted of 946 (79.2%) and 248 (20.8%) CAs, respectively. Therefore, every fifth graft was performed to the significantly affected vessel indicating the relevance of the investigated issue. Although IMA grafts were used more often than GSV grafts (83.1% vs 74.1%) for revascularization of Group I vessels, no significant difference was observed (Table 2).
Comparative analysis of the functional viability of the grafts after CA revascularization in Group IA has demonstrated no significant difference depending on the type of graft (93.1% for IMA and 90.4% for GSV). At the same time, when type IIB CAs were revascularized, failures of almost every fifth graft were detected (22.3% and 18.2%, respectively) (Table 3).
The long-term results are significantly worse for CAs of small diameter (Group II), and the severity of wall lesions has a dominant role in the functional viability of the grafts. For example, with type IIA vessels in IMA Group the normal function is observed in 74.1% of cases and only in 54.2% of cases after IIB CAs revascularization (p < 0.05). In case of GSV grafts, this parameter decreases from 62.3% (Group IIA) to 24.4% (Group IIB) (p < 0.05) (Table 4).
Table 2. Distribution by group and type of grafts
I (>1.5 mm) II (<1.5 mm) Total
IMA 572 (83.1%) 117 (16.9%) 689 (57.7%)
Vein 374 (74.1%) 131 (25.9%) 505 (42.3%)
Overall 946 (79.2%) 248 (20.8%) 1194 (100%)
Table 3. Comparative analysis of the functional status of the grafts depending on the severity of CAs lesion (A and B) and type of grafts in Group I
Satisfactory function
Unsatisfactory function
Graft type
IMA GSV IMA GSV
Group А 445 (93.1%) 209 (90.4%) 33 (6.9%) 22 (9.6%)
Group B 73 (77.7%) 117 (81.8%) 21 (22.3%) 26 (18.2%)
Table 4. Comparative analysis of the functional status of the grafts depending on the severity of CA lesions (A and B) and type of grafts in Group II
Satisfactory function Unsatisfactory function
Graft type
IMA GSV IMA GSV
Group А 43 (74.1%) 33 (62.3%) 15 (25.9%) 20 (37.7%)
Group B 32 (54.2%) 19 (24.4%) 27 (45.8%) 59 (75.6%)
Table 5. Comparative analysis of the functional viability of the grafts depending on the vessel diameter (Groups I and II) and severity of wall lesions (A and B)
Group I Group II
Satisfactory Unsatisfactory Satisfactory Unsatisfactory Total
function function function function
Group A 654 (92.2%) 55 (7.8%) 76 (68.5) 35 (31.5%) 946 (79.2%)
Group B 190 (80.2%) 47 (19.8%) 51 (37.2%) 86 (62.8%) 248 (208%)
Table 6. Comparative analysis of the results for grafts to the diffusely affected arteries (Group I B and II B) depending on anastomosis technique and graft type
Satisfactory g raft function Angioplastic anastomoses Conventional anastomoses P
IMA (n = 44) GSV (n = 37) 81.8% 78.4% 65.9% 53.1% <0.05 <0.05
The comparative analysis of the functional viability of the grafts regardless of their type and vessel diameter showed that the significant CA wall lesions (Group B) are associated with significant increase in the rate of failed grafts (Table 4). In particular, the rate of failed grafts after Group IB CAs revascularization was 19.8% compared to 7.8% in case of local lesions. The results become more dramatic when small coronary arteries are bypassed. Whereas 31.5% of grafts fail (IA) in case of local stenosis, this percentage increases almost twofold (62.8%) for severely affected vessels (IIB) (Table 5).
Since 2013, for 81 Group IB and IIB CAs (with extensive or tandem stenoses), the extended (15 mm) arteriotomy approach proposed by Fukui T. et al. (2011) (18), Kato Y et al. (2012) (19) has been applied.
According to the shuntography, with this type of anastomosis the functional viability is observed, respectively, in 81.8% (36) and 78.4% (29) of IMA and GSV grafts to the arteries of these subgroups. At the same time, based on the pooled data, the rates of grafts viability under similar conditions were 65.9% (IMA) and 53.1% (GSV), respectively (p < 0.05) (Table 6).
Discussion
Direct myocardial revascularization, regardless of the unquestionable achievements of EVP, remains the method of choice (Ia) for CHD treatment (2, 3). The undeniable advantage of this treatment option is the possibility to achieve maximum completeness of revascularization and long-term results (4-6, 23, 27).
It should be noted that completeness of revascularization and longevity of the outcomes are largely determined by CA diameter and severity of atherosclerotic lesions of its wall (6, 8-10, 24, 28).
Our study is based on retrospective comparative analysis of the pre- and postoperative results of CAG and SG complemented with intraoperative data. According to our proposed working classification, more severe CA lesions (Group B) are associated with significant deterioration of functional viability of the grafts regardless of their type and CA diameter. For local stenosis and CA diameter more than 1.5 mm (Group IA), graft failures were detected in 7.8% of cases on average, but for severe vessel wall lesions (Group IB) there was a significant increase up to 19.8%. In case of small arteries (<1.5 mm) and local stenosis, the rate of failed grafts was 35.1%. In case of severe lesions (Group IIB), this percentage increased almost twofold (62.8%). Obviously, a search for approaches to improve functional viability of the grafts in case of severely affected CAs is essential for optimization of the long-term outcomes.
Our results of angioplasty in diffusely affected CAs, in addition to the available information (18, 19), showed significant (p < 0.01) increase in satisfactory outcomes. While the average long-term viability of the grafts in conventional bypass grafting was 59.5%, the elongated incision was associated with satisfactory function of the grafts in 80.1% of cases. Besides, according to our results, this approach can be successfully used for revascularization of not only LAD but all CA diffuse lesions (Group I-IIB), using not only IMA but also GSV for grafting.
Quite obviously, the extended angioplastic incision should be more frequently used in tandem and extended stenoses (in surgically accessible areas). As needed (calcification, severe atherosclerotic plaques), this approach should be combined with U-shaped inverting suture (18, 19). As a result, a plaque is outside of the vascular lumen, which virtually eliminates chances of re-stenosis due to its growth.
This approach prevents distal thrombosis, and, as a consequence, the development of unstable angina and even AMI in the presence of soft plaques with a lipid core and weak fibrous cap.
Currently, the immediate clinical outcomes of direct myocardial revascularization have reached their peak (the mortality rate after
Список литературы [References]
1. Белов Ю.В., Базылев В.В., Санай Э.Б. Сравнительная оценка применения скелетированной и нескелети-рованной внутренней грудной артерии для реваскуля-ризации миокарда. Кардиология. 2005, 45 (11), 50-54. Belov Yu.V., Bazylev V.V., Sanay E.B. Comparative assessment of application of skeletonized and non-skeletonized internal mammary artery for myocardial revascularization. Kardiologia (Cardiology). 2005, 45, 11, 50-54. (In Russian)
2. Kolh P., Kurlansky P., Cremer J. et al. Transatlantic editorial: A comparison between European and North American guidelines on myocardial revascularization. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016, 152, 2, 304-316.
3. Kurlansky P., Herbert M., Prince S., Mack M. Coronary bypass versus percutaneous intervention: sex matters. The impact of gender on long-term outcomes of coronary revascularization. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2017, 51 (3), 554-561.
4. Fortuna D., Nicolini F., Guastaroba P. et. al. Coronary artery bypass grafting vs percutaneous coronary intervention in a 'real-world' setting: a comparative effectiveness study based on propensity score-matched cohorts. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2013, 44 (1), e16-e24.
5. Girerd N., Magne J., Rabilloud M. et al. The Impact of Complete Revascularization on Long-Term Survival Is Strongly Dependent on Age. Ann. Thorac. Surg. 2012, 94, 1166-1172.
6. Mohr F., Rastan A.J., Serruys S.P. et al. Complex coronary anatomy in coronary artery bypass graft surgery: Impact of complex coronary anatomy in modern bypass surgery? Lessons learned from the SYNTAX trial after two years. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011, 141, 130-140.
7. Nakano J., Okabayashi H., Noma H. et al. The impact of incomplete revascularization and angiographic patency on midterm results after off-pump coronary artery bypass grafting. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 147, 4, 1225-1232.
8. Calafiore А.М., Di Mauro М., D'Alessandro S., Teodori G., Vitolla G., Contin M. Revascularization of the lateral wall: Long-term angiographic and clinical results of radial artery versus right internal thoracic artery grafting. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002, 123, 225-231.
9. Dumbor L. Ngaage, Hashmi I., Griffin S. et al. To graft or not to graft? Do coronary artery characteristics influence early outcomes of coronary artery bypass surgery? Analysis of coronary anastomoses of 5171 patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010, 140, 66-72.
10. Nishigawa K., Fukui T., Yamazaki M., Takanashi S. Ten-Year Experience of Coronary Endarterectomy for the Diffusely Diseased Left Anterior Descending Artery. Ann. Thorac. Surg. 2017, 103 (3), 710-716.
elective surgeries in the leading international clinics is 2%) (10, 21, 25, 26). However, the long-term outcomes can and should be improved and, without any doubt, it entirely depends on improvement of surgical approaches taking into account the severity of the CA wall lesions in each particular case.
11. Иоселиани Д.Г., Маликов В.Е., Алшибая М.Д. Роль Владимира Ивановича Бураковского в формировании основ современного комплексного лечения ишемической болезни сердца. В сборнике: История сердечно-сосудистой хирургии; Под ред. Л.А. Бокерия. М., 2013, 147-154.
Ioseliani D.G., Malikov V.E., Alshibaya M.D. The Role of Vladimir Ivanovich Burakovsky in creation of backgrounds of modern complex treatment of coronary heart disease. In the collected volume: History of cardiovascular surgery. Bokeria L.A. Ed. L.A. Bokeria. Moscow, 2013, 147-154. (In Russian)
12. Glineur D., D'hoore W., El Khoury G., Sondji S., Kalscheuer G., Funken J.C., Rubay J., Poncelet A., Astarci P., Verhelst R., Noirhomme P., Hanet C. Angiographic predictors of 6-month patency of bypass grafts implanted to the right coronary artery a prospective randomized comparison of gastroepiploic artery and saphenous vein grafts. J. Am. Coll. Cardiol. 2008, 51 (2), 120-125.
13. Glineur D., D'hoore W., de Kerchove L., Noirhomme P. Angiographic predictors of 3-year patency of bypass grafts implanted on the right coronary artery system: a prospective randomized comparison of gastroepiploic artery, saphenous vein, and right internal thoracic artery grafts. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011, 142 (5), 980-988.
14. O'Connor N.G., Morton R.G., Birkmeyer J.D. Effect of Coronary Artery Diameter in Patients Undergoing Coronary Bypass Surgery. Circulation. 1996, 93, 652-655.
15. Da Rocha А^., Dassa Nella P.R., Pittella M., Barbosa O., Brito O.S. High Mortality Associated With Precluded Coronary Artery Bypass Surgery Caused by Severe Distal Coronary Artery Disease. Circulation. 2005, 112, I-328-I-331.
16. Graham M.H., Chambers R.J., Davies R.F. Angiographic quantification of diffuse coronary artery disease (Reliability and prognostic value for bypass operations). J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999, 118, 618-627.
17. Jalal A. An objective method for grading of distal disease in the grafted coronary arteries. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2007, 6, 451-455.
18. Fukui T., Minoru T., Masataka T. et al. Extensive Reconstruction of the Left Anterior Descending Coronary Artery With an Internal Thoracic Artery Graft. Ann. Thorac. Surg. 2011, 91, 445-451.
19. Kato Y., Toshihiko S., Shuichiro T. et al. Results of Long Segmental Reconstruction of Left Anterior Descending Artery Using Left Internal Thoracic Artery. Ann. Thorac. Surg. 2012, 93, 1195-1200.
20. Рафаели И.Р., Исаева И.В., Панков А.Н., Родионов А.Л., Глембо С.А., Попов Р.Ю. Тактика шунтирования коронарных артерий с умеренными (менее 75%) сужениями
в составе многососудистого поражения при прямой реваскуляризации миокарда. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2014, 37, 37-43. Rafaeli I.R., Isaeva I.V., Pankov A.N., Rodionov A.A., Glembo S.A., Popov R.Yu. Bypass grafting approach for coronary arteries with moderate (<75%) stenoses as a part of multivessel disease in direct myocardial revascularization. International Journal of Interventional Cardioangiology. 2014, 37, 35-39. (In Russian)
21. Рафаели И.Р., Панков А.Н., Родионов А.Л., Исаева И.В., Алигишиева З.А., Попов Р.Ю., Глембо С.А., Степанов А.В., Киряев А.А. Влияние степени стеноза коронарных артерий на функцию маммарных шунтов после операции прямой реваскуляризации миокарда. Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. 2016, 4, 46-52.
Rafaeli I.R., Pankov A.N., Rodionov A.L., Isaeva I.V., Aligishieva Z.A., Popov R.Yu., Glembo S.A., Stepanov A.V., Kireev A.A. The impact of severity of coronary arteries stenosis on the function of mammary grafts after direct myocardial revascularization. Annals of Dagestan State medical academy (Vestnik Dagestanskoy gosudarstvennoy medit-sinskoy akademii). 2016, 4, 46-52. (In Russian)
22. FitzGibbon G.M., Burton J.R., Leach A.J. Coronary bypass graft fate: angiographic grading of 1400 consecutive grafts
early after operation and of 1132 after one year. Circulation. 1978, 51, 1070-1074.
23. Melby S.J., Saint L.L., Balsara K. Complete Coronary Revascularization Improves Survival in Octogenarians. Ann. Thorac. Surg. 2016, 102, 2, 505-511.
24. Detrano A., Guerci A.D., Carr J.J. et al. Coronary calcium as a predictor of coronary events in four racial or ethnic groups. N. Engl. J. Med. 2008, 358, 1336-1345.
25. Taggart D.P. The FREEDOM trial: a definitive answer to coronary artery bypass grafting or stents in patients with diabetes and multivessel coronary artery disease. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2013, 44 (6), 978-979.
26. Vural K., Sener E., Ta§demir O. Long-term patency of sequential and individual saphenous vein coronary bypass grafts. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001, 19 (2), 140-144.
27. McNeiL M., Buth K., Brydie A., MacLaren A., Baskett R. The impact of diffuseness of coronary artery disease on the outcomes of patients undergoing primary and reoperative coronary artery bypass grafting. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007, 31, 827-833.
28. Teresa M. Kiese Arterial grafts balance survival between incomplete and complete revascularization: A series of 1000 consecutive coronary artery bypass graft patients with 98% arterial grafts. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014, 147, 1, 75-84.
Сведения об авторах [Authors info]
Рафаели Ионатан Рафаилович - доктор мед. наук, врач сердечно-сосудистый хирург, отделение сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва, Россия. Панков Андрей Николаевич - врач сердечно-сосудистый хирург, заведующий оперблоком ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва, Россия.
Родионов Андрей Николаевич - врач сердечно-сосудистый хирург, отделение сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва, Россия.
Попов Роман Юрьевич - врач сердечно-сосудистый хирург, отделение сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва, Россия.
Глембо Светлана Андреевна - врач сердечно-сосудистый хирург, отделение сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва, Россия.
Степанов Александр Валентинович - врач-кардиолог, заведующий отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва, Россия. Киряев Андрей Анатольевич - врач анестезиолог-реаниматолог, отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва, Россия. Ковальчук Илья Александрович - канд. мед. наук, заведующий отделением инновационных и рентгенхирургических методов диагностики и лечения ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва, Россия.
* Адрес для переписки: Рафаели Ионатан Рафаилович - Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии. 101000, Москва, Сверчков пер., 5. Тел.: +7-495-624-96-36. E-mail: [email protected]
Rafaeli Ionathan Rafailovich - doct. med. sci., cardiovascular surgeon, Dept. of cardiovascular surgery, Federal Research and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia. Pankov Andrey Nikolaevich - cardiovascular surgeon, Head of the Surgery Bloc, Federal Research and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia.
Rodionov Andrey Nikolaevich - cardiovascular surgeon, Dept. of cardiovascular surgery, Federal Research and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia.
Popov Roman Yurievich - cardiovascular surgeon, Dept. of cardiovascular surgery, Federal Research and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia.
Glembo Svetlana Andreevna - cardiovascular surgeon, Dept. of cardiovascular surgery, Federal Research and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia.
Stepanov Alexander Valentinovich - cardiologist, Head, Dept. of Anesthesiology and Intensive Care, Federal Research and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia.
Kiriaev Andrey Anatolievich - physician, specialist in anesthesiology and intensive care, Dept. of Anesthesiology and Intensive Care, Federal Research and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia.
Kovalchuk Ilya Alexandrovich - cand. med. sci., Head of the Dept. of Innovative and endovascular methods of diagnosis and treatment, Federal Research and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia.
* Address for correspondence: Ionathan Rafaeli - Moscow City Center of Interventional Cardioangiology. 5, Sverchkov pereulok, Moscow, 101000, Russia. Phone: +7-495-624-96-36. E-mail: [email protected]
Статья получена 25 сентября 2017 г. Принята в печать 11 октября 2017 г.
Manuscript received on September 25, 2017. Accepted for publication on October11, 2017.
