РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПЛОСКО-ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ У ДЕТЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

оригинальные исследования

Журнал ГрГМУ 2005 № 4

У г6!7.586-007.58-089

РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПЛОСКО-ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ У ДЕТЕЙ

В. В. Лашковский, С. И. Болтрукевич, К. Левитт Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ УО «Гродненский государственный медицинский университет», Медицинский университет (США, Бостон)

Оперировано 47 детей - 32 мальчика и 15 девочек (55 стоп) с нефиксированной ппоско-вальгусной деформацией стоп. Возраст оперированных детей составил от 2,5 до 15 лет. Операции выполнялись по предложенной нами методике с использованием 2 оригинальных инструментов для остеотомии и удлинения пяточной кости. Результаты были изучены в период от 1 года до 7 лет после операции. Положительные клинические и рентгенологические результаты отмечены у всех пациентов.

Ключевые слови: плоско-вальгусная деформация стопы, оперативное лечение, результаты 47 children aged 2.5 - 15 years (32 males and 15 females; total 55 feet) with поп fixed pes plano-valgus underwent surgical correction. Surgery was performed by the technique developed by our team with application of two unique instruments designed for performance of osteotomy and lengthening of calcaneum. The results obtained have been evaluated within the period from one to seven post-operative years. Positive clinical results as well as favorable X-ray findings have been registered in all the above patients.

Key words: pes plano-valgus, surgical correction, results.

Введение

Статические деформации стоп - наиболее частая патология костно-мышечной системы [1, 3, 4]. В этой группе основное место занимает плоско-вальгусная деформация стоп (плоскостопие). Данный тип патологии встречается от 6,9% до 70% населения [1, 3, 4, 20]. Нами, при проведении обследования в 2004-2005 гг. 5259 детей школьного возраста г. Гродно, у 1615 (30,7%) выявлены различные виды отклонений формирования стопы. Плоско-вальгусная деформация в различных вариантах отмечена у 87,11%. обследованных.

Актуальное гь рассматриваемой проблемы подтверждает еще и тот факт, что 290 юношей призывного возраста были признаны негодными к воинской службе из-за различных видов патологии стопы (г. Гродно, 2002 г.). В подавляющем большинстве случаев у них диагностированы тяжёлые формы плоско-вальгусной деформации.

В детском или подростковом возрасте, при несвоевременной диагностике и позднем начале профилактических лечебных мероприятий, болезни стоп прогрессируют, принимают необратимый характер и к 12-14 годам, как правило, не корригируются ортопедическими изделиями. В этих случаях показано хирургическое лечение.

На сегодняшний день предложено большое количество оперативных методик лечения тяжёлых форм плоско-вальгусной деформации стопы. Все они условно делятся на несколько основных групп: - операции блокирующие или ограничивающие чрезмерную многоплоскост ную подвижность под-таранного сустава и создающие более выгодное функциональное положение таранной кости (под-таранный артродез [19]. аргрориз подтаранного сустава [9. 27. 40]:

- вмешательства на медиальной колонне стопы перемещение и пересадка сухожилий, различные

виды капсулопластики, аргродезирующие операции, корригирующие остеотомии клиновидной и таранной костей [5, 8, 12. 13, 14, 17,21,22. 24, 26, 28.29, 30,31,36,38,41];

- различные виды остеотомий пяточной кости: а) внесуставные на уровне задне-верхней части пяточной кости, направленные на ограничение пронации на уровне подтаранного сустава по принципу внесуставного артрориза [7, 9, 37]; б) остеотомии тела пяточной кости кзади от подтаранного сустава для варизации дистального фрагмента кости [15, 18, 23, 25, 34, 35, 39]; в) внесуставные удлиняющие остеотомии переднего отдела пяточной кости [10, 16, 32], удлиняющий пяточно-кубовид-ный артродез [6, 12];

- комбинированные операции на костных структурах, суставах и мягких тканях [34, 35];

- коррекция деформации аппаратами внешней фиксации [2].

В основе большинства предложенных оперативных методик, предназначенных для хирургической коррекции, лежит принцип локального воздействия на основное патогенетическое звено, и не учитывается тот важный факт, что изменения только одной части стопы или отдельного сустава стопы встречаются крайне редко [33].

Операции на мягких тканях влияют лишь на мышечный баланс, но не уточняют структуру па-голо1 ии скелета стопы. Локальные артродезиру-ющие вмешательства сопровождаются перегрузкой близлежащих суставов и ведут к развитию ранних артрозов.

Целью настоящего исследования явилась разработка и внедрение в практику малоинвазивных

Журнал ГрГМУ 2005 № 4

оригиналы?ые исследования

хирургических технологий и нового дифференцированного подхода к оперативному лечению нефиксированной плоско-вальгусной деформации стопы у детей.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 47 оперированных детей с нефиксированной плоско-валь-гусной деформацией стоп (55 стоп). Возраст пациентов составил от 2,5 до 15 лет. Из 47 детей мальчиков было 32 (67,5%) и 15 (32,5%) девочек. У всех детей отмечена двусторонняя деформация. 18 детей (36 стоп - 65,45%) оперированы на обеих стопах.

Клинические симптомы при первичном осмотре в виде болей различной интенсивности в стопе и голени после умеренной физической нагрузки, чувство усталости в ногах, огрубение кожи в проекции головки таранной кости, деформация стопы оазличной выраженности, быстрое изнашиванием деформация повседневной обуви выявлены в той или иной степени у всех пациентов. У 6 детей в результате значительной и постоянной перегрузки цементов стопы отмечены явления асептического теносиновита, бурсита с частичной фиксацией деформации, что послужило поводом для проведения соответствующего лечения.

При объективном исследовании нефиксирован-юй плоско-вальгусной деформации стопы выявлены все присущие ей изменения: подошвенное сги-1ние таранно-пяточно-ладьевидного костно-сус-тавного блока, пронации в подтаранном суставе с аальгусным и наружно-ротационным отклонением 1яточной кости; с горизонтальным смещением го-овки таранной кости кну гри и вертикальным кни-/, с укорочением наружной и удлинением внутренней колонны сгопы. Существенным патологическим компонентом является супинация переднего отдела стопы по отношению к заднему с тыльным разгибанием 1 плюсневой кости; перерастяжени-гм сухожилия задней болыпеберцовой мышцы и гё функциональной недостаточностью, а также корочением ахиллова сухожилия (34 пациента).

Рентгенологическое обследование, как основой диагностический объективный метод, проводилось всем пациентам. Исследование выполняюсь в положении стоя с физиологической нагруз-ой, в 2-х проекциях до и после операции по модифицированной методике Ф.Р. Богданова и определением соответствующих индексов (табл. 1).

Как вытекает из приведенных данных таблицы

Таблица I. Рентгенометрические показатели стоп

Рентгенометрические Рентгенометрические данные покажи...и ло опера..ии после операции_

УНП УПС ВС( УНН УПГ ВСС

к в в 8° 167' 8 мм 23° 140° 23 мм

К ВС 8 163г 8 мм 30 е 135е 24 мм

РАФ 5° 170° 5 мм 10 ° 150° 18 мм

Л Ю 3° 164 е 10 мм 20° 146" 20 мм

И] Ю А | 10° 16.' 9 мм 18° 140° 21мм

СЕН 3е 172 4 мм 19° 144° 22 мм

е р н 2° И* 4 мм Т 135° 28 мм

и.иечинис УИП ули.щ,^10ни пяпючн ой кости норма 20-2У (6);

УГ1С х.чи npoiio.thiio.-o сиоои стопы норма оо 135° (3); Н( 'С' ныюто с нооа с тип},! {зиш/сит от с)и/н ы снш)и с топы)

послеоперативного вмешательства, все рентгенометрические показатели нормализовались, что является одним из признаков успешности оперативного вмешательства.

При обследовании пациентов также использовалась фотоплантография, компьютерно-диагностический комплекс, позволяющий определить распределение стато-динамической нагрузки по подошвенной поверхности стопы, расположение и перемещение центра массы тела.

Оперативные вмешательства выполнялись под общим обезболиванием в положении пациента на спине с обескровливанием конечности двойным жгутом. Основные этапы операции: поперечная остеотомия переднего отдела пяточной кости с одномоментной дистракцией остеотомированных частей и имплантацией костного алло- или аутот-рансплантата из крыла подвздошной кости длиной около 10 мм, удлинение ахиллова сухожилия в сагиттальной плоскости с медиализацией точки прикрепления, капсулопластика таранно-ладьевидно-го сустава, перемещение части сухожилия передней болыпеберцовой мышцы на нижне-боковую поверхность ладьевидной кости,укорочение сухожилия задней болыпеберцовой мышцы - представлены на рис. I а, б, в, г, д, е, ж, з.

Рис.1 б. Взятие аутотрапеплантата из крыла подвздошной кости

Рис. I в. Поперечная остеотомия переднего отде.ча ахиллова сухожилия

оригинальные исследования

Журнал ГрГЛ1У 2005 № 4

I

I- ..л.* , ■ • -¡¿лг

' к ..М

, г-ш

, ) -4

Щ'

¡Р

1 г. Удлинение пяточной кости с удлинением и имплантацией аутотрасплантата

ВМВШ' ■ ' - : е

И $

яшк

Рис. I д. Капсулопластика тиранно- ладьевидного сустава

- '.р., * ^ \

Рис. 1 е. Пересадка $ передней Оольшеберцоиой мышцы на ладьевидную кость

Ж

Ж

/»не. 1 ж. Укорочение сухожилия задней большеоерцовои .мышцы

Ч*.

Л/с. / з. Сформирован свод стоны

г> послеоперационном периоде гипсовая иммобилизация проводилась в течение 2-3 месяцев до полной ассимиляции трансплантата с пяточной костью.

Результаты и обсуждение

Результаты лечения прослежены у всех детей на протяжении периода от 1 года до 7 лет. В клиническом отношении отмечено исчезновение болевого синдрома во время длительной ходьбы, улучшение походки, благопри: тное в косметическом отношении изменение нешней формы стопы с восстановлением продо ьного свода.

До операции только 5 (9.09%) пациентов имели рентгенометрический показатель угла продольного свода стопы от150 дс 55 '-радусов, что соответствует 3-ей степени плоскостопия по общепринятой классификации. В остальных 50 случаях (90,9%) данный показале.т колебался от 156 до 176 градусов. Отсутствие разделения на группы такого большого числа слу 1аев с высокими угловыми показателями продольного с ода затрудняет анализ результатов лечения и гребнет дополнения классификационных характеристик

При рентгенологическом обследовании после операции отмечено удлинение пяточной кости на 5-6 мм, увеличение угла ее на юна в среднем на 12 градусов. Угол продольного свода уменьшился в среднем на 18-38 град>ссз. высота продольного свода увеличилась на 10-24 мм. В то же время таранно-пяточный угол до и после операции не претерпевал существен^ изменений. Достаточно информативным оказ<1Лос определение на прямой рентгенограмме углового (занмоотношения между продольной осью таранной кости и средним отделом стопы. Данный показатель после операции колебался от 0 до 10 град :ов. что по нашим данным соответствует норме. 1 ак> ;е отмечены отклонения в формировании анатомической оси наружной лодыжки.

В послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения: под| 4вич дистального фрагмента пяточной кости кве^ л 5 (9,09%), локальный краевой некроз кожи в зоне максимального натяжения кожи по тыльнонар\жной поверхности стопы 6 (10,9%). Указанные осл* кнения не повлияли на конечные результаты лечения

Выводы

1. Детям с тяжелыми форм 1ми плоско-валь-гусной деформации стопы при неэффективности комплексного консерватив-юго лечения с 4-6 летнего возраста показана хирургическая коррекция деформации.

2. Предлагаемая методика оперативного вмешательства позволяет одновр иенно устранить все компоненты деформации заднего, среднего и переднего отделов стопы

3. Данное оперативное вмешательство сохраняет подвижность в подтаранн< м суставе, суставах среднего и переднего отделов стопы, что предотвращает развитие дегенеративных артрозов.

Журнал ГрГЛ\у 2005 № 4

оригинальные исследования

lumppamvnn

I Андрианов В.Л., Веселое Н.Г., Мирзоева И И Организация ортопедической и травматологической помощи детям. — Л Медицина, 1988. — 240 с

2. Гафаров. Х.З Лечение деформаций стоп у детей / X З.Гафа-ров.- Казань: Татарское книжное издательство, 1940.- 176 с.

3. Крамаренко Г.Н Вопросы этиологии и классификация статической деформации стоп // Стопа и вопросы построения рациональной обуви - М., 1972,- С 35-42.

4 Куслнк М М. Плоскостопие // Многотомное руководство по хирургии.-М.; 1969 - T.XI1 -С.531-545.

5. Anderson A.F., Fowler S В. Anterior calcaneal osteotomy for symptomatic juvenile pes planus // Foot Ankle.- 1984,- Vol.4 -P.274-278

6 Anderson R.B., Davis W.ll Calcaneocuboid distraction arthrodesis for the treatment of the adult - acquired flatfoot The modified Evans procedure // Foot Ankle Clin.- 1996.-Nol.-P.279-294.

7. Baker L D.. Hill L.M. Foot alignment in the cerebral palsy patient // J Bone Joint Surg - 1961,- Vol.46 fAm].- P. 1-7

8 Caldwell G.D. Surgical correction of relaxed flatfoot by Durham llatfoot plasty // Clin. Orthop - 1953 - No2.- P.221-226.

9 Chambers E.F An operation for the correction of flexible llatloot of adolescents // West. J Surg. Obstct Gynecol -1946 - Vol 55.-P. 7 7-79.

10.Cooper P S., Nowak M.D., Shacr J. Calcaneocuboid joint pressures with lateral column lengthening (Evans) procedure // Foot Ankle Int.- 1997 - Vol.-18 - P. 199-205

11.Deland J Т., Arnoczky S.P., Thompson F.M. Adult acquired flatfoot deformity at the talonavicular joint: Reconstruction of the spring ligament in an in vitro model // Foot Ankle - 1992,- No 13 -P.327-332.

12.Deland J.Т., Otis J.С Lee K.. Lateral column lengthening with calcanco- cuboid fusion: Range of motion in the triple joint complex // Foot Ankle Int. - 1995,- Nol6.- P.729-733.

13.Dennyson W, Fulford G. Subtalar arthrodesis by cancellous grafts and metallic internal fixation // J. Bone Joint Surg. - 1976. - Vol. 58 [Br] - P.507-511

14.Duncan J W., Lovell WW. Modified Hoke-Miller llatfoot procedure // Clin. Orthop - 1983 - Vol.181.- P.24-27

15.Dwycr F.C Osteotomy of the calcaneum for pes cavus // J. Bone Joint Surg. 1959 - Vol 40(Br] - P.80-85.

16.Evans D. Relapsed clubfoot // J. Bone Joint Surg. - 1961 .-Vol. [BrJ- P.722-727

17 McGlamry E D Malian K.T , Green D R. Pes valgo planus deformity - p.403-446. In McGlamry E.D., McGlamry R (eds): Comprehensive Textbook of Foot Surgery.- Vol I - Williams @ Wilkins, Baltimore. 1987

18.Gleich A. Beitrag zur operativen plattfussbchandlung // Arch. Klin. Chir- 1893.- Vol.46.- P.358-362.

!9 Grice D.S An extra-articular arthrodesis of the subastragalar joint for correction of paralytic llatfoot in children // J. Bone Joint Surg.- 1952 - Vol.34 [Am] .- P.927-931

20.Gould N.. Schneider W., Ashikada Г Epidemiological survey of foot problems in the continental United States: 1978-1979 // Foot Ankle - 1980,- Vol 1.- P8-11.

21.Grumbine N.A. Talar neck osteotomy for the treatment of severe structural flatfoot deformities // Clin Podiatr Med Surg.- 1987 -Vol.4 - P. 119-124.

.2.Hoke M. An operation for the correction of extremely relaxed flat foot // J. Bone Joint Surg - 1931 - Vol.31.- P.773-783.

23.Jacobs A M.. Geistler P. Posterior calcaneal osteotomy. Effect, technique and indications // Clin. Podiatr. Med. Surg.- 1991,- Vol.8 -P.647-659

4 Jones B.S Flatfoot: a preliminary report of an operation for severe cases // J Bone Joint Surg.- 1975,- Vol.57 [Br] .- P.279-283.

25.Koutsogiannis E Treatment of mobile flatfoot by displacement osteotomv of the calcaneus // J Bone Joint Surg. - 1971-Vol.53[Br] - P96-100

26.Kidner F.C. The prehallux (accessory scaphoid) in the relationship to flatfoot // J. Bone Joint Surg - 1929,- Vol 11 - P.831-833.

27.LeLievre J. The valgus foot: current concepts and correction // Clin. Orthop - 1970 - Vol 70- P 43-47

28 Leonard M.H., Gonzales S., Breck L.W Lateral transfer of the posterior tibia! tendon in certain selected cases of pes valgo planus (Kidner operation) // Clin Orthop - 1965 - Vol 40 - P 139-143.

29.Lowman C.L. An operative method for correction of certain forms of flatfoot. - JAMA - 1923 - Vol 8 I - P1500-1 505

30.Mann R.A.. Thompson F.M. Rupture of the posterior tibial tendon causing flat foot. Surgical treatment // J.Bone Joint Surg - 1985 -Vol.67 [Am].- P 556-561

31.Millar O L A plastic flatfoot operation // J Bone Joint Surg -1927,- Vol.9 - P 84-89

32.Mosca V S. Calcaneal lengthening for valgus deformity of the hind foot. Results in children who had severe symptomatic flatfoot and skevvfoot // J. Bone Joint Surg 1995,- Vol.77[Am].- No4 - P.500-512.

33.Mosca VS. The Child,s Foot: Principles of Management /7 J Pediatric Orthopaedics.- 1998 - Vol.l8,№3.- P. 281-282

34 Myerson M S., Corrigan J., Thompson F. Tendon transfer combined with calcaneal osteotomy for the treatment of posterior tibial tendon insufficiency: A radiological investigation ,/ Foot Ankle Int. - 1995.- Vol. 16 - P.712-718.

35.Myerson M S , Corrigan J Treatment of posterior tibial tendon dysfunction with flexor digitorum longus tendon transfer and calcaneal osteotomy // Orthopedics - 1996 - Vol.19.- P383-388

36.Sekiya J.K., Saltzman C.L. Long term follow-up medial column fusion and tibialis anterior transposition for adolescent flatfoot deformity // The Iowa Orthopaedic Journalt - 1997,- Vol.16-P 121-129.

37.Selakovich W. Medial arch support by operation: sustentaculum tali procedure// Orthop Clin North Am.- 1973 - Vol.4 - P 117-I 19.

38.Seymour N. The late results of naviculocuneiform fusion // J. Bone Joint Surg - 1967.- Vol.49 [Br].- P.558-563

39.Silver C M , Simon S.D., Spindall E Calcaneal osteotomy for valgus and varus deformities of the foot in cerebral palsy a preliminary report on 27 operations // J. Bone Joint Surg - 1967 -Vol 49 ¡Am].- P.232-237.

40.Smith S.D., Millar F A. Arthroercisis by means of a subtalar polyethylene peg implant for correction of hindfoot pronation in children // Clin. Orthop. Related Res - 1983 - Vol.181 - P 15-19

41 .Young C.S Operative treatment of pes planus // Surg. Gynecol Obstet.- 1939,- Vol.68 - P. 1099-1101.

Resume

COMPLEX SURGICAL CORRECTION OF

SEVERE FORMS OF PES PLANO-VALGUS IN CHILDREN V.V. Lashkouski, S.I. Boltrukevich, K.Levitt

This study aimed to evaluate the results of surgical correction of severe forms of non-fixed pes planovalgus in 47 children (32 males and 15 females). Surgery was performed by the technique developed by our team. Osteotomy and lengthening of calcaneum were performed with application of two originally designed instruments. The results obtained have been evaluated within the period from one to sevens post-operative years. Positive clinical results of surgical correction have been confirmed by favorable two-projection X-ray findings of operated feet.