CC BY
34
помощью в медицинские учреждения такого уровня, не нуждается в столь частом приёме препаратов этой группы, поскольку диапазон их использования весьма узок и ограничен в основном ургентной несостоятельностью левых отделов сердца, которая не лечится в этих условиях, либо пароксизмы стенокардии. Следовательно, это удел лишь палат интенсивной терапии в стационарах или бригад скорой медицинской помощи. И, напротив, вследствие необоснованного и частого использования препаратов этой группы, имеет место возникновения нежелательной лекарственной реакции в виде толерантности, что, в конечном итоге, может способствовать увеличению числа пароксизмов стенокардитических приступов [1]. В 42,79% нитраты используют режимом ad hoc, что является рациональным режимом их использования, но, одновременно с этим, 41,38% посоветуют пациентам постоянно принимать их. Нами это расценено, как привязанность врачей к вековым традициям медицины, что возможно связано с инертностью мышления. Несколько иная ситуация с нитратами ретардной формы. Постоянным приёмом их используют 78,25% врачей, а ситуационно назначат лишь 15,60%. В последнем случае это совершенно необоснованный режим применения, поскольку в этом случае терапевтический эффект развивается спустя несколько часов после их применения и препараты этой группы, напротив, следует применять ситуационно, к примеру, перед физической нагрузкой, причём перед планируемой, а не спонтанной. Так же отсутствует точка приложения для использования нитратов при ЭАГ, поскольку при этом состоянии не возникает злокачественных кризов, при которых может возникнуть несостоятельность левых камер сердца. Несмотря на это, около четверти специалистов назначат их: короткодействующие — 24,35%, ре-тардные — 20,80%.
Положительная тенденция прослеживается в отношении использования антагонистов кальция (АК), поскольку практически половина специалистов использует их ситуационно для купирования гипертонических кризов. Одновременно настораживает тот факт, что при СТ короткодействующие АК будут использованы в 26,95% случаев. Следует отметить, что если такой режим применять при нестабильной СТ, то это приведёт к повышенному риску смертности пациентов.
После долгих лет игнорирования бетаадреноблокаторов (БАБ) в клинической практике, что было обусловлено высокой частотой развития нежелательных лекарственных реакций при приёме неселективных БАБ, ЛС данной группы заняли достойное место в лечении пациентов с ССЗ. Благодаря доказательным исследованиям, интерес и привязанность врачей к ним возрастает: 73,52% назначат их постоянным приёмом при СТ, 69,50% при ЭАГ и 81,32% при их сочетании.
Благодаря «вековым» традициям медицины, в амбулаторнополиклинической практике, до сих пор имеет место использование препаратов группы, которая за рубежом не применяется вообще: кардиометаболики. Около половины специалистов — 43,03% используют их при СТ, 18,92% при ЭАГ, 39,48% при соче-
тании СТ и ЭАГ. Возможно, это объяснимо тем, что в структуре опрошенных врачей больший удельный вес (69,98%) занимает группа лиц, окончивших ВУЗ более 15 лет назад, и, характеризующихся определённым консерватизмом, Так же возможно, что на курсах факультета повышения квалификации не придают особого значения вопросам исключения устаревших методик лечения, что закономерно влияет на последующие рекомендации для пациентов.
Очень высокий, процент специалистов используют в своей практике антиагреганты: 90,31% при СТ. Несколько лет назад всем пациентам, имеющим сердечно-сосудистую патологию, рекомендовался постоянный приём аспирина в дозе 125 мг. в сутки. Тем не менее, последующие исследования доказали, что в этой ситуации польза не перевешивает риск [4], поскольку в связи с этим в популяции увеличивается число инсультов, больше геморрагических, которые прогностически более неблагоприятны [3]. Приём ацетилсалициловой кислоты должен рекомендоваться только при наличии факторов риска, к примеру, аневризмы левого желудочка, а не рутинно.
Относительно ясной выглядит ситуация с центральными альфаадреноблокаторами: при СТ их не используют в 91,25% случаев, а при ЭАГ ситуационно совершенно обоснованно назначат 82,27%.
К следующей группе препаратов мы отнесли категории фармацевтического хаоса, поскольку в настоящий момент нет показаний к их использованию в терапии ССЗ: раувольфия, спазмолитики, витамины, ноотропы, препараты солей калия, магния, седативные, отвлекающие. Но они продолжают применяться в клинической практике; до 30% врачей используют их как ситуационно, так и постоянно. Это, несомненно, никак не сказывается положительно на оказании медицинской помощи, поскольку они «растаскивают» средства пациентов, вследствие чего не могут позволить себе купить действительно эффективные препараты.
Выводы: 1. Препараты некоторых фармакотерапевтичеких групп совершенно обоснованно стали чаще применяться врачами: ингибиторы фермента, конвентирующего ангиотензин, центральные альфаадреноблокаторы, бетаадреноблокаторы, тиазид-ные диуретики, сердечные гликозиды.
2. По значительно большему количеству групп препаратов у врачей нет однозначного мнения о показаниях к их использованию, к ним относятся: периферические вазодилятаторы, кардиометаболики, соли калия, магния, спазмолитики, отвлекающие, ноотропы, петлевые диуретики, дигидропиридиновые антагонисты кальция, седативные, отвлекающие.
3. Данные доказательных исследований не столь оперативно попадают в поле зрения практического здравоохранения, что может приводить к ухудшению качества оказания медицинской помощи, снижению продолжительности жизни населения, повышению числа сердечно-сосудистых осложнений в популяции.
4. В практику преподавания следует активнее вводить каноны медицины, основанной на доказательствах.
Гаврина С.Е., Денисенко Л.С., Пахолюк Ю.П. Токарчук В.В., Шкуратова O.K.. Рогаткина Б.С. РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ В КОЛОРЕКТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Владивостокский государственный медицинский университет Владивостокский филиал НЦ реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН
Приморская краевая клиническая больница N91, Владивосток
фические колиты — 3 больных (2.7%); заболевание внутренних
Интерес к реконструктивно-восстановительным операция возрастает в связи со значительным увеличением их количества. При осложненном раке, дивертикулезе толстой кишки, травмах, неспецифических колитах, резекция толстой кишки заканчивается выведением одноствольной колостомы (операция Гартмана). Избавляя больного от заболевания, эта операция приводит к ин-валидизации. Наличие стомы на передней брюшной стенке вынуждает отказаться от приобретенной профессии и делает невозможным полноценное пребывание в обществе. Восстановление непрерывности толстой кишки имеет решающее значение для социальной и трудовой реабилитации больных, перенесших операцию Гартмана.
В период с 1990 по 2004 гг. в колопроктологическом отделении было оперировано 110 больных после операций толстой кишки на различных уровнях и формированием одноствольной колостомы. Мужчин было оперировано 56 (50.9%), женщин — 54 (49.1%). Возраст больных составил от 19 лет до 78 лет.
Основными причинами выполненных ранее резекций толстой кишки по Гартману были: осложненный колоректальный рак — у 79 больных (71.8%) ;травмы толстой кишки — 12 больных (10.9%); заворот сигмовидной кишки — 6 больных (5.5%); осложнения дивертикулеза ободочной кишки — 5 больных (4.5%); ят-рогенные ранения толстой кишки — 4 пациента (3.7%); неспеци-
половых органов — 1 больной (0.9%).
Перед хирургическим вмешательством все больные подвергались тщательному обследованию. Абсолютным противопоказанием к оперативному лечению являлись — выраженная сер-дечно-сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, ХЛН, последствия острого нарушения мозгового кровообращения, декомпенсированное течение сахарного диабета.
Всем больным проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства. Компьютерная томография делалась после операций, выполненных ранее по поводу рака толстой кишки. Обязательно делалось ФГДС, ректороманоскопия отключенной культи прямой кишки, ФКС через колостому и отключенной части толстой кишки через задний проход. Для определения соотношения проксимального и дистального отрезка кишки, подлежащей восстановлению, делалась геррмография.
Предоперационная подготовка заключалась в назначении бесшлаковой диеты, 15% раствора сернокислой магнезии. Накануне операции проводились механическая очистка толстой кишки и культи. Либо для предоперационной подготовки применяли препарат «Фортране» без дополнительного назначения слабительных препаратов.
Важный фактор в выполнении реконструктивно-восстановительной операции это размеры культи прямой кишки и ее локализация. У 22 больных культя была до 10 см, у 19 — 15 см, у 69 больных — 15 см, у 29 больных культя располагалась забрю-шинно, у 12 больных - на уровне брюшины малого таза. Восстановительную операцию выполняли через 6-12 месяцев после резекции.
При выполнении реконструктивно-восстановительной операции у 35 (40.9%) больных возникла необходимость в дополнительной мобилизации толстой кишки или резекции сегмента
Способы формир
кишки, у 68 больных (52.7%) сформирован анастомоз без дополнительной мобилизации толстой кишки или резекции сегмента кишки, у трех больных анастомоз сформирован по Дюамелю.
У 59 больных (53.6%) анастомоз располагался в забрюшин-ном пространстве. Всего выполено 72 ручных (65.4%) двухразных анастомоза конец-в-конец. 35 механических анастомозов конец-в-конец или конец-в-бок (31.8%) и 3 анастомоза по Дюамелю конец-в-бок (2.7%). (Таблица № 3). Все забрюшинные анастомозы были погружены под брюшину малого таза с обязательным дренированием пресакрального пространства, шия анастомозов
Вид анастомоза Способ формирования Абсолютное число Процент
Внутрибрюшинный 1. конец-в-конец ручным швом 43 39,1
Анастомоз 2. конец-в-конец аппаратом РСЕЕО 39.1 7.3
Забрюшинный 1 .анастомоз типа Дюамеля 3 2,7
анастомоз 2. колоректальный анастомоз ручным 29 26,4
швом
3. колоректальный анастомоз 27 24,5
механическим швом
ВСЕГО 110 100% .
Осложнения наблюдались в 18 случаях (1.%). Внутрибрю-шинные осложнения развились у 10 больных (8.2%), раневые — у 7 больных (6.4%), соматические — у 1 больного (0.9%). Несостоятельности забрюшиннорасположенных анастомозов не было. Несостоятельность внутрибрюшинного ручного анастомоза от-Осложнения после реконструктивно-восс
мечено у 6 больных, механического шва — у 1 больного. Двум больным из 7 выполнена релапаротомия, наложение колостомы. В остальных 5 случаях выздоровление наступило на фоне консервативной терапии.
ювительных операций на толстой кишке.
Группа Кол-во больных Летальность
осложнений Виды осложнений Абсолютное число Процент
Внутрибрюшин- 1. Несостоятельность анастомоза 7 65 -
ные - механического шва РСЕЕО, СЕВД 1
- ручного шва 6 - 2
2. Абсцесс брюшной полости 1 Q9 -
3. Мочевой свищ 2 1.8 -
Раневое Нагноение раны на месте колостомы 7 " 6,4 -
Соматические Острый инфаркт миокарда 1 09 -
вето 18 16,5 1.8
Нагноение раны на месте колостомы у 7 больных (6.4%), у двух больных (1.8%) возникли мочевые свищи в результате ранения мочевого пузыря при мобилизации короткой культи прямой кишки. Свищи закрылись в результате консервативного лечения. Острый инфаркт миокарда у 1 больного (0.9%). Умерло 2 больных (1.8%) от перитонита.
Выводы: 1. Реконструктивно-восстановительные операции должны выполняться в специализированных отделениях.
2. Оптимальный срок для наложения анастомоза при восстановительных операциях 6-12 месяцев.
3. При восстановительных операциях предпочтение отдавались анастомозам «конец в конец», «конец в бок».
Данилов В.В., Вольных И.Ю., Данилова Т.Н.
ОПЕРАЦИЯ СИНТЕТИЧЕСКОГО СЛИНГА,
ВЫПОЛНЯЕМАЯ С ПОМОЩЬЮ ТРОАКАРНОЙ МЕТОДИКИ У ЖЕНЩИН С НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ
Владивостокский государственный медицинский университет Краевой клинический центр «Патология мочеиспускания» г. Владивосток
В последние годы приобрела популярность малоинвазивная коррекция стрессового недержания мочи у женщин свободной синтетической петлей (процедура Tension— Free Vaginal Таре, TVT) [1,2]. Связано это не только с успехами в области аллопластиков, но еще и с рождением принципиально новой концепции оперативного лечения — установкой свободной от натяжения ленты, размещенной под средней уретрой. Оригинальность и простота метода нашли признание, в настоящее время появились данные наблюдений в сроки более 5 лет, позволяющие утверждать о высокой эффективности метода, в среднем в пределах 80-90% успешных вмешательств [3].
Однако оригинальная технология выполнения TVT с силу своих конструктивных особенностей оказывается жестко связанной со специальным одноразовым хирургическим инструментом, довольно дорогим и поэтому недоступным для широкого применения, а кроме того, стандартная процедура имеет определенные ограничения, в частности при наличии выраженного цисто-целе. У больных с цистоцеле, как с недержанием мочи, так и без такового, например при так называемой скрытой инконтиненции, выполнение реконструктивной операции, в процессе которой ис-
пользуются собственные ткани, всегда сопровождается существенным риском рецидива пролапса вследствие несостоятельности соединительной ткани. Именно поэтому получили распространение варианты пластики тазовой диафрагмы с использованием синтетических материалов, представляющих собой сетки из не рассасывающихся материалов, прорастающие собственными тканями и тем самым обеспечивая восстановление дефекта [4,5]. Такие операции, как установка СупеМезЬ, или подобные способы, аналогично как герниопластика в хирургии, доказали свою эффективность, особенно в сочетании с установкой ТУТ для устранения недержания мочи или предотвращения его возникновения.
Учитывая вышеперечисленное, нами разработана собственная методика выполнения операции синтетического слинга, осуществляемая с помощью оригинального инструмента — многоразовой троакарной иглы Данилова — Вольных. При этом троакар-ная ТУТ (здесь и далее ТТУТ) наследует лучшие качества предшествующей технологии и открывает возможность одновременного устранения недержания мочи и цистоцеле.
С октября 2003 по май 2005 нами выполнено 20 операций у
