CC BY
141
РЕКОНСТРУКТИВНАЯ МИКРОХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Л.А. Родоманова, А.Г. Полькин
ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», директор - д.м.н. профессор P.M. Тихилов Санкт-Петербург
В настоящее время микрохирургическая техника продолжает развиваться, её использование позволяет во многих случаях отказаться от многоэтапных пластических операций и выполнять одномоментное замещение дефектов тканей самыми разнообразными кровоснабжаемыми аутотрансплантатами, пересаженными в виде островковых или свободных лоскутов с восстановлением кровообращения в них путем наложения микрососудистых анастомозов.
Кисть играет огромную роль в жизни человека, помогая ему познавать окружающее пространство и активно изменять его. Практически не существует вида человеческой деятельности, в котором так или иначе не участвовала бы рука. Кисть исключительно важна и при выражении человеком своих мыслей, когда он подчеркивает движениями пальцев то, что уже нельзя усилить просто словами. Внешний вид кисти играет важную роль в создании индивидуального образа человека, а ее эстетическая роль вполне может конкурировать с другими функциями. С хирургической точки зрения, функцию кисти можно определить следующим образом.
Функция кисти — это активные движения чувствительных пальцев, координированное взаимодействие которых обеспечивает осязательное восприятие человеком окружающего мира, захват и перемещение объектов, участие в выражении человеком своих чувств и формирование индивидуального эстетического образа [1].
По данным М.А. Рогового [3], повреждения верхней конечностей составляют 41,6% от всех травм опорно-двигательной системы человека. Травмы кисти составляют 61,8% от травм руки и 25,4% от общего числа повреждений.
Утрата пальцев - тяжелое увечье. Потеря I пальца приводит к снижению функциональной способности кисти на 50%; II - на 20%; III - на 15%; IV - на 10% и V - на 5%. При утрате нескольких пальцев процент утраты функции суммируется [2]. Уровень культи также имеет значение (рис. 1). Наличие культей нескольких пальцев проксимальнее основных фаланг требует реконструкции. По данным специалистов РНИИТО им. Р.Р. Вредена, в среднем за год 350 больным, обратившимся за помощью в ур-гентном порядке по поводу повреждений кисти,
Рис. 1. Степень утраты функции пальца в зависимости от длины культи: 1 — компенсированный уровень;
2 — субкомпенсированный уровень; 3 — декомпенсиро-ванный уровень.
формируют культи одного пли нескольких пальцев на различных уровнях. Отсюда и велико количество пациентов, нуждающихся в реконструкции утраченных пальцев. Выбор метода реконструкции I пальца зависит от уровня утраты пальца, состояния трехфаланговых пальцев кисти (в 28% случаев при реконструкции I пальца требовалось восстановление утраченных трехфаланговых пальцев для создания двустороннего захвата), возраста пациента и его желания. Методы реконструкции утраченного первого пальца кисти и количество прооперированных больных представлены в таблице 1.
Таблица І
Методы реконструкции первого пальца
Способ реконструкции Количество
Пересадка II пальца со стопы 56
Пересадка фрагмента I пальца стопы 7
Поллицизация 10
Кожно-костная реконструкция лучевым кожно-костным лоскутом 12
Итого 85
Лучшими, на наш взгляд, методами реконструкции I пальца в функциональном и эстетическом отношениях являются пересадка II пальца стопы или пересадка фрагмента I пальца стопы (рис. 2).
100%
80% -
60% -
40% -
20% -
0%
100%
100%
100%
72%
7%
и
58%
28%
5%
хорошо
удовлетворительно
Шреплантация Ш пересадка 2 пальца стопы
ЕИ кожно костная реконструкция лучевым лоскутом Е2 пересадка фрагмента 1 пальца стопы □ удлинение культи
Рис. 2. Оценка результатов восстановления первого пальца различными методами.
Пересадку II пальца стопы можно выполнять при любом уровне утраты. При наличии культи
1 луча на уровне пястной кости в состав трансплантата мы включаем плюсне-фаланговый сустав с фрагментом плюсневой кости, тем самым восстанавливаем длину 1 луча и подвижность всех его суставов (рис. 3). Пересадка фрагмента I пальца стопы позволяет получить отличный функциональный и эстетический результаты при субкомпенсированной длине культи I пальца.
либо пересадку блока П-Ш пальцев с одной стопы (8 наблюдений). Выбор зависел от длины культей пальцев. Наиболее тяжелым увечьем является беспалая кисть. В одних случаях мы выполняли кожно-костную реконструкцию I пальца и пересадку блока П-Ш пальцев стопы, в других для реконструкции I пальца использовали II с другой ноги.
Сложность анатомического строения кисти и частая ее травматизация приводят к многообразию повреждений, что требует индивидуального подхода к каждому больному при выборе оперативного вмешательства с целью восстановления утраченных функций руки. Активные движения пальцев кисти предполагают наличие стабильного скелета, нормальную подвижность суставов и функционирование многочисленных кинематических цепей. Их отсутствие практически полностью исключает участие кисти (пальца) в реализации полезных функций. Чувствительность кожи делает пальцы и всю кисть «зрячими», позволяет при прикосновении к предмету оценить качество поверхности, температуру, контролирует силу сжатия пальцев при перемещении предметов. Все это возможно лишь при сохранении функции нервов и полноценной кожи.
Восстановление стабильности скелета. Особую сложность в лечении представляют сегментарные дефекты костей и атрофичные ложные суставы. Использование кровоснабжаемых костных трансплантатов позволяет решить эти сложные проблемы. При замещении сегментарных
Рис. 3. Больной И., 45 лет. Диагноз: культя I пальца правой кисти на уровне пястной кости. Операция: пересадка II пальца стопы с плюсне-фаланговым суставом в позицию I пальца кисти.
Утрата всех трехфаланговых пальцев на суб-компенсированном и декомпенсированном уровнях лишает кисть возможности двустороннего захвата. При такой патологии мы применяли либо пересадку двух II пальцев стоп (43 наблюдения),
дефектов костей предплечья и плеча мы применяли кровоснабжаемый малоберцовый трансплантат, причем в случае дефекта обеих костей предплечья использовали сдвоенный малоберцовый трансплантат на одной сосудистой нож-
ке. Для замещения дефекта дистального отдела костей предплечья и проксимального конца плечевой кости при невозможности эндопротезирования мы применяли кровоснабжаемый трансплантат из гребня подвздошной кости. Хороших результатов удается добиться при лечении дефектов плечевой кости не более 5-6 см, применяя следующую методику: укорочение сегмента и пластику зоны контакта отломков островко-вым костным трасплантатом из лучевой кости на проксимальной сосудистой ножке. Весь спектр микрохирургических вмешательств на скелете верхней конечности представлен в таблице 2.
ди поражения в области предплечья и локтевого сустава в качестве источника тканей может использоваться предплечье. При большой распространенности рубцовой поверхности мы выполняем свободную пересадку кровоснабжаемого трансплантата, чаще всего - передне-латерального лоскута бедра. Для замещения дефектов тканей при коррекции контрактуры суставов на кисти выбор трансплантата зависит от локализации, формы и размеров дефекта. Чаще используются островковые лоскуты предплечья, а в качестве свободных трансплантатов - тонкие кожно-фасциальные лоскуты - латеральный лоскут плеча или передне-латеральный лоскут бедра
Таблица 2
Кровоснабжаемые костные трансплантаты, использованные для замещения сегментарных дефектов костей верхней конечности и для стимуляции остеогенеза при атрофических ложных суставах
Вид трансплантата Реципиентная зона Всего
плечо предплечье запястье ладьевидная пястные (кисть)
Кожно-костный малоберцовый свободный 2 18 - - 1 21
Несвободный лоскут широчайшей мышцы спины с ребром 2 - - - - 2
Свободный кожно-костный трансплантат из гребня подвздошной кости 2 1 3 - 5 11
Лучевой кожно-костный несвободный - - - - 13 13
Лучевой кожно-костный свободный - - - - 3 3
Лучевой костно-фасциальный несвободный 3 - - - - 3
Несвободный костный трансплантат из II пястной кости - - - 3 - 3
Итого 9 19 3 3 22 56
Восстановление подвижности суставов. Отсутствие движений в пястно-фаланговых суставах кисти значительно снижает ее функцию. Поэтому для реконструкции утраченных пястно-фаланговых суставов трехфаланговых пальцев мы выполняем пересадку кровоснабжаемого
II плюсне-фалангового сустава стопы.
Патологические изменения в мягких тканях, окружающих сустав, приводят к развитию вторичных контрактур. Особенно часто это связано с выраженной рубцовой деформацией различного происхождения. После иссечения рубцов и устранения контрактуры образуется глубокий дефект, требующий замещения кровоснабжаемым трансплантатом. В области плечевого сустава и плеча мы применяли островковый кожно-мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины. В случае невозможности использования одноименной стороны спины в качестве донорской, мы выполняли пересадку свободного лоскута из другой донорской зоны. При небольшой площа-
(рис. 4). Трансплантаты, использованные при коррекции рубцовой деформации верхней конечности, представлены в таблице 3.
Третьей важной составляющей активной функции кисти является наличие функционирующих мышц и сухожилий. Сочетанные повреждения сухожилий и нервов на предплечье встречаются довольно часто, что обусловлено анатомическими особенностями руки. Особенно сложны для реконструкции последствия электротравмы. Обеспечение адекватного кожного покрова является обязательным условием возможности восстановления утраченных сухожилий и нервов. При таких повреждениях, как правило, островковые лоскуты предплечья невозможно использовать из-за опасности нарушения кровоснабжения дистальных отделов конечности. Поэтому требуется кожно-фасциальный трансплантат с длинной сосудистой ножкой для анастомозирования в пределах здоровых тканей. Этому требованию соответствует как нельзя лучше передне-латеральный лоскут
Рис. 4. Больной К., 24 лет. Диагноз: рубцовая контрактура суставов пальцев обеих кистей.
Операция слева: иссечение рубцов, замещение дефекта островковым тыльным лоскутом предплечья. Операция справа: иссечение рубцов, замещение дефекта свободным латеральным лоскутом плеча.
Таблица 3
Трансплантаты, использованные при коррекции рубцовой деформации верхней конечности
Вид трансплантата Реципиентная область Всего
кисть предплечье плечо
Свободный лучевой 10 3 13
Островковый лучевой 15 2 17
Тыльный предплечья 16 16
Дельтовидный 1 1
Локтевой островковый 1 3 4
Латеральный плеча 19 3 22
Свободный ТДЛ 2 2
Несвободный ТДЛ 2 6 8
Передне-латеральный лоскут бедра 2 2 4
Лоскут 1 межпапьцевого промежутка стопы 2 2
Паховый несвободный 3 3 6
Итого 69 20 6 95
бедра. При высоком повреждении периферических нервов активная функция мышц предплечья часто не восстанавливается, что приводит к инва-лидизации пациентов. Перемещение кожно-мышечного лоскута на основе широчайшей мышцы спины в позицию утраченной группы мышц позволяет восстановить активные движения пальцев. При травматической утрате мышечной ткани свободная пересадка кожно-мышечного трансплантата с реиннервацией пересаженной мышцы позволяет уже через 3-4 месяца получить активные движения, амплитуда которых будет постепенно увеличиваться. Восстановление адекватного кожного покрова является обязательным условием при выполнении реконструктивных опера-
ций. По нашим данным в 90% случаев при первичной реконструкции верхней конечности и в 54% наблюдений при лечении последствий повреждений для замещения дефектов покровных тканей могут быть использованы островковые лоскуты. Это торакодорсальный лоскут, латеральный лоскут плеча, локтевой, лучевой и тыльный лоскуты предплечья, ладонные пальцевые и тыльные метакарпальные лоскуты на кисти (рис. 5).
Наиболее часто мы применяем лучевой лоскут, который может быть ротирован на дистальной сосудистой ножке, на дистальной фасциальной без включения лучевой артерии в трансплантат. Для замещения ладонной кожи мы применяем префаб-рикованный лучевой лоскут на дистальном осно-
Рис. 5. Рука как донорская зона.
вании, учитывая особенности кожи ладонной поверхности кисти, к которым относятся: отсутствие волосяного покрова, подкожной жировой клетчатки и несмещаемость кожи. Островковый локтевой лоскут используется нами реже, так как локтевая артерия сопровождает локтевой нерв на всем протяжении. Показанием для его применения могут быть следующие ситуации: отсутствие локтевых пальцев и повреждение локтевой артерии и нерва на дистальном уровне предплечья. В этом случае локтевой лоскут используется как смещенный на проксимальной сосудистой ножке. При этом одновременно может быть восстановлен локтевой нерв после его мобилизации на протяжении без пластики свободным невральным трансплантатом. Островковый задний лоскут предплечья отличается тем, что он основан на тыльной межкостной артерии, которая не является магистральной для предплечья. Но размеры трансплантата и длина сосудистой ножки ограничивают зону его применения. С его помощью можно укрыть дефект на тыле кисти, в первом межпальцевом промежутке и по локтевому краю кисти. При ограниченных размерах дефекта в дистальной части предплечья по тыльной поверхности он может быть смещен на проксимальной сосудистой ножке. Глубокие дефекты на пальцах почти в 76% случаев локализуются на ногтевых фалангах. Все они могут быть замещены островковыми лоскутами, поднятыми на кисти. Островковый ладонный пальцевой лоскут может быть использован на проксимальной ножке для восстановления кожного покрова ладонной поверхности I пальца, на дистальной сосудистой ножке для замещения дефекта ногтевой фаланги любого пальца по ладонной поверхности. Кроме того, ладонный пальцевой лоскут может быть смещен на торцевой или косой дефект ногтевой фаланги пальца. При этом восстанавливается адекватный кожный покров с хорошей чувствительностью. Тыльный метакарпальный лоскут также может быть поднят на проксимальной и
дистальной сосудистых ножках. С его помощью можно укрыть дефект по тыльной поверхности пальцев, ладонной поверхности I пальца и основных фаланг трехфаланговых пальцев. В случаях, когда размер дефекта на кисти превышает донорские возможности предплечья, или повреждена одна или обе магистральные артерии, выбор способа реконструкции зависит от требований реципиентной зоны. В частности, свободный лучевой лоскут с другого предплечья может быть использован, если имеется дефект магистрального сосуда для замещения дефекта покровных тканей и реваскуляризации дистальных отделов конечности путем наложения анастомозов на оба конца лучевой артерии лоскута в реципиентной зоне. Если состояние кровоснабжения конечности не вызывает опасений, а возраст и сопутствующая патология пациента не позволяют применять пересадку свободного трансплантата из-за высокого риска тромбоза, в случае невозможности применить островковый лоскут показана пластика несвободным паховым лоскутом.
Современные достижения реконструктивной микрохирургии при лечении тяжелых повреждений кисти и их последствий позволяют:
- выполнить замещение дефекта любого размера и локализации кровоснабжаемым комплексом тканей, индивидуально подобранным в каждом конкретном случае с учетом особенностей повреждения;
- восстановить полноценный кожный покров, что дает возможность выполнить одномоментную реконструкцию всех поврежденных структур;
- обеспечить чувствительность на рабочей поверхности кисти;
- сократить продолжительность лечения;
- получить лучшие функциональные результаты в более короткие сроки;
- уменьшить количество оперативных вмешательств.
Все вышеперечисленное делает применение этих методик экономически более выгодным за счет снижения затрат на лечение, сокращения продолжительности временной нетрудоспособности и уменьшения количества первичной инвалидности.
Литература
1. Белоусов A.E. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия I A.E. Белоусов. — СПб.: Гиппократ, 199B. — 744 с.
2. Волкова A.M. Хирургия кисти I A.M. Волкова. — Екатеринбург: ИПП «Уральский рабочий», 1995. — T.3 - 20B с.
3. Pоговой M.A. Статистика травм кисти I M.A. Pого-вой II Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти. — M., 1975. — С. 13-15.
4. Pодоманова Л.Д. Pазвитие реконструктивной микрохирургии в ФГУ PHИИTO имени P.P.Bредена I ЛА. Pодоманова: Лктовая речь. — СПб., 2005. — 26 с.
