CC BY
97
УДК 616.211 -006.6-089.843
РЕКОНСТРУКТИВНАЯ РИНОПЛАСТИКА В ОНКОЛОГИИ
Ю.С. Васильев, С.В. Яйцев*, А.С. Аладин**, Е.В. Кутубулатоеа Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования, Челябинская государственная медицинская академия,
* Челябинский окружной клинический онкологический диспансер, г. Челябинск
Всего реконструкция носа выполнена у 57 больных злокачественными новообразованиями кожи носа. Всего было использовано 83 локальных лоскута как изолированно, так и в сочетании между собой. Осложнения в виде краевого некроза и нагноения при использовании локальных лоскутов отмечены в 3 случаях, что составило 3,6 % от общего количества лоскутов. При необходимости через 1-2 месяца выполнялась косметическая коррекция. У большинства больных (54; 95 %) послеоперационный период протекал без осложнений, что говорит о высокой эффективности использованных методик.
Ключевые слова: реконструкция носа, локальные лоскуты, парамедиалъный лоскут, лоскут из носогубной складки.
Являясь фокусной точкой лица, наружный нос несет важнейшую функцию по идентификации личности в социуме. Именно поэтому любые косметические дефекты носа неизбежно становятся тяжелейшим психотравмирующим фактором независимо от пола и возраста пациента.
На сегодняшний день реконструктивная ринопластика является одним из интереснейших разделов пластической хирургии, имеющим, пожалуй, наиболее длительную и красочную историю формирования. Еще в древней Индии (VII—VIII вв. до н. э.) Shasruta выполнял восстановление носа лоскутом со лба. В последующем (XVII в. н. э.) итальянским хирургом Gaspare Tagliacocci был предложен способ реконструкции носа за счет использования кожи и мягких тканей из отдаленных участков тела, в частности предплечья.
Следующим этапом развития реконструктивной ринопластики стало внедрение в хирургическую практику способа перемещения стебельчатого шагающего лоскута, предложенного В.П. Филатовым в начале XX века. Детальная разработка этапов перемещения стебля и формирования из него наружного носа была осуществлена Ф.М. Хитро-вым [1]. Благодаря использованию стебельчатого лоскута удалось избежать таких отрицательных моментов классической «итальянской» пластики, как необходимость длительной иммобилизации в весьма неудобном для пациента положении. Вместе с тем, отрицательной стороной данной методики была длительность, многоэтапность и возможность некрозов стебля в процессе переноса из-за отсутствия осевого кровоснабжения [1].
Революционный прорыв в области пластической хирургии, в виде возможности одноэтапной пересадки реваскуляризируемых многокомпонентных лоскутов, казалось бы, должен был раз и на-
всегда решить проблему восстановления наружного носа. Однако, этого не произошло, поскольку перемещаемые из отдаленных участков тела лоскуты значительно отличались по цвету и текстуре кожи, внося выраженный зрительный диссонанс в облик лица. Анализ современных литературных данных показывает, что большинство хирургов вернулись к использованию древней «индийской» пластики, внеся в технику выполнения вмешательства лишь незначительные изменения [4, 5].
Вместе с тем, перемещение лоскута со лба не всегда является единственным и самодостаточным методом восстановления носа. Учитывая сложное анатомическое строение, в процессе пластики должны параллельно решаться несколько задач, а именно восстановление кожного покрова, костнохрящевого каркаса и внутренней выстилки. Поэтому при комбинированной пластике используются и другие виды локальных лоскутов, а для воссоздания костно-хрящевого каркаса — аутотрансплантаты или имплантаты [2, 3].
Цель исследования: обосновать целесообразность использования локальных лоскутов при выполнении реконструктивных операций у больных злокачественными новообразованиями кожи наружного носа.
Материалы и методы. Всего реконструкция носа выполнена у 57 больных, из которых женщин было 24 (42 %), мужчин - 33 (58 %). Возраст пациентов колебался в пределах от 24 до 80 лет при среднем значении 56,5 лет. В зависимости от гистологического строения, опухоли были представлены следующим образом: базальноклеточный рак кожи - 49 (86,0 %) случаев, плоскоклеточный рак кожи — 5 (8,7 %) случаев, метатипический рак кожи-3 (5,3 %) случая.
Отличительной особенностью больных с опу-
холями кожи носа явилось то, что у подавляющего большинства из них оперативное лечение выполнялось не по поводу первичной опухоли, а по поводу рецидивов и неизлеченности заболевания после лучевой терапии и/или криодеструкции. В нашем исследовании 49 (86 %) пациентов были направлены на оперативное лечение после неудачных попыток консервативного лечения. Данное обстоятельство привносит определенные особенности в алгоритм планирования операции. В частности, на фоне рубцовых изменений кожи и мягких тканей не всегда удается четко определить границы опухоли и степень ее распространения. Постлучевые реакции в виде гиперемии, отека, перихондрита также должны быть учтены как факторы, повышающие риск возникновения послеоперационных осложнений.
Основными ориентирами при планировании пластики служили локализация опухоли и глубина дефекта. Распределение больных в зависимости от этих показателей представлено в таблице.
Как видно из таблицы, у 39 (68,4 %) больных после удаления опухоли дефекты не превышали по площади одной субъединицы, при этом у 8 (14,1 %) пациентов из этой группы дефекты были сквозными. Распространение опухоли на две и более субъединицы было отмечено у 18 (31,6%) больных, из которых у 11 (19,3%) дефекты распространялись на все слои.
Разделение дефектов в зависимости от локализации обусловлено принципами эстетической ринопластики, согласно которым поверхность наружного носа разделяется на субъединицы. Удаление новообразований в пределах эстетических субъединиц с одномоментной пластикой позволяет добиться оптимального косметического результата.
Выбор лоскута зависел от локализации дефекта. При расположении дефекта в области крыла носа, одним из вариантов закрытия дефекта служил двухлепестковый кожно-жировой лоскут. Подобные операции (п = 4) выполнялись при ограниченных дефектах крыла носа, занимающих не более половины его поверхности у больных с базальноклеточным раком кожи узлового типа роста. Во всех случаях раны зажили первичным натяжением с образованием незаметных рубцов. Дополнительной коррекции в отдаленном послеопераци-
онном периоде не потребовалось. Учитывая хорошие косметические результаты, в настоящее время мы считаем возможным рекомендовать хирургическое лечение небольших базалиом крыла носа в качестве метода выбора.
При наличии кожного дефекта, распространяющегося на всё крыло носа, в качестве пластического материала использовали кожно-жировой лоскут из носогубной складки. Особенностью пациентов данной группы (п = 6) являлось то, что все они в предоперационном периоде получали консервативное лечение в виде близкофокусной рент-гентерапии и/или криодеструкции. У всех больных раны зажили без осложнений. У трех пациенток в отдаленном послеоперационном периоде потребовалась дополнительная коррекция в виде иссечения избытков кожи и мягких тканей основания лоскута.
При наличии кожных дефектов в области спинки и ската носа (п = 22), в том числе и дефектов, распространяющихся более чем на одну эстетическую субъединицу, использовали парамеди-альный лоскут со лба. Парамедиальный лоскут выкраивали по стандартной методике на питающей сосудистой ножке уаэае зиргайосЫеагез. Рану на лбу ушивали наглухо. Осложнений со стороны донорской и реципиентной раны после перемещения парамедиального лоскута отмечено не было. Вторым этапом через 1—1,5 месяца выполняли отсечение питающей ножки и избытков кожи лоскута, после чего лоскут укладывали на спинку носа и фиксировали к краям дефекта адаптирующими узловыми швами.
При наличии полнослойных (сквозных) дефектов крыла носа использовали кожно-жировой лоскут из носогубной складки (п = 5).
Наиболее сложные и интересные случаи (п = 14) в нашей практике были связаны с местнораспространенными рецидивирующими новообразованиями кожи, распространяющимися на хрящи, кости и слизистую полости носа. После удаления подобных опухолей возникали комбинированные сквозные дефекты, выходящие за пределы одной эстетической субъединицы. Для наиболее полного восстановления резецированных структур носа использовали сочетание парамедиального лоскута и кожно-жирового лоскута из носогубной складки
Распределение больных в зависимости от глубины дефекта
Локализация Глубина
Кожа Все слои Всего
Спинка, скат носа 13 (22,8 %) 3 (5,3 %) 16(28,1 %)
Крыло носа 10(17,5 %) 5 (8,8 %) 15(26,3%)
Кончик носа 8 (14,0 %) 0 8 (14,0 %)
Комбинированный дефект 7(12,3%) 11 (19,3%) 18(31,6%)
Итого 38 (66,6%) 19(33,4%) 57 (100 %)
Проблемы здравоохранения
на кожно-подкожной питающей ножке. При этом лоскутом из носогубной складки восстанавливали внутреннюю выстилку, а лоскутом со лба - кожный покров наружного носа. При наличии обширных дефектов внутренней выстилки использовали два лоскута из носогубных складок. Коррекцию носа в объеме иссечения избытков кожи и мягких тканей, а также отсечение питающей ножки пара-медиального лоскута производили не ранее чем через 1—1,5 месяца.
При наличии тотальных и субтотальных дефектов носа предпочтение также отдавали локальным лоскутам, сочетая их с хрящевыми аутотрансплантатами. После резекции наружного носа выкраивали два лоскута из носогубных складок, которые перемещали в проекцию дефекта кожей внутрь и сшивали между собой и с остатками внутренней выстилки. После этого выкраивали скальпированный лоскут со лба и формировали из него наружный нос. Рану на лбу закрывали полнослойным кожным трансплантатом. На втором этапе через 1,5-2 месяца производили коррекцию носа. Избытки лоскута возвращали в область донорской раны, что позволяло уменьшить косметический дефект на лбу. Благодаря использованию этой методики нам во всех случаях удалось восстановить нормальный эстетический облик лица.
Двоим пациентам восстановление носа выполнено стебельчатым лоскутом Филатова. В обоих случаях пластика завершилась успешно, однако длительность и многоэтапность данного метода восстановления наружного носа не позволяет рассматривать его в качестве метода выбора.
Анализ результатов. Всего у 55 больных было применено 83 локальных лоскута как изолированно, так и в сочетании между собой. У 2 пациентов реконструкцию носа выполнили стебельчатым лоскутом Филатова. Лоскуты со лба использованы в 35 случаях, из них изолированно для закрытия кожных дефектов - в 22 случаях и для закрытия комбинированных дефектов в сочетании с другими лоскутами - в 13 случаях. Лоскуты из носогубных складок использованы в 39 случаях, из них изолированно для закрытия дефектов кожи крыла носа - в 14 случаях, изолированно для реконструкции всего крыла носа - в 12 случаях и в комбинации с лоскутом со лба для восстановления внутренней выстилки носа — в 13 случаях. Для закрытия ограниченных дефектов области крыла носа в 9 случаях использовали двухлепестковый лоскут.
Осложнения в виде краевого некроза и нагноения при использовании локальных лоскутов отмечены у 3 (5,3 %) больных, что составило 3,6 % от общего количества лоскутов. Необходимо отметить, что данные осложнения не повлияли на косметический результат операции.
При анализе частоты и структуры рецидивов в зависимости от локализации и гистологического варианта опухоли мы получили следующие дан-
ные. Всего рецидивы отмечены в 4 случаях, что составило 7 % от общего количества оперированных больных. При этом у 3 пациентов рецидивы возникали после иссечения опухолей кожи крыла носа. Необходимо подчеркнуть, что частота рецидивов среди больных с опухолями, локализующимися в области крыла носа (п = 15), составила 20 %. При проведении статистического анализа с расчетом х2 и точного критерия Фишера было выявлено, что в области крыла носа рецидивы выявляются достоверно чаще, чем при локализации опухолей в других анатомических областях (р = 0,048). Рецидивы возникали в сроки от 2,5 до 3 лет и локализовались на внутренней выстилке крыла носа, что на наш взгляд является свидетельством недостаточной радикальности первичной операции с сохранением хрящей и слизистой. Всех больных пришлось оперировать повторно, удаляя при этом крыло носа на всю толщину с захватом окружающих мягких тканей и выполнять повторную пластику. Еще один случай рецидива опухоли отмечен у больной с плоскоклеточным раком кожи IV стадии с распространением на кости, хрящи и внутреннюю выстилку носа. Рецидив возник через 9 месяцев после окончания комбинированного лечения, включавшего в себя ДГТ в СОД 70 Гр и субтотальную резекцию носа с пластикой. Данное наблюдение еще раз подтверждает более агрессивное течение плоскоклеточного рака кожи по сравнению с базальноклеточным раком.
Оценивая косметические результаты вмешательств, мы отметили, что большинство больных были довольны результатом пластики. Помимо стандартных этапов пластики в виде отсечения питающей ножки парамедиального лоскута, удаления избытков кожи и мягких тканей, дополнительные вмешательства по коррекции внешнего вида носа выполнялись только у 12 (21 %) больных. Донорские раны у всех больных зажили первичным натяжением с образованием линейных незаметных рубцов. Ни один из оперированных пациентов не обращался повторно для коррекции рубцов в области взятия лоскутов, что говорит о недостаточной обоснованности весьма распространенного мнения о том, что пластика носа местными лоскутами чревата появлением на лице «обезображивающих» рубцов.
Выводы
1. Восстановление наружного носа с применением локальных лоскутов у больных со злокачественными новообразованиями кожи позволяет добиться хороших косметических результатов при незначительном количестве осложнений (3,6 %).
2. При локализации опухолей на коже крыла носа целесообразно выполнять полнослойную экстирпацию крыла, поскольку сохранение хрящевой пластинки и внутренней выстилки сопровождается высокой частотой рецидивов (20 %) по сравнению с другими локализациями (р = 0,048).
Литература
1. Атлас пластической хирургии лица и шеи / под ред. проф. Ф.М. Хитрова. — М.: Медицина, 1984. -208 с.
2. Васильев, С.А. Алгоритм выбора метода реконструкции носа / С.А. Васильев, И.А. Карпов, М.А. Кученкова // Российская ринология. - 2005. -№ 3. - С. 39-42.
3. Adigun, LA. The Naso-labial and lateral forehead flaps as a single stage: A case report and
review of literature / I.A. Adigun, A.O. Oladele, J.K. Olabanji // Indian J Plast Surg. — 2008. -Vol. 41(2). -P. 171-174.
4. Fischer, H. Nasal Reconstruction a Challenge for Plastic Surgery / H. Fischer, W. Gubisch // Dtsch Arztebl Int. - 2008. - Vol. 105(43).-P. 741-746.
5. Menick, F.J. A 10-year experience in nasal reconstruction with the three-stage forehead flap / F.J. Menick // Plast Reconstr Surg. — 2002. — Vol. 109(6). -P. 1839-1855.
Поступила в редакцию 13 июня 2010 г.
