CC BY
14ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ИЛИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ?
А. С. Турдиева
МВШМ, КРСУ
Резюме: В статье рассмотрен исход реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, а также приведен алгоритм ведения пациенток и использование вспомогательных репродуктивных технологий. РеконструктивдYY-пластикалык операция же экстракорпоралдык уруктандыруу? Корутунду: Макалада жатын tytyi"yh6 жасалган реконструк-тивдYY-пластикалык операциянын жыйынтыгы каралган, ошондой эле пациенттерди ЖYPГYЗYYHYH алгорит-ми жана жардамчы репродуктивдYY технологияларды колдонуулары келтирилген. Reconstructive plastic surgery or in vitro fertilization? A. Turdieva. Abstract: Outcomes of reconstructive and plastic surgery on the fallopian tubes are considered in the article. In addition, an algorithm of patients' examination and the reproductive technologies using is given in this article.
Ключевые слова: реконструктивно-пластические операции, маточные трубы, бесплодие. Негизги сездер: реконструктивдYY-пластикалык операция, реконструк-тивдYY-пластикалык операция, тукумсуздук. Keywords: reconstructive plastic surgery, the fallopian tubes, infertility.
В настоящее время проблему бесплодия, обусловливаемого непроходимостью маточных труб на фоне спаечного процесса в области придатков или их изменений по типу гидросальпинксов и сактосальпинксов, возможно разрешать как путем эндохирургических реконструктивных операций на трубах [1,2,3], так и за счет использования экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [4]. Поскольку эти методы являются средствами выбора, решающими одну и ту же задачу преодоления инфертильности при поражениях маточных труб, однозначно всплывает вопрос об обоснованности и порядке использования каждого из них.
Пациенткам с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, не имеющим противопоказаний к операциям на маточных трубах, ЭКО, как правило, рекомендуется лишь после неэффективного хирургического лечения, т.е. при отсутствии восстановления естественной фертильности в послеоперационном периоде. При этом продолжительность периода отслеживания результатов реконструктивно-пластических операций варьирует от 1 года до 3 лет.
У больных, перенесших безуспешные реконс-труктивно-пластические операции на маточных трубах, эффективность последующего ЭКО может снижаться по сравнению с пациентками, которым ЭКО назначается в более ранние сроки после пластики маточных труб или сразу же после установления соответствующего диагноза. Следовательно при оценке результатов хирургического лечения трубного бесплодия весьма актуальным является не только расчет частоты наступления беременности в послеоперационном периоде, но и определение характера и частоты патологии маточных труб, возникающей за тот же период у оперированных пациенток. К подобного рода
осложнениям относится, прежде всего развитие сакто- и гидросальпинкса. Негативное влияние сак-то- и гидросальпикса на результаты ЭКО описано многими авторами [2,5,6].
В связи с изложенным целью работы явилась оценка эффективности хирургической коррекции трубно-перитонеального бесплодия; изучение взаимосвязи длительности наблюдения результатов.
Таким образом, наше исследование решало вопрос о длительности наблюдения за результатами реконструктивно-пластических операций перед назначением ЭКО.
Материалы и методы исследования Проанализирован исход реконструктивно-плас-тических операций у 121 пациентки. Безусловно, наличие спаечного процесса в малом тазу зависело от наличия предыдущих оперативных вмешательств на органах малого таза. У 27,3% женщин в анамнезе была аппендэктомия, у 39,2% пациенток в анамнезе имела место тубэктомия в результате внематочной беременности, причем лишь в двух случаях показанием к удалению трубы был диагноз гнойный сальпингит, а в остальных случаях причиной тубэктомии явилась трубная беременность в малом сроке, кесарево сечение было выявлено у 28,4% пациенток. Особую группу женщин 22,3% составили пациентки, имевшие в анамнезе предыдущие реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.
Все пациентки были тщательно отобраны и критерием выбора явились: возраст менее 35 лет, непроходимость труб в дистальных отделах, отсутствие предыдущих оперативных вмешательств, как фактора спаечного процесса. Результаты и обсуждение Условиями проведения реконструктивно-плас-тических операций являлись: наличие ткани яични-
реконструктивно-пластические операции или экстракорпоральное оплодотворение?
Рис. 1 - Варианты стомопластики а) сактосальпинкс, б) подготовка к крестообразному разрезу ампулярного отдела труб, в) вывернутая слизистая ампулярного отдела пришита к серозному покрову, г) собственная модификация
70,80%
20,80%
8,30%
т
1 год 2 год 3 год
Рис. 2 - Количество наступивших беременностей после реконструктивно-пластических
операций на маточных трубах
ка, достаточной для созревания фолликула; длины маточной трубы не менее 4 см; отсутствия активного воспалительного процесса и спаечного процесса IV степени, генитального эндометриоза.
В комплексе методов восстановления репродуктивной функции, предложена собственная модификация восстановления проходимости маточных труб, что обусловлено в случае рис.1в. что незначительная удаленность лопастей от места разреза, что в последующем при погружении в брюшную полость приводит к спаиванию этих участков и рецидиву спаечного процесса. (рис.1).
В случае нашей модификации (рис. 1г) концы слизистой оболочки сшивают с окружающей серозной оболочкой, отступив на 10 - 13 мм от новообразованного устья трубы и накладывают 6 прерывистых шва.
Степень выраженности спаечного процесса в обеих группах варьировала и напрямую зависела от длительности бесплодия, в I группе с длительностью бесплодия менее 3 лет у 40,9% пациенток спаечная болезнь была легкой степени, нежели у пациенток из II группы, где большая часть пациенток 64,7% была с выраженным спаечным процессом и длительностью бесплодия более 3 лет.
Срок наблюдения за оперированными пациентками составил 3 года. Большая часть беременностей наступила в течение второго года ожидания 70,8%, на первом и третьем году процент беременности меньший 20,8% и 8,3% (рис.2).
У пациенток с реконструктивно-пластическими операциями на маточных трубах в анамнезе процент восстановления проходимости маточных труб был крайне низким, что в первую очередь связано с невозможностью восстановить анатомию маточных труб, а также выраженным спаечным процессом в брюшной полости Ш-М степени.
Лучший прогноз восстановления проходимости маточных труб был у пациенток из I группы, т.е. оперированные однократно или неоперирован-ные вообще. Ни одна пациентка с предыдущей пластикой маточных труб не получила желанную беременность.
Пациенткам с безуспешным исходом реконс-труктивно-пластических операций было рекомендовано экстракорпоральное оплодотворение. Условиями проведения процедуры ЭКО были: сохраненная в полном объеме функциональная способность матки к имплантации и вынашиванию беременности; отсутствие противопоказаний к беременности и родам (соматические, психи-
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
Рис. 3. Алгоритм диагностики и лечения пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия.
ческие, генетические заболевания); сохраненная способность яичников к адекватному ответу на стимуляцию овуляции - экзогенную и эндогенную; отсутствие новообразований и полное соматическое здоровье со стороны партнера.
Группа женщин с показаниями на экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) была тщательно отобрана и составила 43 человека. Частота наступления беременности отмечалась в 16 (37,2%) случаях.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что у значительного числа больных с трубным фактором бесплодия, у которых не происходит восстановления естественной фертильности после хирургического лечения, анатомо-морфо-логическое состояние маточных труб ухудшается с увеличением продолжительности бесплодия в послеоперационном периоде. Это проявляется увеличением у них вероятности повторной реок-клюзии маточных труб, так и в присоединении ранее отсутствовавших трубных изменений.
Кроме того, продолжительность наблюдения за результатами хирургического лечения не должна превышать 2 лет, после чего рекомендуется использование ЭКО. Связано это, прежде всего
с повторной окклюзией маточных труб, что делает бессмысленным дальнейшее наблюдение, и ограничение периода наблюдения до 2 лет уменьшает вероятность возникновения эктопической беременности, частота которой нарастает с увеличением времени после всех типов реконс-труктивно-пластических операций в особенности сальпингостомии.
Выводы:
Полученные данные обосновывают целесообразность ограничения периода ожидания восстановления естественной фертильности после выполнения любого типа реконструктивно-плас-тических операций двумя годами, поскольку при более длительном периоде значительно увеличивается вероятность повторной окклюзии маточных труб, а также возрастает частота эктопических беременностей.
Таким образом, выведена четкая тактика ведения данной когорты женщин в виде алгоритма (рис.3). Данный алгоритм помогает правильно выбрать тактику лечения женщин с трубно-пери-тонеальным фактором бесплодия, предположить возможные исходы и, что самое главное, достигнуть желаемого результата - беременность.
медико-социальные аспекты формирования толерантности к проституции..
Литература
1. Кира О. Е. Эволюция репродуктивной хирургии в гинекологии / О. Е. Кира // Акушерство и гинекология. - 2007.
- № 5. - С. 59-62.
2. Крутова В.А. Комплексное лечение пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия / В.А. Крутова, Б.Г. Ермошенко, С.А. Галустян //Проблемы репродукции.
- 2009 - № 2. - С. 37-43.
3. Кулаков В.И. Современные подходы к диагностике и лечению женского бесплодия /В.И. Кулаков //Акушерство и гинекология. - 2006. - № 2. - С. 56-59.
4. Adamson G.D. The modern role of reproductive surgery / G.D.Adamson // Clin Obstet Gynecol. - 2011. - Vol. 54, № 4.
- P. 710-719.
5. Ahmad G., Watson A.J., Metwally M. Laparoscopy or laparotomy for distal tubal surgery? A meta-analysis / G. Ahmad, A.J. Watson, M. Metwally // Hum. Fertil. (Camb.) - 2007. Vol. 3, № 10 (1) - P. 43-50.
6. Allahbadia G.N., Merchant R. Fallopian tube recanalization: lessons learnt and future challenges / G.N. Allahbadia, R. Merchant // Womens Health. - 2010. Vol. 6 № 4 - P. 531-548.
Сведения об авторах: Алия Сагынбековна Турдиева - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии КРСУ, ассистент кафедры педиатрии, акушерства и гинекологии МВШМ МУК, 0771 77 87 02, aliyaturdieva@gmail. com, г. Бишкек.
MEДИKО-CОЦИAЛЬHЫE A^EKTbl ФОРМИРОВАНИЯ TОЛEPAHTHОCTИ K ПРОСТИТУЦИИ У ДETEЙ И
ПОДРОСТГОВ
Узакова А.О., Aйдаpалиев A.A. МВШМ
Резюме: Проведено анкетирование школьников для оценки знаний подростков об ИППП и ВИЧ/СПИДе, а таже определения толерантности к проституции у подростков и их родителей в Кыргызской Республике. Показано, что современные подростки относятся к проституции более терпимо, чем их родители. Балдардын жана eспYPYмдeрдYн проституци-яга карата толеранттуулугун тузуудегу медициналык-социал- дык аспектилер. Корутунду: ЖЖБИ жана ВИЧ/СПИД жeнYндeгY eспYPYмдeрдYн билимин баалоо YЧYн мектеп окуучуларын-да анкеталык иши жYргYЗYлгeн, ошондой эле Кыргыз Республи-касындагы проституцияга карата eспYPYмдeрдYн жана алардын ата-энелеринин толеранттуулугу анык-талган. Азыркы учурда eспYPYмдeр ата-энелерине караганда проституцияга карата чыдамдуулук мамиле кылары кeрсeтYлгeн. Medical and social aspects of formation of tolerance towards prostitution among children and adolescents. Uzakova A. O., Aidaraliev A. A. Abstract: Students completed questionnaires to assess knowledge of adolescents about STIs and HIV/AIDS, and the exact same definition of tolerance of prostitution in adolescents and their parents in the Kyrgyz Republic. It is shown that modern teenagers pertain to prostitution is more tolerant than their parents.
Ключевые слова: толерантность к проституции, подростки, СПИД, инфекции передаваемые половым путем. Негизги сездер: проституцияга карата толеранттуулук, eспYPYмдeр, СПИД, жыныстык жолдор аркылуу берилYYЧY инфекция. Keywords: tolerance of prostitution, adolescents, AIDS, infection re-sexually transmitted infections.
Термин «толерантность» был введен в 1953 г. Английским ученым П. Медаваром, что означало «терпимость» иммунной системы организма к пересаженным органам и тканям [7].Сегодня ученые разных областей науки пытаются сформулировать понятие толерантности. 16 ноября 1955 г. В Париже 185 государствами-членами ЮНЕСКО была подписана декларация принципов толерантности, согласно которой толерантность - это «уважение, принятие и правильное понимание богатого многообразия культур нашего мира, наших форм самовыражения и способов проявлений человеческой индивидуальности, что подразумевает терпимое отношение к иным национальностям, расам, цвету кожи, полу, сексуальной ориентации и т.д.»
Проституция - «социальное явление, заключающееся в продаже своего тела с целью добыть средства к существованию»[4].В настоящее время отмечается все больший рост числа лиц, вовлеченных в секс-бизнес. Специалисты(1, 2, 3) различных профессиональных областей пытаются изучать проституцию с позиций аморального, безнравственного способа заработка денег, спорят о необходимости легализовать «секс-индустрию» и т.д.
Для медицинских работников распространение проституции представляет широчайший интерес как неконтролируемый источник распространения ИППП и ВИЧ/СПИДа(3, 5,6). Необходимо понимать, что процветание данной индустрии напрямую зависит от заинтересованности в ней общества.
