Реконструктивная хирургия в лечении опухолей головы и шеи Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

39

НАУЧНОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО

© К.Н. Романов, В.В. Вараксин, В.М. Напольских, С.В. Россомахин, А.В. Князев, Н.Л. Фадеева, 2015 УДК 616.3

К.Н. Романов, В.В. Вараксин, В.М. Напольских, С.В. Россомахин, А.В. Князев, Н.Л. Фадеева РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Кафедра онкологии (зав. кафедрой - проф. В.М. Напольских)

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ;

БУЗ УР «Республиканский клинический онкологический диспансер им. С. Г. Примушко» Хирургическое лечение местнораспространенных форм опухолей головы и шеи представляет собой сложную проблему, так как образующиеся обширные дефекты после удаления опухоли невозможно закрыть местными тканями. Часто для реконструкции дефекта используют синтетические материалы (всевозможные сетки, пластины, эндопротезы) или перемещенные регионарные лоскуты. Однако все эти методики имеют целый рад ограничений и недостатков. Использование свободных лоскутов на микрососудистых анастомозах позволяет полноценно одномоментно заместить дефект мышечной и покровной тканей. Активное использование свободных микрохирургических лоскутов для реконструкции обширных послеоперационных дефектов позволяет расширить показания к сохранным операциям у больных с местнораспространенными формами опухолей, значительно улучшая функциональные и косметические результаты лечения.

Ключевые слова: реконструктивная хирургия, микрохирургический лоскут, опухоли головы и шеи.

RECONSTRUCTIVE SURGERY IN THE TREATMENT OF HEAD AND NECK TUMORS K.N. Romanov, V.V. Varaksin, V.M. Napolskikh, S.V. Rossomakhin, A.V. Knyazev, N.L. Fadeeva Surgical treatment for locally advanced tumors of the head and neck is a difficult problem, because large defects resulting from tumor removal cannot be closed with local tissues. Synthetic materials (nets, plates, implants) or advancement regional flaps are often used to repair the defects. However, these techniques have certain limitations and disadvantages. Free flaps witn microvascular anastomosis are a full-value, single-step approach to close muscular and investing tissue defects. Active use of free microsurgical flaps to repair extensive postoperative defects enlarges indications of preservation surgery in locally advanced tumors, improves considerably functional and cosmetic outcomes of treatment.

Key words: reconstructive surgery, microsurgical flap, cancer of the head and neck.

Актуальность.

Злокачественные опухоли головы и шеи занимают особое место в структуре опухолей человека. Кроме довольно быстрого и агрессивного течения, малой чувствительности к лекарственным препаратам, плохого прогноза, их лечения сопряжено со значительными косметическими и функциональными дефектами, осложняющими жизнь больного. Запоздалая диагностика, близость жизненно важных структур и органов, требует зачастую обширных оперативных диссекций, приводящих к значительным дефектам лица и шеи. Существует множество способов, различных вариантов пластики, замещения дефектов с использованием местных тканей, перемещенным лоскутом. Неудовлетворенность данными методиками привели к попыткам использования микрохирургической техники, которая за последнее десятилетие активно внедрена в хирургическую практику. С помощью использования микрососудистой хирургии имеется возможность смоделировать лоскут мягких тканей (кожных, мышечных и костных) по размеру дефекта и перенести его

с сохранением питающих сосудов на любое расстояние человеческого тела. Причем здесь имеется возможность первичной пластики с одновременным удалением опухоли, со значительно лучшим косметическим эффектом, сокращением сроков госпитализации, улучшением условий медицинской и социальной реабилитации.

Материалы и методы.

В Республиканском онкодиспансере с 2012 г. освоена и применяется методика микрохирургической аутотрансплантации тканей. В основном микрососудистая техника используется при расширенных операциях на орофарингеальной зоне для одномоментной реконструкции как покровных тканей, так и органов мягких тканей лица, шеи, дна полости рта, глотки, шейного отдела пищевода

До недавнего времени нами выполняются реконструктивные операции с использованием перемещённых кожно-мышечных лоскутов с осевым сосудистым рисунком (пекторальный, на кивательной мышце, подкожной мышце, широчайшей мышце спины, трапециевидной мышце, передних мышцах шеи). Учитывая невысокую ре-

40

Фото № 1. Больной Н. 53 года Диагноз: Рак гортаноглотки Операция: Комбинированная ларингэкто-мия с резекцией гортаноглотки и шейного отдела пищевода с одномоментной пластикой кишечным аутотрансплантатом и реваскуляризированным кожно-фасциальным лоскутом.

Фото № 2. Больной М. 65 лет. Диагноз: Рак ротоглотки Операция: Футлярно-фасциальная лимфодиссекция шеи слева 1 - 7 уровней. Комбинированная резекция ротоглотки с гемиглоссэктомией слева с пластикой дефекта реваскуляризированнам кожнофасциальным лучевым лоскутом.

Фото № 3. Больной 60 лет. Диагноз: Рак дна полости рта Операция: Комбинированная резекция дна полости рта с гемиглоссэктомией с одномоментной реконструкцией реваскуляризированным переднее -латеральным бедренным лоскутом.

Фото № 4. Диагноз: Рак слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти слева Операция: Комбинированная резекция альвеолярного отростка нижней челюсти с резекцией языка с пластикой реваскуляризированным кожно-фасциальным лоскутом.

зультативность данных операций из-за грубых рубцовых деформаций, неудовлетворительной функции реконструированных органов и тканей, формирование оро-фаринго-стом вследствие ишемии и некроза лоскута, необходимость обязательной лимфодиссекции шеи и невозможность в последующем адекватной мобилизации сосудов, мы пришли к необходимости освоения и широкого использования микрохирургической аутотрансплантации.

В настоящее время при лечении орофарингеальных опухолей нами используется микрососудистая пластика с использованием кожно-фасциальных и кожно-мышечных трансплантатов. В отделении освоены и применяются:

1. Лучевой кожно-фасциальный лоскут с предплечья, который включает в себя кожную площадку с сосудистой ножкой из лучевой артерии с двумя комитантными венами. Он считается рабочим лоскутом при реконструкциях дефектов тканей на голове и шее.

2. Свободный латеральный кожно-фасциальный лоскут с плеча, питается лучевой коллатеральной артерией, которая сопровождается двумя комитантными венами. Используется для реконструкции языка и стенок глотки.

3. Передне - латеральный бедренный кожно-фасциальный лоскут, питается перфорантными сосудами от глубокой артерии бедра. Используется при обширных дефектах дна полости рта с глоткой и тотальной глоссэк-томии.

4. Свободный лоскут с широчайшей мышцей спины, кровоснабжается от грудоспинного сосудистого

Фото № 5.

Диагноз: Рак слизистой щеки. Операция: Комбинированная резекция щеки, верхней губы с одномоментной пластикой кожно-фасциальным лучевым лоскутом.

пучка, используется в основном как покровный лоскут при замещении больших дефектов тканей головы шеи.

За 2013-2014 гг. в отделении пролечено 46 больных. Мужчин - 36, женщин - 10. Возраст пациентов

варьировал от 42 до 73 лет. Основным морфологическим вариантом являлся плоскоклеточный ороговевающий рак.

Из них с опухолями рото- и гор-таноглотки было пролечено 9 больных. Из них двум выполнены операции при обширных дефектах ротоглотки с использованием переднее -латерального бедренного лоскута. По поводу рака гортаноглотки с поражением шейного отдела пищевода трем пациентам выполнены операции с одномоментной реконструкцией пищепроводной трубки фрагментом тонкой кишки и свободным лучевым лоскутом.

Четырем больным выполнены операции при обширных дефектах гортаноглотки и ротоглотки с реконструкцией лучевыми лоскутами.

С опухолями дна полости рта и языка было 28 пациентов. Им, независимо от локализации первичного очага, возникла необходимость резекции как дна полости рта, так и языка, соответственно, а иногда с включением в препарат сегмента нижней челюсти. По поводу рака дна полости рта выполнена одномоментная реконструкция лучевым лоскутом 12 пациентам. Одна операция выполнена с использованием переднее - латерального бедренного лоскута. По поводу рака языка с использованием лучевого лоскута оперировано 15 больных, и двум с применением переднелатерального бедренного и плечевого лоскутов.

Трем пациентам с раком слизистой альвеолярного отростка челюстей выполнены радикальные операции с одномоментной реконструкцией лучевыми и переднелатеральным бедренным лоскутами.

Отдельную группу составляют больные с опухолями щеки. В зависимости от распространённости процесса возникает необходимость восстановления не только эпителиального покрова со стороны полости рта, но и восстановление кожных покровов лица. В лечении этих пациентов нами выполнено 5 операций с использованием лучевого лоскута. В одном случае проводилась реконструкция тканей щеки, верхней губы с формированием угла рта.

41

Заключение.

В настоящее время практически нет сомнений в использовании микрохирургической аутотрансплантации для восстановления тканей после удаления злокачественных опухолей головы и шеи. Из осложнений следует отметить как наиболее частые - сосудистые: венозные и артериальные тромбозы. По данным разных авторов они встречаются в 10 до 20% и связаны с различными факторами. Причинами возникновения осложнений могут быть технические погрешности, патология сосудов, сопутствующая патология, позиционные смещения, инфекция. Из пролеченных нами пациентов у 5 возникли

сосудистые осложнения в виде тромбозов, что составило 10,8%. Возникают они, как правило, на второй неделе наблюдения. После выявления нежизнеспособности лоскута проводилась повторная операция по ревизии и разобщению анастомозов, удалению некротизирующейся ткани во избежание инфицирования. В дальнейшем пациенты велись с формированием микростом, которые эпителизировались вторично. Остальные пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии, наблюдаются. Наш небольшой представленный опыт говорит о перспективности данного направления в лечении больных с опухолями головы и шеи.

© В.Т. Лекомцев, 2015 УДК 616.2

В.Т. Лекомцев

ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ В ИНТЕРИКТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Кафедра онкологии (зав. кафедрой - проф. Ю.В. Ковалев)

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ

В статье представлен структурно-динамический анализ стойких психических нарушений 151 больного эпилепсией ребенка. Выделены четыре группы изменений психики в зависимости от выраженности и сферы психических нарушений: а) отсутствие стойких психических нарушений психики; б) легкие нетипичные нарушения психической деятельности; в) выраженные органические изменения личности; г) выраженные нетипичны изменения личности.

Ключевые слова: эпилепсия, интериктальный период, изменения личности интеллектуальной сферы.

FEATURES OF CHANGES OF MENTAL ACTIVITY AT CHILDREN OF PATIENTS WITH EPILEPSY DURING THE INTERIKTALNY PERIOD V.T. Lekomtsev

The structural and dynamic analysis of permanent mental violations of 151 patients with epilepsy of the child is presented in article. Four groups of changes of mentality depending on expressiveness and the sphere of mental violations are allocated: a) lack of permanent mental violations of mentality; b) easy atypical violations of mental activity; c) the expressed organic changes of the personality; d) the expressed are atypical changes of the personality.

Key words: epilepsy, interiktalny period, changes of the identity of the intellectual sphere.

Стойкие межпароксизмальные (интериктальные) изменения психической деятельности у больных эпилепсией являются наиболее тяжкими по своим последствиям. Кроме влияния непосредственно на здоровье, стойкие эпилептические изменения личности имеют психосоциальные, поведенческие и познавательные последствия, часто вызывают определенные финансовые проблемы, приводят к инвалидизации, стигматизации и социальной изоляции больных [1, 5, 6, 7].

По данным Европейской комиссии по эпилепсии около 50 миллионов человек в мире страдает эпилепсией [3, 4]. Несмотря на заметный прогресс в изучении патогенеза, в диагностике и лечении эпилепсии до 30% пациентов в наиболее богатых странах и до 60-90% в России относятся к труднокурабельным случаям, в которых не удается добиться контроля над припадками и адекватной социальной адаптации. Фармакорезистентные формы эпилепсии требуют особого внимания в терапевтическом и диагностическом плане [1, 3, 4]. Появление противоэпилептических препаратов нового поколения существенно изменило взгляды на стойкие изменения психики больных эпилепсией [2, 4, 7]

Материал и методы.

Проведен структурно-динамический анализ стойких психических нарушений у 151 больного эпилепсией ребенка в возрасте 7-14 лет, находившихся в стационаре и

диспансерном отделении БУЗ УР РКПБ и СПЭ МЗ УР. В основу анализа изменений личности у больных эпилепсией были положены разработки В.К. Каубиша [6]: использовали три критерия: 1) Большие или меньшие изменения психики их выраженность; 2) Равномерно выраженные или с преобладанием интеллектуально-мнестических функций или эмоционально личностных нарушений; 3) «Типичные» изменения в сфере мышления, эмоционально-волевой сферы. Статистическая обработка результатов проведена в приложении Excel.

Результаты исследований представлены в таблице 1. В графе отсутствие стойких изменений личности психических расстройств не выявлено у 11 (7,2%) детей. Эта категория больных нами оценивалась по МКБ -10: G 40. 2 и G 40.3. Клиническая картина была представлена в виде парциальной симптоматической эпилепсии, включавшей височные психомоторные приступы. Нередко они проявлялись в виде идиопатической эпилепсии с генерализованными в виде grand mal при пробуждении, доброкачественными миоклоническими приступами, ювенильными в виде абсанс-эпилепсия, миоклонической формой эпилепсии. В межприступном периоде «специфических» нарушений психической деятельности не выявлено. В постприступ-ном периоде выявлялись клинические признаки разных вариантов церебрастенического синдрома. Длительность заболевания у этой категории больных составила 1-3 года.